ONCOCX: CCP (CECAero + Naso-Orofaringe+1°Ocult) + PNEUMO(Nódulo + CPC + CNPC+Estadiar+TTO) + GASTRO(Esôfag+Estômag+Neuroend+ CCR + CA + SD) +URO(Rim+Bxg + Próst + Testículo + Pênis) Flashcards
CCP ONCO - NÍVEIS CERVICAIS
CCP ONCO - NÍVEL CERVICAL 1
Subdividido em: submentoniano (1A) + submandibular (1B)
1A = entre digástricos direito e esquerdo + sínfise mandíbula + osso hióide.
1B = entre digástrico anterior e posterior + corpo mandíbula + mm.estilo hióide
CCP ONCO - NÍVEL CERVICAL 2
Subdividido em: 2A (porção anterior) + 2B (porção posterior)
Ambos: LS base crânio + LI osso hióide.
2A: limite anterior mm.estilo-hioide + limite posterior nervo espinhal acessório
2B: limite anterior nervo espinhal acessório + limite posterior trapézio + limite lateral (borda posterior esternocleido)
CCP ONCO - NÍVEL CERVICAL LINFONO JUGULODIGÁSTRICO
Contido no nível 2.
Linfonodo de Kuttner = jugulodigástrico
CCP ONCO - NÍVEL CERVICAL 3
Limite Superior = osso hióide (corresponde à altura do bulbo carotídeo)
Limita inferior = cartilagem cricoide
Anterior e posterior = feixes do esternocleido
CCP ONCO - NÍVEL CERVICAL 4
Limite superior = cartilagem cricoide
LI = clavícula
Anterior = borda lateral-posterior esterno-hióide
Posterior = ventre posterior esterno cleio
CCP ONCO - NÍVEL CERVICAL 5
Nível 5 = triângulo posterior do pescoço (trapézio + esternocleido + clavícula)
5A =acima da cartilagem cricoidea
5B = abaixo da cartilagem cricoidea
CCP ONCO - NÍVEL CERVICAL 6
Limite superior = osso hióide
LI = clavícula ou pouco abaixo da fúrcula esternal
CCP ONCO - NÍVEL CERVICAL X EC ESTRUTURA LESIONADAS
CCP ONCO - ESVAZIAMENTO CERVICAL COMPONENTES
Indicação:
TERAPÊUTICA (MTX linfonodal diagnosticada pré cirurgia, clinicamente ou N+ estadiamento)
ELETIVA (MTX linfonodal s/ diagnóstico mas com risco de meta >20%)
Extensão/modalidade): Radical Clássico X Radical Modificado X Seletivo x Ampliado
CCP ONCO - ESVAZIAMENTO CERVICAL MODALIDADES
Radical Clássico: níveis linfonodais 1-5 + 3 estruturas não linfáticas (Nervo acessório + VJI + Esternocleido)
Radical Modificado: níveis linfonodais 1-5 + pouca 1 estrutura não linfática
Seletivo: poupa pelo menos 1 cadeia linfonodal
Ampliado: ressecção de linfonodos/estruturas que não contem nessa classificação.
CCP ONCO - ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL MODIFICADO CONCEITO
Variante do EC radical clássico, onde pode-se poupar ao menos 1 estrutura não linfática.
Tipo 1 = poupa 1 estrutura
Tipo 2 = poupa 2 estruturas
Tipo 3 = poupa as 3
CCP ONCO - ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO VARIANTES/TOPOGRAFIAS
.
CCP ONCO - ESVAZIAMENTO CERVICAL OROFARINGE X CAVIDADE BUCAL
Sempre faço em ambos (mesmo padrão também)
N+ (EC terapêutico extensão mínima radical modificado) - via de regra de 1-5 (radical comlpeto)
N0 (EC eletivo extensão seletiva) = supra homoioide (1-2-3)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO SÍTIOS
Faringe (Nasofaringe X Orofaringe X Hipofaringe)
Laringe
Boca
Lábio
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO NASOFARINGE CONCEITOS
Tumor BASOLOIDE ===> Manifestações atípicas:
Cefaleia + diplopia + parestesia de fase + epistaxe + OTITE MÉDIA!!!!!!
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO NASOFARINGE ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO NASOFARINGE FATOR DE RISCO
Nasofaringeo = CMV + comportamentais (tabagismo e etilismo)
*** Orofaríngeo = HPV + comportamentais
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO OROFARINGE DIFENÇAS HPV
HPV positivo = melhor prognóstico + topografia (amigdala/base língua/palato mole) + marcador indireto p16 positivo
HPV negativo = mais idosos + pior prognóstico + topografia variável + p16 negativo
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO OROFARINGE CONCEITOS ESTADIAMENTO
Positividade para HPV muda estadiamento e condutas.
HPV Positivo = dispensa avaliação endoscópica ===> exclusivamente radiológica completa (TC CPT)
HPV negativo = endoscopia completa (EDA + laringoscopia + broncoscopia) + Radiologia completa (TC CPT - crânio pescoço e tórax) —— + cai no “n padrão”
*** HPV negativo = gênese voltada para “polo” comportamental (tabagismo + etilismo) - PIOR prognóstico e ausência de marcador sérico (p16 negativo)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO OROFARINGE CLÍNICA CONCEITOS
Lesão ulcerativa + friável + bordas elevadas e dolorosas.
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO OROFARINGE ESTADIAMENTO T
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO OROFARINGE ESTADIAMENTO N
HPV negativo = entra no “N padrão”
HPV positivo = “N” de Nasofarínge
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO OROFARINGE TRATAMENTO
T1-T2 = CX +- RT
T3-T4:
com invasão óssea (CX + RT)
sem invasão óssea (QT + RT);
TTO N SEMPRE INDICADO = N+ (EC radical terapêutico) e N0 (EC eletivo seletivo SOH)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO OROFARINGE MODALIDADES CIRÚRGICAS
Complica com fístula orofaríngeocutânea = benigna, sem necessidade de reabordagem.
CEC Orofaringe tratamento geral:
T1-T2 = CX +- RT
>=T3 com invasão óssea = CX + RT
>=T3 sem invasão óssea = QT + RT
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO OROFARINGE TRATAMENTO N
Sempre indicado.
N0 = EC eletivo seletivo (supra omohioide) - 1,2,3 considerar o 4
N1 = EC terapêutico radical completo (1 a 5)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO HIPOFARINGE CONCEITOS
Estadiamento por subsítios = Seio piriforme + Parede faríngea posterior + Área pós cricóide
Metastiza MUITO.
Preferência tratamento não cirúrgico
Sempre tratar N (muita meta linfática)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO HIPOFARINGE TRATAMENTO N
N0 = EC eletivo seletivo LATERAL BILATERAL (2 - 3 - 4)
N0 + invasão subglótica = EC eletivo seletivo LATERO-POSTERIOR-CENTRAL (2-3-4-5-6)
N1/+ = EC terapêutico radical (1-2-3-4-5 + estruturas não linfáticas)
Se N0 + comprometimento piriforme = ampliar EC para central (nível 6) + tireoidectomia
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LARINGE CONCEITOS
Clínica depende da topografia (Supra x Glótico X Infraglótico)
Supra = disfagia (sintoma mais tardio, pior prognóstico)
Glótico = disfonia (mais comum e melhor prognóstico por se apresentar mais precocemente e dar menos metástase linfonodal)
Infra glótico = dispneia + tosse = pior prognóstico, sintoma tardio e diagnóstico dificil
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LARINGE TTO “N”
N0:
Supra glótico (sempre) = EC eletivo seletivo LATERAL BILATERAL (2-3-4)
Glótico = T1-T2 (não indicado) + >T2 (EC eletivo seletivo LATERAL BILATERAL se invasão linha média)
Infra glótico (sempre) = EC eletivo seletivo LATERAL BILATERAL
N+ = EC terapêutico radical ipsilateral + EC terapêutico seletivo LATERAL contralateral (se invasão de linha média)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LARINGE ESTADIAMENTO T
T1-T2 = UNIMODAL ====> CX ou RT
T3-T4 = BIMODAL ====> CX + RT ou Preservação funcional (QT + RT)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LARINGE TRATAMENTO CIRÚRGICO
Laringectomias parciais
Laringectomias totais
Cordectomia (endoscópica)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LARINGE SUPRAGLOTICO RACIONAL TTO
Estadios 1 e 2 => PV parética (Laringectomia parcial aberta ou RT) + PV móvel (cirurgia micro)
Estadios 3 -4 => idoso + KPS baixo + laringe afuncional + invasão cartilagem Tireoidea externa?
NÃO = QT + RT ou Laringectomia parcial + RT
SIM = Laringectomia total + RT
CCP ONCO - CEC AERORIGESTIVO LARINGE GLOTICO FLUXO
Estagio 1-2 = Cirurgia Micro X Laringectomia Parcial Aberta X RT
Estadio 3-4 = idoso + KPS baixo + laringe afuncional + invasão cartilagem Tireoidea externa?
NÃO = QT + RT ou Laringectomia parcial + RT
SIM = Laringectomia total + RT
*** Topografia mais comum das 3 de melhor prognóstico (sintomas precoces + invade menos)
Pior prognóstico (PP) = idoso + KPS baixo + laringe afuncional + invasão cartilagem Tireoidea externa
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO SUBGLOTICO FLUXO
Estadio 1-2 = RT X Laringectomia Total ou Parcial
Estadio 3-4 => idoso + KPS baixo + laringe afuncional + invasão cartilagem Tireoidea externa?
NÃO: QT + RT ou Laringectomia Parcial + RT
SIM = Laringectomia total + RT
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO BOCA CONCEITOS
Sítio mais comum de CEC aerodigestivo (borda lateral da língua)
FR = tabagismo + etilismo + prótese mal posicionada
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO BOCA TOPOGRAFIA MAIS COMUM
Borda lateral da língua
CCP ONCO - CEC BOCA LESÕES PRECURSORAS (PRÉ MALINAS)
CPP ONCO - CEC BOCA APRESENTAÇÃO
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO BOCA TRATAMENTO CIRÚRGICO
Cirurgia sempre + Terapia adjuvante (RT isolado ou RT + QT)
RT = >=T3 ou invasão angiolinfática + N1
QT = ressecção incompleta (margem comprometida) ou ENE+
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO BOCA TTO N
SEMPRE INDICADO.
N0 = EC eletivo seletivo (supra-homoioide) = níveis 1 2 e 3
N+ = EC terapêutico radical
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LÁBIO CONCEITOS
Dividido em lábio interno x externo.
Interno — estadiamento = boca (T contempla DOI) ====> pré malignas são leucoplasia e eritroplasia
Externo = CEC pele ====> pré maligna é hiperqueratose
** Lábio SUPERIOR = mais agressivo
** Lábio INFERIOR = mais comum
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LÁBIO HISTOLOGIA POSSÍVEL RACIONAL
CEC/Espinocelular = parte vermelha do lábio (mucosa)
CBC/Basocelular = parte branca lábio (pele)
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LÁBIO PROGNÓSTICO E EC
Tumores pequenos (T1) = sobrevida > 90% + EC não indicado
Tumores maiores (>=T2) = EC seletivo SOH
N+ = EC radical
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO LÁBIO TRATAMENTO
Ressecção com margens (1-2cm)
Radioterapia (tumores grandes + margem comprometida + invasão angiolinfática/perineural + N3B)
*** Cirurgia de Mohs (avaliação micrográfica) - avalia todas as margens no intraop
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO ESTADIAMENTO “N PADRÃO”
*** Vale para:
CEC Orofaringe HPV Negativo
CEC Hipofaringe
CEC Laringe
CEC Boca e Lábio
*** Não contemplados: CEC Nasofaringe + CEC Orofaringe HPV positivo
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO ESTADIAMENTO N2C PADRÃO
N2C = contralateral <6cm (“C” de contralateral”
N0 = negativo
N1 = único <3cm
N2a = único 3-6cm
N2b = múltiplo 3-6cm
3a = >6CM
3b = extravasamento estranodal
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO NASOFARINGE ESTADIAMENTO N
N1: unilateral até 6cm
N2: bilateral até 6cm
N3: >6cm ou abaixo da cricóide
Ilustração: “N padrão” = CEC orofaringe HPV negativo + Hipofaringe + Laringe + Boca/Lábio
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIVO ESTADIAMENTO T POR SÍTIO
CCP ONCO - CEC AERODIGESTIO INDICAÇÃO DE QTneo
NÃO EXISTE NEOADJUVÂNCIA EM CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO.
CCP ONCO - 1° OCULTO CONCEITOS
Metástase de CEC em pelo menos 1 cadeia linfonodal supra-clavicular, SEM PRIMÁRIO IDENTIFICADO.
CCP ONCO - 1° OCULTO DIAGNÓSTICO
Basicamente, diagnóstico de exclusão (última alternativa)
1° - Diagnóstico da metástase (PAAF)
2° - Procurar tumor 1° = exame físico CCP + história
3° - PET-CT (busca de áreas hipermetabólicas)
4° - Ausência de áreas hipermetabólicas com diagnóstico citológico = 1° oculto
CCP ONCO - 1° OCULTO TRATAMENTO CONCEITOS
Não existe guideline ou protocolo.
N1 = tratamento pescoço monoterapia (EC ou RT com campo amplo)
>=N2 = tratamento pescoço combinado (EC + RT ou QT+RT)
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE SUBTIPOS/REPRESENTANTES
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE SUBTIPO BEM DIFERENCIADO CARACTERÍSTICAS TIPO HISTOLÓGICO
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
Calcitonina = exclui câncer medula tireoide (células parafoliculares)
Anti-tireoglobulina = valor de seguimento
Cálcio e PTH = rastrear acometimento paratireóide
Imagem (TC x RMN x USG)
USG = principal exame diagnóstico
TC e RMN = não são obrigatório, pedir se doença avançada/suspeita de invasão
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE SUBTIPO BEM DIFERENCIADO CONCEITOS
Originado de células foliculares (Papilífero x Folicular)
Papilífero mais comum.
Iodocaptantes + TSH responsivos + produtores TIREOGLOBULINA
Bom prognóstico
Tireoglobulina = produto reacional da síntese de T3-T4 - marcador sérico de controle da doença
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE SUBTIPO BEM DIFERENCIADO CLÍNICA
Crescimento nodular topografia tireoide
Linfonodo positivo
Disfonia - possível comprometiento laringeo inferior
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE SUBTIPO BEM DIFERENCIADO DIAGNÓSTICO
Clínica + Laboratório
USG (>1cm c/ características malignas)
PAAF = estratificação Bethesda
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE BEM DIFERENCIADO (T)NM
Tx - tamanho não definido
T1 - restrito à tireoide <2cm
T2 - restrito à tireoide até 4cm
T3 - >4cm ou extratireoide mínima
T4a - invasão extratireoidiana (traqueia, esôfago, laríngeo recorrente)
T4b - invasão carótida ou fáscia pré vertebral ou mediastino
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE BEM DIFERENCIADO T(NM)
Nx - sem acometimento linfonodal
N1a - metastase linfonodal regional nível 6 (central)
N1b - metástase linfonodal bilateral, contralateral, mediastino.
Mx - sem definição metástase
M0 - sem mtx distante
M1 - com MTX distante
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE SUBTIPO BEM DIFERENCIADO SUSPEITA USG
Mesmos achados de N.T (nódulos tireoidianos) - preditores de malignidade.
Hipoecogênico
Microcalcificação
Vascularização central
Margem irregular
Extensão extratireoidiana
Comprimento vertical > horizontal
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE SUBTIPO BEM DIFERENCIADO ERT CONCEITO
ERT = estratificação risco tumoral
Baixo risco = até T2N0M0 + sem invasão vascular, loco-regional/capsular…
Intermediário Risco = invasão microscópica/histologia loco-regional + metástase linfonodal + invasão vascular
Alto risco = invasão macroscópica + MTX distante + ressecção com margem comprometida
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE SUBTIPO BEM DIFERENCIADO MANEJO
3 pilares:
Cirurgia (tireoidectomia +- esvaziamento cervical)
Supressão TSH - qualquer ERT
Radioterapia - ERT intermediário/alto
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE BEM DIFERENCIADO MANEJO SUPRESSÃO TSH INDICAÇÃO
Indicado para qualquer ERT (baixo - intermediário - alto)
Alvo varia conforme ERT.
Alto risco = indetectável
Intermediário risco = 0,1-0,5
Baixo risco = 0,5-2
Manter supressão durante 3 anos + acompanhamento densitometria óssea
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE BEM DIFERENCIADO MANEJO RADIOTERAPIA INDICAÇÃO
A partir de ERT intermediário-alto.
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE BEM DIFERENCIADO MANEJO EC/PESCOÇO INDICAÇÃO
N0 = EC eletivo seletivo a partir de T3-T4 (>= ERT intermediário)
N1 = EC terapêutico => 1a (EC seletivo central 6) + 1b (EC seletivo lateral posterior 2-3-4-5 ipsilateral)
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE BEM DIFERENCIADO SEGUIMENTO
USG - avaliação periódica
PCI - pesquisa corpo inteiro
Tireoglobulina
Anti-tireoglobulina
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE BEM DIFERENCIADO MANEJO PILARES
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE PARAFOLICULAR/MEDULAR CONCEITOS
É mais funcional que o CA Células Foliculares = maior produção Calcitonina + CEA
Mais agressivo.
Pior prognóstico
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE PARAFOLICULAR/MEDULAR APRESENTAÇÃO/FORMAS
Esporádico (mais comum)
Familiar (Relacionado NEM2A e NEM2B) - gene RET
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE PARAFOLICULAR/MEDULAR INVESTIGAÇÃO
Pesquisar gene RET —- positivo = tireoidectomia profilática em familiares
Pesquisa feocromocitoma
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE PARAFOLICULAR/MEDULAR MANEJO
Tireodectomia total + Esvaziamento cervical
Nível 6 = sempre (1 exceção = calcitonina <20 + nódulo <5mm)
Se N+ = Lateral-Posterior ipsilateral
N0 — avaliar calcitonina:
>200 = Lateral-Posterior contralateral
<200 = Lateral-Posterior ipsilateral
CCP ONCO - CÂNCER TIREOIDE RESUMO MANEJO
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR DEFINIÇÃO E TIPOS
Lesões até 3cm.
Sólido
Subsolidos: Vidro fosco puro X Misto
Misto = maior risco de câncer.
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR FATOR RISCO MALIGNIDADE PACIENTE
Tabagista
História familiar
Idade > 55anos
Sexo feminino asiática
Enfisema pulmonar
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR FATOR RISCO MALIGNIDADE NÓDULO
Estratificação risco de malignidade do nódulo depende;
Tamanho (>8mm = AR)
Topografia (lobo superior AR)
Crescimento (VDT aumentando)
Bordas (irregulares, espiculadas, lobuladas = AR)
Subsólido (sólido + vidro fosco)
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR TAMANHO MALIGNIDADE CONCEITO
Dentro do espectro de 3cm (nódulos) = quanto maior a lesão, maior risco malignidade.
>20mm = 75% chance
>=8mm = 15% chance malignidade
até 7mm = 1% chance malignidade
<4mm = nódulos indeterminados.
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR CALCIFICAÇÃO MALIGNIDADE CONCEITO
Qualquer padrão além destes = “excêntrica” ===> suspeitar malignidade.
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR CRESCIMENTO MALIGNIDADE CONCEITO
Crescimento progressivo e relativamente rápidos = câncer (1-2cm em meses)
Crescimento muito rápido = centímetros em dias = suspeitar de causa infecciosa
Sempre comparar com exames prévios.
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR LOCALIZAÇÃO MALIGNIDADE CONCEITO
Lobos superiores = maior risco malignidade.
Lobos inferiores + subpleurais = tendem benignidade
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR BORDAS MALIGNIDADE CONCEITO
Borda irregular
Espiculada (coroa radiada)
Retração/pinçamento pleural
Sugerem fortemente malignidade
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR COMPONENTE VIDRO FOSCO MALIGNIDADE CONCEITO
Nódulos subsolidos (com componente em vidro fosco) = maior risco de malignidade.
Teoricamente, adenocarcinoma pulmonar, inicia com aspecto vidro fosco e vai adquirindo componente sólido conforme progride.
Risco malignidade:
Subsolido (vidro fosco + sólido) > Vidro fosco puro > Sólido
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR CONDUTA INVESTIGATIVA CONFORME TAMANHO
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR BIÓPSIA VIA
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR BIOPSIA CIRÚRGICA CONCEITO
Raramente indicada - ideal é levar paciente para mesa estadiado com proposta cirurgica curativa.
Tendência internacional = nódulo alta suspeição + paciente baixo risco cirúrgico
ONCOPNEUMO CX - NÓDULO PULMONAR FLUXO INVESTIGATIVO
*** Nódulo >8mm se risco intermediário = PET-CT ou Bx ===> se PET-CT hipercaptante = bx
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO TIPOS HISTOLÓGICOS PRINCIPAIS
Não pequenas células (Adenocarcinoma X Espinocelular)
Pequenas Células (CPPC) - Oat Cell
** Tumores neuroendócrinos = pequenas células + carcinoide
** Tumor carcinoide (atípico x típico), por mais que seja da mesma linhagem celular que pequenas células, é classificado com NÃO PEQUENAS CÉLULAS.
ONCOPNEUMO - CÂNCER PULMONÃO NÃO PEQUENAS CÉLULAR (CPNPC) PERFIL PACIENTE
ONCOPNEUMO - CÂNCER PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS CONCEITO
ONCOPNEUMO - CÂNCER PULMÃO CARCINOIDE CONCEITOS
Tumor neuroendócrino de crescimento ENDOBRÔNQUICO - preferencialmente.
Comum atelectasia/bronquiectasia a jusante da lesão.
Subdividido em:
Típico = sem necrose + <2 mitoses na lâmina
Atípico = com necrose + >=2 mitoses na lâmina
*** Mesmo sendo neuroendócrino não esta como “pequenas células” — essa classificação foi criada especiamente para oat cell
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO CARCINOIDE PERFIL PACIENTE
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO FATORES RISCO
Tabagismo (aumenta 20x) —- passivo aumenta 2x
História familiar
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO CLÍNICA
Costuma dar sintoma tardio == doença avançada.
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO TUMOR PANCOAST CONCEITO
Tumores que invadem sulco superior pulmonar = invasão núcleo estrelado = Síndrome de Cloude Bernard-Horner.
Ptose + miose + Anidrose facial
Dor em membro superior + paresia/formigamento mão também é comum.
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO RASTREAMENTO
De 55-74 anos >= 20 anos maço ou abstêmios à menos 15 anos.
ONCOPNEUMO CX - DIAGNÓSTICO
Lesão nodular regular
Lesão sólida
Calcificação focal
Lobo superior
Granuloma/Doença inflamatória
ONCOPNEUMO CX - DIAGNÓSTICO
Lesão lobulada/mal definida
Topografia aorta com possível invasão
Neoplasia primária maligna pulmão
ONCOPNEUMO CX - DIAGNÓSTICO
Lesão nodular regular com calcificação em pipoca = Hamartoma
ONCOPNEUMO CX - DIAGNÓSTICO
Multiplas lesões bocelada, bordas irregulares, tamanhos diferentes = neoplasia maligna secundária à metastase
Lobo inferior = metástase principalmente
ONCOPNEUMO CX - DIAGNÓSTICO
Lesão nodular em vidrofosco PURO.
Em contexto de malignidade = Adenocarcinoma Lipídico
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO TIPOS VÍNCULO MENTAL
Localização Central = CEC + OatCell
Localização Periférica = Adenocarcinoma + Grandes Células
Cavitadores = CEC + Grandes Células
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMONAR 2° METÁSTATICO CONCEITO
Principais sítios que dão MTX para pulmão = Mama + Cólon + Cabeça e pescoço + sarcomas
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMONAR METASTÁTICO RESSECÇÃO CONCEITO
Apenas se:
Tumor primário controlado (mama, cólon, ccp ou sarcoma)
Intervalo livre de doença > 2 anos
Menos que 4 nódulos pulmonares
TODAS as MTX passíveis de ressecção
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO TRATAMENTO MODALIDADES
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO METÁSTASE ALVOS
Pulmão da MTX via LINFÁTICA principalmente (hematogênica também ocorre)
Fígado + osso + cérebro + adrenal + mediastino
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO ESTADIAMENTO EXAMES
Estadiamento Não invasivo positivo ou PET-CT positivo ou T > 4cm = estadiamento invasivo
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMÃO PET-CT CONCEITO
Mede captação de glicose radiomarcada.
Excelente para MTX linfonodal.
ONCOPNEUMO CX - CÂNCER PULMONAR ESTADIAMENTO IMAGEM SNC INDICAÇÃO
Tumores > 2cm = indicação formal
Ou PET-CT com lesão captante.
TC crânio ou RMN (preferível)
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO ESTADIAMENTO “EBUS” CONCEITO
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO ESTADICAMENTO MEDIASTINOCOSPIA CONCEITO
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO ESTADIAMENTO T
T1 = até 3cm
T2 = até 5cm ou pleura visceral
T3 = até 7cm ou parede torácica
T4 = >7cm ou laríngeo recorrente
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO ESTADIAMENTO N
N1 = cadeia 10 (hilares) OU cadeias 11-14 (intrapulmonares)
N2 = mediastinal ipsilateral ===> já indica doença localmente avançada e consequentemente terapia sistêmica
N3 = mediastinal contralateral.
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO ESTADIAMENTO M
M0 = ausente
M1 = presente (derrame pleural)
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO INCIPIENTE/INICIAL
Tis = sem componente sólido (apenas vidro fosco)
Tmin = componente sólido até 5mm
*** Taxa cura >90% as vezes até dispensa PET-CT
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO APRESENTAÇÃO COM ROUQUIDÃO CONCEITO
Estadiamento “clínico” T4 = possivelmente pegando laríngeo recorrente
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO TRATAMENTO CIRURGICO CONCEITO
02 Modalidades:
Lobectomia (retira o lobo inteiro)
Segmentectomia anatômica (retira segmento anatômico com estruturas correspondentes)
Lobectomia ainda é o padrão ouro, porém, pelo fato de CA pulmonar recidivar bastante, a segmentectomia pode ser “melhor” pelo fato de manter maior reserva pulmonar.
Ambos com linfadenectomia mediastinal.
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO TRATAMENTO SEGMENTECTOMIA ANATÔMICA INDICAÇÃO
Apenas para tumores iniciais (T < 2cm)
Adenocarcinomas
Periféricos
Componente sólido <50%.
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO ANATOMIA PULMONAR RACIONAL
Pulmão direito = 3 lobos (superior x médio x inferior) = 10
Pulmão esquerdo = 2 lobos (superior x inferior) = 8 segmentos
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO ANATOMIA PULMONAR LOBO MÉDIO X LÍNGULA
Lobo médio do direito é a língula do esquerdo.
Lobo médio divide-se em S4 (lateral) + S5 (medial)
Língula divide-se em S4 (superior) + S5 (inferior)
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO ANATOMIA SEGMENTOS PULMONARES RACIONAL
Pulmão esquerdo tem menos segmentos por que: segmento 7 é muito pequeno, junta-se com 8 formando ANTEROMEDIAL + junta-se segmento 1 e 2 formando APICOPOSTERIOR
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
Ambas equiparáveis ONCOLOGICAMENTE falando.
Convencional = toratocomia
Minimamente invasiva = VATS (Videotoracoscopia) X RATS (robótica)
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO TRATAMENTO LOCAL CONCEITO
Via de regra = cirúrgico (lobectomia x segmentectomia anatômica) - independente da via.
Alto risco cirúrgico/não aguentam cirurgia = radioterapia esterotática fracionada corpórea - SBRT
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO TRATAMENTO SBRT
Radioterapia estereotática fracionada corpórea ou extracraniana.
Pacientes de alto risco cirúrgico, que não toleram cirurgia, mas com tumor passível de cura.
Critérios:
AR cirúrgico/baixo performance clínico
Estágios iniciais (estágio 1 e 2 com T < 4cm)
2°recidiva em paciente com baixa reserva pulmonar.
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO RECIDIVADO EM PACIENTE LOBECTOMIA PRÉVIA
Lobectomia prévia = extração de alta quantidade tecido = baixa reserva pulmonar.
Recidiva pulmonar + baixo risco pulmonar = radioterapia estereotáxica.
ONCOPNEUMO CX - CA PULMÃO AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ OPERATÓRIA CONCEITO
expectativa pós OP VEF1 e DLCO > 60% === liberado
Expectativa pós OP VEF1 e DLCO < 60% === ergoespirometria VO2max
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO CONCEITOS
Epidermóide (mais comum Brasil; tabagismo e álcool; homem negro; ‘L” de localização entra no estadiamento; geralmente porção mais medial)
Adenocarcinoma (mais comum EUA; fatores de “dentro”; homeom branco; porção mais distal/TEG)
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO ESTADIAMENTO EXAMES
TC CP-TAP
ECO-EDA (CEC X ADC)
PET-CT
CEC: laringoscopia + broncoscopia - busca de invasão traqueal + sincrônicos aerodigestivos
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO ESTADIAMENTO BIÓPSIA CONCEITO
ADC = biópsia simples
CEC = biópsia guiada por iodo (biopsiar áreas iodonegativas)
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO SUBTIPOS COMPARAÇÃO DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO TNM
T4B (estruturas nobres) - aorta, taquéia, corpo vertebral…
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO ESPECTRO TRATAMENTO
T1A endoscópica =
T1A intramucoso (M1) e <2cm = mucosectomia
T1A microinvasor (M2) = dissecção da mucosa
Expandidas (T1B SM1) = <200micro para CEC e <500 para ADC
Sempre que esofagectomia = linfadenectomia em 2 campos.
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO ESTADIAMENTO X TRATAMENTO ILUSTRAÇÃO
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO SUPERFICIAL SUBCLASSIFICAÇÕES
ONCOGASTRO CX - CA ESÔFAGO TÉCNICAS ESOFAGECTOMIA
Curvas fisiológicas do esôfago:
1° proximal: esquerda (nível cervical)
2° torácica: direita (nível arco aórtico)
ONCOGASTRO CX - ANATOMIA ESÔFAGO
Cricofaríngeo = esfíncter esofagiano superior.
ONCOGASTRO CX - CEC ESÔFAGO BÓPSIA
Figura 2 = sinal da cor rosa (alto VPP para neoplasia)
ONCOGASTRO CIRURGIA - VASCULARIZAÇÃO ESTÔMAGO
ONCOGASTRO CIRURGIA - HISTOLOGIA E HORMONIOS ESTÔMAGO
Células G (piloro-antro)= liberam gastrina –> estimulação cel parietais e ECL
Células Parietais (corpo-fundo) = liberam Hcl
Células ECL (Enterocromafins Like) = liberam Histamina
Células D (antro)= liberam somatostatina (inibem gastrina e histamina)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CÂNCERES GÁSTRICOS TIPOS
Adenocarcinoma (mais comum) = Precoce + Avançado (Difuso x Intestinal)
GIST (tumor estromal)
Implante extranodal de Linfoma (estômago sítio mais comum)
Linfoma Primário (MALT x Difuso Células B)
Neuroendócrinos (Gastrinoma X Insulinoma X Glucagonoma X Vipomas) - últimos 03 não necessariamente gástricos
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO FATOR RISCO
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA AVANÇADO CLASSIFICAÇÃO
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO LAUREN X BORMAN
Lauren = classificação em subtipos (Difuso X Intestinal)
Borman = classificação macroscópica adenocarcinoma gástrico avançado (>= T1B)
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA BORMAN ?
Adenocarcinoma Gástrico Borman 2 (ULCERADO)
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA BORMAN ?
Adenocarcinoma Gástrico Borman 3 (ulceroinfiltrativo) - MAIS COMUM
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA BORMAN ?
Adenocarcinoma Gástrico Borman 4 (lilite plástica) - espessamento das pregas gástricas + rigidez estomacal
Pior prognóstico
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO INDICAÇÃO GASTRECTOMIA PROFILÁTICA
Gene CDH1
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO CLÍNICA
Dor epigástrica + plenitude pós prandial +- disfagia
Náuseas e vômitos
HDA
Emagrecimento
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO SINAIS INDICADORES DE AVANÇADO
Linfonodo de Virchow (supraclavicular esquerdo)
Linfonodo de Irish (axilar esquerdo)
Nódulo Irmã Maria-José (implante umbilical)
Prateleira de Blummer (invasão fundo de saco ou reto)
Tumor Krukemberg (metástase ovariana)
Ascite (pode traduzir carcinomatose peritoneal)
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO EXAMES ESTADIAMENTO
Após diagnóstica = ESTADIAR (sempre).
TC TAP
USG-ENDOSCÓPICO (apenas cânceres precoces)
PET-CT (principalmente lesões da TEG)
Laparoscopia diagnóstica = sempre que indicar neoadjuvancia, avaliar implantes.
Citologia oncótica (marcador prognóstico)
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO ESTADIAMENTO
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO ESPECTRO TRATAMENTO
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO CIRURGIA
Adenocarcinoma de boca anastomótica = conduta DEGASTRECTOMIA
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RECONSTRUÇÃO TRÂNSITO
Pós Gastrectomia total = Y-ROUX
Pós gastrectomia Subtotal = B1 x B2 x Y
B1 e B2 = dumping + refluxo alcalino + adenocarcinoma de boca anastomótica
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESSECÇÃO MULTIVISCERAL
Sempre que invadir estruturas adjacentes = diafragma; fígado; baço (é recomendado)
Esplenectomia, indicações formais:
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO LINFADENECTOMIA PADRÃO
Linfadenectomia PADRÃO = D2 ==> cadeias 1 até 12a (12 territórios):
1-2: paracárdico direito e paracárdico esquerdo
3a-3b: pequena curvatura
4sa-4sb-4d = grande curvatura
5-6: gástrica direita e gastroomental direita
7-8-9: gástrica esquerda + hepática comum + tronco celíaco
10-11b-11d: hilo esplênico + esplênica proximal + esplênica distal
12a - hepática própria
*** Se gastrectomia subtotal = mantém cadeia 2 + 4sa + 11d
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO LINFADENECTOMIA D1 INDICAÇÕES:
NÃO É A LINFADENECTOMIA PADRÃO!!!!!! Retira-se cadeias 1 - 7.
Tumores precoces (T1bN0)
Alto risco cirúrgico (ECOG alto; idosos/desnutridos; KPS baixo)
***Se gastrectomia Subtotal = mantém cadeia 2 + 4sa
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO CIRURGIAS PALIATIVAS
Fornecer conforto e tentar alimentar VO.
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RACIONAL AVANÇADO X NÃO AVANÇADO
Tudo é adenocarcinoma gástrico = diferença se dá no grau de invasão
Não avançado (precoce) = até T1bN0
Avançado = Lauren + Borman
ONCOGASTRO CIRURGIA - ADENOCARCINOMA AVANÇADO CIRURGIA MARGEM
Sempre margem livre:
Adenocarcinoma Gástrico Avançado Difuso = >= 8 centímetros
Adenocarcinoma Gástrico Avançado Intestinal = >=5 centímetros
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA GÁSTRICO PRECOCE DEFINIÇÃO
Invasão até SUBMUCOSA independente do linfonodo (T1bN0) - restrito à submucosa
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA GÁSTRICO PRECOCE RESSECÇÃO DIRETRIZ
Critérios de GOTODA - Diretriz japonesa
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA GÁSTRICO PRECOCE RX ENDOSCÓPICA GOTODA
Não ulcerado
Bem diferenciado
<2cm
Restrito à mucosa
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA GÁSTRICO PRECOCE GOTODA RX ENDOSCÓPICA CRITÉRIOS EXTENDIDOS
Pode-se considerar RX endoscópica se entre 20-30mm ou lesão SM1 (invasão até 1/3 inicial da submucosa)
ONCOGASTRO CIRURGIA - LINFOMA GÁSTRICO PRIMÁRIO ESTADIAMENTO E SUBTIPOS
Exame físico + TC TAP + HMG e DHL + BX Medula + USG Endoscópico
Linfoma MALT
Linfoma Difuso Grandes Células B
ONCOGASTRO CIRURGIA - LINFOMA MALT GÁSTRICO CONCEITOS E TTO
Relação íntima com H.pylori cepa CagA = faz estímulo antigênico com consequente acúmulo Células B.
Fator risco: imunodeficientes; radição; H.pilory
TTO: Erradicar H.pylori (amox + clarito + IBP) +- RT/QT
ONCOGASTRO CIRURGIA - LINFOMA DGCB GÁSTRICO CONCEITOS
Mais agressivo que MALT (e MALT pode precipitar) + pior prognóstico
Menor associação com H.pylori.
TTO: QT + imunoterapia + erradicação H.pylori
ONCOGASTRO CIRURGIA - LINFOMAS GÁSTRICOS SEGUIMENTO
ONCOGASTRO CIRURGIA - NEOPLASIA GÁSTRICA SUBEPITELIAL
GIST - Tumor estromal derivado de Células de Cajjal.
Surge da 4° camada da parede TGI (Muscular/Muscular Própria)
Necessita apenas de ressecção c/ margem simples
Dispensa linfadenectomia
ONCOGASTRO CIRURGIA - GIST CX TIPOS
Tipo 01 (grande curvatura/fundo) = GASTRECTOMIA EM CUNHA
Tipo 02 (pequena curvatura/cardia) = LECS (Laparoscopic and Endoscopic Cooperativa Surgeries)
Tipo 03 (pré-pilórico) = gastrectomia ou antrectomia
ONCOGASTRO CIRURGIA - GIST LECS
Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgeries
VLP p/ ressecção com EDA delimitando margens do tumor
ONCOGASTRO CIRURGIA - GIST PROGNÓSTICO FATORES
Tamanho do tumor e localização
Índice Mitótico
Expressão KI67
Mutação P53
Acometimento linfonodal (raro em GIST)
ONCOGASTRO CIRURGIA - GIST TERAPIA ADJUVANTE INDICAÇÃO
Gastrectomia sem linfadenectomia (terapia padrão)
Imatinibe (ajuvante) - se:
Tumor extra gástrico
Tamanho >10cm
Tamanho >5cm com >5 mitoses por campo
Independente do tamanho com >10 mitoses
Rotura capsular
Imatinib = 3 anos de tratamento + obrigatório Mutação C-KIT/CD117 (postiva em 95% casos)
ONCOGASTRO CIRURGIA - GIST MUTAÇÃO C-KIT CONCEITO
Mutação C-KIT = CD117
Presente em 95% dos casos;
Presença de mutação junto com critérios de adjuvância = imatinib 3 anos
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR FATOR RISCO
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR CARCINOGÊNESE
Mutação B-CATENINA: proporciona função displásica/modificação
Divisão por grupos de alterações:
1. Instabilidade cromossômica: APC + KRAS + P53
2. Instabilidade microssatélite: Genes MMR + Síndrom Lynch
3. Fenótipo Metilador (via serrilhada): Gene BRAF
ONCOGASTRO CIRURGIA - PÓLIPOS COLÔNICOS CCR
Displásicos: Adenomatosos (Tubular x Túbulo-Viloso x Viloso) + Serrilhados (são planos)
Não displásicos: Hamartomatosos + Inflamatórios + Hiperplásicos
*** Displásicos = neoplásicos = risco CCR
ONCOGASTRO CIRURGIA - PÓLIPOS COLÔNICOS ADENOMATOSOS SUBTIPOS
Tubular (tranquilo)
Tubulo-viloso (risco intermediario)
Viloso (alto risco)
ONCOGASTRO CIRURGIA - SEGMENTO COLONOSCÓPICO NO RASTREIO DE CCR:
Baixo risco: 5-10anos
Alto risco: 3 anos
Ressecção Piece Meal: 6 meses
ONCOGASTRO CIRURGIA - COLONOSCOPIA DE ALTO RISCO PARA MALIGNIDADE NO CCR
> 3 lesões/pólipos
10mm
Viloso
Displasia de alto grau
ONCOGASTRO CIRURGIA - RASTREIO CCR INDICAÇÃO
S/ história (população geral) = 45 até 85 anos.
C/história familiar 1° = 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico familiar
Alto risco: PAF + Lynch + RCU + Crohn (vários protocolos diferentes)
ONCOGASTRO CIRURGIA - RASTREIO CCR MODALIDADES
Colonoscopia 10/10 anos
Teste imunoquímico fecal (TIF) anualmente
TIF anual + Sigmoidoscopia 10/10anos
Colonografia por TC (virtual)
Teste DNA-FECAL trienal
PSO anual
*** Se história familiar positiva = colonoscopia sempre.
ONCOGASTRO CIRURGIA - RASTREIO CCR COLONOSCOPIA VIRTUAL CONCEITOS
Incomum utilização para rastreio (mas permitido)
Indicação clássica: paciente em rastreio/investigação com CCR impedindo passagem de colonoscópio = colonoscopia virtual (não posso submeter paciente à cirurgia sem investigar cólon por completo, muda conduta).
Eficácia semelhante à colonoscopia ótica.
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR CLÍNICA
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR PROGNÓSTICO DIREITO X ESQUERDO
É válido falar que neoplasia de cólon direito a princípio tem PIOR PROGNÓSTICO quando comparado com cólon esquerdo/reto:
Diagnóstico é mais tardio
Maior associação com Lynch (instabilidade de microssatélites)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR ESTADIAMENTO EXAMES
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR TNM
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR ESTAGIOS/CLASSIFICAÇÃO ESTADIAMENTO
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR TTO 1° DETERMINANTE
Localização:
Tumor Cólon e Reto Alto (intraperitoneais) = CIRURGIA
Tumor Reto Médio-Baixo (extraperitoneais) = QUIMITERAPIA (Neoadjuvância convencional x total)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR INTRAPERITONEAL TTO
Cirurgia +- Adjuvancia:
Cólon direito = colectomia direita + ligadura arterial principal (íileocecocólica)
Cólon transverso = transversectomia + ligadura cólica média
Cólon esquerdo = colectomia esquerda + ligadura cólica esquerda
Sigmóide e reto alto = retossigmoidectomia + ligadura sigmóidea e retal superior
** SEMPRE COM MARGEM DE 5CM + MÍNIMO 12 LINFONODOS **
**obs: câncer gástrico é 15 linfonodos!!!!
** obs2: margem de câncer extraperitoneal = margem livre
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR EXTRAPERITONEAL DEFINIÇÃO
Tumores abaixo da reflexão peritoneal.
Até 7cm da borda anal.
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR EXTRAPERITONEAL QTNeo CONVENCIONAL
QTneo: 5-fluoracil + Leucovorir (radiossensível) + RT a 5040cG
Indicações:
T3 - T4
N+
Comprometimento esfincter anal
Comprometimento fáscia mesorretal
** tumores até T2 = cirurgia upfront
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR EXTRAPERITONEAL BENEFÍCIO NEOADJUVÂNCIA CONVENCIONAL
Promove Downstaging (redução de tamanho)
Preservação de esfincter (reduz tumores que invadem esfincter anal/elevador do ânus) = porporcionando anastomoses ultrabaixas e preservação do esfincter
Reduz taxa de recidiva LOCAL
15-30% Pode ocorrer remissão completa = wach and wait
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR EXTRAPERITONEAL TTO PADRÃO OURO
Padrão ouro “basal” = QTneo + Retossigmoidectomia com excisão mesoreto 4-8 semanas após OU Ampurtação abdominoperineal de reto
Alguns pacientes (com remissão completa) = watch and wait
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR EXTRAPERITONEAL QT-TNT
Outro padrão de neoadjuvância (não convencional) = TNT => Terapia Neoadjuvânte Total
Usa-se outros quimioterápicos (não apenas radiossensibilizantes, que aumentam função da radioterapia).
Benefícios da convencional + maior resposta clínica completa + maior sobrevida (reduz recidiva sistêmica)
*** Neste tipo de quimioterapia, não tem como indicar adjuvância.
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR EXTRAPERITONEAL CIRURGIA “PADRÃO”
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR EXTRAPERITONEAL CIRURGIA DE MILES
Indicada em pacientes com comprometimento do esfincter anal/elevador do anos que NÃO regridem pós QTneo/infiltração grosseira do esfincter.
obs: tumores há 01cm da margem anal s/ ressonância ou outros fatores = indicar miles (jeitão de prova)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR CÂNCER PRECOCE FLUXO
Tumores de reto precoce = até submucosa (máximo) - submucosa
Ressecção local = ESD (via colonoscopia), TEM/TEO (via transanal)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR PRECOCE EXAME DETERMINANTE/OBRIGATÓRIO
Cromoscopia com manignificação = PADRÃO DE CRIPTA DE KUDO
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR PRECOCE CRIPTA DE KUDO MAIOR CHANCE DE INVASÃO/AVANÇADO
5i = endoscópico ou cirúrgico (via de regra, cirúrgico)
5n = cirúrgico!!!!!!!!
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR PRECOCE RESSECÇÃO LOCAL CONCEITOS
Até SM1 (submucosa superficial) com <4cm diâmetro.
ESD ou TEM/TEO = não tem diferença terapêutica/mesma taxa de cura.
Tumores não podem ser maior que 30-40% circunferência (se maior aumenta risco de estenose)
TEM/TEO = Tem que estar até 6cm da margem anal (se maior, considerar ESD ou cirurgia)
*** Se após ressecção endoscópica, com estudo anatomopatológico, vir >SM1 = retossigmoidectomia
ONCOGASTRO CIRURGIA - CCR QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
Apenas em pacientes submetidos à QTNeo Convencional +:
Tumor T4
N positivo
Menos de 12 linfonodos ressecados
Cirurgia de urgência
Tumores de pior prognóstico (pouco diferenciados, invasão angiolinfática e perineural)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA CANAL ANAL ANATOMIA
Hemorroidas internas (acima da linha) - sem invervação somática (não doi)
Hemorroidas externas (tem invação) = dói muito
ONCOGASTRO CIRURGIAS - TUMORES DO CANAL ANAL REPRESENTANTES
Carcinoma espinocelular
Doença de Bowen (carcinoma in situ que pode evoluir para carcinoma epidermóide invasivo)
Condiloma acuminado
Doença de Paget (adenocarcinoma intraepitelial de células APÓCRINAS do reto diistal)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA CANAL ANAL PRINCIPAL E FATOR RISCO
CEC (abaixo da linha pectínea, principal)
HPV 16 e 18
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA CANAL ANAL ESTADIAMENTO
Exame físico (+ palpação virilha) - sírio metástase
TC-TA
RMN pelve
PET-CT (voltado para MTX ou linfonodo)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA CANAL ANAL TNM
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA CANAL ANAL TTO
Maioria esmagadora = Esquema NIGRO (Quimiorradioterapia combinada) +- Cirurgia Miles ou Linfadenectomia inguinal de Resgate (recidivas pós QT ou remissão incompleta)
Se até 2cm T1 + N0M0 = Cirurgia upfront (ressecção cirúrgica)
ONCOGASTRO CIRURGIA - CA CANAL ANAL RESUMO TTO
Se até 2cm (T1) com N0M0 = ressecção cirúrgica
>T1 = Quimioterapia Esquema Nigro padrão
Se recidiva ou não remissão = Cirurgia Miles (amputação abdominoperinal do reto) OU Linfadenectomia inguinal de resgate
ONCOGASTRO CIRURGIA - CANAL ANAL DOENÇA DE BOWEN
ONCOGASTRO CIRURGIA - CANAL ANAL CONDILOMA ACUMINADO
ONCOGASTRO CIRURGIA - CANAL ANAL DOENÇA DE PAGET
ONCOGASTRO CIRURGIA - SÍNDROME CCR PAF CONCEITOS
Autossômica dominante
Centenas-milhares PÓLIPOS ADENOMATOSOS CCR.
Também acomete delgado (duodeno principal foco de malignização + estômago as benignas)
ONCOGASTRO CIRURGIA - SÍNDROME CCR PAF MANEJO
Suspeita = > 10 pólipos adenomatosos à colonoscopia
Diagnóstico definitivo = teste genético
Pós diagnóstico = cirurgia profilática (colectomia total com anastomose ileo-retal e bolsa ileal X protocolectomia total com ileostomia terminal definitiva)
ONCOGASTRO CIRURGIA - SÍNDROME CCR PAF ACONSELHAMENTO FAMILIAR
Rastreio genético aos 10 anos de idade, se positivo = retossigmoidoscopia anual ou bienal, se presença pólipo = cirurgia profilática
Se não desenvolver PAF/pólipos até 35 anos = trienal
ONCOGASTRO CIRÚRGIA - SÍNDROME CCR PAF RESUMO
Rastreamento CCR PAF = 10-15 anos com colonoscopia anual + EDA (pólipos gástricos, neoplasia periampulares)
Rastreamento específicos:
Tumor tireóide: 10-20 anos USG cervical anual
Hepatoblastoma: USG semestral primeiros 5 anos de vida.
Aconselhamento familiar
ONCOGASTRO CIRÚRGIA - SÍNDROME CCR PAF RASTREAMENTO
Rastreamento CCR PAF = colonoscopia anual partir 10-15 anos até realização proctocolectomia total (colonoscopia anual resto da vida = risco de neoplasia reto residual)
Aconselhamento familiar: genético partir 10 anos, se positivo = retossigmoidoscopia anual
Rastreamento câncer tireóide: USG cervical anual partir 10-20 anos
Rastreamento Hepatoblastoma: USG semestral até 5 anos vida
ONCOGASTRO CIRURGIA - SÍNDROME CCR LYNCH CONCEITO
ONCOGASTRO CIRURGIA - SÍNDROME CCR PEUTZ-JEGHERS CONCEITO
ONCOURO CIRÚRGIA - CA MAIS COMUM TRATO URINÁRIO
Carcinoma de células transicionais
90% bexiga
8% pelve renal
2% ureter
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA FATOR DE RISCO
Sexo masculino e idade avançada
Tabagismo
Dieta rica e carnes e gorduras
Infestação por schistosoma haematobium
Cafeína e adoçantes
Cálculo vesical e cistite crônica
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA CLÍNICA
Hematúria macroscópica (mais comum)
Sintomas irritativos (disúria, polaciúria e urgência)
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA INVESTIGAÇÃO
TC
Cistoscopia c/ biópsia
Citologia urinária (sempre)
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA ESTADIAMENTO EXAMES
TC ou RMN abdome e pelve
TC ou RX tórax
Cistoscopia c/ biópsia
Cintilografia - sintomas ósseos
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA ESTADIAMENTO
Tumor superficial (Ta, Tis e T1)
Tumor localmente avançado (T2-3)
Metastático (T4, N1-3 e M1)
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA TTO
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA CITOLOGIA URINÁRIA S/ MASSA VESICAL
Tumor de pelve renal
Tumor de ureter
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA SUPERFICIAL ESTADIAMENTO
A partir de Ta (limitado à mucosa), Tis (in situ) até T1 (sem invasão muscular própria)
Tratamento = RTU próstata via cistoscopia +- terapia intravesical (BCG)
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA LOCALMENTE AVANÇADO ESTADIAMENTO
A partir de T2 até T3
*** INVASÃO de muscular própria ou gordura perivesical
Tratamento = QT neoaduvante + Cistectomia radical + QTadjuvante
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA METASTÁTICO ESTADIAMENTO
T4
Linfonodo positivo (n1-3)
M1
Tratamento = Poliquimioterapia
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA BCG CONCEITO
Bacillus Calmette-Guérin - indicado para redução de recorrência
Ta múltiplos ou recorrentes
Tis e T1
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA SUPERFICIAIS TTO
Ressecção transuretral via cistoscopia
+- terapia intravesical (risco de recidiva ou invasão)
BCG conforme indicação
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA LOCALMENTE AVANÇADOS TTO
QT neo + Cistectomia radical + QTadj
ONCOURO CIRÚRGIA - QTneo + Cistec radical + QTadj TTO XA BEXIGA
TU localmente avançados
t2-t3
invasão muscular própria ou gordura perivesical
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA METASTÁTICO TTO
Polquimioterapia
ONCOURO CIRÚRGIA - CA BEXIGA RESUMO
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA FATOR RISCO
História familiar
Negros
Idade
Prostatite repetição
BRCA2
Não modificam = uso anabolizante + masturbação + tabagismo
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA ANATOMIA PROSTATA E DOENÇA
Zona periférica = câncer
Zona transição = nódulos HPB
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA PSA CONCEITOS
Exame escolhido para rastreio — aumentado em idosos e reduzidos em usuários 5a-redutase.
Modalidades de interpretação:
PSA Total = >2,5 é positivo
PSA Densidade (PSA/Vol prostático) = >0,15 maior suspeita CÂNCER
PSA Livre-Total (PSA Livre/PSA Total) = <15% (preditor câncer) + 15-25% (limbo) + >25% (preditor HPB)
Velocidade aumento PSA = aumento >0,75ng/dl/ano = BENIGNIDADE ——- tumores malignos crescem pouco, exceto metastático, daí estoura.
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA RASTREIO
PSA + Toque retal.
Urologia Europeia: a partir dos 50 anos; se negro ou HF+ = 45
Urologia Brasileira: 50-75 anos; se negro ou HF+ = 45
Urologia Americana: 55-69 anos; se negro ou HF+ = individualizar
PSA > 2,5 = rastreio positivo —- se idoso considera-se 4
Não muda mortalidade
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA FLUXO DIAGNÓSTICO
Rastreio = PSA + toque
Diagnóstico = Ressonância Multiparamétrica/PI-RADS + Biópsia
Estratificação Risco Pós-Biópsia
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA ESTADIAMENTO LOCAL
Difere do estadiamento TNM/Tumoral — estadiamento “clínico”:
T1 = normal
T2 = nodulação
T3 = enrijecida
T4 = pétrea
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA DIAGNÓSTICO DEFINITIVO CONCEITO
Rastreio positivo = RMN (Classificação PI-RADS para indicar biópsia)
PI-RADS 1 e 2 = muito baixa e baixa probabilidade câncar
PI-RADS 3 = indeterminado risco câncer —- indica biópsia
PI-RADS 4 = moderado risco câncer
PI-RADS 5 = alto risco câncer
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA BIÓPSIA CONCEITO
Determina diagnóstico definitivo = Score Gleason + Score ISUP
Gleason >=3 = adenocarcinoma próstata
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA TRATAMENTO PADRÃO
Doença localizada
Sobrevida >10-15 anos = prostatectomia + radioterapia +- bloqueio hormonal
Sobrevida <10-15 anos =Watchful-Waiting sem expectativa curativa (paliação)
ONCOURO CX - CA PROSTATA CONCEITOS PROSTATECTOMIA X RADIOTERAPIA
Prostatectomia = zera PSA + melhor estadiamento + maior risco cirúrgico
Radioterapia = não zera PSA + mandatório bloqueio hormonal + menor risco cirúrgico
**Pacientes baixo risco podem ser sumetidos apenas à RT com BLOQ hormonal.
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA SEGUIMENTO
Pós prostatectomia PSA zera….se aumento >0,2 = recidiva bioquímica.
Pós RT PSA não zera….se aumento > 2 pontos o basal (nadir) = recidiva bioquímica
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA METASTÁTICO TRATAMENTO
Orquiectomia simples + bloqueio hormonal
Sem resposta ao bloqueio hormonal = QT sistêmica
ONCOURO CX - CA PRÓSTATA FLUXO MANEJO
ONCOURO CX - CA TESTÍCULO CLÍNICA
Nodulação testicular de aumento progressivo, indolor e pétreo.
ONCOURO CX - CA TESTÍCULO FATOR RISCO
Criptorquidia
História familiar
Infertilidade
Cannabis
HIV
ONCOURO CX - CA TESTÍCULO TIPOS HISTOLÓGICOS
95% casos = células germinativas (seminomas X não seminomas)
Seminoma (indolente/menos agressivo) = aumenta DHL + doppler menos vascularizado
Não seminomas (agressivo) = aumenta AFP + BHCG + DHL —- pior prognóstico
ONCOUROCX - CA TESTÍCULO FLUXO MANEJO
Suspeita Clínica
USG Bolsa testicular
Estadiamento = TC-TAP +- SNC
Tratamento = orquiectomia inguinal com ligadura alta do cordão espermático
ONCOURO CX - CA TESTÍCULO EM TESTÍCULO ÚNICO
Enucleação se possível: + Tumor <30% volume testículo + Testosterona normal
ONCOURO CX - CA TESTÍCULO ESTADIAMENTO ESTÁGIOS
Estágio 1 = restrito ao testículo — QTadjuvante se indicação
Estágio 2 = N+ (retroperitônio principal sítio) —– QTadjuvante OU linfadenectomia retroperitôneal
Estágio 3 = MX distante (pulmão principal sítio) —- QTadjuvante +- metastasectomia
ONCOURO CX - CA TESTÍCULO ESTÁGIO 1 QTadjv indicação
Estágio 1 = padrão é apenas orquiectomia.
Se alto risco recidiva = QTadjuvante esquema BEP
Seminomas >4cm ou invasão rete testis
Não seminoma com invasão vascular
ONCOPELE - CÂNCER PELE TIPOS
Não melanomas - menos agressivos (CBC e CEC)
Melanomas (agressivos)
ONCOPELE - CÂNCER MAIS COMUM
Não melanoma Carcinoma basocelular (CBC)
ONCOPELE - NÃO MELANOMA CONCEITOS
ONCOPELE - MELANOMA ABCD
Assimétrico
Borda irregular
Cor (>= 2 tons)
Diametro > 6mm
ONCOPELE - MELANOMA FATORES PIOR PROGNÓSTICO
Espessura de Breslow - PRINCIPAL
Status linfonodo
Índice mitótico (IMT)
Úlceração
Idade
Localização axial
Mulher
ONCOPELE - MELANOMA DETERMINANTE PROGNÓSTICO PRINCIPAL
Avalia ampliação da margem em ressecção de melanoma
Determina estadiamento T
In situ = ampliar 0,5-1cm
Até 1mm = ampliar 1cm
Entre 1-2mm = ampliar 1-2cm
>2mm = ampliar 2cm
ONCOPELE - MELANOMA BRESLOW IN SITU
Ampliar 0,5-1cm
ONCOPELE - MELANOMA BRESLOW ATÉ 1MM
Ampliar 1cm
ONCOPELE - MELANOMA BRESLOW ENTRE 1-2MM
Ampliar entre 1-2cm
ONCOPELE - MELANOMA BRESLOW > 2MM
Ampliar 2cm
ONCOPELE - MELANOMA BRESLOW RESUMO E ESTADIAMENTO T
Profundidade até 1mm (fino) = T1
Até 2mm(intermediário) = T2
Até 4mm (intermediário) = T3
>4mm (espesso) = T4
ONCOPELE - MELANOMA NÍVEL CLARK CONCEITO
Também avaliar prognóstico (mas não indica conduta)
ONCOPELE - MELANOMA ESTADIAMENTO SISTÊMICO
TC TAP
DHL sérico (principalmente breslow >0,75mm)
T3 = PETSCAN
Sintoma neurológico = RNM Crânio
ONCOPELE - MELANOMA PESQUISA N SENTINELA INDICAÇÃO
Breslow profundidade > 0,8mm ou <0,8mm com IMT > 2
Margem profunda comprometida/positiva
Invasão linfovascular
Nível Clark 4 (pegou derme reticular)
** IMT = índice de mitoses
ONCOPELE - MELANOMA CLASSIFICAÇÃO BRESLOW
Fino <1mm espessura
Intermediário até 4mm
Espesso >4mm
ONCOPELE - MELANOMA CONDUTA INICIAL
Biópsia Excisional com ampliação de margem conforme Breslow
ONCOPELE - MELANOMA FLUXO MANEJO
Suspeita = ABCD lesão
Estadiamento Local = Índice de Breslow + Nível de Clarck
Estadiamento Sistêmico (TC-TAP + DHL +- PETSCAN +- RMN-SNC)
Estadiamento N (Breslow + Índice Mitose + Clark nível 4 + Invasão Linfovascular)
Conduta Inicial padrão = Biopsia Excisional com ampliação de margem seguindo Breslow.
ONCOPELE - CONCEITO
Melanoníquia por Melanoma Ungueal:
Associação com distrofia ungueal
Melanose região periungueal (Sinal de Hutchinson)
Melanosa em ponta do dedo (extensão por contiguídade)
** unha única também fala a favor de melanoma ungueal
** Diferenciar de Melanoníquea traumática (geralmente resolve <1 ano)
** Outras causas, benignas de Melanoníquea: Addson + Cushing + Hipertireoidismo + HIV
