CX GERAL (PRÉ-OP + HÉRNIAS + PIVOH + LITÍASE BILIAR + PÓS OP + COMPLICAÇÕES GERAIS + REMIT) Flashcards
PRÉ-OP - MECANISMOS ANESTÉSICOS
Central (percepção): opióide e agonista Alpha2
Central (modulação): opióide/agonista alpha2 + anestésico local
Anestésicos local depende do local: periférico (transdução); bloqueio nervo (condução)
PRÉ-OP - PRINCIPAIS ÍNDICES
ASA
Katz - performance em atividades vida diária
Lawton - performance em atividades de vida instrumentais
Karnofsky - status clínico como um todo (0 = morte; 100% hígido)
ECOG - capacidade funcional (0 = hígido; 4 = acamado total)
PRÉ-OP - ASA CLASSIFICAÇÃO
ASA 1: hígido
ASA 2: sistêmica leve/controlada; tabagismo; etilismo (s/ limitação)
ASA 3: sistêmica grave/descontrolada (c/ limitação funcional)
ASA 4: ameaça a vida (limita e incapacita)
ASA 5: moribundo
ASA 6: M.E
ASA-E: EMERGÊNCIA
PRÉ-OP - ASA EXEMPLOS
ASA 2 - asma controlada; DM NID; gravidez; DMG c/ dieta; HAS ok
ASA 3 - obeso mórbido; HAS e DM N/C, hepatite ativa; alcoólatra; PE
ASA 4 -IAM, choque, sepse, ICFER grave/descompensado
ASA 5 - rotura aneurisma aorta; AVCh c/ DLM; DMOS; rotura uterina
INTRAOP - MANUTENÇÃO DE FLUIDOS FÓRMULA
0,5 X KG X HORA DE DURAÇÃO
***P/ correção de perdas insensíveis
PRÉ-OP - RISCO CARDIOVASCULAR POR PROCEDIMENTO CLASSIFICAÇÃO RACIONAL
Procedimentos baixo risco cardiovascular (<1%) = liberado cirurgicamente s/ Estratificar Risco CVC
Procedimentos mod (<5%) e alto (:=5%) = Estratificar Risco CVC (índice de Lee + METS)
PRÉ-OP - RISCO CARDIOVASCULAR PROCEDIMENTOS MODERADO-ALTO RISCO
PRÉ-OP - RISCO CARDIOVASCULAR PROCEDIMENTOS BAIXO RISCO
PRÉ-OP - RISCO CARDIOVASCULAR PROCEDIMENTOS BAIXO RISCO
<1% de risco complicações cardiovasculares
Olho + dentários + tireoide + carotídea assintomática + mama + pele + reconstruções + artroscopia
PRÉ-OPERATÓRIO - RISCO CARDIOVASCULAR ÍNDICE LEE
PRÉ-OP - RISCO CARDIOVASCULAR FLUXOGRAMA MANEJO
PRÉ-OP - RISCO CARDIOVASCULAR RESERVA FUNCIONAL METS CONCEITO
Avalia capacidade cardiovascular/funcional, medida em MET (equivalentes metabólicos)
>=5 (>4) dispensa estratificação cardiovascular em procedimentos moderado-alto risco
PRÉ-OP - RISCO CARDIOVASCULAR METS EQUIVALENTES
> 10: correr, futebol
4-10: escadas, andar rápido
<4: comer, se vestir
PRÉ-OP - RISCO CARDIOVASCULAR RESUMO
Estratificar risco inerente ao procedimento (<1% X <5% X >5%)
Procedimento BR ou MR-AR com METS >4 = dispensa avaliação cardiológica ou índice de Lee
Procedimentos MR-AR com METS até 4 (<5) = Avaliar índice de Lee —— Se >=2 pontos (moderado) indica avaliação cardiológica
PRÉ-OP - MALLAMPATI CLASSIFICAÇÃO
Mallampati 4: apenas palato duro
Mallampati 3: até base da úvula
Mallampati 2: ápice da úvula/completa
Mallampati 1: úvula completa + pilares/palato mole + tonsilas…
PRÉ-OP - PREDITORES DE VA DIFÍCIL
Mallampati 3-4
Abertura boca <3cm
Esterno-mento <12,5cm
Pescoço curto (limitação extensão)
Retrognatismo
PRÉ-OP - PREDITORES DE LARINGOSCOPIA DIFÍCIL
Mallampati 3-4
Abertura boca <3cm
Protusão mandibular
Extensão cervical limitada
Circunferência cervical aumentada
PRÉ-OP - PREDITORES VENTILAÇÃO MASCARA DIFÍCIL
“OBESE”:
IMC > 26 (sobrepeso)
Barba
Envelhecido (>55anos)
Sons ao sono (ronco)
Edentado
PRÉ-OP - PREDITORES NVPO (náuseas e vômitos)
Mulher (01 ponto)
Não tabagista (01)
Histórico NVPO (01 ponto)
Opióides (01 ponto)
PRÉ-OP - NVPO CLASSIFICAÇÃO PREDITORES
> 2 pontos = alto risco
2 pontos = moderado risco
1 ponto = baixo risco
PRÉ-OP - REGRA 3-3-2
03 dedos - Dentes incisivos
03 dedos - Hióide-mento
02 dedos - Proeminência tireóidea-assoalho
PRÉ-OP - EXAMES SOLICITADOS
< 40 anos: nada homem; Gravidez mulher
Entre 40-49: ECG homens; Hb/Ht mulher
Partir 50-64: ECG/HMG ambos
>=65: pacote (ECG/HMG/Perfil renal c/ íon; GLU e RX-T)
*** beta sempre que idade fértil
PRÉ-OP - NUTRIÇÃO CONCEITO
Reduz risco de infecção/pneumonia
10-30ml/h - máximo 250ml
PRÉ-OP - COAGULOGRAMA INDICAÇÕES
Histórico de sangramento anormal
Neurocirurgia + Oftalmológica + Vascular
Necessidade de ECMO/ECE
Neoplasia avançada
Esplenomegalia
Síndrome de má absorção
PRÉ-OP - UR/CR INDICAÇÕES
Paciente > 40 anos
HAS e DM
Histórico familiar ou pessoal de nefropatia
PRÉ-OP - URC INDICAÇÕES
Pacientes c/ indicação de SVD
Risco p/ bacteriúria assintomática (idoso, DM, infecção rep, litíase, bexiga neurogênica, AIDS)
** EAS não tem indicação
PRÉ-OP - BILIRRUBINAS INDICAÇÃO
Cirrose hepática
Icterícia
PRÉ-OP - PROTOCOLO “ACERTO” PRÉ-OP
Bom estado nutricional + jejum adequado (líquido 2h; sólido 6h)
Bebida de maltodextrina
Otimização de funções orgânicas + exercícios físicos diários
Educar paciente sobre procedimento
Não fazer preparo intestinal
PRÉ-OP - PROTOCOLO “ACERTO” INTRAOP
Cx minimamente invasiva e menor tempo possível
Manuseio mínimo do tecido
Uso ELETIVO de SNG, SVD e DRENOS
Administração de fluidos otimizada
Normotermia
Analgesia peridural (se possível)
PRÉ-OP - PROTOCOLO “ACERTO” INTRAOP PRINCIPAL CAUSA HIPOTERMIA
Reação anestésica
PRÉ-OP - PROTOCOLO “ACERTO” PÓS OP
Monitorar SSVV, débitos de SONDAS e DRENOS + Remoção precoce
Analgesia multimodal, preventiva e adequada
Profilaxia de NVPO
Nutrição enteral precoce (menos deiscência, pneumonia e mortalidade)
Deambulação precoce (retorno mais precoce atividades diárias)
Garantir acompanhamento pós alta
PRÉ-OP - JEJUM LEITES
Vaca = 6h
Materno = 4h
PRÉ-OP - JEJUM CARNE/ALIMENTOS DENSOS
8h
PRÉ-OP - RESUMO JEJEUM
PRÉ-OP - MEDICAÇÕES MANTIDAS
Antihipertensivo
Betabloqueador
Broncodilatadores
Psiquiátricos
Corticoide - aumentar dose ou associar hidrocortisona (prevenção Crise Addisoniana)
Insulina (reduzir dose) - 2/3 da noturna e 1/3 ou metade dose manhã
PRÉ-OP - MEDICAÇÕES SUSPENSAS
Anticoagulantes orais (Warfarin e DOAC)
Antiplaquetários
AINES
Anti-diabéticos orais (metformina; ISGLT2; GLP-1; Acarbose; clorpropramida)
Estrogênio
Osteoporóticos
Antidrepressivos
Fitoterápicos
PRÉ-OP - FITOTERÁPICOS (suspende todos)
Ginseng - 7 dias antes
Gingko e capsula de alho - 2 dias antes
PRÉ-OP - ANTIDIABÉTICOS SUSPENSOS:
Metformina - 2 dias antes
GLP1 (semaglutid/OZ 21 dias; liraglutida/VIC 2dias)
ISGLT2 - 3-4 dias antes
Clorpropramida - 2 dias antes
Acarbose - 1 dia antes
PRÉ-OP - AINES SUSPENDER QUANDO:
1-3 dias antes
PRÉ-OP - ANTIPLAQUETÁRIOS SUSPENDER QUANDO:
** Média 5-10 dias antes.
AAS - 7-10 dias antes
Clopida 5-7 dias antes
Reintroduzir = 5 - 7 dias após
PRÉ-OP - ANTICOAGULANTES ORAIS SUSPENDER
Warfarim = 5-7 dias antes
DOAC = 2-3 dias antes
Orais suspensos = fazer ponte com HBPM ou enoxaparina
Paciente já em uso de hepatina = suspender 12h antes e reintroduzir 24-48h após
** Avaliar risco de sangramento e INR
PRÉ-OP - ESTROGÊNIO E OSTEOPORÓTICOS SUSPENDER QUANDO:
4 semanas antes
PRÉ-OP - NUTRIÇÃO INDICAÇÕES
Desnutridos ou risco de desnutrição; Obesidade mórbida
IMC baixo; perda >5% 30 dias
Albumina <3-2,5; Linfócitos <1500
Doenças consuptivas
Disabsorção TGI
PRÉ-OP - TRIAGEM NUTRICIONAL MUST
IMC < 20
Perda > 5% não intencional em 3-6 meses
Doença aguda c/ possível pausa na nutrição por > 5 dias
*** Outra: Harris-Benedict = formula que considera: sexo, idade, peso e altura.
PRÉ-OP - MARCADORES NUTRICIONAIS
Proteina ligadora de retinol (12h mv)
Pré albumina (2dias MV)
Transferrina (8 dias)
Albumina (20d MV) - marcador mais crônico
**alb e ferritina na vigência de doença HEP/RENAL perdem valor
PRÉ-OP - FLUXOGRAMA NUTRICIONAL MANEJO
Tempo nutrição mínima = 7 - 14 dias
Eletivas = 15 dias aproximadamente
Osmolaridade alta (>850)
PRÉ-OP - NUTRIÇÃO TRIAGEM AGS CONCEITO
AGS = Avaliação global subjetiva.
Tria os pacientes em:
A = bem nutrido
B = moderadamente desnutrido (ou suspeita de desnutrição)
C = desnutrição grave
PRÉ-OP - ANTIBIÓTICO PROFILAXIA INTRAOP:
Cx potencialmente contaminadas e contaminadas
Fator risco p/ infecção (DM, extremo idade, desnutrido, tabagista)
ASA >=3
PRÉ-OP - ATB PROFILÁTICO LIMPA
PRÉ-OP - ATB PROFILÁTICO POTENCIALMENTE CONTAMINADA
PRÉ-OP - ATB PROFILÁTICO CONTAMINADA
PRÉ-OP - ATB PROFILÁTICO INFECTADA
É terapia.
PRÉ-OP - TRANSFUSÃO CONCEITOS
PRÉ-OP - CIRURGIA CONCEITO/PILARES
Protocolo da OMS feito p/ reduzir erros evitáveis:
Check-in
Time-out
Check-out
PRÉ-OP - CIRURGIA SEGURA CHECK-IN
PRÉ-OP - CIRURGIA SEGURA TIME-OUT
PRÉ-OP - CIRURGIA SEGURA CHECK-OUT
HÉRNIAS - INGUINAIS DIRETA X INDIRETA
Indiretas = maior “INCIDÊNCIA”, na “INFANCIA” que mais “INCARCERA”
HÉRNIAS - INGUINAIS COMPLICAÇÕES
HÉRNIAS - INGUINAIS INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Operar todo mundo = risco de complicações (encarceramento x estrangulamento x perda de domicílio)
Alguns casos = watchful waiting (pouco sintomático + alto risco cirúrgico); redução com analgesia (ponte para cirurgia eletiva + alto risco cirúrgico)
*** Hérnia incidental (apenas exame de imagem e assintomático) = NÃO TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA
HÉRNIAS - INGUINAIS VIA CIRÚRGICA
Sempre que possível, posicionamento de tela (mesmo com pus/sofrimento de alça)
HÉRNIAS - TRIANGULO HESSELBACH
BLRA - medial
VVei - lateral
Ligamento inguinal - inferior
HÉRNIAS - TRIANGULO HESSERCH
BLRA - medial
TC - lateral
LI - inferior
HÉRNIAS - CANAL INGUINAL ESTRUTURAS QUE DELIMITAM
Início/Posterior: fáscia transversalis (AII)
Superior: obliquo externo (teto)
Inferior: fascia transversalis + aponeurose transverso
Final/Anterior: AIE (obliquo externo)
HÉRNIAS - ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHOAD
Ligamento Cooper/pectíneo
BLRA
Ilíopsoas
Tendao Conjunto (obliquo interno + transverso do abdome)
HÉRNIAS - HÉRNIA AMYAND
Apêndice
HÉRNIAS - HÉRNIA PETIT
Trígono lombar inferior
Se insinua acima da crista ilíaca
HÉRNIAS - HÉRNIA GRYNFELT
Trigono lombar superior
Abaixo das costelas
HÉRNIAS - HÉRNIA PANTALONA
MISTA Hérnia inguinal DIRETA E INDIRETA)
HÉRNIAS - HÉRNIA OBTURATÓRIA
Através do forame obturatório
Mais comum a direta
Reparo extraperitoneal
HÉRNIAS - HÉRNIA RICHTER
Borda antimesentérica da alça intestinal
HÉRNIAS - TTO HÉRNIA PETIT E GRYNFELT (LOMBARES) E SPIEGEL
TELA PRÉ-PERITONEAL
HÉRNIAS - HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS TTO
< 1cm = rafia primária
1-4cm = rafia com tela
HÉRNIAS - HÉRNIA LITTRE
Divertículo de Meckel
HÉRNIA DE GARANGEOT
Apêndice em hérnia FEMORAL
HÉRNIA DE SPIGEL
Borda lateral do reto abdominal (Linha Spigel)
HÉRNIAS - DOOM TRIÂNGULO
Topografia dos vasos ILÍACOS
Medialmente: ducto deferente/vasos deferentes
Lateralmente: vasos espermáticos
HÉRNIAS - PAIN TRIÂNGULO
Topografia nervosa (CLC + RF do nervo genitofemoral + nervo femoral)
Medialmente: vasos espermáticos
Latero-superiormente: trato iliopúbico (ligamento inguinal)
HÉRNIAS - VISÃO “Y INVERTIDO” ESTRUTURAS (9)
vasos: Epigastricos inferiores + vasos deferentes + vasos espermáticos (Y)
Ligamento inguinal
Triângulo Medial (diretas)
Triângulo Lateral Hernial (indiretas)
Triângulo Femoral (femorais)
Doom
Pain
HÉRNIAS - HÉRNIAS DA VIRILHA TÉCNICAS VÍNCULO MENTAL
Lichtenstein (tela na FT)
McVay (tendão conjunto no ligamento Cooper)
Shouldice (imbricação muscular)
Bassini (junta tudo no inguinal)
TAPP (intraperitoneal)
TEP (extraperitoneal)
Stoppa (tela bilateral)
HÉRNIAS - HÉRNIAS MENOR INDICE DE HEMATOMA TÉCNICA
TEP (Totalmente Extraperitoneal)
HÉRNIAS - HÉRNIAS ANATOMIA INGUINAL
HÉRNIAS - HERNIAS “VISÃO Y” ILUSTRAÇÃO
Reflete o Orifício de Frucoud (nesta visão):
Medial = reto abdominal
Inferior = pectíneo de cooper
Lateral = ilíopsoas
Superior = tendão conjunto
HÉRNIAS - HÉRNIAS PAIN NERVOS
Cutâneo lateral da Coxa (CLC)
Ramo femoral do genitofemoral
Nervo femoral
HÉRNIAS - FEMORAL TRIÂNGULO LIMITES
Topografia das hérnias femorais próximo ao óstio da veia femoral
Superiormente: trato-iliopúbico (lig inguinal)
Lateralmente: veia ilíaca externa
Medialmente: ligamento lacunar
Inferiormente: ligamento pectíneo de cooper
HÉRNIAS - TRIANGULO HÉRNIAS INDIRETAS LIMITES
Vasos epigástricos inferiores - medial
Ligamento inguinal - inferior
HÉRNIAS - FRUCHAUD LIMITES
BLRA
Iliopsoas
Tendão conjunto (oblíquo interno + transverso)
Ligamento de Cooper
HÉRNIAS - HERNIAS DIVISÕES FRUCHAUD
Superior e inferior - ligamento inguinal
Superior (medial/diretas e lateral/indiretas) - pelos vasos epigástricos
Inferior - hérnias femorais
HÉRNIAS - CANAL FEMORAL LIMITES
LI - superior
VV femoral - lateral
Ligamento Pectíneo de Cooper - inferior
Ligamento Lacunar - medial
HÉRNIAS - TABELA RESUMO LIMITES REGIÕES IMPORTANTES HÉRNIAS
Hesselbach
Hesserch
Fruchoaud
Canal inguinal
Canal femoral
Triângulo Pain
Triagulo Doom
HÉRNIAS - NYHUS CLASSIFICAÇÃO
1 - indireta c/ anel inguinal interno normal
2 - indireta c/ AII alargado (>2cm) e PP normal
3 - Defeito na PP (parede posterior) - A (direta); B (indireta); C (femoral)
4 - Recidivadas - ABC D (mista)
HÉRNIAS - HÉRNIA EM GESTANTE CONCEITO
Se pequena, assintomática pode fazer conservador até término gestação
HÉRNIAS - HÉRNIAS: GESTANTE COM ABAULAMENTO INGUINAL
Abaulamento ingual mais comum em gestante é: Granuloma gravidarum (processo inflamatório local secundário à traumas)
HÉRNIAS - HÉRNIA INDICAÇÃO USG/EXAME DE IMAGEM
Apenas se dúvida diagnóstica.
Se certeza clínica = cirurgia
HÉRNIAS - HÉRNIA STOMAL CONCEITO
Hérnia que ocorre por defeito de parede criado por confecção de ostomia
HÉRNIAS - HÉRNIAS STOMAL MAIOR RELAÇÃO:
Colostomia terminal
Ostomias terminais
HÉRNIAS - HÉRNIA STOMAL MENOS COMUM
Ileostomia em alça
HÉRNIAS - HÉRNIA STOMAL CORREÇÃO
Hernioplastia incisional + Tela
Mantendo a topografia da ostomia
HÉRNIAS - HERNIOPLASTIAS INGUINAIS TÉCNICAS TIPOS
HÉRNIAS - HERNIOPLASTIAS INGUINAIS COM TECIDO CONCEITOS
HÉRNIAS - HÉRNIOPLASTIAS INGUINAIS LICHTENSTEIN CONCEITOS
HÉRNIOAS - HERNIOPLASTIAS INGUINAIS LICHTENSTEIN POSICIONAMENTO TELA
Todo o chão do canal inguinal (transversalis + tranverso)
HÉRNIAS - HERNIOPLASTIA LICHTENSTEIN COMPLICAÇÕES PRINCIPAIS
HÉRNIAS - HERNIOPLASTIA LICHTENSTEIN PONTOS DE RECIDIVA
1° púbica medial
2° anel inguinal interno
HÉRNIAS - HERNIOPLASTIA RIVES-STOPPA TÉCNICA
HÉRNIAS - HERNIOPLASTIA TAP X TEP
HÉRNIAS - HERNIOPLASA TAP X TEP ZONAS CIRÚRGICAS
HÉRNIAS - HERNIOPLASIA TAP X TEP RESULTADO
Não é necessário fixas a tela (conteúdo abdominal recai sobre ela e fica estável) - se optado fixar, evitar osso, vasos e no máximo 6 pontos.
HÉRNIAS - HERNIOPLASTIA LICHTENSTEIN X VIDEOLAPAROSCÓPICAS VANTAGENS/DESVANTAGENS
HÉRNIAS - HERNIOPLASIA ESCOLHA DA TÉCNICA
HÉRNIAS - PÓS OPTERATÓRIO (TANTO LICH QUANTO TAPPXTEP)
HÉRNIAS - HERNIOPLASTIA COMPLICAÇÕES PRINCIPAIS
Dor crônica (>3 meses sem outras causas)
Orquite isquêmica (trombose plexo pampiniforme)
HÉRNIAS - HERNIOPLASIA COMPLICAÇÕES DOR CRÔNICA MANEJO
Ideal = prevenir (identificação nervos) - superior (ilihipogástrico) + médio (ilioinguinal) + inferior (ramo genital do genitofemoral)
Se lesão intraop = seccionar e ligar
***Neurectomia profilática não indicada de rotina
HÉRNIAS - HERNIOPLASIA COMPLICAÇÕES ORQUITE ISQUÊMICA MANEJO
HÉRNIAS - HÉRNIAS CX ABERTA LESÃO NERVOS
Ilihipogástrico nervo = dor púbica
Ramo genital do nervo femoral = dor cutânea testículo
Ílio inguinal = dor medial da coxa
HÉRNIAS - HÉRNIAS CX VÍDEO LESÃO NERVOS
Ramo femoral do genitofemoral = dor coxa medial e superior
Cutâneo lateral femoral = lateral da coxa
PAREDE ABDOMINAL ORDEM DE ESTRUTURAS
Pele
Subcutâneo (Camper –> Scarpa)
Reto abdominal
Obliquo externo
Obliquo Interno
Transverso
Gordura Pré-peritoneal
Peritônio
NOMEAR ESTRUTURAS
1 - Tranverso abdominal
2 - Reto abdominal
3 - Linha Arqueada de Douglas
4 - Linha Semilunar de Spiegel
5 - Aponeurose de Spiegel
6 - EIAS
7 - Linha transversa entre EIAS
8 - Cinturão Spiegel
HÉRNIAS - CANAL INGUINAL LIMITES
Início/Posterior: fáscia transversalis (AII)
Superior: obliquo externo (teto)
Inferior: fascia transversalis + aponeurose transverso
Final/Anterior: AIE (obliquo externo)
HÉRNIAS - CONTEÚDO CANAL INGUINAL
Funículo espermático
M cremaster + Vasos cremaster
Artéria e veia testicular
Processo vaginalis
Vasos deferentes
Ramo genital do nervo genitofemoral
HÉRNIAS - ENCARCERAMENTO X ESTRANGULAMENTO
Escarceramento: dor local, <6horas evolução s/ sinal flogístico ou sistêmico
Estrangulamento: dor abdominal, sinal local e sistêmico…(complica)
HÉRNIA - TRAUMÁTIA CONCEITOS
Avulsão da musculatura lateral do abdome
Herniação mais comum: Cólon
Não operar na urgência (aguardar 2-3 semanas)
TELA PRÉ-PERITONEAL OU DOUBLE-MESH
HÉRNIA - INGUAL C/ TELA CONTRAINDICADA CONDUTA:
Shouldice
HÉRNIAS - IMBRICAÇÃO SHOULDICE MUSCULATURAS
Arco do transverso no trato ilieopúbico
Obliquo interno no ligamento inguinal
HÉRNIA - INGUINAL STOPPA INDICAÇÃO
Hérnias inguinais bilateral
Recidivas
Grandes
HÉRNIAS - CIRURGIA CONCEITOS
Sempre que possível, sem tensão e com reforço
Abordagem posterior sempre em outra via da anterior
TAAP e Lichtenstein = mesmo índice recidiva
Jovens, assintomáticos, hérnias pequenas = cirurgia não é obrigatória
PO HÉRNIAS CONCEITOS
Repouso relativo por 2 meses
Não retirar tela se infeccionar
HÉRNIA INGUINAL PÓ COMPLICAÇÕES ESPECÍFICAS
Dor crônica (lesão nervosa)
Orquite isquêmica (trombose plexo pampiniforne) - edema e dor testicular
HÉRNIA UMBIILICAL ETIOLOGIA E CD CX
Adulto é adquirida
Defeito <1cm (rafia 1°);
>2cm (tela);
1-2cm (fator de risco persistente, tela)
CX HÉRNIA UMBILICAL
Sintomático
Grandes defeitos
Encarceramento
Adelgaçamento da pele
Ascite
Isquemia, ulceração, cx por outra indicação
HÉRNIA UMBILICAL CIRURGIA ANTEPASSADA
Técnica de Mayo - sobreposição de fáscias
30% de recidiva
HÉRNIA INCISIONAL CLASSIFICAÇÃO MLW543
M - medial
L - laterais
W - comprimento/tamanho
HÉRNIA INCISIONAL TRATAMENTO
Hérnioplastia incisional c/ TELA
Onlay (pré-aponeurótica) - mais facil, mais complicação, menos mórbida
Sublay (pré-peritoneal) - mais difícil, complica menos, mais mórbida; dispensa fixação
Underlay (intraperitoneal) - tela antianderente obrigatória
Inlay (intermuscular)
HÉRNIA INCISIONAL COMPLEXA CHECKPOINTS
Cronicamente habitadas/domiciliadas
W3 ou Relação VHÉRNIA/VABD > 15-25%
Aumento da PIA –> aumento peso da hérnia –> tração muscular –> cronicamente encarcerada (perda de domicílio)
CLASSIFICAÇÃO “M/Medial” HÉRNIA INCISIONAL
M1 - subxifóidea
M2 - epigástrica
M3 - umbilical
M4 - infraumbilical
M5 - suprapúbica
CLASSIFICAÇÃO “L/laterall” HÉRNIA INCISIONAL
L1 - subcostal
L2 - flancos
L3 - ilíacos
L4 - lombares
CLASSIFICAÇÃO “W/comprmentol” HÉRNIA INCISIONAL
W1 - até 4 cm
W2 - até 10 cm
W3 - >10cm
HÉRNIA INCISIONAL TELA ONLAY CONCEITO
Bainha anterior do reto abdominal
Prótese é fixada
HÉRNIA INCISIONAL RESUMO TÉCNICAS
HÉRNIA COMPLEXA TTO CHECKPOINTS
Screening doenças abdominais (colelitíase; colonoscopia; USG transvaginal) - tto concomitante
Perda de peso (considerar bariátrica antes)
Pneumoperitônio progressivo (progressão diária, partindo de 500ml) + toxina botulínica na parede
Recuperação em UTI c/ curarização
RESTAURAÇÃO DE CONTINENTE (HÉRNIAS COMPLEXAS) TÉCNICAS
Incisões relaxadoras - Gibbson
Rebater aponeurose p/auxiliar fechamento - Chevrel
Separar componentes anterior e posterior - Ramirez,TAR
Uso do saco herniário p/ ajudar fechamento - Alcino Lázaro
Viscerorredução (colecistectomia e apendicectomia não contam) - raramente feito
HÉRNIA INCISIONAL COMPLEXA TELA
ONLAY
Fio PDS ou Vycril
HÉRNIAS INCISIONAL COMPLICAÇÕES CX
Seroma - dreno ajuda prevenir; s/ sinal sistêmico
Hematoma
Eventração/evisceração e recidivas
IFO
Infecção Crônica de tela
PIVOH - REPRESENTANTES
Perfurativo (Esôfago x Estômago x TGI baixo)
Inflamatório (Colecistite x Colangite x Pancreatite x Abcesso Hepático x Apendicite x Diverticulite x Megacolon Tóxico)
Vascular (Agudo x Crônico)
Obstrutivo (Volvos x Bridas x CCR x Hérnias x Intussuscepção x Ogilvie x Bezoar x Wilkie)
Hemorrágico (Gravidez Ectópica x Cisto hepático Roto x Aneurisma de aorta0
PIVOH PERFURATIVO - ESÔFAGO ETIOLOGIAS
Perfuração iatrogênica - principal causa
Booerhave (rotura espontânea esofágica)
PIVOH PERFURATIVO - BOERHAVE CLÍNICA E CONCEITOS
Perfuração esofágica após vômitos/esforço extenuante.
Esôfago distal e região POSTERO-LATERAL ESQUERDA.
Tríade de Mackler = vômitos + dor abdominal intensa + enfisema subctâneo
Pode evoluir com derrame pleural + pneumomediastino
PIVOH PERFURATIVO - BOERHAVE TTO
Precoces = rafia primária + drenagem
Tardia = esofagostomia + gastrostomia
Lesões pequenas/subtotais = prótese ou conservador.
Via: toracotomia ou VATS
PIVOH PERFURATIVO - ESTÔMAGO ETIOLOGIA E CONCEITOS
DUP = 90% relacionada com H.pylori + 10% AINES, corticoide, Zollinger-Ellinson
Parede anterior = perfura
Parede posterior = sangra
PIVOH PERFURATIVO - ESTÔMAGO CLÍNICA
Dor abdominal aguda intensa
Abdome em tábua/peritonite
Jober
Sinal de riegler (ar entre alças)
Sinal de kudelek (ar abaixo do difragma)
Sinal do Ligamento Falciforme (ar delimitando ligamento hepático)
Sinal do úraco (ar delimitando ligamento umbilical mediano)
PIVOH PERFURATIVO - ESTÔMAGO DUP TRATAMENTO
Gerais = hidratação + analgesia + ATB + IBP 4 semanas
Laparotomia (instável); Laparoscopia (estável)
Duodenal < 2cm = ulcerorrafia com Patch de Graham (Epiplon)
Duodenal >2cm = duodenotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + duodenoplasta
Estômago > 3cm = antrectomia ou gastrecomia parcial + B2
EDA C/ biópsia e H.pylori - ambulatorial
PIVOH PERFURATIVO - ESTÔMAGO DUP TTO CONSERVADOR INDICAÇÃO
Microperfurações +:
Paciente s/ performance clínico
Pneumoperitônio pequeno
S/ líquido livre
Clínica + exames em melhora
PIVOH PERFURATIVO - TGI BAIXO
Basicamente = qualquer local pode perfurar, considerando estágio da lesão/mecanismo.
TTo cirúrgico conforme seguimento.
PIVOH VASCULAR - CLÍNICA CONCEITOS
Clínica conforme etiologia (Aguda x Crônica) - aguda ou arrastada
Dor abdominal + distensão abdominal
Enterorragia - venoso e não oclusivo
Dissociação queixa-exame físico
Gasometria = acidose lática
PIVOH VASCULAR - TIPOS
PIVOH VASCULAR - ARTERIAL MECANISMOS OCLUSÃO
PIVOH VASCULAR - “AGUDOS” CONCEITO
Sempre considerar história:
Arterial: Trombótico/aterosclerótico x Embólico (FA, flutter, aneurisma)
Venoso: trombofilias SAAF, neoplasia, trombose de porta
Não-oclusivo: hipofluxo vascular não obstrutivo (cocaina; choque; UTI…)
Único crônico = aterosclerótico (angina mesentérica)
PIVOH VASCULAR -INVESTIGAÇÃO
Angiotomografia:
Obstrução vascular
Falha de enchimento
Pneumatose intestinal
Pneumoportia
Edema/espessamento de alça
Arteriografia (padrão ouro) = reservado p/ indicação cirúrgica
PIVOH VASCULAR - CLÍNICA DIFERENCIAL “VENOSO” E “NÃO OCLUSIVO”
Venoso = Sangramento intestinal.
PIVOH VASCULAR - “AGUDOS” TRATAMENTO GERAL
Geral: HV + ATB (translocação) + SNG + SVD —–> SUPORTE.
Vascular: anticoagulação + Forgaty (embólico) X Trombectomia (trombótico)
Venoso: anticoagulação plena (refratário: considerar trombólise/repetir angioTC)
Não oclusivo: suporte + PAPAVERINA (vasodilatador)
PIVOH VASCULAR - “AGUDOS” CIRURGIA INDICAÇÃO
Sinais de sofrimento da alça = ressecção segmento + Anastomose 1° x OSTOMIA
Dor intensa/refratária
Acidose grave
Sofrimento de alça TC
Piora clínica
PIVOH VASCULAR - “AGUDOS” CIRURGIA PROPOSTA DETERMINANTE
Status clínico paciente:
Estável = ressecção segmento inviável + anastomose 1°
Instável = ressecção segmento inviável + Ostomia e sepultamento
Pacientes extremamente GRAVES = damage control
Pacientes moribundos = paliação
PIVOH VASCULAR - CRÔNICO CONCEITOS CLÍNICOS
Idosos ou fumantes + doença aterosclerótica avançada
Angina mesentérica + Perda de peso
PIVOH VASCULAR - CRÔNICO INVESTIGAÇÃO
Angiotomografia = obstrução vascular + rede vascular colateral
USG doppler = triagem
PIVOH VASCULAR - MAIS COMUM
Agudo Arterial cardioembólico 50% casos.
PIVOH VASCULAR - ARTERIAL X VENOSO
Venoso tende a ser mais arrastado/insidioso e paciente pode ter sangramento digestivo associado
PIVOH VASCULAR - HISTÓRIA RELEVANTE
IAM
DAC
AVC
DAOP
FA
Uso de drogas
PIVOH HEMORRÁGICO - CLÍNICA CONCETOS
Apresentação clínica variável (conforme clínica) = dor abdominal + choque hipovolêmico
Gravidez ectópica
Cisto ovariano
Massa hepática
PIVOH HEMORRÁGICO - DETERMINANTE CONDUTA
Status clínico do paciente:
Estável = Tomografia ===> Laparoscopia X Arteriografia c/ angioembolização (massa hepática) x Conservador
Instável = laparotomia
PIVOH OBSTRUTIVO - ETIOLOGIAS
Bridas
Volvos (Gástrico x Ceco x Sigmoide)
CCR
Ogilvie
Bezoar
Wilkie
Hérnias
Intussuscepção
Íleo biliar x Sd Bouveret
PIVOH OBSTRUTIVO - FLUXO CONDUTAS
PIVOH OBSTRUTIVO - PERFIL ÁCIDO BÁSICO:
AAO Alto (delgado) = alcalose metabólica
AAO Baixo (cólon) = acidose metabólica
AAV = acidose lática
PIVOH OBSTRUTIVO - CLASSIFICAÇÕES
Alta x Baixa (+ VIC competente ou não)
Complicado x Não Complicado
Parcial x Completo
Mecânico x Funcional
PIVOH OBSTRUTIVO - OBSTRUÇÃO ALTA CLÍNICA GERAL
Vômitos biliosos e precoce = alcalose metabólica
Distensão abdominal não tão importante.
Rx distribuição central
Rx empilhamento de moedas
Rx nível hidroaéreo
Bridas principal.
PIVOH OBSTRUTIVO - OBSTRUÇÃO BAIXA CLÍNICA GERAL
Vômitos tardio e facalóides
Distensão abdominal importante
Acidose metabólica (diarreia paradoxal)
CCR principal
PIVOH OBSTRUTIVO - COMPLICADO X NÃO COMPLICADO
AAO complicado = cirurgia
Sepse
Isquemia
Obstrução em alça fechada
Perfuração
Necrose.
PIVOH OBSTRUTIVO - MECÂNICO X FUNCIONAL
Mecânico = fator mecânico intrínseco ou extrínseco
Funcional = íleo paralítico; DHE; ogilvie; constipação; medicamentos; PÓS-OP
PIVOH OBSTRUTIVO - CLÍNICA GERAL
Dor abdominal + distensão abdominal + parada eliminação fezes e flatos (se ambos = obstrução total)
RHA aumentados
Náuseas e vômitos
Diarreia paradoxal
Complicação = rotura; sepse; peritonite
PIVOH OBSTRUTIVO - TC INDICANDO SOFRIMENTO ISQUÊMICO
Obstrução em alça fechada
Edema de alça
Pouco realce com contraste
Liquido livre intraperitoneal = sinal tardio
PIVOH OBSTRUTIVO - BRIDAS CONDUTA
TTO clínico inicial (jejum + sonda + soro + hidratação e analgesia) - geralmente é suboclusão
Refratário ou complicação = TC contraste VO + CX
PIVOH OBSTRUTIVO - VOLVO GÁSTRICO CLÍNICA
Tríade de Bouchardt = dor epigástrica + náusea/vômitos + não progressão sonda
PIVOH OBSTRUTIVO - VOLVO GÁSTRICO CLÍNICA E CONDUTA
Gástrico: cirurgia (laparotomia ou laparoscopia); EDA se alto risco cirúrgico
PIVOH OBSTRUTIVO - VOLVO CECO CONCEITOS E CONDUTA
Mais comum em mulher jovens.
Colono não resolve.
TTO Exclusivamente cirúrgico.
Estáveis = distorção + colectomia direita
Instáveis = cecopexia + cecostomia
PIVOH OBSTRUTIVO - VOLVO DE CECO TIPOS
Tipo 01: axial - para direita
Tipo 02: em alça - para esquerda (pega íleo)
Tipo 03: báscula cecal - báscular (inferior p/ superior)
PIVOH OBSTRUTIVO - VOLVO SIGMÓIDE CONDUTA
Instável ou Peritonite/sofrimento LAPAROTOMIA = anastomose 1° X Hartman
Estável s/ peritonite ou sofrimento de alça = TC + descompressão colonoscópica
**Pode-se conderar = BRUUSGAARD + posicionamento de SONDA p/ retirar da urgência
PIVOH OBSTRUTIVO - VOLVO CECO TIPO MAIS COMUM
Tipo 01 e 02 (80% casos)
PIVOH OBSTRUTIVO - CCR CONDUTA
Estabilização clínica (sempre).
Espectro terapêutico = Cirurgia Imediata
Estável: ressecção oncológica + anastomose primária
Estável c/ perfuração ou peritonite difusa = Hartman (cirurgia em dois tempos)
Instável c/ alto risco cirúrgico = colostomia em alça
Reto baixo/extraperitoneal = tirar da urgência, colotosmia, sigmoidostomia ==> neoadjuvancia e cirurgia após.
** Faço estadiamento incompleto (s/colono) = Colonoscopia na urgência NUNCA. Fazer até 6 meses após (busca de tumores sincrônicos)
PIVOH OBSTRUTIVO - OGILVIE CONDUTA
Observação + suporte
Neostigmina (C.I bradicardia) - reversão com atropina
Colono descompressiva
Refratários ou CECO > 10-12cm = cirúrgico ===> Cecostomia x Colectomia
PIVOH OBSTRUTIVO - OGILVIE PERFIL PACIENTE
TRM
UTI
Politrauma
Uso de narcótico
Distúrbio metabólico
PIVOH OBSTRUTIVO - BEZOAR CONCEITOS E CONDUTA
Paciente PSQ que come cabelo
Endoscopia
PIVOH OBSTRUTIVO - SÍNDROME DE WILKIE CONCEITOS e TTO
Variação anatômica da AMS - sai no ângulo agudo (<10°) da aorta e comprime DUODENO.
Paciente que perdem muito peso/magros
TTO: Inicialmente clínico ===> duodenojejunostomia
PIVOH OBSTRUTIVO - FECALOMA CONCEITOS E CONDUTA
Comum em idosos amados/paralíticos.
Toque retal com sinal de Gersuny
CD: lavagem, esvaziamento, quebra fecaloma…laxativos.
***Gersuny = Massa palpável que retorna formato tempo após toque retal
PIVOH OBSTRUTIVO - INDICAÇÃO TC RACIONAL/CONCEITO
Dúvida diagnóstica
Suspeita de complicações
Controle ou s/ resposta em 48
PIVOH OBSTRUTIVO - MAOBRA BRUUSGAARD CONCIETO
Manejo de Volvo sigmoide.
Devolvulação do sigmóide por retossoidoscopia rígida
Apenas para tirar da urgência e depois programa cirurgia
Contraindicado se sofrimento alça ou peritonite
PIVOH INFLAMATÓRIO - ETIOLOGIAS PRINCIPAIS
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE FLUXO FISIOPATOLOGIA
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE FASES
Fase 1 (edematosa) = edema + distensão
Fase 2 (flegmonosa) = isquemia + ulceração
Fase 3 (fibrinopurulenta) = abcesso + necrose
Fase 4 = peritonite + perfuração
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE 10 SINAIS
Sinal Lopex-cross = semiereção pênis (reflete irritação peritoneal) - principalmente crianças
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE ALVORADO E CLÍNICA
08 parâmetros, com leucocitose e peritonite FID pontuando 02 + outros:
Migratória
Anorexia
Náuseas
Febre
DEscompressão brusca
Squerda desvio
(MANFDES) + 02 (leucocitose + peritonite)
1-4 pontos = alta
5-6 pontos = investigação complementar (TC x USG x RMN)
7-10 = CIRURGIA
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE FLUXO MANEJO
Laparoscópica é padrão ouro.
USG: gestantes, magros, mulheres
TC (padrão ouro): obesos; suspeita de complicações
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE APENDICECTOMIA INTERVALO CONCEITO
Restritos a casos com indicação formal pela não intervenção imediata:
Paciente ESTÁVEL.
Drenagem percutânea (>3cm) ou radiointervenção
ATB 14 dias
TC de controle + Colonoscopia 3 semanas
Cirurgia programada 6 semanas.
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE TTO CONSERVADOR CONCEITOS
Pode evitar cirurgia mas apresentam 30% recidiva.
Indicações: ALTO RISCO CIRÚRGICO; dúvida diagnóstica s/ possibilidade de investigação; locais isolados.
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE ATBTERAPIA CONCEITOS
Não complicada = “atb profilático” até procedimento cirúrgico
Complicada/perfurada = atb terapêutico
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE E GESTAÇÃO
CX não obstétrica mais realizada na gestante.
Videolaparoscopia indicada.
Melhor exame = RMN
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Apendagite epiplóica (trombose espontânea da veia apêndice ou epíplon) = necrose asséptica = AINES + Analgesia
Meckel = regra dos 2 + sintomático opera.
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL APENDAGITE EPIPLÓICA CONCEITO E CONDUTA
Trombose ou torção da veia drenagem do apêndice ou epíplon - mais comum à esquerda (dgx com diverticulite também)
Clínica = dor abdominal + diarreia + empachamento pós-prandial + bom estado geral + DB negativo.
TTO = AINES + Analgésico
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE DESFECHOS CIRÚRGIA
Apendicite franca = apendicectomia
Achou diagnóstico diferencial (Meckel) = deixa apêndice
Não achou nada = apendicetomia
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICECTOMIA FECHAMENTO CECO
Bolsa de Ochsner (em z)
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE IDOSO CÂNCER SUBTIPOS
Apêndice 03 padrões tumorais:
Adenocarcinoma em Células de Sinete
Adenocarcinoma Mucinoso
Carcinóide neuroendócrino (Baixo Grau Displasia X Alto Grau Displasia)
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE IDOSO ADC CÉL SINETE CONDUTA:
Apresentação com apendicite aguda = Hemicolectomia direita + linfadenectomia
Diagnóstico posterior em lâmina = reoperação
*** Pior prognóstico dos 03.
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE IDOSO ADC MUCINOSO CONDUTA:
Margens livres e simples = ressecção simples
Avançado/complexo (pseudomixoma peritoneal) = citorredução + QT intraperitoneal
***Sempre evitar extravasamento de mucina.
PIVOH INFLAMATÓRIO - APENDICITE IDOSO CARCINÓIDE NEUROENDÓCRINO CONDUTA:
> 2cm ou N+ ou margem comprometida (avançados) = hemicolectomia direita
Iniciais (displasia baixo grau) = apendicetomia + observação
Subtipo carcinóide = produtor de serotonina = síndrome paraneoplásica:
Rubor + sibilância + diarreia + doença valvar cardíaca
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE ETIOLOGIAS
Colelitíase c/ impactação de cálculo = estase + proliferação bacteriana
Hipofluxo vesícular (raro)
** Agentes aeróbios
** Agentes anaeróbios
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE DIAGNÓSTICO TOKYO
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE USG
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE TC
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE EXAME PADRÃO OURO CONCEITOS
Cintilografia c/ FALHA DE ENCHIMENTO.
FP em: jejum, cirrose, NPT e pancreatite
***Usar colecistoquinina p/ esvaziamento vesicular + morfina p/ aumentar tônus de Oddi e consequente esvaziamento rápido.
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE CLASSIFICAÇÃO GRAVIDADE TOKYO
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE TOKYO 1 CONDUTA
Tokyo 1 alto risco cirúrgico = ATB + Suporte + Colecistectomia tardia
Tokyo 1 baixo risco cirúrgico = Colecistectomia precoce
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE TOKYO 2 CONDUTA
Iniciar com medidas clínicas (Hidratação + analgesia + ATB + jejum + suporte):
Boa resposta e baixo risco cirúrgico = colecistectomia precoce
Boa resposta e alto risco cirúrgico = mantém clínicas + colecistectomia tardia
S/resposta ou PIORA = Drenagem (radiointervenção x endoscópica x transcutânea)
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE TOKYO 3 CONDUTA
Iniciar com correção de disfunção orgânica (UTI + DVA + IOT + HV e Analgesia + ATB + suporte)
Boa resposta e baixo risco cirúrgico = colecistecomia precoce
Boa resposta e alto risco cirúrgico = drenagem
S/ resposta ou muito grave = drenagem
- Paciente desfavorável (s/ resposta ou muito grave) = redução de consciência + insuficiência renal + icterícia
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE CONCEITOS ATBTERAPIA
Esquema: Ceftriaxone + Metronidazol OU Tazocin ou Meropenem
Duração tokyo 1 = até resolver cirurgicamente
Duração tokyo 2 e 3 = até 5 a 7 dias após remoção do foco
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE DRENAGEM VB INDICAÇÃO
Tokyo 1 = DRENAGEM NUNCA
Tokyo 2 = s/ resposta à medidas iniciais
Tokyo 3 = DRENAGEM É O PADRÃO (alto risco cirúrgico ou s/ resposta)
**Tokyo 3 com indicação de colecistectomia precoce é difícil = boa resposta clínica com medidas iniciais + baixo risco cirúrgico
**TK3 c/ RNC ou Insuficiência renal grave ou Icterícia = drenagem direto
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE SUSPEITA COMPLICAÇÕES
Aumento TGO, TGP, FA e GGT = Coledocolitíase, Colangite e Mirizzi
Fístula biliar = isolada x íleo biliar x bouveret
Outras: colecistite enfisematosa/gangrenosa X alitiásica
*** Bouveret: fístula biliar com cálculo deslocado p/ estômago = obstrução intestinal alta.
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE COLECISTOSTOMIA PREDITORES DE FALHA
Preditores de falha à colecistostomia:
Cálculo impactado
Colecisite Enfisematosa
Bilioma
Líquido livre grande quantidade
Ausência de janela para punção
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE ÍLEO BILIAR SUSPEITA
Obstrução intestinal
Aerobilia
Cálculo impactado (VIC principalmente)
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE ÍLEO BILIAR TRATAMENTO
Laparotomia ou laparoscopia + enterotomia p/ retirar cálculo
Colecistectomia + correção da fístula.
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE VIA CIRÚRGICA INDICAÇÃO
Fechada/Videolaparoscópica sempre que possível
Aberta/Laparotomica = suspeita de neoplasia; instabilidade hemodinâmica (falha drenagem); coagulopatia
***Conversão de fechada p/ aberta = não reduz complicações e não facilita cirurgia
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECTOMIA SEGURA CRITÉRIOS
Visão de Strasberg = limpeza trígono hepatocístico + exposição porção distal vesícula (platô) + visualização de apenas 2 estruturas entrando na vesícular
Visualização Triângulo Calot = borda hepática + cístico + hepático comum = cística passando no meio
***Linfono de mascani = estrutura que ajuda localização mas não é um “critério”
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECTOMIA TRIÂNGULO CALOT
Visualização borda hepática + ducto cístico + hepático comum
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECTOMIA VISÃO CRÍTICA DE STRASBERG
Limpeza do trígono hepatocístico (Calot)
Dissecção e exposição da porção distal do platô cístico
Apenas duas estruturas entrando na VB
Após isso: clipar e dissecar vesícula
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA ESTRUTURAS
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECTOMIA DIFÍCIL CRITÉRIOS
Masculino e obeso
Colecistite aguda
Colecistite crônica recorrente
Espessamento/parede delaminada ou escleroatrófica
Coledocolitíase prévia
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIA INTRA-OP INDICAÇÕES
Suspeita de coledocolitíase
Dúvida anatômica
Suspeita de lesão
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGIOGRAFIA INTRAOP SATISFATÓRIA CRITÉRIOS
Visualização/enchimento extra-hepática (cístico, colédoco e HC)
Visualização/enchimento intra-hepática (HD e HE, ductos segmentares) - não obrigatória mas possível.
Extravasa p/ duodeno
S/ falha de enchimento
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECTOMIA DIFÍCIL BAIL-OUT PROCEDURES
** Abriu o paciente, viu que seria difícil/sem possibilidade de colecistectomia segura (estratégias de resgate):
Abortar
Converter
Colecistostomia
Fundo-cística (ressecção em ordem invertida, partindo do fundo em direção à artéria)
Colecistectomia parcial (muita aderência em região infundibular/Hartman) - deixa um pedaço
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECOMIA PARCIAL CONCEITO
Uma das estratégias de bail out procedures = colecistectomia difícil ou incapacidade de colecistectomia segura.
Muita aderência em vesícula/difícil ressecção.
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTECTOMIA INDICAÇÕES CLÁSSICAS COLANGIOGRAFIA INTRAOP
Suspeita de coledocolitíase durante cirurgia de via biliar
Suspeita de lesão de vias biliares
Dúvida anatômica/diagnóstica
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE ENFISEMATOSA/GANGRENOSA COMPLICADA CONCEITOS
Mais presente em IDOSOS e DIABÉTICOS
Relacionada com infecção por CLOSTRIDIUM.
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA CONCEITOS
Presente em PACIENTES GRAVES (UTI/COMPLEXOS) - HIPOFLUXO?
Quadro clínico frusco
Conduta = drenagem —–> cirurgia
PIVOH INFLAMATÓRIO - FÍSTULA BILIAR COMPLICAÇÃO CONDUTA
Avaliar o débito + excluir complicações associadas (íleo biliar x Bouveret).
Baixo débito (<300ml/dia) = observação (tende à fechamento espontâneo)
Alto débito = CPRE
VIA BILIAR LITÍASE - SÍNDROME DE MIRIZZI COMPLICAÇÃO CONCEITO E FATOR RISCO
Cálculo impactado no infundíbulo de Hartmann/cístico gruda na via biliar comum.
Ducto cístico longo
Implantação baixa e paralela ao hepático comum
VIA BILIAR LITÍASE - SÍNDROME DE MIRIZZI CLASSIFICAÇÃO CSENDES
Tipo 01: obstrução extrínseca isolada
Tipo 02: erosão/fístula de até 1/3 HC
Tipo 03: erosão/fístula de 2/3 HC
Tipo 04: FÍSTULA BILIAR COMPLETA
Tipo 05: Fístula colecistoentérica (5A: sem íleo biliar + 5B com íleo biliar)
VIA BILIAR LITÍASE - SÍNDROME DE MIRIZZI PROCEDIMENTO
O que muda conduta é a presenta de fístula.
S/ fístula (csendes 1) = colecistectomia
Fístula <1/3 diâmetro = colecistectomia + dreno T ou coledocoplastia
Fístula >=2/3 = colecistectomia + coledocoplastia ou DBD
Fístula completa = colecistectomia + DBD
DIAGNÓSTICO E CONDUTA
Síndrome de Bouveret - consequência de uma fístula de vesícula biliar com cálculo deslocado p/ região pilórica = obstrução intestinal alta
Gastrostomia + correção da fístula
Após = colecistecomia + correção da fístula
VIA BILIAR LITÍASE - COLELITÍASE CLÍNICA
Dor hipocôndrio direito
Cólica biliar (<6h)
VIA BILIAR LITÍASE - COLELITÍASE FATORES DE RISCO
> 40 anos
Mulher
Fértil
Familiar histórico
VIA BILIAR LITÍASE - COLELITÍASE TIPOS CÁLCULO
Amarelo/colesterol
Preto (bilirrubinato de cálcio): hemólise
Marrom: infecção ou parasitose
*** Que aumentam risco pancreatite = lama biliar ou < 5mm
VIA BILIAR LITÍASE - COLELITÍASE ESPECTRO TRATAMENTO
Sintomático = colecistectomia
Assintomático + critério cirúrgico = colecistectomia
Assintomático s/ critério = acompanhar
VIA BILIAR LITÍASE - COLELITÍASE ASSINTOMÁTICA INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Jovens < 50 anos
Cálculo >3cm; microcálculos
Doença hemolítica e anemia falciforme
Pólipos; adenomas
Porcelana
Bariátrica/bypass
DM
NPT Prolongada
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE CLÍNICA E CONCEITOS
Cálculo colédoco, complica = obstrução completa ou colangite ou pancreatite aguda
Icterícia flutuante + cólica biliar
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE FLUXO MANEJO
1 muito forte ou 2 fortes = CPRE direto
1 forte ou 1 moderado = complementar (USGendo; ColangiRMN; ColangioINTRAOP)
0 preditor = colecistectomia
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE PREDITORES
Afecções benignas de VB é mandatório investigar coledocolitíase; muda conduta a presença.
1 muito forte ou 2 fortes = CPRE (diagnóstico e terapêutica) + colecistectomia
1 forte ou 1 moderado = complementar investigação (colangioRM ou colangiografia)
0 = colecistectomia simples
Cada serviço tem seu protocolo.
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE PREDITORES X MÉTODO INVESTIGAÇÃO
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLTÍASE SUSPEITA MANEJO
ESGE 2019 = outra classificação para manejo de suspeita de coledocolitíase.
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE EXTRAÇÃO CALCULO CONCEITOS
Modalidades/técnicas: Padrão (Balão extrator + Cesta Basket) + Dilatação Balonada + Avançados
Preditores de falha:
Cálculos gigantes (>15mm)
Desproporção colédoco-cálculo
Litíase intra-hepática
Mirizzi
Estenose colédoco
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE EXTRAÇÃO CÁLCULO STEPS/ESCALONAMENTO
DIAGNÓSTICO
Colangiografia demonstrando falha de enchimento em colédoco distal com passagem de contraste para duodeno.
*** Cateteriza cístico com Dreno de Kerh infunde contraste e bate uma radiografia.
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE DIAGNÓSTICO INTRAOP CONDUTA
Espectro de conduta é variável:
Exploração biliar intraop.
CPRE intraop ou pós-op
Converter p/ aberta
Abordar posteriormente
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE CÁLCULO PRIMÁRIO CONCEITO
Cálculos que são formados primariamente no colédoco, e não na VB com posterior deslocamento.
Suspeita = paciente colecistectomizado com afecção de VB APÓS 2 ANOS!!!!!!!!!!!!!!!!!
** <2 anos = cálculo retido com deslocamento tardio
VIA BILIAR LITÍASE - COLEDOCOLITÍASE CÁLCULO PRIMÁRIO CONDUTA
Primeira opção = CPRE
Cálculo muito grande ou dilatação via biliar > 12mm (disfuncional) = DBD
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGITE FISIOPATOLOGIA
Colecistite = inflamação/infecção da vesícula biliar
Colangite = inflamação/infecção da via biliar
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGITE CLÍNICA
Suspeita = USG + LABS
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGITE TOKYO DIAGNÓSTICO
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGITE TOKYO GRAVIDADE
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGITE CONDUTA TTO/TOKYO
TK1 = ATB + suporte + drenagem eletiva (24-48h)
TK2 = ATB + suporte + drenagem imediata
TK3 = ATB + suporte + drenagem imediata
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGITE DRENAGEM MÉTODOS
Método de drenagem depende = altura obstrução, etiologia e disponibilidade do serviço.
Impactação de cálculo (coledocolitíase) = CRPE
Tumor de cabeça de pâncreas/obstrução alta = DTPH (transparieto hepática)
Indisponibildade CPRE/DTPH = drenagem cirúrgica (coledocotomia + dreno em T)
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLELICISTITE X COLANGITE TOKYO DIAGNÓSTICO
O local da colecistite “vira” sistêmico na colangite
O sistêmico da colecistite “vira” colestase na colangite
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLECISTITE X COLANGITE TOKYO GRAVIDADE
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGITE ATBTERAPIA ESPECTRO
Piperacilina-tazobactam (escolha)
Ceftriaxone + metronidazol
Ciprofloxacino + metronidazol
PIVOH INFLAMATÓRIO - COLANGITE PÓS DRENAGEM CONDUTA:
Após drenagem resolver causa base = colecistectomia
Colangite Leve/moderada: colecistectomia após 3 OU 14 dias
Colangite grave = colecistectomia após 2 meses
Suspeita de neo = estadiamento
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE AGUDA ATIOLOGIAS
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE AGUDA FLUXO DIAGNÓSTICO
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE DIAGNÓSTICO/CLÍNICA
Quadro clínico característico (dor em barra andar superior)
Amilase/lipase > 3x LNS
TCcc balthazar alterado
Sinais: Cullen; Grey-Turner; Fox (equimose região escrotal)
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE CONCEITOS AMILASE E LIPASE
Amilase = pico precoce + meia vida menor + menor especificidade
Lipase = pico tardio + meia vida maior + mais específico
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE AGUDA SCORES PROGNÓSTICOS
Ranson (não muda conduta; considera admissão + pós 48h) - determina prognóstico
BISAP (indica gravidade)
Apache 2 (indica gravidade)
Atlanta (classifica gravidade)
Balthazar (risco de mortalidade)
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE GRAVIDADE
Leve = S/ LOA ou complicação local
Moderada = LOA transitória (<48h) ou complicação Local
Grave = LOA persistente
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE SCORE RANSON
“Legal Fechou”
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE BISAP SCORE
Bun (ureia) > 25
Inconsciência
SIRS (critérios preenchidos)
Age > 60
Pleural derrame
DIAGNÓSTICO
Pancreatite Aguda Edematosa
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE APACHE 2 SCORE
> 8 = grave
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE ATLANTA SCORE
Classifica pancreatite em LEVE x GRAVE
Lesão orgânica/LOA ou complicação local = GRAVE.
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE BALTHAZAR SCORE
Score tomográfico (inflamação x necrose) = preditor de mortalidade
0p = normal
1p = aumento pancreático difuso ou focal
2p = 1+ plano reacional adjacente ao pâncreas
3p = até 1 coleção de fluídos
4p = >1 coleção fluído ou GAS (no pâncreas ou adjacente)
Necrose
0p = normal
2p = até 30% necrose
4p = até 50% necrose
6p= >50% necrose
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE BALTHAZER SCORE CLASSIFICAÇÃO
0-3pontos = 3%
4-6pontos =6%
7-10pontos=17%
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE TRATAMENTO
Estratificação de risco conforme scores:
LEVE = Monitorizar + HV + Jejum + Analgesia + TTO ETIOLÓGICO + ALTA
Mod/GRAVE = LEVE + UTI + TC controle
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE COMPLICAÇÕES GRUPOS
Líquidas (CLPA x PCT)
Necróticas (Necrose aguda x WON x Infecção)
*CLPA: coleção líquida peripancreática aguda
*PCT: pseudocisto
*WON: Walled of necrosis
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE COMPLICAÇÕES LÍQUIDAS CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA
S/ complicações (edema intersticial isolado)
CLPA (complicação precoce <4 semanas) = líquido homogêneo/difuso não delimitado
PCT (complicação tardia > 4semanas) = líquido encistado/emparedado
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE COMPLICAÇÕES NECRÓTICAS CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA
Necrose Aguda (hipodensidade pancreática + líquido livre homogêneo) - precoce < 4 semanas
Infecção (focos gasosos + deterioração clínica grave) - precoce < 4semanas
WON (hipodensidade pancreática c/ líquido encapsulado) - tardia > 4 semanas
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE MANEJO COMPLICAÇÕES CONCEITO
Apenas pancreatite moderada/grave = pancreatite leve não tem indicação de exame de imagem.
Suporte = Não complicada/edematosa + CLPA + Necrose aguda
Infecção de necrose = ATB + drenagem
PCT (complicação tardia > 4s) = drenagem radiointervenção X endoscópica x derivação
WON (complicação tardia > 4s) = DRENAGEM ou observação
Necrose crônica (complicação tardia >4semanas) = step-up approach
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE MANEJO PSEUDOCISTO
Complicação tardia/crônica da pancreAtite = > 4 semanas.
Intervir apenas se sintomático:
Drenagem por radiointervenção
Drenagem endoscópica
Derivação cistogástrica
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE MANEJO COMPLICAÇÃO WON
Inicialmente suporte clínico. Se sintomático = intervir.
Drenagem endoscópica
S/ possibilidade endoscopia ou refratário = derivação cistogástrica ou cistojejunostomia
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE STEP-UP APPROACH COMPLICAÇÃO CONCEITO
Escalonamento de procedimento indicado em Necrose pancreática crônica (complicações tardia)
1° Suporte clínico UTI
2° Drenagem coleção por radiointervenção
3° Drenagem endoscópica + posicionamento de drenos
4° Drenagem videolaparoscópica RETROPERITONEAL (padrão ouro)
5° Necrosectomia aberta
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE COMPLICAÇÃO INFECÇÃO NECROSE MANEJO
Se apresenta com deterioração clínica APÓS melhora inicial.
ATB: Meropenem X Cipro + metronidazol X Tazocin —- 2 a 4 semanas
Instável = drenagem imediata
Estável = drenagem eletiva (após resolver: 4 - 8 semanas após)
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE BILIAR ESPECTRO TTO ETIOLÓGICO
Pancreatite leve = colecistectomia mesma internação
Pancreatite moderada/grave = colecistectomia após 6 semanas (após resolução total)
Se coledocolitíase ou colangite grave associada = CPRE 24h da admissão (esfincterotomia + remoção cálculo) + colecistectomia
Se dúvida de obstrução canalicular/sem colangite = repetir enzimas +- ColangioRM ou ECO-EDA
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE E RETORNO DIETA
Pancreatite leve = dieta oral precoce (se, fome, RHA+, melhora clínica e flatus)
Pancreatite moderada ou grave = dieta enteral precoce 72h (SNG)
Pancreatite grave/UTI/íleo paralítico = NPT
PIVOH INFLAMATÓRIO - PANCREATITE S/ DOENÇA BILIAR CONDUTA
USG endoscópico (microcálculos)
PIVOH INFLAMATÓRIO - DOENÇA DIVERTICULAR ESPECTRO CLÍNICO
Diverticulose (pseudodivertículo) = dor abdominal + enterorragia
Diverticulite (inflamação/infecção do pseudodivertículo) = complicada x não complicada
Diverticulite CECO (raro) = asiática e idosa
PIVOH INFLAMATÓRIO - DOENÇA DIVERTICULAR FATORES DE RISCO
Diverticulose = dieta pobre em fibras + rica em carne + idosos/constipação
Diverticulite = tabagismo, AINES, sedentarismo, obesidade
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULAR LOCALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES
Complicação mais comum doença diverticular = diverticulite (a esquerda e hipertônica)
Segunda mais comum = sangramento (à direita e hipotônica)
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE CLASSIFICAÇÕES GRAVIDADE
Presença ou não de complicação = Hinchey 1978; Hinchey Warsvary; Classificação WSES
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULUTE CLASSIFICAÇÃO HINCHEY 1978
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULUTE CLASSIFICAÇÃO HINCHEY WARSVARY
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULUTE CLASSIFICAÇÃO HINCHEY WSES (ÚLTIMA)
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE CLASSIFICAÇÃO
Hinchey 1978: Paracólico pequeno => paracólico grande a distância => purulenta => fecal
H.Warsvary: Ñ COMP => flegmão => abcesso paracólico => pélvico/distância => purulenta e fecal
WSES: Ñ COMP => flegmão => abcesso < 4cm => >4cm => gás => líquido livre s/ gás => líquido livre com gás
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE TRATAMENTO CONFORME CLASSIFICAÇÃO
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA TRATAMENTO
Diverticulite não complicada = Hinchey 0 (plano reacional discreto + borramento gordura adjacente + espessamento parede colônica + sem abcesso) = microperfuração.
Espectro de tratamento:
Hígido = Alta com reavaliação precoce (2-3 dias) - tende a ser limitado
Fator de risco = ATB + Reavaliação (se indicação)
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE HINCHEY 0 INDICAÇÕES ATB
Fatores de risco, que indicam benefício de ATB em Hinchey 0:
Apresentação mais grave (SIRS) = FR >20; FC >90; Tax° >38 ou <36; Leuco >12k ou <4k; PCR >15
Idade > 70 anos
Peritonite
Clínica refratária (dor)
Comorbidades significativas
Imunossupressão
Intolerância medicação VO
Falha de tratamento domiciliar
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE HINCHEY 0 1 E 2
0 (não complicada) = ATB e alta (se imunocompetente pode dispensar ATB)
Hinchey 1 = ATB + observação
Hinchey 2 = drenagem (abcesso grande/distante ou > 4cm ou gás à distância)
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE HINCHEY 3 E 4
Hinchey 4 = Laparotômia + Hartman
Hinchey 3 = Laparotomia x Laparoscópica + Reconstrução 1° x Hartman
***CX hartman = retossigmoidectomia + colostomia terminal + sepultamento reto
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE HINCHEY 3
Paciente instável = laparotomia
Estável = laparoscopia
** Reconstrução primária se = não muito contaminado, status clínicos do paciente permite (tendendo a estabilidade, s/ comorbidades…)
** Se anastomose primária = estroma protetor
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE DE REPETIÇÃO CONCEITO E CONDUTA
02 ou mais episódios de diverticulite.
Operar eletivamente se = imunocomprometido; jovens; sintomas crônicos; a episódio prévio foi complicada
Manejo ambulatorial = dieta rica em fibras + evitar constipação + COLONO eletica (SEMPRE após surto)
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE DE REPETIÇÃO COMPLICAÇÕES
Complica com = FISTULA COLOVESICAL (pneumatúria/fecalúria) = colonoscopia + correção eletiva
Estenose é a mais frequente.
*** Correção fístula = colectomia + anastomose primária + rafia bexiga + patch de omento (“separando” TGI da vesícula)
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE COLONOSCOPIA QUANDO
Após 3-6 semanas APÓS o surto.
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS
Colite isquêmica (muita dor + hematoquezia)
Colite infeciosa (+ diarreia - dor)
Apendicite (diverticulite cecal ou de sigmóide redundante)
CCR
DII
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE ATBTERAPIA
0/Não complicada hígido = dispensa ATB
0/Não complicada com fator de risco = clavulin OU ciprofloxacino + metronidazol
>0 = ceftriaxone + metronidazol
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE CLASSIFICAÇÃO WSES X WASVARY
PIVOH INFLAMATÓRIO - SEPSE DE FOCO ABDOMINAL CONCEITO ATBTERAPIA (MAIS AMPLO)
PIVOH - TRÍADE DE SAINT
Colelitíase
Diverticulose
Hernia hiatal
PIVOH INFLAMATÓRIO - DIVERTICULITE FISTULA COLOVESICAL DAGNÓSTICO E CONDUTA
Tríade: dor abdominal + pneumatúria + fecalúria
NÃO opera na urgência
ATB + Suporte + colono e correção eletiva
*** Colectomia + Anastomose 1° + Rafia 1° bexiga + Patch de omento
PIVOH INFLAMATÓRIO - ABCESSO HEPÁTICO CLÍNICA
Evolução subaguda
Dor HD + febre + hepatomegalia
Inapetência + astenia + perda de peso e náuseas
Amebiano = área endêmica ou imunossupressão
Piogênico = lesão intrabdominal prévia/infecção prévia ou fator de risco
**Ambos = amis comum lobo direito.
PIVOH INFLAMATÓRIO - ABCESSO HEPÁTICO ESPECTRO ETIOLÓGICO
PIVOH INFLAMATÓRIO - ABCESSO HEPÁTICO COM ICTERÍCIA
Mais comum piogênico.
PIVOH INFLAMATÓRIO - ABCESSO HEPÁTICO TC
PIVOH INFLAMATÓRIO - ABCESSO HEPÁTICO AMEBIANO TTO
ATB com ação luminal = paromomicina
ATB com ação tecidual = metronidazol
Geralmente NÃO drena.
PIVOH INFLAMATÓRIO - ABCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO TTO
ATB prolongado (4-6 semanas) = ceftriaxone + metronidazol OU tazocin
Drenagem percutânea
<4cm = drenagem aspirativa
>4cm = drenagem aspirativa + dreno
Multiplos/loculados/refratários drenagem simples = cirurgia
PIVOH INFLAMATÓRIO - ABCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO RETIRADA DRENO
Dreno é indicado em abcesso grandes (>4cm)
Retirada dreno = débito mínimo/ausente + imagem controle inocente.
PIVOH INFLAMATÓRIO - ABCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO AGENTES ETIOLÓGICOS
PIVOH INFLAMATÓRIO - TABELA COMPARATIVA ETIOLOGIAS
PIVOH - REPRESENTANTES
PÓS-OP - EVOLUÇÃO ESPERADA
Ordem de retorno = delgado -> estômago –> cólon
Delgado até 24h (RHA +)
Estômago entre 24-48horas (FOME)
Cólon entre 48-72h (flatus + fezes)
CIRURGIA E COVID CONCEITOS
Maior morbimortalidade
Atraso diagnóstico e tratamento
Operação eletiva após 4 - 7 semanas
PÓS-OP - COMPLICAÇÕES RACIONAL GERAL
1-2° PO = atelectasia; infecção prévia; SIRS
3-4°PO: flebite; infecção hospitalar
>=5: relacionado ao procedimento (anastomose; IFO; abcesso)
PÓS-OP - COMPLICAÇÕES FEBRIS
Imediatas = pré cirúrgico X remit x reação adversa à anastesia (hiepertermia maligna)
Precoces (1-5dias) = atelectasia x flebite x infecção hospitalar x infecção sítio cirúrgico fulminante
Tardias (5-30 dias) = infecção sítio cirúrgico (mais relacionadas ao procedimento)
PÓS-OP - COMPLICAÇÕES FERIDA OPERATÓRIA
Seroma/hematoma = tto compressivo + drenagem local
Deiscência superficial (pele/subcutâneo) = fechamento por segunda intenção
Deiscência profunda (aponeurose) - parcial x completa (evisceração, abre pele e subcutâneo também)
PÓS-OP - DEISCÊNCIA APONEUROSE SUSPEITA E CONDUTA
Geralmente complicação tardia (> 5 dias) = água de carne
Eventração (pele/subcutâneo íntegro)
Evisceração (deiscência completa)
CD: reabordar
PÓS-OP - INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO (IFO) ESPECTRO
Superficial (pele + subcutâneo) = sinal flogistico + drenando pus = abrir ferida + fechamento segunda intenção (NÃO PRECISA DE ATB)
Profunda(músculo + fáscias) = febre alta/sinais sistêmicos + dor intensa = DRENAR + ATB
Intracavitária = febre alta/sinais sistêmicos + dor intensa = exames complementar + drenagem ou reoperar + ATB
***Todas até 30 dias do procedimento; se posicionamento de prótese/implante = considero até 01 ano.
PÓS-OP - ILÉO PARALÍTICO CONCEITO
Pseudo obstrução intestinal por atonia alças intestinais
Distensão abdominal + ausência de fezes e flatos
TTO inicial = jejum + observação + suporte
Prolongado = > 4 dias (manutenção ou piora sintomática) = procurar fatores reversíveis (desidratação, anemia, DHE, opióides)
PÓS-OP - PREVENÇÃO ÍLEO PARALÍTICO
Analgesia multimodal
Cirurgia menos invasivas
Analgesia peridural
Mascar chiclete
*** S/ COMPROVAÇÃO = deambulação, sondas e antieméticos (não tem relação com íleo em si)
PÓS-OP - REMIT FASES
PÓS-OP - REMIT EIXO
** Reduzir dor = menor resposta endócrina
** Reduzir lesão = menor resposta imune
PÓS-OP - REMIT METABOLISMO GERAL
PÓS-OP - REMIT RESUMO GERAL
PÓS-OP - REMIT CITOCINAS
IL1 e TNF-A = anorexia e febre
IFN-Y = diferenciação CD4 (respostas TH1 e TH2)
Anti-inflamatórias = IL 4, 10 e 13.
IL-11 = síntese plaqueta e hemácias
IL-8 = quimiotaxia
** Reduzir dor = menor resposta endócrina
** Reduzir lesão = menor resposta imune
PÓS-OP - PRESCRIÇÃO FASTHUG EX
PÓS OP - TROMBOPROFILAXIA
PÓS-OP ÚLCEROPROFILAXIA
*** Prevenção de úlcera de estresse.
PÓS OP - TIPOS DE DRENOS
Ativos (Sucção) = portovac
Passivos (Capilaridade X Gravitação)
** Capilaridade = Penrose
** Gravitação = drenagem tórax
