Orto T14 - Anca dolorosa da criança e adolescente (1) Flashcards
Exame Físico?
• Começar pelo lado contra-lateral
• Avaliar as articulações acima e abaixo da área da dor :
– anca quando a dor é no joelho // coluna quando a queixa é na anca
• Avaliar sinais inflamatórios associados
• Identificar massas / tumefacções / empastamentos
Sinovite Transitória da Anca?
• Inflamação benigna da anca • Duração 4/5 dias • Claudicação até 2-3 semanas Etiologia : • Infecção prévia • Infecção vírica • Traumatismo • ...
Clínica de Sinovite Transitória da Anca?
- Dor de início súbito
- Dor anca ou joelho
- Claudicação - raramente incapacidade de tolerar marcha
- Pode apresentar posição antálgica em repouso – flexão, abdução e RE
- Bom estado geral, brinca, alimenta-se como habitualmente
- Normalmente sem febre
MCDs de Sinovite Transitória da Anca?
• Rx sem alteraçõe • Ecografia - espessamento sinovial - Derrame pequeno volume, SEM ECOS • Estudo analítico sem alterações
Tratamento de Sinovite Transitória da Anca?
- Repouso
- AINE - ibuprofeno 4 a 5 dias
- Internamento em tracção – para sinovites secundárias a outras patologias (ex. Displasias ósseas)
- Explicar sinais de alarme aos pais – febre, recusa ou intolerância total da marcha, impotência funcional marcada, sintomas além 2-3 semanas
Várias idas ao SU – AVALIAR outros diagnósticos
Artrite Séptica?
- Processo infeccioso que atinge todo o espaço articular, líquido sinovial, membrana sinovial e cartilagem articular
- Atinge todos os grupos etários, com predilecção por crianças (especialmente crianças < 5 anos), e indivíduos imunodeprimidos
- A destruição articular (condrólise) é muito precoce, por acção de enzimas proteolíticas (48h)
- O derrame articular sob tensão pode criar compressão vascular e lesões isquémicas
Formas de Artrite Séptica?
Forma aguda (artrite piogénica):
- Constitui uma emergência médica
- Se não tratada nas primeiras 24 a 48 horas, serão inevitáveis danos permanentes
Forma crónica
– Micobactérias e fungos
Artrite reactiva
– Reacção inflamatória articular associada a infecção em qualquer outro local do corpo
Características microbiológicas do agente causal varia com a idade da criança !!!
Agentes de Artrite Séptica?
H. Influenza
• Diminuição com a vacinação sistemática
Kingella kingae
• Bacilo gram negativo, residente habitual da orofaringe, com grande predilecção pelo sistema músculo-esquelético
• 50% das infecções até aos 2 anos, frequente nas creches e infantários
• Tem de ser cultivado em meio enriquecido (agar-sangue) para ser identificado
• Sensível aos beta-lactâmicos
Vias de Contaminação na Artrite Séptica?
• Hematogénea (50% dos casos) • Inoculação directa – Acidental – Iatrogénica • Por contiguidade – A partir de uma osteomielite metafisária – Mais frequente nas crianças
Clínica de Artrite Séptica?
✓ Apresentação clínica no RN e lactente diferente da criança/adulto
- No RN a dor pode ser apenas a limitação funcional
- Quadro de pseudoparalisia
✓ Predomínio nas articulações de carga, sobretudo anca e joelho, no RN também ombro
✓ Dor, conduzindo a marcada claudicação ou impotência funcional
✓ Rigidez articular, com dor à mobilização passiva
✓ Sinais inflamatórios locais
✓ Derrame articular (mais notório no joelho)
✓ Mal estar geral, febre
✓ Irritabilidade, choro inconsolável
✓ Recém-nascido: septicémia de causa não identificada
Diagnóstico de Artrite Séptica?
- Clínico
- Laboratorial
- Imagiológico: Ecografia, Rx, Cintigrafia, Tc, RMN
Sequelas e complicações graves se não diagnosticada e tratada atempadamente
Diagnósticos diferenciais de Artrite Séptica?
- Artrite reactiva inflamatória transitória – Sinovite Transitória
- Monoartrite inflamatória, sind. de Reiter, artrite aguda da anemia das células falciformes
- Osteomielite
- Bursite séptica (joelho)
Tratamento 4 fases importantes de Artrite Séptica?
✓ Diagnóstico precoce
✓ Drenagem/limpeza articular
✓ Antibioterapia adequada (tempo e dose)
✓ Reabilitação
Fatores de mau prognóstico na Artrite Séptica?
Doença sistémica subjacente
Duração dos sintomas antes do início do tratamento superior a 1 semana
Manutenção de culturas positivas 1 semana após o início do tratamento
Bacteriémia
Sinovite anca vs Artrite sética?
✓ Dor ✓ Limitação mobilidade anca ✓ Claudicação marcha ✓ Diagnóstico diferencial com AS, patologia inflamatória... ✓ Tratamento sintomático e vigilância
✓ Choro fácil ✓ Limitação mobilidade anca ✓ Recusa marcha ✓ Posição defesa: criança deitada com MI em flexão e RE ✓ Tratamento cirúrgico
Critérios Kocher? Probabilidades?
- Incapacidade marcha
- Leucocitose > 12x10^3
- VS>40mm/hr
- Febre
4K→99%
3K→93%
2K→40%
1K→3%
Osteomielite?
- Trata-se habitualmente de uma infecção bacteriana do osso e medula óssea
- É uma patologia que pode ser grave, com taxa de morbilidade, complicações e sequelas 5-6%
- Predomínio no sexo masculino
- 50% dos casos < 5 anos
Osteomielite em idade pediátrica?
- Em idade pediátrica, a osteomielite aguda é desencadeada por via hematogénea
- Porta de entrada: pode ser uma lesão cutânea (mais frequente) vias aéreas superiores
- Associação com trauma local
• Atinge sobretudo a metáfise dos ossos longos, nas zonas de maior crescimento
– Baixo pH e baixa tensão de oxigénio
– Lagos vasculares
– Ausência de células fagocíticas nos capilares
• Inicia-se a formação de pús, que destrói a circulação endosteal e descola o periósseo, dando origem a fragmentos sequestrados
Osteomielite - Crianças menores de 18 meses?
- A circulação metafisária está em continuidade com a circulação epifisária
- Risco de OM e AS em simultâneo
- Risco de destruição fise: placa crescimento
• Algumas articulações, por terem parte da metáfise em localização intracapsular, são mais sujeitas a duplo envolvimento: – Joelho (31%) – Anca (23%) – Tornozelo (18%) – Ombro (14%)
Osteomielite neonatal?
• Achados sistémicos e locais muito frustes
✓ Edema, pseudoparalisia, derrame articular adjacente
• Sem febre, PCR pouco elevada, VSE normal
Osteomielite - Após 1 ano de idade?
✓ Febre abrupta, letargia, irritabilidade, sinais inflamatórios locais, claudicação ou recusa de marcha, dor viva localizada
• Dor óssea e febre numa criança, até prova em contrário, significam osteomielite
✓ Febre (superior a 38o)
✓ Dor à palpação, calor local, edema e rubor
✓ Limitação da mobilidade, pseudoparalisia, claudicação, recusa da marcha
✓ Rigidez lombar
Diagnóstico de Osteomielite?
- Clínico
- Laboratorial
- Imagiológico: Ecografia, Rx, Cintigrafia, RMN
Diagnóstico Definitivo de Osteomielite?
• Isolamento do agente na zona da lesão, ou em hemoculturas, havendo evidência imagiológica de osteomielite
Staphylococcus aureus?
- Agente mais frequente em qualquer idade e em qualquer localização
- Atenção às estirpes meticilino-resistentes da comunidade
Streptococcus pyogenes (grupo A)?
- Choque tóxico: atingimento músculo-esquelético em 87% dos casos, com destruição tecidular importante e risco de vida
- Febre reumática aguda ou artrite reactiva pós-estreptocócica
Diagnósticos diferenciais de Osteomielite?
- Tumores malignos e benignos
- Enfartes ósseos (anemia falciforme)
- Pseudartroses
- Fracturas antigas
Tratamento de Osteomielite?
✓ Diagnóstico com isolamento agente ✓ Antibioterapia adequada – tempo e dose ✓ Tratamento cirúrgico quando necessário – Abcesso – Artrite séptica contígua – Ausência de resposta à antibioterapia ao fim de 48 horas – Remoção de todos os tecidos desvitalizados, deixando tecido ósseo saudável, viável ✓ Reabilitação
Complicações de Osteomielite?
Osteomielite não tratada: Fistulização com drenagem de pús, Evolução para osteomielite crónica
Aparecimento de osteomielite noutras localizações ósseas
Abcessos à distância: cerebrais, pulmonares
Septicémia, endocardite
Artrite séptica por contiguidade
Destruição placas crescimento
