OBSTETRÍCIA (PARTO + ACOMPANHAMENTO/ASSISTÊNCIA + DOENÇAS/INTERCORRÊNCIAS) Flashcards
ESTÁTICA PÉLVICA - ESTREITOS
Superior (T + AP + OB)
Médio (T + AP)
Inferior (T + AP)
ESTÁTICA PÉLVICA - CLASSIFICAÇÃO CALDWELL Y MOLOY
Ginecóide
Andróide
Antropóide
Platipelóide
ESTÁTICA PÉLVICA - TIPOS DE PELVE CALDWELL-MOLLOY
Ginecóide (mais comum e melhor prognóstico)
Andróide (pelve masculina e pior prognóstico) - insinua menos e distócia crescente
Antropóide (gorilas, bom prognóstico)
Platipelóide (favorece VAPO transversa)
ESTÁTICA PÉLVICA - ESTREITO SUPERIOR
AP = conjugatas
-> Anatômica: promontório-supra púbico (borda superior) => 11cm
-> Obstétrica: promontório-púbico (face posterior) => 10,5
-> Diagonalis: base promontório até BISP => 12cm
T = máximo 13cm (linha inominada)
OB = direito e esquerdo => 12cm
ESTÁTICA PÉLVICA - ESTREITO SUPERIOR AP ILUSTRAÇÃO
ESTÁTICA PÉLVICA - ESTREITO SUPERIOR OB DETERMINAÇÃO
Diâmetro obliquo.
OB Esquerdo = iminência iliopectínea esquerda até sacroilíaca direita
OB direito = iminência iliopectínea direita até sacroilíaca esquerda
ESTÁTICA PÉLVICA - ESTREITO MÉDIO
AP - sacro médio púbico => 12cm
T - bi-isquiático => 10,5
ESTÁTICA PÉLVICA - MENOR DIÂMETRO DE TODOS
Estreito médio TRANSVERSAL = bi-isquiático.
ESTÁTICA PÉLVICA - ESTREITO INFERIOR
AP - cóccix-subpúbico (Conjugata Exitus) => 9,5 s/ retropulsão C/ = 11,5
T - bituberoso => 11cm
ESTÁTICA PÉLVICA - DETERMINAÇÃO CONJUGATA OBSTÉTRICA
Diagonalis - 1,5 = conjugata obstétrica
ESTÁTICA PÉLVICA - RESUMO ESTREITOS E DIÂMETROS
Estreito superior = AP (conjugatas): Anatômica, Obstétrica e Diagonalis + T (transverso máximo) + OB direito e esquerdo
Estreio médio = AP (sacromédiopúbico) e T (bi-isquiático)
Estreito infeior = AP (Exitus: cóccix subpúbico) e T (bi-tuberoso)
ESTÁTICA PÉLVICA - PELVE AVALIAÇÃO CLÍNICA MEDIDAS:
Realização de pelvemetria (número) e pelvegrafia (morfologia)
ESTÁTICA PÉLVICA - AVALIAÇÃO CLÍNICA PELVEMETRIA
Interna = conjuga diagnonalis (estreito superior) p/ estimar obstétrica OU promontório inatingível (com certeza >12cm)
Externa = diâmetro bituberoso (estreito inferior) >=11cm = favorável PV
ESTÁTICA PÉLVICA - AVALIAÇÃO CLÍNICA PELVEGRAFIA
Interna = diâmetro bi-isquiático (estreio médio) = <10,5 desforável
Externa = angulo subpúbico >90° = favorável
ESTÁTICA FETAL - CONCEITO/DEFINIÇÃO + COMPONENTES
Relação fetal-materna (concepto-útero)
Atitude (partes fetais entre si)
Situação (maior eixo fetal c/ materno) - longitudinal x transversal x obliquo
Posição (dorso fetal c/ materno) - esquerdo mais comum
Apresentação (polo fetal e estreito superior) - cefálica x pélvica x córmica x composta
Variedade apresentação - variação AP (deflexões) e LL (assinclitismo)
ESTÁTICA FETAL - LEOPOLD
Primeiro - palpar fundo uterino e delimitar SITUAÇÃO
Segundo - palpar parede lateral uterina e delimitar POSIÇÃO
Terceiro - preensão sínfise púbica e delimitar APRESENTAÇÃO
Quarto - palpação, delimitar ALTURA APRESENTAÇÃO e FLEXÃO/DEFLEXÃO
ESTÁTICA FETAL - APRESENTAÇÃO TIPOS
Cefálica (fletida x DF1 x DF2 x DF3)
Pélvica (completa x incompleta)
Córmica (ombros)
Composta (membro)
TRABALHAO PARTO - APRESENTAÇÃO CEFÁLICA VARIEDADES DIÂMETROS
Fletida: suboccipitobregmático
DF1: AP (occipito-frontal)
DF2: AP (occipito-mentoniano)
DF3: AP (mentrorretro-bregmático) + T (bimalar)
ESTÁTICA FETAL - APRESENTAÇÃO CEFÁLICA VARIAÇÕES
AP: DF1 x DF2 x DF3
LL: Assinclitismo anterior (Nagele) x Assinclitismo Posterior (Liztman)
ESTÁTICA FETAL - MAIOR DIÂMETRO FETAL
Occipito mentoniano (dF2) - 13,5cm
ESTÁTICA FETAL - MENOR DIÂMETRO FETAL
Suboccipito-bregmático 9,5cm
Diâmetro AP da Fletida
Diâmetro AP da DF1 = é dinâmica dinâmica (occipito-frontal –> suboccipito-frontal —> suboccipito-bregmático)
ESTÁTICA FETAL - APRESENTAÇÃO CEFALICA VARIANTES AP
DF1= corrigir p/ nascer
DF2 = incompatível com PV
DF3 = pode nascer
ESTÁTICA FETAL - CEFÁLICAS DEFLETIDAS LINHAS DE ORIENTAÇÃO
DF1 = sutura sagiometópica (entre lambdóidea e bregmática)
DF2 =sutura metópica (entre bregmética e raiz nariz)
DF3 =linha facial
ESTÁTICA FETAL - APRESENTAÇÃO CEFÁLICA VARIANTES LL
Assinclitismo Nagele (Anterior) = desce primeiro parietal anterior => aproximação sacro
Assinclitismo Litzman (Posteior) = desce primeiro parietal posterior => aproximação pubis
ESTÁTICA FETAL - APRESENTAÇÃO PÉLVICA CONCEITOS
Se insinua pelo diâmetro bitrocantérico
Ponto de referência = sacro
Linha de orientação = sulco interglúteo
** Nunca romper bolsa = cabeça derradeira
**Desprender primeiro trocanter anterior
***Manobra de BRA = colocar diâmetro biacromial transversalmente à bacia
ESTÁTICA FETAL - APRESENTAÇÃO CÓRMICA CONCEITOS
Linha de orientação = gradil costal
Ponto de referência = acrômio
TRABALHO PARTO - DINÂMICA UTERINA CONTRAÇÕES
Braxton-Hiks (treinamento) = esparsas, irregulares, não dilata colo, max 20mmHg
Fase ativa = frequentes + regulares/ritmicas + longar + dilata colo; 30-50mmHg => TRÍPLICE GRADIENTE PRESSÓRICO
**Contração perceptível 10mmHg
**Contração dor 15mmHg
**Treinamento até 20mmHg
**Fase ativa 30-50mmHg
TRABALHO PARTO - CONTRAÇÃO BAXTRON-HIKS CONCEITO
Função de encurta colo + adaptação e insinuação fetal na bacia (feto saiu do abdome e adentrou estreio superior/bacia)
TRABALHO PARTO - INTENSIDADE CONTRAÇÃO AVALIAÇÃO
> =40seg = forte
=20eseg = moderada
<20seg = fraca
*Bradssistolia = menos que 2 em 10min
*Taquissistolia = mais que 5 em 10min
TRABALHO PARTO - ATIVIDADE UTERINA CONCEITO
Atividade uterina = intensidade (tempo) / frequência
TRABALHO PARTO - MECANISMO DO PARTO ETAPAS
1° tempo = insinuação(maior diâmetro fetal no estreito superior)
2° tempo = descida (progressão para estreito médio)
3° tempo = rotação interna (ajustar diâmetro AP fetal com maior diâmetro materno)
4° tempo = desprendimento cefálico (já em OP, ocorre deflexão/extensão) - colocando suboccipício fetal em topografia supra púbica
5° tempo = rotação externa/restituição (volta para OS)
6° tempo = despredimento espádua
TRABALHO PARTO - MECANISMO PARTO TEMPOS PRINCIPAIS CONCEITOS
1° tempo = insinuação(maior diâmetro fetal no estreito superior)
2° tempo = descida (progressão para estreito médio)
3° tempo = rotação interna (ajustar diâmetro AP fetal com maior diâmetro materno)
4° tempo = desprendimento cefálico (já em OP, ocorre deflexão/extensão) - colocando suboccipício fetal em topografia supra púbica
5° tempo = rotação externa/restituição (volta para OS)
6° tempo = despredimento espádua
TRABALHO PARTO - MECANISMO PARTO CORRELAÇÃO TEMPOS PRINCIPAIS E ACESSÓRIOS
Insinuação -> flexão
Descida -> rotação interna
Desprendimento cefálico -> deflexão
Restituição/R.E -> desprendimento espáduas
TRABALHO PARTO - APRESENTAÇÃO VARIEDADES E REFERÊNCIAS RESUMO
TRABALHO PARTO - FASES DO PARTO
Dilatação (latente x ativa)
Expulsão
Dequitação (Baldlot Schutz x Baldlot Duncan)
Greenberg
TRABALHO PARTO - FASE PARTO DILATAÇÃO CONCEITO
Fase latente (até 3cm diltação) = não abrir partograma/orientar paciente a retorno
Fase ativa (>=4cm) = assistência ao TP/partograma e internação + BCF conforme risco + D.U e pulso de 1/1h + T°ax e PA 4/4h + TV 4/4H
TRABALHO PARTO - FASE PARTO DILATAÇÃO ATIVA NORMAL
Dilatar pelo menos 2cm a cada 4horas + descida e rotação fetal + mudança de contrações (3-4moderadas => 4-5 fortes no expulsivo)
Possíveis intervenções: amniotomia x ocitocina x analgesia
TRABALHO PARTO - FASE PARTO DILATAÇÃO ATIVA MONITORAMENTO
BCF (AR 15/15min; BR 30/30min)
Dinâmica uterina e pulso 1/1h
Temperatura e PA 4/4h
TV 4/4h
CONCEITO
Gráfico do período parto DILATAÇÃO.
Redução da dilatação = aumento expulsão.
TRABALHO PARTO - FASE PARTO EXPULSÃO CONCEITO E DURAÇÃO
Após dilatação máxima (10cm)
Duração: nulípara (2h; 3h C/A); mmultípara (1h; 2C/A)
Ministério da saúde = não utiliza essa classificação acima, refere = adotar medidas para que expulsivo se conclua em até 4h.
TRABALHO PARTO - FASE PARTO EXPULSÃO CONDUTAS
Orientar posição de conforto
Orientar puxos espontâneos - não indica-se puxos dirigidos
Compressa morna (reduz laceração quanto altura apresentação bem baixa)
Instrumentalizar (se indicação)
TRABALHO PARTO - FASE EXPULSIVA INDICAÇÃO INSTRUMENTALIZAÇÃO
Alivio fetal = SFA
Alivio materno (exaustão; CARDIOPATA; DPOC)
Abreviar expulsivo
Para rotação
TRABALHO PARTO - FASE EXPULSIVA CRITÉRIOS ELEGIBILDADE FÓRCEPS
Vivo
Conhecer variedade de apresentação
Altura baixa (+3)
Bolsa rota
Episiotomia PRÉ
TRABALHO PARTO - TIPOS DE FÓRCEPS E INDICAÇÕES
Simpson (rotação até 45° apenas + articulação rígida)
Kielland (rotação 90° + correção assinclitismo + articulação móvel)
Piper (pélvico)
TRABALHO PARTO - INDICAÇÃO EPISIOTOMIA
Pré uso de fórceps
Alto risco de rotura perineal
SFA
**Secionados: bulbocavernoso + transverso superficial do períneo
** Mediolateraldireita
*** Corresponde a uma laceração 2° grau (pele + mucosa + músculo)
TRABALHO PARTO - FECHAMENTO EPISIOTOMIA ORDEM
1° mucosa vaginal
2° músculo
3° pele
TRABALHO PARTO - CONCEITO VÁCUO-EXTRATOR
Conhecer variedade posição
Aplicar em bregma
Contraindicado em <34semanas
TRABALHO PARTO - FASE PARTO DEQUITAÇÃO CONCEITOS
Conduta ativa SEMPRE = 10ui Ocitocina IM
Clampear e seccionar cordão de 1-5min
Tração controlada do cordão
Retenção placentária = >30min
Esperar até 60min = extração manual sob analgesia, exceto se sangramento
CONCEITO
Mecanismo dequitação Baldelocque-Shultze = primeiro placenta depois sangue
CONCEITO
Mecanismo dequitação Baldelocque-Duncan = primeiro sangue depois placenta
TRABALHO PARTO - LACERAÇÃO CANAL DE PARTO GRAU
Grau 1 (pele + mucosa)
Grau 2 (pele + mucosa + músculo)
Grau 3: A (<50% EAI); B (>50% EAI); C (lesão EAE)
Grau 4 = todo complexo esfíncter anal + mucosa anal
TRABALHO PARTO - DISTÓCIAS PARTO MECANISMOS
Funcional (Hiperatividade x Hipoatividade x Hipertonia)
Dilatação (Ativa prolongada x Parada secundária)
Expulsão (Pélvico Prolongado x Parada Secundária)
TRABALHO PARTO - DISTÓCIAS PARTOGRAMA DIAGNÓSTICOS
+ Taquitócito
TRABALHO PARTO - FASE PARTO DEQUITAÇÃO SINAIS
Sinal de Fabre = redução da tração placentária (indica descolamento)
Sinal de Kustner = elevação corpo uterino s/ movimentação do cordão umbilical (indica descolamento)
TRABALHO PARTO - FASE PARTO DEQUITAÇÃO MANOBRAS
Manobra de Fabre = tração controlada
Manobra de Harvey = compressão segmento inferior do útero
Manobra Jacob-Dublin = após exteriorização fazer tração controlada com torção axial
TRABALHO PARTO - AUSCULTA BCF FASES PARTO
Baixo risco:
Dilatação: 30/30min
Expulsivo: 15/15minutos (no máximo do máximo)
Alto risco:
Dilatação: 15/15min
Expulsivo: 5/5min
TRABALHO PARTO - EXPULSIVO TEMPO
Nulípara: 2h s/ analgesia; 3h c/
Multípara: 1h s/; 2h c/
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUA/OMBRO FATOR DE RISCO
GIG
Pelve desfavorável
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUA/OMBRO COMPLICAÇÕES MATERNAS
Hemorragia pós parto
Laceração canal parto e/ou vesical
Laceração retovaginal
Atonia pós parto
Disjunção púbica
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUA/OMBRO COMPLICAÇÕES FETAIS
Lesão de plexo braquial
Fratura de úmero
Paralisia facial
óbito
Sofrimento fetal
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA ESPÁDUAS ‘ALEERTA”
Ajuda
Levantar membros (Mc roberts 1)
Externa compressão (Rubin 1)
Episiotomia
Remover braço posterior (Jacquemier)
Toque para internar (Rubin 2 + Woods + Woods Reverso)
Alterar posição (Gaskin) - não analgesiada é a primeira conduta.
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUAS MANOBRAS RARAS
Fratura de clavícula - proscrita
Zavanelli - reintroduzir cabeça fetal p/ dentro do útero => ponte p/ cesária
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUA MC ROBERTS E RUBIN 1
Mc Roberts = hiperflexão MMII c/ leve abdução
Rubin 1 = pressão suprapúbica
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUA JACQUEMIER
Paciente em Gaskin = braço posterior é o mais próximo
Paciente em ginecológica = braço posterior é o mais distante
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUA RUBIN 2
Rubin 2 = dedos face posterior do ombro anterior, induzindo rotação interna; converter o posicionamento antero-posterior para oblíquo
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUA WODS
Woods = mantem R2 + dedos outra mão face anterior do ombro posterior complementando
TRABALHO PARTO - DISTÓCIA DE ESPÁDUA WOODS REVERSO
Woods Reverso = dedos da face posterior do ombro anterior vão para face anterior, e os dedos da face anterior do ombro posterior vão para face posterior.
TRABALHO PARTO - PARTO PÉLVICO CONCEITOS
Contraindicado em nuligesta (exceto se exteriorização, ai assiste)
Usar piper + posição 4 apoios
Risco de cabeça derradeiranobras
Manobras (Bracht x Pajot x Mauriceu)
TRABALHO PARTO - PARTO PÉLVICO MANOBRAS
Bracht (resta apenas cabeça) = elevar dorso ao abdome da mãe p/ desprender braços
Pajot = liberar braços fetais que foram refratários à Bracht
Maureceau: feto no antebraço do médico com dedos na boca do feto e faz flexão cervical
TRABALHO PARTO - GEMELAR CONCEITOS
Via vaginal é possível, desde que:
Pesos fetais entre 1500-4000g
Primeiro está cefáico
Segundo gemelar no máximo 20% maior que primeiro
Diamniótica
Analgesia com cateter (mandatória)
TRABALHO PARTO - GESTAÇÃO PROLONGADA VIA (>42s)
Obstétrica.
TRABALHO PARTO - DILATAÇÃO BISHOP
0cm = 0p
até 2 = 1p
até 4 = 2p
> 4 = 3p
TRABALHO PARTO - ESVAECIMENTO BISHOP
até 30% = 0p
até 50% = 01p
até 80% = 02p
>80% = 03p
TRABALHO PARTO - CONSITÊNCIA BISHOP
Firme = 0P
Média = 01p
Mole = 02p
TRABALHO PARTO - ALTURA BISHOP
DeLee -3 = 0p
DeLee -2 = 01p
DeLee -1/0= 02p
DeLee +1 = 03p
TRABALHO PARTO - POSIÇÃO BISHOP
Posterior = 0p
Média = 1p
Anterior = 2p
TRABALHO PARTO - RESULTADO BISHOP
até 6 = misoprostol ou balão
>6 = ocitocina x amniotomia x descolamento digital
***Titulação ocitocina principal
TRABALHO PARTO - RACIOCÍNIO CLASSIFICAÇÃO BISHOP
Pontua de 01-03, considerando DECAP (dilatação, esvaecimento, consistência, altura, posição), sendo CP de 0-2.
TRABALHO PARTO - CLASSIFICAÇÃO DE ROBSON PARTE 01
grupo 01: nulípara termo parto espontâneo
grupo 02: nulípara termo parto induzido VB/C
grupo 03: multípara termo parto espontãneo
grupo 04: multípara termo parto induzido VB/C
grupo 05: multípara termo com cesárea prévia
TRABALHO PARTO - CLASSIFICAÇÃO ROBSON - PARTE 02
grupo 06: nulípara pélvico
grupo 07: multípara pélvico
grupo 08: gemelar
grupo 09: situação transversa ou obliqua
grupo 10: qualquer gestante <37s
PREMATURIDADE - TPP FATOR RISCO
Colo curto ou IIC
RPMO
Histórico prematuro
Tabagismo; etilismo
Infecções
Gemelaridade
Estresse
**DMG NÃO É.
PREMATURIDADE - TPP ESPECTRO/PILARES CONDUTAS
Tocólise (se falha de um, posso tentar outro)
Corticóide
Neuroproteção
Profilaxia GBS
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE CONTRAINDICAÇÕES
> 34 semanas
SFA ou OF
Doenças maternas graves (hipertensão grave; EAP; cardiopata)
Instabilidade hemodinâmica
Malformação incompatível c/ vida
Corioamnionite
Relativas: RPMO e >4cm
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE INDICAÇÃO/PRÉ-REQUISITOS
Maturação pulmonar fetal - indicação franca da tocólise.
Feto vivo entre 24-34 semanas
Membrana íntegra
Até 4-5cm dilatação.
***USP até 32semanas
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLITICOS 1° LINHA
Atosiban
Nifedipino
Terbutalina
PREMATURIDADE - BENEFÍCIOS CORTICÓIDE
Maturação pulmonar fetal
Reduz enterocolite necrosante
Reduz hemorragia periventricular
Reduz necessidade de VM
Reduz mortalidade neonatal
PREMATURIDADE - TTP CORTICÓIDE ESQUEMA
Todas instituições = 34s
USP: até 32semanas
PREMATURIDADE - TTP CORTICÓIDE RESGATE CICLO INDICAÇÃO
Pode fazer 2° ciclo DESDE QUE: ainda < 34semanas e com último ciclo a > 7 dias.
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE TERBUTALINA COLATERAIS
Agonista beta adrenérgico.
Taquicardia materna e fetal;
mal estar;
palpitação;
hiperglicemia;
HipoKalemia;
EAP
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE TERBUTALINA CONTRAINDICAÇÕES
Histórico de EAP
Cardiopata
Anemia falciforme
Glaucoma de ângulo agudo
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE INDOMETACINA COLATERAIS
Materno: Náusea, vômito, gastrite
Fetais: aumento hipertensão pulmonar neonatal; aumento enterocolite necrosante; hiperbilirrubinemia; hemorragia intraventricular —- péssimo do ponto de vista fetal
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE INDOMETACINA CONTRAINDICAÇÕES
> 32s = induz fechamento CA
Oligodrâmnio
RCF
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE NIFEDIPINO COLATERAIS
BCC - uso offlabel (primeira escolha atual)
Cefaleia
Rubor
Náuseas
Hipotensão
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE NIFEDIPINO CONTRAINDICAÇÕES
Doença cardivascular
Doença hepática
Hipotensão
Hipertensa prévia
Evitar uso concomitante com MgSO4
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE MELHOR MEDICAMENTO
Atosiban.
Antagonista da ocitocina.
Específico, eficaz e 0 colateral.
PREMATURIDADE - TPP TOCÓLISE NEUROPROTEÇÃO CONCEITOS
Até 31s6d.
Se alta probabilidade ou iminência de parto = MgSO4 4g EV + 1g 1/1h
Parto eletivo (prematuridade terapêutica) pelo menos 4h antes
CONTRAINDICAÇÃO miastenia gravis
PREMATURIDADE - TPP NEUROPROTROÇÃO SULFATO MEGNÉSIO MONITORAMENTO
Sempre vigia toxicidade = reflexo patelar + bradpneia + oligúria
Intoxicação = Gluconato de Cálcio EV
PREMATURIDADE - TPP PROFILAXIA GBS INDICAÇÕES
Histórico sepse neonatal
Gestação atual positiva p/ GBS (swab retal)
Gestação atual com bacteriúria por GBS (urocultura)
GBS desconhecido + FR = prematuro OU BR >18H ou Tax° >=38
** GBS é um produtor de hialuronidase, degrada ácido hialurônico, fragilizando a matriz extracelular; facilitando entrar em trabalho de parto.
PREMATURIDADE - TPP NÃO PROFILAXIA GBS
Gestação prévia com GBS
Cultura negativa com < 5 semana intervalo
Cesariana eletica c/ bolsa íntegra s/ TP
PREMATURIDADE - TPP ESQUEMAS ATB ESPECTRO PERIPARTO
Profilaxia GBS: PC 5 milhõesUI + 2,5m 4/4h OU Ampicilina 2g + 1g 4/4h
RPMO aumento latência: Ampicilina 2g EV 6/6h por 48h + Amoxicilina 500mg 8/8h 5d + azitro D.U
Terapia corioâmnionite: ampi + genta + metro OU clinda + genta
***USP NÃO FAZ AMOXICILINA E AZITROMICINA
PREMATURIDADE - TPP INIBIDO ÊXITO ORIENTAÇÕES
Não recomendar repouso
Não fazer tocolítico de manutenção
Pode-se prescrever progesterona
Inibiu e estabilizou? Casa + orientações.
PREMATURIDADE - TPP INIBIDO FALHA CONDUTA
Apresentação cefálica fletida = parto s/ restrições
Vigilância e bem estar fetal
Não fazer episitomia de rotina
Evitar amniotomia
Fórcipe apenas se > 34semana
Complicações/dificuldade = cesárea.
PREMATURIDADE - PROGESTERONA INDICAÇÃO
Toda gestação com histórico de prematuridade
16-36° semana
PREMATURIDADE - TIPOS, TEMPOS E INDICAÇÕES DE CERCLAGEM
Eletiva 12-16°s (indicada pela certeza de IIC)
Terapêutica 16-24°s (indicada pelo rastreio USG/colo curto)
Emergência: até 24°s (exame físico: dilatação cervical ou protusão membranas)
PREMATURIDADE - CERCLAGEM ELETIVA INDICAÇÃO
História típica de IIC (2 perdas)
PREMATURIDADE - CERCLAGEM CONTRAINDICAÇÕES
Dilatação >4cm
Bolsa ROTA ou PROTUSA
>24semanas
Contrações não visíveis
PREMATURIDADE - USG SERIADO GESTANTES MONITORIZAÇÃO COLO (20-24°s) INDICAÇÃO
História suspeita IIC (01 aborto tardio ou prematuro anterior)
Risco de IIC (CAF, malformação uterina)
Se colo <25mm = cerclagem terapêutica (16-24°s)
*** Sempre avaliar entre 20-24° semanas (mesmo período que MF 2°)
PREMATURIDADE - IIC DIAGNÓSTICO
História: perda fetal de repetição 2°T ou PP c/<32s e dilatação silenciosa
Exame físico: dilatação cervical ou protusão de membranas com <24s
PREMATURIDADE - SUSPEITA DE IIC
01 aborto tardio ou parto prematuro < 32semanas
PREMATURIDADE - PROGESTERONA INDICAÇÕES
Histórico de prematuridade
Colo curto (<25mm)
Utero irritável
RPMO - DEFINIÇÃO E CONCEITOS
Perda de líquido >20-22semanas antes do TP - a referência é o TP, e não a IG em si.
Nunca tocar.
IG é INVERSAMENTE proporcional ao tempo de latência.
Todas: avaliação clínica + EAS/URC + hemograma + PCR + rastreio GBS
RPMO - FATORES RISCO
Infecção/inflamação local (corio x itu)
Dilatação cervical precoce
Tabagismo
Placenta inserção baixa
Aumento pressórico uterino (gemelaridade; polidrâmnio)
RPMO - COMPLICAÇÕES
Maior risco infecção = corioamnionite
SFA
DPP
Prolapso de cordão + Compressão funicular
Oligrâmnio severo e precoce (altera desenvolvimento fetal + hipoplasia pulmonar)
RPMO - ESPECTRO DIAGNÓSTICO
Clínico pela queixa.
Cristalização muco cervical (fern test) - aspecto samambaia
Avaliação pH (>6,5-7)
Teste do fenol (fica vermelho)
Papel de nitrazina (fita fica azul)
Células orangiófilas positivas
Dosagem de AFP
Imunocromáticos (Amnisure x Actimpro)
RPMO - CONCEITO DIAGNÓSTICO MÉTODO IMUNOCROMÁTICOS
Excelente sensibilidade e especificidade.
Amnisure = PAMG1
Actrim PRO =IGFBP1
RPMO - DETERMINANTE CONDUTA
Idade gestacional.
Antes da viabilidade = <24semanas
Viável = 24-34 semanas —– USP até 36s
Pré termo tardio = >34semanas
RPMO - S/ VIABILIDADE <24S CONDUTA
Pelo fato de ser inviável/prognóstico altamente desfavorável:
Orientar opção de interrupção
Se decisão de manter = assinatura em prontuário
RPMO - C/ VIABILIDADE 24-34S CONDUTAS
Internação + repouso relativo + hidratação oral abundante
Controle clínico: SSVV + tônus uterino + BCF + HMG e PCR 2/2d
USG obstétrico c/ dopper e PBF 2x/semana - mesmo sem fazer sentido nesse contexto.
Corticoterapia s/ tocólise (beta x dexa) - se evoluir p/ TP já tem o benefício
ATB (profilaxia + latência): PC ou Esquema AAA (amp + amox + azitro)
Neuroproteção se indicação (até 32s + iminência de TP ou >4cm dilatação)
INTERRUPÇÃO SE INDICAÇÃO.
***Aqui ampicilina é 6/6h e não de 4/4h como no TPP
RPMO - INDICAÇÃO INTERRUPÇÃO ENTRE 24-34semanas (usp até 36)
Corioamnionite (infecção materna ou fetal)
Alteração vitalidade/SFA
Trabalho de parto (RPMO contraindica tocólise, o corticoide é feito por “oportunidade”)
Atingida 34semanas
RPMO - CORIOAMNIONITE DIAGNÓSTICO
Taquicardia fetal e materna (>100bpm e >160bpm)
Febre >38°c
Leucócitos >20k (leucocitose gestacional é normal até 15k e se uso de corticoide aumenta mais ainda) ou D.E (desvio nunca é fisiológico)
MR ausente no PBF
VIA DE PARTO VAGINAL.
RPMO - >=34 SEMANAS (OU 36 USP) CONDUTA
Indução de parto.
Seguindo parâmetros de TP normal.
RPMO - RESUMO MS
OBSTETRÍCIA - PERÍODOS GESTACIONAIS
<28s: extremo
<34s = precoce: muito se <32s; moderado a partir de 32
34s-36s6d = tardio
37s-39s6d = termo
40s-42s = PD
>42s = gestação prolongada e PÓS-TERMO PED
**Termo PED: 37-41semanas
GANHO DE VOLUME MATERNO TEM RELAÇÃO COM PLACENTAÇÃO?
SIM
Quanto mais tecido trofoblástico, mais volume sanguíneo.
ANATOMIA - ARTERIA UTERINA
Ramo da ARTÉRIA ILÍACA INTERNA ANTERIOR - irriga CORPO UTERINO
MEDICINA FETAL - TERATOMA CERVICAL
Compromete deglutição –> Polidrâmnio + Redução bulha gástrica
Alto fluxo –> Anemia fetal por sequestro sanguíneo –> Placentomegalia
HEMORRAGIAS 1° E 2° M - RESUMO
HEMORRAGIAS 1°M - DEFINIÇÃO ABORTO/ABORTAMENTO
Interrupção gestacional antes de 20-22semanas e/ou feto <500g
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTO TIPOS
Precoce (<12s) x Tardio (>12x)
Espontâneo x Provocado
HEMORRAGIAS 1°M - ETIOLOGIAS ABORTO
Cromossomopatias (trissomias principalmente)
Estruturais (mioma, IIC, anatomia uterina)
Sistêmicas (SAAF, DM1/2, Cushing, Álcool/Drogas)
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTO CLASSIFICAÇÃO PARÂMETROS AVALIADOS
Colo Uterino (aberto x fechado)
BCF
Linha endometrial
HEMORRAGIAS 1°M - AMEAÇA ABORTO CARACTERIZAÇÃO
Sangramento discreto
Colo fechado
SG íntegro ou BCF +
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO RETIDO DIAGNÓSTICO
Clínico = Sangramento discreto + Colo fechado + BCF negativo
Ultrassonográfico:
SG >=25mm s/ embrião ou VV
CCN >= 7 s/ BCF
Ausência embrião após repetir exame 14 dias indicado por SG >=25 s/ VV ou SG vazio
Ausência embrião após repetir exame 11 dias indicado por SG >=25 C/ VV
Aborto retido = gestação inviável/não evolutiva
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO COMPLETO DIAGNÓSTICO
Sangramento volumoso
Colo fechado (ou entreaberto)
Linha endometrial <15mm (s/ conteúdo)
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO INCOMPLETO DIAGNÓSTICO
Sangramento volumoso
Colo aberto
Linha endometrial > 15mm
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO INFECTADO CARACTERIZAÇÃO
Retido ou incompleto c/ sinal de infecção
Maioria colo aberto
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO INEVITÁVEL CARACTERIZAÇÃO
Sangramento volumoso
Colo aberto e dilatando
Toque c/ percepção das membranas ou embrião
Cólica +++
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTO LEGAL CONCEITOS
Basicamente, liberado em:
Terapêutico/necessário (gestação é risco p/ mãe)
Pós violência
Feto anencéfalo
HEMORRAGIAS 1°M - GESTAÇÃO INVIÁVEL/NÃO EVOLUTIVA CRITÉRIOS
Gestação inviável/não evolutiva = abortamento retido —- obrigatório confirmação ultrassonográfica
SG >=25mm S/VV ou S/Embrião
Ausência embrião após repetir exame 14 dias indicado por SG >=25 s/ VV ou SG vazio
Ausência embrião após repetir exame 11 dias indicado por SG >=25 C/ VV
CCN >= 7 s/ BCF
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO SUSPEITO COM SG>=25mm S/ VV ou SG VAZIO CD
Repetir em 14dias
Ausência de embrião = gravidez não evolutiva/abortamento retido
Presença embrião com BCF = diagnóstico retrospectivo de gravidez incipiente
** VV vem antes do embrião
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO SUSPEITO COM SG>=25mm C/ VV S/ EMBRIÃO CD
Repetir em 11 dias
Ausência de embrião = gravidez não evolutiva/abortamento retido
Presença embrião com BCF = diagnóstico retrospectivo de gravidez incipiente
** VV vem antes do embrião
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO SUSPEITO COM SG<25mm ou EMBRIÃO CCN <7mm CONDUTA
Repetir USG 11-14 dias após:
Crescimento SG, CCN, VV e BCF = diagnóstico retrospectivo gravidez incipiente
Não evolução = gravidez não evolutiva/abortamento retido
HEMORRAGIAS 1°M - PROGNÓSTICO GESTACIONAL DESFAVORÁVEL PREDITORES
SG irregular
BCF < 100 entre 5-7 semanas
Hematoma subcoriônico >25% do diâmetro saco gestacional
HEMORRAGIAS 1°M – AMEAÇA ABORTO CONDUTA
Vigilância/orientações + Seguimento
Imunoglobulina anti-D se RH- com C.I negativo
- C.I = coombs indireto
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTO COMPLETO CONDUTA
Seriar BHCG (negativa no 1° mês)
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTO RETIDO CONDUTA
Expectante até 4 semanas
OU
Ativa: AMIU (<12s) ou Curetagem (>=12s) +- misoprostol p/ colo
** se >12semanas misoprostol obrigatório
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTO INCOMPLETO CONDUTA
Conduta ativa (AMIU ou Curetagem)
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTO INFECTADO CONDUTA
Ampicilina + Gentamicina + Clinda ou Metronidazol
Conduta ativa (AMIU ou Curetagem)
HEMORRAGIAS 1°M -ABORTAMENTO CONDUTA UNIVERSAL
Estabilização hemodinâmica
Tipagem sanguínea (se Rh - = antiD)
Sorologias - oportunidade diagnóstica
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO REPETIÇÃO CONCEITO E CONDUTA
> =2 perdas consecutivas confirmadas.
Cariótipo do casal
Screening metabólico (GJ, TSH, SD MET)
Screening Trombofilias (SAAF, Fator V Leiden, Deficiência Ptn C e S)
Screening Anatômico (USG, HISTEROSALPINGOGRAFIA e RM PELVE)
HEMORRAGIAS 1°M - ABORTAMENTO AMEAÇA PROGESTERONA INDICAÇÃO
Não tem indicação = não tem evidência
HEMORRAGIAS 1°M -GRAVIDEZ ECTÓPICA FATOR RISCO
Histórico de G.E
DIU; DIP
Cirurgia tubária
Infertilidade
Endometriose
Contracepção de emergência
Tabagismo
HEMORRAGIAS 1°M - BHCG CONCEITOS
Não tem correlação c/ IG
Dobra a cada 48h
>2000 = obrigatório SG
HEMORRAGIAS 1°M - GRAVIDEZ ECTÓPICA TRÍADE
Atraso menstrual
Dor abdominal
Sangramento baixa monta
HEMORRAGIAS 1°M - GRAVIDEZ ECTÓPICA MODALIDADES TTO
Expectante
Medicamentoso
Cirúrgico
HEMORRAGIAS 1°M - GRAVIDEZ ECTÓPICA SUSPEITA COM BHCG <2000 CONDUTA
Repetir USG em 48h
HEMORRAGIAS 1°M - G.E TTO EXPECTANTE
Integra c/ massa entre 4-5cm
BHCG <5000 ou 2000 (em declínio obrigatório)
Massa <5cm
Estável hemodinamicamente
Líquido livre LIMITADO à pelve
HEMORRAGIAS 1°M - G.E TTO MEDICAMENTOSO
Integra c/ massa entre 4-5cm
BCF ausente
BHCG < 5000 e ascensão
Estável + desejo reprodutivo + consentir conduta
HEMORRAGIAS 1°M - G.E TTO CIRÚRGICO
Instabilidade hemodinãmica
BHCG >5000
Embrião com BCF
Refratário ao MTX
Gravidez intraútero concomitante
HEMORRAGIAS 1°M - BHCG P/ CD EXPECTANTE
OBRIGATÓRIO estar em queda
HEMORRAGIAS 1°M - G.E ECTÓPICA ACOMPANHAMENTO PÓS MTC
Dosar BHCG D4 da aplicação e D7 (queda >=15% é o esperado)
Máximo 03 doses
HEMORRAGIAS 1°M - G.E TTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO
Salpingostomia (se integra + desejo reprodutivo + BHCG <5000) ou Salpingectomia (rota + BHCG >5000)
Laparoscopia (estável) x Laparotomia (instável)
HEMORRAGIAS 1°M - G.E TRATAMENTO EDICAMENTOSO/MTX CONTRAINDICAÇÕES
Feto vivo / BCF positivo
BHCG em queda antes do MTX (candidata à expectante daí)
Massa > 4-5cm
Recidiva de ectópica na mesma tuba + Amamentação
Lesão renal ou hepática
Leucopenia <2000 + Plaquetopenia <100.000
Impossibilidade de seguimento
HEMORRAGIAS 1°M - BHCG DETERMINA CONDUTA NA G.E?
Sim.
<5000-2000 decrescente = candidata à expectante
<5000 ascendente = candidata à MTX
>5000 = cirúrgico (direto)
HEMORRAGIAS 1°M - G.E TTO X BCF
BCF negativo = candidata à MTX
BCF positivo = cirurgia (direto)
HEMORRAGIAS 1°M - G.E TTO MEDICAMENTOSO MTX DOSE
50mg/m2 IM
HEMORRAGIAS 1°M - CONCEITO DIAGNÓSTICO G.E X BHCG X USG-TV
Topografou massa = G.E - independente do BHCG
DIAGNÓSTICO
Gravidez ectópica (anel tubário de Bagel)
HEMORRAGIAS 1°M - DTG INTERVENÇÃO PREFERÍVEL
AMIU
HEMORRAGIAS 1°M - DTG ESPECTRO
Benigno: Completa X Incompleta
Maligno: Invasora x Coriocarcinoma x TTSP x TTEpitelióide
HEMORRAGIAS 1°M - DTG FATORES DE RISCO
Idade avançada
Histórico de DTG
HEMORRAGIAS 1°M - DTG CLÍNICA
Sangramento vaginal + BHCG estourado persistente
Útero aumentado
Eliminação material hidrópico
Hiperêmese gravídica
Hipertireoidismo/tireotoxicose
Pré eclampsia precoce (<20semanas)
Cistos tecaluteínicos
HEMORRAGIAS 1°M - DIAGNÓSTICO
Provável DTG
Cisto tecaluteínico não é exclusivo de DTG - apenas traduz hiperestimulo ovariano
HEMORRAGIAS 1°M - DTG MALIGNAS SÃO EXCLUSIVAS DE MOLAS?
NÃO!!!!
Podem ocorrer em uma gravidez s/ DTG
HEMORRAGIAS 1°M - MOLA COMPLETA X INCOMPLETA FISIOPATOLOGIA
Completa = Óvulo vazio c/ 01 SPZ duplicado ou 02 SPZ (cariótipo diplóide) - apenas paterno
Incompleta = Óvulo haplóide c/ 02 SPZ (cariótipo triplóide) - paterno e materno
HEMORRAGIAS 1°M - MOLA APENAS DNA PATERNO
Completa
HEMORRAGIAS 1°M - MOLA DNA PATERNO E MATERNO
Incompleta
HEMORRAGIAS 1°M - MOLA COMPLETA CONCEITOS
Maior malignização (20%)
Não forma tecido fetal - completamente mola
Cariótipo diplóide (46xx ou 46xy)
HEMORRAGIAS 1°M - MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
Mola completa (46XX - 90% casos)
HEMORRAGIAS 1°M - FRASE MOLA
Mola completa é completamente mola, logo, não tem parte fetal e maligniza mais.
HEMORRAGIAS 1°M - MOLA INCOMPLETA CONCEITOS
Forma tecido fetal (incompleta = tecido fetal + mola)
Cariótipo triplóide
HEMORRAGIAS 1°M - MOLA COMPLETA CARIÓTIPO MAIS COMUM
46XX - 90% casos
HEMORRAGIAS 1°M - DTG MANEJO
AMIU (esvaziamento uterino)
Ocitocina (útero esta aumentado e amolecido)
Seguimento pós molar
**MISOPROSTOL NUNCA **
HEMORRAGIAS 1°M - DTG PROPEDÊUTICA GERAL
Avaliação ginecológica completa
Hemograma
TS e BHCG quantitativo
TSH e T4L
Sorologias
Radiografia de tórax (se útero >16cm)
HEMORRAGIAS 1°M - DTG HISTERECTOMIA PROFILÁTICA
> 40 anos e prole constituída
HEMORRAGIAS 1°M - DTG SEGUIMENTO PÓS MOLAR CONCEITOS
ANTICONCEPÇÃO obrigatória
Camisinha até primeira menstruação —- > após menstruar: ACOH ou DIU
Esquemas BHCG = Semanal X Quinzenal = após 3 negativos, mensal até 6° mês
HEMORRAGIAS 1°M - DTG BENIGNA LIBERAR GESTAÇÃO
6 MESES APÓS A NEGATIVAÇÃO!!!!!
HEMORRAGIAS 1°M - DTG CRITÉRIOS MALIGNIZAÇÃO
Elevação BHCG > 10% em 03 dosagens consecutivas (D1, D7 e D14)
Platô c/ queda <10% em 04 dosagens consecutivas (D1, D7, D14, D21)
Estável em 02 aferições c/ valor >1000
Metástase à distância
BHCG > 20.000 após 01 mês do esvaziamento
BHCG positivo no 6° mês
Diagnóstico histológico (material da AMIU)
HEMORRAGIAS 1°M - DTG DIAGNÓSTICO CORICARCINOMA ou MX PULMÃO CONDUTA
RMN de SNC e ABDOME
HEMORRAGIAS 1°M - DTG MALIGNA TTO
Não metastático: QT +- HISTERECTOMIA (multípara)
Metastático: QT +- RT
**se coriocarcinoma: QT + HISTERECT (independente de mx)
HEMORRAGIAS 1°M - DTG MALIGNA LIBERAÇÃO PARA GESTAÇÃO
APÓS 12m DA NEGATIVAÇÃO
HEMORRAGIAS 1°M - DTG MALIGNA QT MEDICAMENTOS
Metrotexato
Actinomicina D
HEMORRAGIAS 1°M - DTG SEGUIMENTO PÓS MOLAR ANTICONCEPÇÃO
LIBERADO APÓS 1° MENSTRUAÇÃO (ACOH ou DIU)
** antes da 1° menstruação: condom
HEMORRAGIAS 1°M - DTG PÓS CONDUTA BHCG ESPERADO
Pós AMIU: negativação em 12-15 semanas
Pós HTA: negativação em 8-10 semanas
HEMORRAGIAS 1°M - DTG MALIGNA MTX VIA
Hematogênica -> pulmão, SNC e fígado
HEMORRAGIAS 1°M - DTG MALIGNA ESTADIAMENTO
FIGO 1: limitado ao corpo uterino
FIGO 2: metástase trato vaginal restrita
FIGO 3: metástase à distância
HEMORRAGIAS 1°M - DTG MALIGNA C/ MX VAGINA CD
NÃO biopsiar
Sangra muito
HEMORRAGIAS 2° M - REPRESENTANTES
DPP
PP
RVP
RSM
R.U
HEMORRAGIAS 2°M - DPP FATORES DE RISCO
> 35 anos
HAS
Tabagismo
Usuária de crack e/ou cocaína
Trauma abdominal
Versão cefálica externa (rotação fetal intraútero)
Desnutrição
HEMORRAGIAS 2°M - DPP CLÍNICA
Dor abdominal
Taquissístolia
Hipertonia
Sangramento vermelho escuro
SFA
Hemoâmnio
** AU pode estar aumentada se sangramento oculto contido
HEMORRAGIAS 2°M - DPP CONDUTA IMEDIATA
Amniotomia
HEMORRAGIAS 2°M - DPP AMNIOTOMIA CONCEITO
Redução do hematoma retroplacentário com consequente alívio de pressão e redução da passagem de tromboplastina para circulação materna (reduz CIVD)
HEMORRAGIAS 2°M - DPP RACIONAL VIA DE PARTO
Instabilidade materna = cesárea
Estável c/ feto vivo = via mais rápida
Estável c/ feto vivo = vaginal
HEMORRAGIAS 2°M - DPP COMPLICAÇÕES
Choque hipovolêmico (Sheehan)
CIVD (Consumo de tromboplastina)
Útero de Couvelare
HEMORRAGIAS 2°M - DPP E USG
NÃO FAZER. ATRASA CONDUTA.
HEMORRAGIAS 2°M - ACRETISMO PLACENTÁRIO CHECKPOINTS PRÉ CIRÚRGICO
Reserva de hemocomponentes + acesso calibroso (sangra muito, média 2,5L)
Histerotomia fúndica
Histerectomia c/ placenta in situ
NUNCA tentar descolar placenta (aumenta risco sangramento)
Reservar UTI
Considerar radiointerveção se sangramento descontrolado
** Parto programado entre 35-36s6d (média 36°s)**
HEMORRAGIAS 2°M - PLACENTA PRÉVIA CONCEITO E DIAGNÓSTICO
Placenta recobrindo OI do útero total ou parcialmente após a 28°s
HEMORRAGIAS 2°M - PP TEMPO DIAGNÓSTICO
Somente após 28°s (migração placentária)
HEMORRAGIAS 2°M - PP ESPECTROS
PP Total
PP Parcial
PP Marginal
Placenta de inserção baixa (radio de 2cm do OI) - OU LATERAL
HEMORRAGIAS 2°M - PP CLÍNICA
Sangramento:
Progressivo
Recorrente
Espontâneo
Vivo
Indolor
Ausência de alteração fetal e uterina
** dependendo do sangramento pode instabilizar e deflagrar contrações
HEMORRAGIAS 2°M - PP FATORES DE RISCO
> 35 anos
Gemelaridade
Cicatriz uterina (cureta; cesárea)
Histórico de PP
Tbagismo
HEMORRAGIAS 2°M - SUSPEITA DE PP O QUE NÃO FAZER
Toque ginecológico
HEMORRAGIAS 2°M - PP ORIENTAÇÕES GERAIS
Evitar atividade física intensa
Relação sexual c/ penetração
HEMORRAGIAS 2°M - PP COM SANGRAMENTO CONDUTA
Internação
Suporte/estabilização
Laboratorial completo
Considerar corticóide
Se RH negativo = matergan/rotergan
HEMORRAGIAS 2°M - PP PROGRAMAÇÃO PARTO
Cesárea entre 36-36s6d
Se inserção baixa = pode tentar vaginal
Fazer incisão mais superior = evitar pegar placenta
HEMORRAGIAS 2°M - PP COMPLICAÇÕES
Apresentações anômalas
Anemia
RPMO
Hemorragia puerperal
Infecção por resto placentário
Acretismo
HEMORRAGIAS 2°M - ROTURA UTERINA CONDUTA
Iminência = cesárea
Consumada = histerorrafia com hiterectomia (quase sempre)
DIAGNÓSTICO E CONDUTA
Sinal de Bandl-Fromel
Iminência de rotura
Cesárea
HEMORRAGIAS 2°M - ROTURA UTERINA CONSUMADA SINAIS
Sinal de Reasens (subida da apresentação)
Sinal de Clark (enfisema subcutâneo)
Sinal de Laffont (dor referida na escápula)
Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
Palpação de partes fetais
HEMORRAGIAS 2°M - ROTURA UTERINA IMINÊNCIA SINAIS
Bandl - anel próximo à cicatriz umbilical (entre istmo e corpo uterino)
Frommel - distensão ligamento redondo
HEMORRAGIAS 2°M - ROTURA UTERINA FATOR DE RISCO
Kristeller
Cicatriz uterina
Fase ativa prolongada
Uso de ocitina
Trauma abdominal
Ehler-Danlos tipo 4
DCP
Taquissistolia
HEMORRAGIAS 2°M - ROTURA VASA PRÉVIA CONCEITO
Vasos fetais entre o feto e O.I
HEMORRAGIAS 2°M - RVP FATORES DE RISCO
Inserção marginal do cordão
Placenta bilobada
Placenta suscenturiada (lobo principal e acessório)
Inserção velamentosa do cordão
HEMORRAGIAS 2°M - TIPOS DE PLACENTA
HEMORRAGIAS 2°M - RVP CLÍNICA
Sangramento de pequena monta com alteração vitalidade fetal
Principalmente pós amniotomia.
Sangramento fetal.
HEMORRAGIAS 2°M - RVP DIAGNÓSTICO
Antes do parto: USG com doppler
Pós parto: inspeção placentária
HEMORRAGIAS 2°M - RVP CONDUTA
Diagnóstico prévio = cesárea 36° semanas
Supeita/dgx intraparto = cesárea de emergência
HEMORRAGIAS 2°M - RSM CONCEITO
Rotura de lago venoso no espaço interviloso (periférico)
HEMORRAGIAS 2°M - RSM SUSPEITA DIAGNÓSTICA
Sangramento súbito periparto/intraparto
Sem outros sintomas
Sangramento materno.
HEMORRAGIAS 2°M - RSM CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
Histopatológica
HEMORRAGIAS 2°M - RSM CONDUTA
Suporte clínico
Monitorização materno-fetal
HEMORRAGIAS 2°M - ACRETISMO PLACENTÁRIO FATORES DE RISCO
Manipulação intraútero (cesárea; biopsia; cirurgia/curetagem; miomectomia )
Multípara
Idade > 35 anos
Placenta prévia
Quimioterapia/RT
Reprodução assistida
Alteração anatômica
HEMORRAGIAS 2°M - CLASSIFICAÇÃO ACRETISMO
Acreta - adere até miométrio
Increta - infiltra miométrio
Percreta - passa o miométrio
HEMORRAGIA PUERPERAL - DEFINIÇÃO
Qualquer perda com instabilidade
Perda > 500ml PV e >1000CS
Maciça = >2000L em 24h + Necessidade 4CH + Queda Hb >4 + coagulopatia
HEMORRAGIA PUERPERAL - ATONIA UTERINA OCITOCINA CONCEITOS
Pode ser feita IM ou EV.
EV = não tem dose padronizada; IM é 10 UI.
Complicações EV = hipotensão + rubor + taquicardia
HEMORRAGIA PUERPERAL - SHOCK INDEX
> = 0,9 —> risco transfusão
=1,4 —> terapia transfusional agressiva (PTM imediato)
HEMORRAGIA PUERPERAL - RETENÇÃO PLACENTÁRIA CONDUTA
Retenção simples = Credé + analgesia + curetagem (restos placentários)
Refratário/retenção complexa = histerectomia com placenta in locu (acretismo)
Restos placentários (dequitou mas sobrou) = curetagem
Credé = Massagem fúndica com tração controlada do cordão
HEMORRAGIA PUERPERAL - ATONIA UTERINA CONDUTA
Ocitocina 10ui IM (prevenção universal)
Manobra Hamilton
Ocitocina EV ou manutenção + Transamin 1g EV 10min
Metilergotamina IM (1 ampola)
Misoprostol 800mcg
Balão Bakri
Rafia B-LYNCH
Rafia vascular (uterina + hipogástricas)
Embolização arterial
Histerectomia subtotal
HEMORRAGIA PUERPERAL - INVERSÃO UTERINA GRAVIDADE E CONDUTA
Sangramento intenso
Choque neurogênico por resposta vagal
Conduta: Manobra de Taxe + Analgesia + Estabilização hemodinâmica
PRÉ NATAL - 1° CONSULTA EXAMES
Hemograma + TS e Rh + Coombs Indireto
Glicemia Jejum + Urina1/URC + Parasitológico Fezes
HIV + Sífilis + Hepatite B + Toxo (IgM e IgG)
Papanicolau
PRÉ NATAL - CONCEITOS HEPATITE C
Rastreio = teste rápido + ELISA/Sorologia
Positivo = PCR-HCV ==> infecção crônica x aguda x cricatriz
Tratamento é contraindicado na gestação.
Via de parto é obstétrica.
PRÉ NATAL - USG’S GESTAÇÃO
Obstétrico inicial (6-8s6d): implantação + viabilidade + paridade + datação (margem 5 dias)
Morfológico 1°T (11-13s6d): aneuploidias (TN + ON + DV + ONDA A) + malformações + risco pré-eclampsia + datação (margem 7 dias)
Morfológico 2°T (20-24s): crescimento fetal + morfologia órgãos/anatômico + risco prematuridade + datação (muito ruim, margem 10-14 dias)
Obstétrico 3°T (pouca evidência de IG, uma antes de 32s e uma >32s): crescimento fetal + diagnóstico RCF + volume amniótico
** sexo fetal 14-16 semanas
** suspeita cardiopatia: 28-32s ecocardiodoppler
*** Morfológico 1°T = CCN tem que estar entre 45-84mm
PRÉ NATAL - EXAMES 2° T GESTAÇÃO
TOTG (24°-28s)
Coombs Indireto - se Rh negativo = mensal até 28 semanas
Toxoplasmose - se suscetível: mensal ou cada 2 meses
PRÉ NATAL - EXAMES 3°T GESTAÇÃO
Hemograma
Urina1/URC
HIV + Sífilis + Hepatite B
Swab Retal GBS (36s0d 37s6d)
PRÉ NATAL - TOXOPLASMOSE GESTACIONAL CONDUTAS
PRÉ NATAL - RACIONAL EXAMES LABORATORIAIS GESTAÇÃO
No 3° trimestre repete sorologias (exceto toxo), hemograma, U1/URC e acrescenta GBS.
PRÉ NATAL - FEBRASGO E EX LAB GESTAÇÃO
Todos os do ministério da saúde: Hm + TS + Rh + C.I + GJ + U1/URC + Parasitológicos + HIV + SÍFILIS + HEPB + Toxo + Citologia
Acrescido: TSH e T4L + HbA1C + Ferritina + Sorologia rubéola e CMV
PRÉ NATAL - RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS MANEIRAS
Morfológico 1° T: TN + DV
Combinado: HCG + PAPP-A
Ampliado: HCG + AFP + ESTRIOL
Extendido: Ampliado + Inibina A
PRÉ NATAL - ÁCIDO FÓLICO SUPLEMENTAÇÃO
3 meses pré gestação até final 1°T
Alto risco: 4mg/dia
Baixo risco: 0,4mg/dia
PRÉ NATAL - FETO DOWN RASTREIO GENÉTICO
TN >2,5
ON reduzido ou ausente
Aumento HCG
Redução AFP e Estriol
Onda A reversa
PRÉ NATAL - VACINAÇÃO GESTANTE COVID E GESTAÇÃO
Influenza
COVID19 = Pfizer (Astrazenka é contraindicada)
Hepatite B
Tríplice Acelular (Difteria + Tétano + coqueluche)
PRÉ NATAL - VACINAÇAO TÉTANO E COQUELUCHE ESQUEMA
Nunca vacinada = 2dT + 1dTpa após 20° semana
1 dose dT prévia = 1dT +1dTpa após 20° semana
2 doses dT prévia = 1dTpa após 20° semana
3 doses dT prévia = 1dTpa após 20° semana (não existe vacina contra coqueluche isolada, portanto, paciente ficará com 4 tetânicas mesmo)
Recomenda-se completar após 20° semanas para manter altos títulos Ac até o parto (imunização passiva bebe)
PRÉ NATAL - FERRO E GESTAÇÃO
Suplementar todas: ferro elementar 30-40mg/dia —- exceto: anemia hemolítica e hemocromatose
Se anemia: 160-200mg/dia —espera-se aumento 1g Hb a cada semana, após >10,5 = reduzir p/ 60-80mg ferro
PRÉ NATAL - ANEMIA GESTAÇÃO VALORES
1° e 3T: Hb <11 e Ht <33
2°T: Hb <10,5 e Ht <32
PRÉ NATAL - HIPERÊMESE GRAVÍDICA CLÍNICA
Vômitos incoercíveis
Perda ponderal >5%
Desidratação
DHE
PRÉ NATAL - HIPERÊMESE GRAVÍDICA CONDUTA
Internação
Hidratação EV + Correção DHE
Antiemético: meclizina ou plasil ou dramin
Progressão de dieta (liquida -> semipastosa -> pastosa –> sólida)
PRÉ NATAL - ABORTO ESPONTÂNEO REPETIÇÃO (AER) CONCEITO E CONDUTA:
> = 3 abortos de repetição
Cariótipo do casal
SAAF
Fatores endócrinos (GJ, TSH)
EMBRIOLOGIA - GESTAÇÃO INICIAL
Óvulo + SPZ = Zigoto (8h pós coito)
Mórula (d3)
Blástula (d4)
Blastocisto (d20) - botão embrionário + cavidade + trofoblasto
EMBRIOLOGIA - TROFOBLASTO CAMADAS
Sinciciotrofoblasto (externa) - infiltra decídua
Citotrofoblasto (interna)
EMBRIOLOGIA - PERÍODO GESTACIONAL METABOLISMO FETAL
1° T = organogênese
2°T = estoque reserva metabólica
3°T = crescimento
EMBRIOLOGIA - PERÍODO GESTACIONAL METABOLISMO MATERNO
Até 20°s = anabólica
>20s = catabólica
EMBRIOLOGIA - PLACENTA MECANISMO TRANSPORTE
Difusão simples: água, eletrólitos e gases
Difusão facilitada: GLU
Transporte ativo: PTN e vitaminas
Ultrafiltração: Sódio
Endocitose: Albumina e Imunoglobulinas
Solução Continuidade: Hemácias e Leucócitos
EMBRIOLOGIA - LÍQUOR GÊNESE
<20°S = transudativo
>20S = diurese fetal
TROMBOFILIAS - ADQUIRIDA REPRESENTANTE
SAAF
TROMBOFILIAS - SAAF CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO
1 Critério clínico:
Trombose prévia + morbidade obstétrica + 3 ou mais aborto <10semanas sem causa aparente
OF em feto morfologicamente normal
>=1 parto prematuro até 34s por DHEG ou insuficiência placentária)
1 Laboratorial: anticardiolipina + anti-beta2glicoproteína + anticoagulante lúpico
TROMBOFILIAS - SAAF CONDUTA INICIAL
AAS 100mg/dia = já na programação da gravidez
HBPM dose profilática = assim que diagnóstico gestação
Se histórico trombose = HBPM terapêutica
*** Peri parto: suspender HBPM profilática 12h antes + HBPM terapêutica 24h antes
TROMBOFILIAS - SAAF ANTICOAGULAÇÃO DOSES
TEV prévio: AAS + HBPM Dose plena
Comorbidade obstétrica prévia: AAS + HBPM Dose profilática (40mg/dia)
TROMBOFILIAS - TRMBOFILIAS HEREDITÁRIAS REPRESENTANTES
Mutação fator V Leiden
Protrombina mutante
Deficiência proteína S
Deficiência proteína C
Deficiência antitrombina
TROMBOFILIAS - ALTO RISCO REPRESENTANTES
Mutação fator V Leiden - em HOMOZIGOSE
Protrombina mutante - em HOMOZIGOSE
Deficiência Antitrombina
SAAF
Associação de trombofilias
TROMBOFILIAS - BAIXO RISCO REPRESENTANTES
Fator V Leiden e Protrombina mutante - HETEROZIGOSE
Hiper-homocisteinemia
Deficiência proteína C
Deficiência proteína S
TROMBOFILIAS - ALTO RISCO TROMBÓTICO ANTICOAGULAÇÃO
C/ histórico TEV (pessoal ou familiar): HBPM plena durante gestação e puerpério (até 6 semanas)
S/ histórico TEV (pessoal ou familiar) HBPM profilática gestação e puepério
TROMBOFILIAS - BAIXO RISCO TROMBÓTICO ANTICOAGULAÇÃO
C/ histórico TEV (pessoal ou familiar): HBPM Profilática gestação e puerpério
S/ histórico TEV (pessoal ou familiar): HBPM Profilática 10-14 dias pós parto
TROMBOFILIAS - BAIXO RISCO TROMBÓTICO RACIONAL
Fator V Leiden e Protrombina mutante —– Heterozigose
Hiperomocisteinemia e Deficiência Proteína C e S.
Nunca recebem HBPM dose plena (independente do histórico TEV).
TEV prévio = profilática durante gestação e puerpério
Sem TEV prévio = profilática apenas puerpério (8h pós parto durante 10-14 dias)
TROMBOFILIAS - PROTROMBINA MUTANTE CONCEITOS
Pode ser alto ou baixo risco trombótico (homozigose x heterozigose)
Mutação no gene que codifica fator 2 (mutação guanina por adenina 20210) = aumento protrombina (pró-coagulante)
TROMBOFILIAS - MUTAÇÃO DO FATOR V LEIDEN E ABORTO
NÃO TEM RELAÇÃO!!!!
** mutação protrombina também não
TROMBOFILIAS - ANTICOAGULAÇÃO INR ALVO GESTANTE
2-3
TROMBOFILIAS - ANTICOAGULAÇÃO GESTAÇÃO RACIONAL
Até 13s: HBPM
> 13s = warfarina
2s pré-parto = HBPM
Pós parto: warfarina 3 volta 3°P.O
TROMBOFILIAS - WARFARINA ANTES DA 12°S COMPICAÇÕES
Hipoplasia nasal
Má formação epifisária
PUERPÉRIO - TEMPO CLASSIFICAÇÃO
Imediato (até 10° dia)
Tardio até 42°-45° dia
PUERPÉRIO - MODIFICAÇÃO ESPERADAS
Vagina = crise vaginal (atrofia celular primeiras 2 semanas)
Vulva (carúnculas mirtiformes) - saliências no himen
Útero (pós parto palpável cicatriz umbilical + intrapélvico 2 semanas + pré gravídica 4 semanas)
Mamas = apojadura primeiros 3dias + elevação temperatura axilar
Ovulação volta em 6-8 semanas (se s/ amamentar)
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO - ANTICONCEPÇÃO
Iniciar por voltar 6-8 semanas (final do puerpério)
Contraindicado estrogênio primeiras 6 semanas ou durante amamentação.
Recomendado = progestágeno oral OU trimestral OU diu + barreira
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO - PRODUÇÃO LEITE HORMÔNIOS
Estrogênio + Progesterona + Lactogênio placentário = inibe durante lactação
Prolactina = produção leite
Ocitocina = ejeção leite
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO - LOCHIAÇÃO
Rubra até 3°dia - vermelha
Fusca - até 10° castanho
Flava - até 21°bege
Alba - >21°branca
PUERPÉRIO - MAIOR RISCO TROMBÓTICO PERÍODO
Primeiras 3 semanas.
Volta ao normal 12 semanas após parto.
PUERPÉRIO - TEV/TEP ANTICOAGULAÇÃO TEMPO
Início gestação = toda gestação + 6 primeiras semanas puerpério
Puerpério/Final gestação = 3-6 meses
DHEG - HAG e P.E CONCEITO DIAGNÓSTICO
Diagnóstico somente após 20° semana, por traduzir falha de 2° onda de invasão (16-20°semana)
DHEG - ESPECTRO APRESENTAÇÃO
HAS: hipertensão prévia 20s
HAG: hipertensão após 20s
PE: hipertensão c/ proteinúria ou LOA após 20s
PES: HAS que evoluiu com proteinúria ou LOA/descontrole após 20°s
Iminência de eclampsia
Eclampsia: tônico clônica
HELLP
DHEG - ESPECTRO CONDUTAS (NÃO-USP)
Leve (s/ LOA ou critério gravidade): parto 37°s (ou 40 USP)
Grave (c/LOA ou critérios gravidade): parto 34°s (ou 37 USP)
Independente IG (c/ viabilidade): iminência, HELLP e eclampsia; instabilidade materna e fetal.
DHEG - CRITÉRIOS HELLP
BT >1,2
DHL >600
Esquizócitos sangue periférico
TGO >70
Plq<100.000
DHEG - P.E ESPECTRO CONDUTAS USP
PE leve ou HAS crônica = parto 40semanas
PE Grave ou Sobreposta = parto 37 semanas
HELLP: lab em melhora (34semanas); lab em piora (antes)
Eclampsia/Iminência = conforme viabilidade (>25s)
DHEG - P.E GRAVE CRITÉRIOS
PA >= 160/110
Eclampsia
Iminência de Eclampsia
HELLP
Proteinúria >2g/24h ou +++/4+
LOA (EAP, IRA, Oligúria <500ml/24h)
PLQ <150.000
DHEG - FATOR ALTO RISCO PRÉ-ECLAMPSIA
Histórico P.E
Gestação múltipla
Obesidade
HAS
DM 1 ou 2
Doença renal
Doença autoimune
**01 fator + = AAS 100mg + Cálcio 1g/dia a partir 12° semana até 36°semana
DHEG - PRÉ-ECLAMPSIA FATORES MODERADO RISCO
> 35 anos
Nuliparidade
Histórico familiar P.E
Afrodescendente
Intervalo > 10 anos da última gestação
Baixo nível socioeconômico
02 fatores moderados = profilaxia
DHEG - PROFILAXIA P.E MEDICAMENTOS
AAS 100mg/dia
Cálcio 1g/dia
12°-36° semana
DHEG - TERAPIA AMBULATORIAL CONCEITO
Alfametildopa = primeira linha.
Colaterais = hipotensão postural + rubor + depressão pós parto + sedação
Puerpério = não existe consenso de qual melhor antihipertensivo
DHEG - PRÉ-ECLAMPSIA MANEJO PRESSÓRICO
Indicação: PAS >160/110 —- Reduzir PA até 30% primeira hora
Hidralazina EV diluida p/ 9 AD.
Outros: nifedipino VO; labetalol EV; Nitroprussiato EV
** Nitroprussiato EV = preferível EAP
DHEG - PRÉ ECLÂMPSIA X ÁCIDO ÚRICO
Não é um critério diagnóstico.
Quando >6cm/dl = existe associação com P.E
DHEG - PREVENÇÃO ECLAMPSIA ESQUEMAS SULFATAÇÃO
Pritchard = 4g EV lento + 10g IM (5/nádega) + 5g IM 4/4H
Zuspan = 4g EV lento + 2g/h EV BIC
Sibal = 6g EV lento + 2g/h EV BIC
DMG - TTO INICIAL
Dieta + exercício físico + monitorização (4 tomadas: jejum + pós cafe, almoço e janta)
Após 2 semanas: alteração 30% metas = insulinoterapia
DMG - HORMÔNIO RESPONSÁVEL
Lactogênio placentário (placenta)
DMG -DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
GJ >= 92
TOTG 1h >= 180
TOTG 2h >= 153
**Se GJ <92 = exame normal
** Se GJ >= 126 —> overt diabetes
** Se TOTG 2h >=200 —> overt diabetes
DMG - COMPLICAÇÕES MATERNAS
Aborto espontâneo
Pré eclampsia
ITU
Candidíase
Maior incidência cesárea
DMG - COMPLICAÇÕES FETAIS
DMG =
Tocotrauma + distócia espáduas + polidrâmnio + policitemia
Macrossomia + miocardiopatia hipertrófica
Hipoglicemia e hipocalcemia e hiperbilirrubina neonatal
DMG - OVERT DIABETES COMPLICAÇÕES FETAIS
Overt DM = malformação cardíaca + síndrome regressão caudal + RCIU
DMG - FLUXOGRAMA
DMG - S/INSULINA CHEGAGEM CLIGÊMICA
Jejum
1h após café
1h após almoço
1h após janta
** C/ insulina acrescenta pré-prandial
Metas = 95 —- 140 —- 120
DMG - INSULINOTERAPIA CONCEITOS
Iniciar 0,5ui/kg/dia
DMG - ACOMPANHAMENTO FETAL CONCEITOS
Acompanhar peso fetal + circunferência abdominal
Se mal controle glicêmico = semanal a partir de 32 semanas
Não tem indicação de doppler.
DMG - METAS S/ INSULINOTERAPIA
Até 95mg/dl jejum
Até 140 mg/dl pós prandial (1h)
Até 120mg/dl pós pandrial (2h)
DMG - METFORMINA ADJUVANTE INDICAÇÃO ?
Obrigatório = refratariedade tto dietético E/OU supercrescimento fetal
Incapacidade de autoadministração insulina
Estresse devido insulina c/ potencial de restrição alimentar
Necessidade >100 ui/dia
*** Obrigatório TCLE (anvisa não liberou ainda)
DMG - PARTO META
Bem controlada dieta = 40 semanas USP (outras 40s6d)
Bem controlada insulina = 40 semanas USP (outras 39s-39s6d)
Não controlada = 37 semanas
DMG - PÓS PARTO CONCEITO
DMG = Suspender medidas (dieta + insulina + metformina) + TOTG 6-8 semanas pós parto (jejum >= 126 ou TOTG 2h >=200) = DM2
DM2 em dieta = suspender medidas dietéticas
DM2 em insulinoterapia = reduzir metade dose
TOTG 6-8semanas = segue o racional diagnóstico de indivíduos não-gestantes; intolerância carboidrato = pré-diabetes
DMG - HB GLICADA E ABORTO CORRELAÇÃO
Diretamente proporcional.
Quanto maior a glicada maior o risco de abortamento.
DOENÇAS GESTAÇÃO - INFECCIOSAS VIRAIS IG LIMITE TTO
Profilaxia Hepatite B (28-32°s): TENOFOVIR
HIV sorologia na 34° semana
Profilaxia Herpes Recorrente (36°semana): ACICLOVIR
DOENÇAS GESTAÇÃO - GESTANTE 34°s HIV C/ CV DESCONHECIDA OU > 1000 CÓPIAS
Zidovudina EV intraparto
Cesárea impelicada
DOENÇAS GESTAÇÃO - GESTANTE 34°s HIV CV < 1000 CÓPIAS
Zidovudina EV intraparto
Via obstétrica
Episiotomia/amniotomia contraindicadas
DOENÇAS GESTAÇÃO - ZIDOVUDINA EV GESTANTE TEMPO
Cesárea: pelo menos 03horas antes
Vaginal: do início do TP ao nascimento
DOENÇAS GESTAÇÃO - HERPES TRATAMENTO
Primoinfecção = aciclovir 400mg 3x/dia durante 7-10 dias
Segunda infecção = 400mg 3x/dia 5 dias
Recorrência = terapia supressiva
DOENÇAS GESTAÇÃO - HERPES ATIVA NO PARTO VIA
CESÁREA
DOENÇAS GESTAÇÃO - HIPOTIREOIDISMO CONCEITO
MS recomenda rastreio apenas se FR —– Febrasgo = rastrear sempre.
Solicitar TSH.
TSH <2,5 = exlui hipotireoidismo
TSH 2,5-4 ====> dosar ANTI-TPO ====> positivo (levotiroxina) + negativo (exclui)
TSH >4 = levotiroxina
DOENÇAS GESTAÇÃO - HIPERTIREOIDISMO TRATAMENTO
Antitireoidianos:
1°T = propiltiuracil
2° T = metimatzol
Dosar T4 livre a cada 4 semanas.
DOENÇAS GESTAÇÃO - HIPERTIREOIDISMO ETIOLOGIAS
DOENÇAS GESTAÇÃO - TOXOPLASMOSE MANEJO
DOENÇAS GESTAÇÃO - EMBOLIA AMNIÓTICA FISIOPATOLOGIA
Influxo L.A para circulação materna via seio venoso útero-placentário ou *veias endocervicais**
+
Coagulopatia GRAVE - pro coagulantes ativam cascata extrínseca
Inflamação INTENSA = choque distributivo/”séptico” + cardiogênico (tardio)
DOENÇAS GESTAÇÃO - EMBOLIA AMNIÓTICA FATOR RISCO
Idade materna avançada + multiparidade
Amniotomia + macrossomia + cesariana
Gestação múltipla + polidrâmnio
DOENÇAS GESTAÇÃO - EMBOLIA AMNIÓTICA TRATAMENTO
Suporte UTI/CIT
Alvo SatO2 > 90%
PaO2 >60
PAS > 90
DIAGNÓSTICO GRAVIDEZ - PRESUNTIVOS GRAVIDEZ (9)
Náusea/vômitos e Polaciúria
Aumento sensibilidade mamária
Atraso menstrual < 14 dias
Cloasma gravídico (melanina face)
Linha nigra (melanina reto abd)
Sinal de Halban (lanugem gravídica)
Tubérculos Montgomery (glândulas sebáceas)
Sinal de Haller (rede vascular)
Sinal de Hunter (dupla aréola)
DIAGNÓSTICO GRAVIDEZ - PROBABILÍSTICOS GRAVIDEZ
Atraso > 14 dias
Sinal de Heger (amolecimento istmo uterino)
Sinal de Piskacek (assimetria uterina)
Sinal de Nobile-Budim (preenchimento fornice lateral/fundo de saco)
Sinal de Osiander (pulso arterial no fundo de saco)
Sinal de Jaquemier (vulva violeta/azulada)
Sinal de Kluge (mucosa vaginal e colo violeta)
Alteração muco cervical
Aumento tamanho uterino
DIAGNÓSTICO GRAVIDEZ - CERTEZA GRAVIDEZ
BCF (Pinard 20s; Sonar 8-12s; USG 6s)
Movimento fetal
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - CRESCIMENTO UTERINO PARÂMETROS
Cresce 1cm/semana após 3-4semana fecundação até 33s
12° semana = sínfise púbica
20° semana = cicatriz umbilical
DIAGNÓSTICO GRAVIDEZ - CONCEITOS LABORATORIAIS BHCG
Quantitativo (soro) - detecta antes do atraso menstrual
Qualitativo (urina) - detecta níveis >25
**.1500/200 = obrigatório saco gestacional
DIAGNÓSTICO GRAVIDEZ - DATAÇÃO IG DUM X USG
Diferença IG DUM-USG 9°s < 5 DIAS = DUM mais confiável
Diferença IG DUM-USG 9°s > 5 DIAS USG mais confiável
** seu USG feito entre 9-14 semanas, considerar 7 dias de diferença
DIAGNÓSTICO GRAVIDEZ - CONCEITO USG SG X EMBRIÃO X BCF
BHCG > 1500-2000 = obrigatório SG
SG > 25mm = obrigatório embrião
Embrião c/ CCN > 7mm = obrigatório BCF
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - CUTÂNEAS
Devido estrogênio (estriol é o principal da gestação) - estrias, eritema palmar e telangectasias
Devido Alfa-MSH - linha nigrans, cloasma, hunter
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - RESPIRATÓRIO
Aumento PaO2, ângulo laríngeo, 2-3DPG (enzima que media liberação O2)
Reduz: capacidade residual funcional e volume residual
Elevação diafragma
Dispneia fisiológica
Alcalose respiratória compensada
Via área gestante é difícil (maior ângulo laríngeo e edema fisiológico)
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - CARDIOVASCULARES
Aumento: FC e DC (10-15bpm) e volume sanguíneo
Reduz: RVP, Retorno venoso, PA sistêmica e Pressão capilar pulmonar e coloidosmótica
** tendência à arritmias, hipotensão postural e congestão pulmonar/edema
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - METABÓLICAS
Aumento colesterol
Aumento TGC
Aumento hormônios (Prolactina, cortisol, pregnenolona, TGB e INSULINA)
Reduz: ferro, iodo, cálcio, magnésio
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - GASTROINTESTINAIS
Náuseas e vômtiso
Redução esvaziamento gástrico, peristaltismo e tônus esfincter —- devido elevação BHCG
Constipação — devido progesterona
Aumento litíase biiliar e hemorróidas —- constipação +atraso peristáltico
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - URINÁRIAS
Aumento TFG e reabsorção sódio (aldosterona aumentada)
Reduz Ur/Cr (pelo aumento TFG)
Glicosúria (aumento de ITU)
Polaciúria
Incontinência urinária leve (retificação colo vesical)
Uretero-hidronefrose leve
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - HEMOSTASIA E SISTEMA IMUNE NA GESTAÇÃO
PLQ diluída e mais ativada;
Aumento fator 7, 9, 10 e VwB (PRÓ-COAGULANTES)
Reduz fator: 11 e 12 e sistema fibrinolítico.
Imunotolerância com leucocitose fisiológica e redução da quimiotaxia e aderência leucocitária.
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - CONSEQUÊNCIAS GERAIS
Ganho ponderal médio 12kg
Anemia dilucional
Edema
Risco tromboembólico aumentado
Maior susceptibilidade à infecção
Melhora de doenças autoimunes
MODIFICAÇÕES GESTAÇÃO - MUSCULO-ESQUELÉTICA
Centro de gravidade anterioriorizado
Relaxamento ligamentar
Alargamento da base
Flacidez
SOFRIMENTO FETAL - ETIOLOGIAS
CARDIOTOCOGRAFIA - INTRAPARTO CLASSIFICAÇÃO
Categoria 1 (tudo ok)
Categoria 2 (mescla) - manobra de reanimação
Categoria 3 (altera variabilidade + DIP2 ou DIP3 ou Bradicardia ou Sinusoidal) = parto via mais rápida
**Sempre procurar fator corrigível.
CARDIOTOCOGRAFIA - INTRAPARTO CLASSIFICAÇÃO X CONDUTA
CARDIOTOCOGRAFIA - TIPOS DE DESACELERAÇÃO
DIP 1 (Precoce) - nadir FCF coincide com contração
DIP 2 (Tardia) - nadir posterior à contração
DIP 3 (Umbilical ou Variável) - nadir profundo e variável, s/ relação direta com contração
CARDIOTOCOGRAFIA - DIP 1 CONCEITO
CARDIOTOCOGRAFIA - DIP 2 CONCEITO
CARDIOTOCOGRAFIA - DIP 3 CONCEITO
Não esta diretamente relacionada com contração (variável)
CARDIOTOCOGRAFIA - DIP 3 MORFOLOGIA PIOR PROGNÓSTICO
CARDIOTOCOGRAFIA - DIP 3 MORFOLOGIAS PIOR PROGNÓSTICO ILUSTRAÇÃO
DIP 3 pode ou não estar associada com SFA, nestes achados, podem ou não estar.
VITALIDADE FETAL - CARDIOTOCO ANTEPARTO PARÂMETROS
Cardiotocogarfia (LB + Variabilidade + Acelerações + Desaceleração)
PBF (Cardiotoco + Mov Resp + Mov fetal + Tônus + ILA)
Perfil hemodinâmico (doppler) - principalmente restritos ou FR p/ insuficiência placentária.
*** Mobilograma não é um parâmetro propriamente dito, mas ajuda (pelo menos 10 movimentos em 1h)
VITALIDADE FETAL - CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO CONCEITOS
> =32semanas = acelerar 15bpm por 15 segundos c/ 2 em 10 min
<32semanas = acelerar 10 bpm por 10 segundos c/ 2 em 10 min
VITALIDADE FETAL - PBF ORDEM DE SURGIMENTO X ALTERAÇÃO
VITALIDADE FETAL - LÍQUIDO AMNIÓTICO CLASSIFICAÇÃO
VITALIDADE FETAL - INTERPRETAÇÃO PBF
VITALIDADE FETAL - OLIGOÂMNIO CONDUTA
VITALIDADE FETAL - ILA CLASSIFICAÇÃO
> =25cm = polidramnio
>18 = LA aumentado
8-18 = normal
5-8 = LA redudizo
até 3 = oligodramnio
<=3cm = oligo grave
VITALIDADE FETAL - ORDEM SURGIMENTO
TÔNUS –> MOVIMENTO –> RESP –> CARDÍACO
VITALIDADE FETAL - PBF PARÂMETROS
Tônus (flexão MM ou mãos presentes)
Mov Fetais (3p ou 1g em 30min)
Mov Respiratório (>=01 em 30min)
Cardiotoco (se < 28s)
ILA (MB >2; ILA >5)
VITALIDADE FETAL - OLIGOAMNIO ISOLADO EM > 37 SEMANAS CD
PARTO
VITALIDADE FETAL - OLIGOAMNIO EM < 37 SEMANAS
PBF 6/10 e > 34semanas = parto
PBF 4/10 = parto
VITALIDADE FETAL - PBF ALTERADO COM ILA PRESERVADO CONDUTA:
6/10 = repetir em 24h -> idem = parto
4/10 = parto
DIAGNÓSTICO E CONDUTA
Cardiotocografia Categoria 3 = PARTO via mais rápida.
Variabilidade reduzida
Deceleração profunda
RCF/SFC - DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
Precoce/simétrica = segue o livro (umbilical -> cerebral média -> ducto venoso)
Tardia/assimétrica = não segue o livro + tem menos alteração doppler
RCF/SFC - TARDIO X PRECOCE DIFERENÇAS
RCF/SFC -METABÓLICAS ALTERAÇÕES
RCF/SFC - PLACENTA ALTERAÇÕES ASSOCIADAS
RCF/SFC - DOPPLERVELOCIMETRIA PARÂMETROS
RCF/SFC - DOPPLERVELOCIMETRIA A.UTERINA
RCF/SFC - DOPPLERVELOCIMETRIA A.UMB
RCF/SFC - DOPPLERVELOCIMETRIA ACM
RCF/SFC - DOPPLERVELOCIMETRIA D.V
D.V = avalia acidose fetal + sobrecargas coração direito
É o ultimo alterar, determina conduta.
Valores = normal <1 —– 1,5 aumentado —– >1,5 muito aumentado
Entre 1-1,5 = corticoide + vitalidade diária.
>1,5 ou Onda A reversa = parto
RCF/SFC - ESPECTRO CONDUTAS
Ministério da Saúde
FEBRASGO
USP
RCF/SFC - CONDUTAS MS
RCF/SFC - CONDUTAS MS RACIONAL
PESO –> Uterina (resistência) –> Umbilical (resistência) –> ACM (resistência) –> Umbilical (diástole 0) –> Umbilical (diástole reversa) —> Ducto venoso (resistência) —> Ducto venoso A reversa
Hadlock P3-10 com doppler normal = PIG
Hadlock <P3 ou P3-P10 com uterina resistente = estágio 1
Umbilical resistente ou Centralização = estágio 2
Umbilical diástole 0 = estágio 3
Umbilical diastole reversa ou DV resistente = estágio 4
DV onda A reversa = estágio 5
RCF/SFC - ESTÁGIOS REAVALIAÇÃO E CONDUTA MS
PIG = vitalidade cada 2 semanas + parto 40s + via obstétrica
Estágio 1 = cada 2 semanas até 34s e semanal >34s + parto 38s + via obstétrica
Estágio 2 = semanal (mínimo) + parto 34-37 semanas + via obstétrica
Estágio 3 = diária + parto 34 semanas + CESÁREA
Estágio 4 = diária + parto viabilidade + CESÁREA
Estágio = parto imediato na viabilidade CESÁREA
RCF/SFC - ESTAGIO 1 MS CONDUTA
Alteração “inicial” - primeira a alterar = artérina (preditor indireto de alteração placentária), logo:
Hadlock <p3 ou P3-10 com uterina resistente
Vitalidade bissemanal <34s e semanal >34semanas
Parto 38semanas
Via obstétrica
RCF/SFC - ESTAGIO 2 MS CONDUTA
Após alterar uterina = altera umbilical, logo:
Art Umbilical IP > 95 (resistente) ou Centralização
Vigilância/vitalidade SEMANAL
Parto 34-37 semanas
Via obstétrica
RCF/SFC - ESTAGIO 3 MS CONDUTA
Após alteração inicial na umbilical (resistência) e/ou centralizar na ACM = alteração umbilical grave, logo:
Art umbilical DIASTOLE ZERO
Vigilância diária
Parto 34semanas
Cesárea
RCF/SFC - ESTAGIO 4 MS CONDUTA
Após alteração grave artéria umbilical (diástole zero) = alteração umbilical MUITO grave (diástole reversa) ou DV, logo:
Art umbilical diástole zero ou DV com IP > p95 (resistente)
Vigilância diária
Parto na viabilidade (torno 30 semanas)
Cesárea
RCF/SFC - ESTAGIO 5 MS CONDUTA
Após alterações muito graves (umbilical diástole reversa ou DV resistente) = pré óbito ===> onda A reversa DV
Parto na viabilidade/imediato
Cesárea.
RCF/SFC - CONDUTAS FEBRASGO
“Segue” os mesmos padrões do MS, conceitos:
Centralização não indica parto por si só, mas alterada = vigilância semanal
Umbilical com diastole zero (estágio 3) = ver DV, alterado = parto
RCF/SFC - CONDUTAS USP
RCF/SFC - CENTRALIZAÇÃO E RCP ESPECTRO DE CONDUTAS
De acordo com protocolo, se alterado, indica aumento ou redução de vigilância, mas NUNCA indica parto por si só.
MS (Estágio 2) = vigilância semanal
Febrasgo = vigilância semanal
USP = vigilância diária (se RCP > 1)
*** RCP = relação cérebro placentária
USG EM OBSTETRÍCIA - APLICABILIDADES GERAIS
USG EM OBSTETRÍCIA - EVOLUÇÃO GESTAÇÃO NORMAL
USG EM OBSTETRÍCIA - GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA
USG EM OBSTETRÍCIA - GESTAÇÃO GEMELAR
A maneira de determinação, depende da IG que foi feita 1° USG.
<10 semanas (ideal) = alto grau de diferenciação
10-14 semanas = sinal do lambda (dicoriônica) X sinal do T (monocoriônica)
>14 semanas (mais díficil, corio pode involuir) = sexo + topografia placentária + sinais (todos não = seguir como monocoriônica, sabendo que pode ser dicoriônica)
DIAGNÓSTICO
IG < 10 semanas.
Gestação Dicoriônica-Diâmniótica
DIAGNÓSTICO
IG < 10 semanas
Gestação Monocoriônica-Diamniótica
DIAGNÓSTICO
IG < 10 semanas
Gestação Mono-Mono
DIAGNÓSTICO
IG entre 10-14 semanas
Sinal do Lambda = Gestação Dicoriônica-Diâmniótica
DIAGNÓSTICO
IG entre 10-14 semanas.
Sinal do T = Gestação Monocoriônica-Diâmniótica
USG EM OBSTETRÍCIA - DATAÇÃO GESTACIONAL PRINCÍPIOS
Se DUM e USG concordantes = considerar a DUM
Nunca “redatar” a gestação por exame mais tardio
Quanto mais tarde feito o USG = menor precisão.
USG EM OBSTETRÍCIA - DATAÇÃO GESTACIONAL USG PARÂMETROS
Parâmetro mais precoce = diâmetro médio do saco gestacional (DIM)
Mais preciso = CCN 1° T (utilizado até 84mm) ====> até 8s6d com CCN até 22mm +(-5dias), enquanto até 13s6d ou CCN >22mm +(-7dias)
Após 84mm CCN = parâmetros combinados (biparietal + circunferência cefálica + circunferência abdominal + comprimento fêmur)
Feito entre 14s-21s6d = erro +- 10
Feito entre 22s - 27s6d = erro +- 14 dias
Feito 28s = erro +- 21 dias
USG EM OBSTETRÍCIA - DATAÇÃO EXEMPLO CCN E MARGEM DE ERRO
USG EM OBSTETRÍCIA - PESO E CRESCIMENTO FETAL CONCEITO
USG EM OBSTETRÍCIA - ROTINA PRÉ-NATAL
Obstétrico inicial (6-8s6d): implantação + viabilidade + paridade + datação (margem 5 dias)
Morfológico 1°T (11-13s6d): aneuploidias (TN + ON + DV + ONDA A) + malformações + risco pré-eclampsia + datação (margem 7 dias)
Morfológico 2°T (20-24s): crescimento fetal + morfologia órgãos/anatômico + risco prematuridade + datação (muito ruim, margem 10-14 dias) + preditor placenta inserção baixa
Obstétrico 3°T (pouca evidência de IG, uma antes de 32s e uma >32s): crescimento fetal + diagnóstico RCF + volume amniótico
** sexo fetal 14-16 semanas
** suspeita cardiopatia: 28-32s ecocardiodoppler
*** Morfológico 1°T = CCN tem que estar entre 45-84mm
USG EM OBSTETRÍCIA - RISCO DE PREMATURIDADE
Determinado no morfológico 2°T (CC <=25mm + Afunilamento + Sludge)
DIAGNÓSTICO
USG C/ COLO ADEQUADO
Morfológico 2°T (20-24s):
Crescimento fetal
Morfologia órgãos/anatômico
Risco prematuridade
Datação (muito ruim, margem 10-14 dias)
Preditor placenta inserção baixa
DIAGNÓSTICO
Colo curto + afunilamento em morfológico 2°T (<=25mm)
Morfológico 2°T (20-24s):
Crescimento fetal
Morfologia órgãos/anatômico
Risco prematuridade
Datação (muito ruim, margem 10-14 dias)
Preditor placenta inserção baixa
DIAGNÓSTIICO
Placenta de inserção baixa em morfológico 2°T (OI da placenta <25mm)
USG EM OBSTETRÍCIA - ROTINA ULTRASSONOGRÁFICA PRÉ NATAL TABELA
1° T Rastreio aneuploidias (+ regurgitação tricúspide)
USG EM OBSTETRÍCIA - USG 1° TRIMESTRE INSISURA PROTODIASTÓLICA
Representa a avaliação QUALITATIVA da artéria uterina.
Pode ser fisiológica até 26° semana gestação (30% pacientes)
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS CONCEITO E MODALIDADES
Realizado por métodos não invasivos, que corrigem o risco basal de cromossomopatia, indicando ou não a necessidade de exames invasivos (BVC X amniocentese X cordocentese)
Espectro de rastreio:
USG 1° Trimestre Isolado
USG 1° Trimestre Combinado (+ bioquímicos)
USG 2° Trimestre Isolado
USG 2° Trimestre Combinado (+ bioquímicos)
NIPT (Non-invasive Prenatal Testing)
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO COMOSSOMOPATIAS USG 1°T
Parâmetros: Modificadores de Risco (TN + FCF + ON + DV + Fluxo Tricúspide) + Malformações Precoces
Inicialmente = calcular risco basal de malformação (idade materna + histórico de cromossomopatia) —> avaliar modificadores de risco/corrigido (semelhante X aumentado X reduzido)
***A presença de malformações precoce suplanta a necessidade do cálculo de risco (o risco já é altíssimo elevado)
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO COMOSSOMOPATIAS USG 1°T CONCEITO TN
Normal <2,5 (absoluto, pode ser corrigido pela IG) - prediz risco de: Aneuploidias cromossômicas
Síndromes genéticas
Cardiopatias congênitas
Pré eclampsia (risco)
Padronização RIGOROSA = entre 11s e 13s6d + CCN 45-84mm
*** Trissomia 21, principalmente.
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO COMOSSOMOPATIAS USG 1°T FCF
Taquicardia fetal no USG 1e trimestre = 2/3 apresentam Sd Patau
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO COMOSSOMOPATIAS USG 1°T ON
Não é o “tamanho” = presente x Ausente x hipoplásico
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO COMOSSOMOPATIAS USG 1°T DV
DV - além de determinar condutas em fetos restritos/insuficiência placentária = rastreio cromossomopatias também.
IP aumentado ou Onda A reversa = risco aumentado cromossomopatias + CARDIOPATIAS
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO COMOSSOMOPATIAS USG 1°T FLUXO TRICÚSPIDE
Presença de regurgitação patológica = risco aumento para cromossomopatias + cardiopatias congênitas
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO COMOSSOMOPATIAS USG 1°T MALFORMAÇÕES PRECOCES
Presença de malformações precoces = suplanta necessidade de corrigir risco basal pelas outras estruturas (TN + FCF + ON + DV + Fluxo tricúspide)
DSAVT = Sd Down (trissomia 21)
Hérnia Diafragmática + Onfalocele + Megabexiga = Sd Patau (T13) e Sd Edwards (trissomia 18)
Holoprosencefalia Alobar = Sd Patau (trissomia 13)
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO COMOSSOMOPATIAS USG 1°T INTERPRETAÇÃO E CONDUTA
Conduta depende do risco corrigido (TN + FCF + ON + DV + Fluxo tricúspide) - exemplo p/ Sd Down:
Risco >1:100 = alto risco = procedimento invasivo confirmatório
Risco entre 1:100 e 1:1000 = risco intermediário = NIPT ou seguimento habitual
Risco <1:1000 = baixo risco = seguimento habitual.
*** NIPT exame não invasivo muito sensível para alterações cromossômicas (se alterado = confirmar com exame invasivo)
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS RACIONAL ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS 1°T COMBINADO CONCEITOS
Aumenta taxa de detecção (sensiblidade) e reduz FP = mais recomendado.
Cada doença tem um perfil de marcador bioquímico diferente
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS 2°T ISOLADO CONCEITOS
Não muito utilizado = rastreio 1° trimestre muito mais sensível e menos FP (mais fidedigno).
Caso feito, ter em mente que:
T18 e T13 = alterações USG marcantes (malformações bem notáveis)
T21 = pode apresentar fenótipo leve (alterações não tão proeminentes) —> buscar soft-makers (marcadores leves/traços indicadores)
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS 2° ISOLADO T21 MARCADORES
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS 2° T COMBINADOS
Consegue aprimorar o rastreio 2° trimestre (mesmo assim fica pior que 1°T)
Cada cromossomopatia tem um padrão de lateração.
BHCG (livre ou total) + AFP + Estrogênio conjugado + Inibina A
Duplo = beta e AFP
Tripo = beta + afp + estrogênio
Quadruplo = beta + AFP + estrogênio + inibina A
USG EM OBSTETRÍCIA - RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS COMPARAÇÃO MÉTODOS BIOQUÍMICOS 1° E 2°T
USG EM OBSTETRÍCIA - PÉ TORTO CONGÊNITO CONCEITO
RASTREO CROMOSSOMOPATIAS - NIPT FUNCIONAMENTO
Pesquisa de DNA Fetal livre no sangue materno.
Racional = ocorre apoptose de células trofoblásticas = gera DNA livre na circulação materna, detectado por = amplificação do DNA + identificação sequencial + tecnologia bioinformática (separar o que é DNA fetal do materno)
Quanto mais DNA fetal = maior sensibilidade (é um fator determinante)
RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS - NIPT CONCEITOS IMPORTANTES
Método mais recente para rastreio de anormalidade cromossômicas = sensibilidade excelente + pouco falso positivo.
Não é perfeito = alteração exige confirmação invasiva
Falso negativo = pouco DNA fetal + IG precoce + uso de enoxaparina + mosaicismo confinado à placenta
Falso positivo = mosaicismo confinado à placenta (principalmente em turner, que o mosaicismo é relativamente comum) + câncer + transplante de medula óssea
RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS - NIPT FALSOS NEGATIVOS E POSITIVOS
NIPT + = Confirmação diagnóstico invasivo
RASTREIO COMOSSOMOPATIAS - NIPT CROMOSSOMOPATIAS DETECTADAS
Trissomia 21 - Down
Trissomia 18 - Edwards
Trissomia 13 - Patau
Monossomia X - Turner
XXY - Klinefelter
Estendido: Cri-Du-Chat (microdeleção 5p15.2) + Angelman (microdelação 15q11.2) + DiGeorge (microdeleção 22q11.2) + Prader Willi
RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS - CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA PÓS RASTREIO
Exames invasivos, principalmente = BVC x Amniocentese x Condocentese
RASTREIO CROMOSSOMPATIAS - MÉTODOS INVASIVOS/CONFIRMATÓRIOS RESUMO
RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS - MÉTODOS INVASIVOS AMNIOCENTESE COMPLICAÇÃO ESPECÍFICA
Amniocentese, quando feita precocemente (antes 15 semanas) = pé torto congênito
RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS - FENÓTIPO USG DOWN (T21)
Malformações maiores = DSAVT ou T4F + Atresia Duodenal + Ventriculomegalia leve
Indicadores menores = soft-makers
RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS - FENÓTIPO USG SD PATAU (T13)
Malformações maiores: holoprosencefalia + anormalidades da fossa posterior + fissuras labiopalatinas + displasia renal + polidactilia pós axial
Taxa de óbito intraútero = 80%
RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS - FENÓTIPO USG SD EDWARDS (T18)
Malformações maiores:
Onfalocele (25% dos casos)
CIV ou DVSVD (Dupla via de saída do ventrículo direito)
Hérnia diafragmática
Meningommielocele
Agenesia radial
Características físicas/indicadores = crânio em morango + micrognatia + orelha de baixa implantação
DIAGNÓSTICO
Síndrome de Edwards.
Crânio em morango = achatamento + protusão da calota
DIAGNÓSTICO
Síndrome de Edwards (T18)
1° USG = onfalocele (25% casos)
2° USG = Dupla via de saíde do ventrículo direito
RASTREIO CROMOSSOMOPATIAS - MECKEL GRUBER CONCEITO
Malformação letal.
Autossômica recessiva.
Tríade clássica = encefalocele + rim cístico + polidactilia
GEMELARIDADE - ZIGOTICIDADE MAIS COMUM
POLIZIGÓTICA (75%)
GEMELARIDADE - CARACTERIZAÇÕES
GEMELARIDADE - DIZIGÓTICA CONCEITOS
Toda gestação dizigótica é dicoriônica e diamniótica.
GEMELARIDADE - SINAIS DIAGNÓSTICOS
Durante o período USG Obstétrico Inicial (6s-8s6) e USG Morfológico 1° Tri (11s-13s6d)
GEMELARIDADE - MONOZIGÓTICA TEMPO DIVISÃO
Quanto mais precoce a divisão, mais “divididos” as estruturas.
Até 72h = Dicoriônica-Diamniótica
Até 8 dias = Mono-DI
Até 12 dias = Mono-Mono
>12 dias = Siamês
GEMELARIDADE - MONOCORIÔNICA PRÉ-NATAL CONCEITOS
Aumenta-se o número de ultrassons (além dos 4 padrões: inicial + morfológico 1°/2°/3° TRI) = 01 USG cada duas semanas + avaliação doppler de início precoce
GEMELARIDADE - COMPLICAÇÕES GERAIS
Complicações presentes tanto em Monocoriônicas quanto Dicoriônicas:
RCFs (restrição crescimento fetal seletivo) - Classificação Gratacós
Hiperêmese gravídica
Polidrâmnio
TPP + RPMO
DHEG
PP
GEMELARIDADE - MONOCORIÔNICA COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS
STFF (anastomose AV placentária anômala, com repercussão hemodinâmica grave)
TAPS (pequena anastomose AV placentária anômala, com repercussão hematológica: Hb/Ht)
TRAP (feto acárdico é perfundido pelo feto normal, por anastomoses AA)
GEMELARIDADE - MONOCORIÔNICA STFF REPERCUSSÕES FETAIS
Feto doador = hipovolemia + anemia + oligoanúria + oligo-anidrâmnio
Feto receptor = hipervolemia + policitemia + ICC + polidrâmnio
GEMELARIDADE - MONOCORIÔNICA STFF DEFINIÇÃO E TTO
MBV feto doador <2cm (oligoâmnio)
MBV feto receptor >8cm (polidrâmnio)
TTO padrão ouro = ablação à laser das anastomoses via fetoscopia
GEMELARIDADE - MONOCORIÔNICA STFF QUINTEIRO CLASSICAÇÃO
Quintero 1: polidrâmnio (maior bolsão >8mm) e oligoidrâmnio (MB <2mm)
Quintero 2: bexiga do feto doador vazia (não visualizável ao USG)
Quintero 3: hemodinâmica alterada (Umb. diástole 0 ou reversa) com SFA
Quintero 4: hidropsia (último estágio feto receptor)
Quintero 5: óbito de um dos fetos.
GEMELARIDADE - MONOCORIÔNICA TAPS CONCEITOS
Considerada uma variante da STFF.
Anastomoses anormais AV de menor calibre = alteração hematológica passíveis de maior compensação (menos grave)
Feto receptor = policitemia + VPS-ACM <1MOM
Feto doador = anemia + VPS-ACM >1,5 (vasoconstrição)
TTO padrão ouro = ablação à laser das anastomoses via fetoscopia
VPS = velocidade pico sistólico
GEMELARIDADE - MONOCORIÔNICA TAPS CLASSIFICAÇÃO
Classificação TAPS (sequência anemia-policitemia)
TAPS 1 = doppler ACM alterado (>1,5 doador + <1 receptor)
TAPS 2 = progressão do doppler
TAPS 3 = comprometimento cardíaco
TAPS 4 = hidropsia receptor
TAPS 5 = OF
GEMELARIDADE - MONOCORIÔNICA TRAP CONCEITOS
“Anastomoses precoces” um feto rouba o fluxo sanguíneo e bombeia para o outro.
GEMELARIDADE - ÓBITO DE 1 GEMELAR
Mais comum em monocoriônicas; se morte no início gestacional considera-se “VANISHING TWIN” de bom prognóstico (apenas aumenta TPP) —- quando mais tardia é pior.
Dicoriônicas (vascularização independente, segue o jogo, conduta expectante até termo).
GEMELARIDADE - RCFs DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO
Priorização do fluxo sanguíneo para 01 feto = feto restrito (redução peso + oligoâmnio)
Outro feto = inocente/normal
Diagnóstico:
PFE (peso fetal estimado) <p3 - critério isolado
Critério combinado - 2/4
PFE <p10
CA (circunferência abdominal) < p10
Diferença PFE > 25%
Art.UMB resistência aumentada
GEMELARIDADE - RCFs DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS MONOCORIÔNICA
PFE < p3
ou
2/4 critérios = PFE <p10 + CA <p10 + Diferença PFE >25% + Art.UMB resistência elevada.
Dicoriônica = não considera circunferência abdominal.
GEMELARIDADE - RCFs DIAGNÓSTICO MONOCORIÔNICA X DICORIÔNICA DIFERENÇA
Em ambas aplica-se o critério isolado = PFE <p3
Monocorioônica (2/4 combinados) = PFE <p10 + Diferença PFE >25% + Art.UMB IP >95 + CA <p10
Dicoriôncias (2/3 combinado) = PFE <p10 + Diferença PFE >25% + Art.UMB IP >95
GEMELARIDADE - RCFs GATACRÓS CLASSIFICAÇÃO
De acordo com padrão de alteração do doppler Art.UMB.
Tipo I - persistentemente positiva;
Tipo II - persistentemente com diástole ausente ou reversa;
Tipo III - intermitentemente positivo / ausente / reversa.
GEMELARIDADE - PARTO VAGINAL CRITÉRIOS
Via vaginal é possível, desde que:
Pesos fetais entre 1500-4000g
Primeiro está cefáico
Segundo gemelar no máximo 20% maior que primeiro
Diamniótica
Analgesia com cateter (mandatória)
