PMAC S8 Onco - Mastocytomes Flashcards
est-ce qu’on peut avoir une approche clinique type pour les mastocytomes ?
NON, CPT très variable
Rappeler ce qu’est un mastocyte
Cellule immunitaire résidant des tissues conjonctives, impliquée dans la défense contre des pathogènes, la cicatrisation et les allergies
Activation de la cellule -> libération de granules contenant de grandes quantités de médiateurs inflammatoires, dont l’histamine et l’héparine
épidémio mastocytome
Tumeur cutanée le plus fréquent chez le chien
Age médian à diagnostic : 8-9 ans
Étiologie mal comprise, absence de facteurs de risque clairs autres que la race (brachys et CN “chasse” ++)
Présentation clinique mastocytome
Masse cutanée ou sous-cutanée, souvent unique
Peut augmenter et diminuer en taille
Peut déclencher une irritation et des démangeaisons
Ulcération possible:
tronc > mb»_space;tête/cou
Syndromes paranéoplasiques possibles mais rares : ulcérations GI, coagulopathie, réaction anaphylactique
+ signe de Darier (erythème et gonflement après manip de la masse)
Qu’impose le fait que les mastocytomes soient qualifiés de “Great pretender” ?
Dx clinqiue impossible, dx cyto imposé
quels sont les signes d’alerte pour un mastocytome agressif ?
- Antécédents et signes cliniques associés à un comportement agressif
(croissance rapide, taille >2/3 cm, ulcération, œdème, douleur, signes systémiques, tumeur récidivante) - Emplacement anatomique (Membranes muqueuses, prépuce, scrotum, vulve, sous-unguéale, buccale)
Donner la démarche dx d’un mastocytome
1° Suspicion d’un mastocytome
2°Cytoponction de la masse
3°Bilan
d’extension
4°Exérèse chirurgicale avec histopathologie
(étape clé)
5°Évaluation des thérapies adjuvantes nécessaires
Pq faire une cyto pour dx mastocytome ?
La cytologie est diagnostique dans >90% des cas
Tumeur à cellule ronde
Abondance de granules cytoplasmiques violet foncé=> fav colo Wrigt Giemsa ou toluidine bleue
Des granules souvent visibles en arrière-plan
+/- éosinophiles
Certains cytopathologistes peuvent fournir un grade présumé de la tumeur sur la base de critères cytologiques
L’histopathologie reste le «gold standard» pour la détermination définitive du grade d’un mastocytome
Bilan d’extension mastocytome:
- but ?
-contenu ?
==> Taux des métastases locorégionale et à distance est variable en fonction du grade de la tumeur
Métastases au NL=
Bas grade – 5-30%
Haut grade – 50-90%
Métastases à distance (rate, foie) :
Bas grade – 0-5%
Haut grade – 10-50%
- base pour la ppart des CN: NFS / biochimie
Evaluation par cytologie et/ou histologie de nœud lymphatique sentinelle/locorégionale - Pour tumeurs à risque des métastases élevé :
Echographie abdominale
Cytologie rate / foie
+/- Radiographie thoracique
NFS/Bioch qd mastocytome ?
Souvent dans les normes
+/- anémie si ulcération gastrointestinale
+/- neutrophilie ou éosinophilie
Mastocytes en circulation TRÈS rare
intérêt de l’éval des NL dans le bilan d’extension pour un mastocytome ?
Une évaluation des nœuds lymphatiques est impérative – mais plus facile à dire que à faire!
La NL qui draine la tumeur n’est pas la NL locorégionale en 20-40% des cas
Jusqu’à 50% des NLs métastatiques sont normale à palpation
Cytologie ~80% sensible et spécifique pour la détection des métastases des mastocytomes
Bilan extension min à faire pour mastocytome
Au moins un bon examen clinique de tous les NLs
Cytoponction de tous NLs de taille augmentée
À considérer, surtout pour des tumeurs avec critères d’agressivité :
Cytoponction d’un NL locorégionale de taille normale
Lymphadenectomie avec sentinel lymph node mapping
que met-on dans bilan d’extension à distance d’un mastocytome ?
- Echographie abdominale
Evaluation des NLs intra-abdominales, de la rate et du foie - Cytoponction rate / foie
Des métastases spléniques/hépatiques sont souvent diffuses, homogènes et 50% des chiens avec métastases à la rate ou au foie ont une échographie normale - une cytologie est nécessaire pour confirmation - +/- Radiographie thoracique
Les MCTs ne métastasent pas dans le parenchyme pulmonaire
Evaluation de la NL sternale pour tumeurs de la épaule/paroi thoracique
Systèmes de grading existant pour mastocytome ?
- Patnaik: Trois grades (1, 2, 3) basé sur critères subjectifs :
Cellularité
Morphologie cellulaire
Caractère envahissement
Mitoses
Réaction stromale / nécrose
La plupart des cas (~50-60%) sont de Grade 2 avec comportement varié - Kiupel: Deux grades (bas/haut) basé sur l’un des critères plus objectifs :
≥7 mitoses / 10 HPF
≥3 cellules multinucléé / 10 HPF
≥3 noyaux bizarre / 10 HPF
Caryomégalie sur >10% des cellules
La plupart des cas (70-80%) sont de bas grade avec comportement assez bénin
Prono et gradation des pathologistes
La plupart des pathologistes vont vous donner le grade en utilisant les deux systèmes
Grade 1/bas grade ->
Pronostic excellent, ~0-5% risque des métastases, décès liés très rare
Grade 2/bas grade ->
Pronostic très bon, ~15% risque des métastases, <5-10% risque de décès dans 1-2 ans
Grade 2/haut grade ->
Pronostic moyen, 20-40% risques des métastases, 40-50% risque de décès en 1 an
Grade 3/haut grade ->
Pronostic réservé à sombre, >50% risque des métastases, MST de 3-6 mois
Existe-il autres façons d’évaluer le pronostic d’un mastocytome que la cyto et le grading correspondant ?
- comptage mitotique (bon facteur prono) mais pas de “cut-off”
- PROGNOSTIC PANEL: proposé par plsrs labos avec PCR :
C-kit mutations dans exon 8 et 11
Immunohistochimie :
Ki67
Ce panel n’est pas nécessaire pour la plupart des cas !
marges histos pour mastocytome ?
Chaque pathologiste a une définition différente de «marges étroites» ou«marges saines» - c’est préférable d’avoir une mesure numérique
Mais… il n’existe pas de consensus sur les marges histologiques optimales !
Marges étroites = <1mm ? <3 mm ?
Marges saines = >3 mm ? >5mm ?
En générale, une tumeur de haut grade a besoin des marges plus importants qu’une tumeur de bas grade
déroulement chir et récidive mastocytome
Une bonne exérèse chirurgicale est la pierre angulaire du traitement des mastocytomes
Recommandation – 2-3 cm marges latérales et un plan fascial en profondeur
Dans la présence des métastases lymphatiques confirmés, une lymphadenectomie est également recommandé
Le taux de récidive: fonction du grade de la tumeur et des marges
Bas grade avec marges complètes et larges ? 0-5%
Bas grade avec marges incomplètes ou étroites ?
10-20%
Haut grade avec marges complètes et larges ?
20-40%
Haut grade avec marges incomplètes ou étroites ?
40-90%
Tumeurs récidivantes sont souvent beaucoup plus agressives que la tumeur primaire
quelle alternative médocà la chir pour mastocytome ?
Stelfonta (tigilanol tiglate) : Injection intratumorale qui perturbe la vascularisation de la tumeur et provoque une nécrose hémorragique significative et une inflammation importante
Cicatrisation par deuxième intention, sans pansement
Ne jamais utiliser sur des tumeurs de grande taille, de haut grade, sous-cutanée, ou avec des métastases
75% de réponse complète à 28 j
11% de récidive locale à 1 ans
Mais…. Pas d’analyse histologique !!!!
usage Rxthérapie mastocytome ?
Indiqué pour les tumeurs avec marges incomplètes où une reprise chirurgicale de la cicatrice n’est pas possible
~15-18 traitements quotidiens
Effets secondaires aiguës :
Dermatite, érythème, ulcération superficielle
Plus prononcée 2 semaines après traitement avec résolution dans 1-2 semaines
Taux de récidive locale après radiothérapie : <10%
usage chimio thérapie mastocytome ?
La chimiothérapie est utilisée en situations adjuvantes, palliatives, ou néoadjuvantes
Chimiothérapie adjuvante
Après l’exérèse d’un mastocytome de grade 3 ou haut grade
Après l’exérèse d’un mastocytome de n’importe quel grade pour tous mastocytomes avec métastases au NL
Chimiothérapie palliative
Quand une exérèse chirurgicale n’est pas du tout envisageable
Dans la présence des métastases à distance
Chimiothérapie néoadjuvante
Administration avant chirurgie afin de réduire la taille de la tumeur pour faciliter l’exérèse chirurgicale
molécules chimio mastocytome
- Vinblastine
2mg/m2 q7j IV x 4 séances
puis q14j IV x 4 séances
+ pred 1-2mg/kg PO q24h
Taux de réponse : 40-50%
Toxicité : myélosuppression - Toceranib: 2,5-2,75 mg/kg PO q48-72h
+ pred 1-2mg/kg PO q48h
Taux de réponse : 40-60%
Toxicité : diarrhée, perte d’appétit, myélosuppression
-Lomustine
50-80 mg/m2 PO q21j
x 5-6 séances
+ pred 1-2mg/kg PO q24h
Taux de réponse : 30-50%
Toxicité : myélosuppression, hepatotoxicité
soins palliatifs mastocytome ?
Corticoïdes
Taux de réponse aux corticoïdes de 20-70%
Durée de réponse courte (quelques semaines - mois)
Prednisolone ~1mg/kg/jour
Intra-tumorale injection de triamcinolone
Antihistaminiques ?
Anti-H1 (diphenhydramine, chlorphéniramine)
Anti-H2 (cimétidine, ranitidine, famotidine)
PPIs (omeprazole) pour chiens avec ulcérations gastrointestinales cliniques
Que faire en cas de mastocytomes multiples ? Chez quels individus ?
Les races brachycéphales sont prédisposées à former des mastocytomes multiples, souvent de bas grade
Le traitement et pronostic sont la même pour ces chiens – traiter chaque tumeur individuellement
Aucune preuve suggérant qu’une chimio adjuvante empêche le développement de nouvelles tumeurs
S’il y a trop des masses pour chirurgie :
Injection intratumorale (triamcinolone ou Stelfonta) pour les tumeurs les plus gênantes
Chlorambucil ? Toceranib ?
