CM INTENSIVA (CHOQUES + SEPSE + SDRAG + VM + MORTE ENCEFÁLICA + TOXÍNDROMES) Flashcards
SEPSE - SIRS CRITÉRIOS
FC > 90
FR > 20 ou PaCO2 <32
Febre (>38,5°c) ou <36°C
Leuco >12k ou <4k ou >10% imaturos
SEPSE = Suspeita de infecção ou infecção + >=2 critérios SIRS
SEPSE - qSOFA CRITÉRIOS
Redução de consciência
PAS < 100
FR >= 22
não indicado como triagem, tardio demais.
NEWS é mais recomendado
SEPSE - SEPSE ESPECTRO CONCEITO
SIRS = estado de inflamação sistêmica (estrapolação de metabolização local de citocinas)
Sepse = infecção+ disfunção orgânica presente (SOFA >=2 pontos)
Choque Séptico = estado hemodinâmico refratária à 30ml/kg em 3h, com necessidade DVA para PAM >=65 e Lactato >2mmol/L (18mg/dl)
SEPSE - TRATAMENTO RACIONAL FISIOPATOLÓGICO
Otimizar pré-carga (tanque) = volume + fluidoresponsividade
Otimizar pós-carga (cano) = DVA (nora —- nora + vasopressina + hidro — adrena)
Otimizar DC (bomba) = dobutamina (SVC O2 < 70%)
SEPSE - CHOQUE SÉPTICO PERFIL HEMODINÂMICO
DC aumentado inicialmente —– pode reduzir tardiamente
RVP reduzida (vasodilatação/vasoplégico)
SEPSE - CHOQUE SÉPTICO POCUS ACHADOS
Ventrículo esquerdo normal ou hipercontrátil - início
Ventrículo esquerdo hipocontrátil - tardio
SEPSE - TRATAMENTO CONCEITOS
Sempre mensurar lactato
Hemocultura sempre
ATB = sepse (até 3h) + choque séptico (até 1h)
Investigação focos
Reposição volêmica 30ml/kg em 3h = 1/2 primeira hora + 1/2 2horas
DVA se hipotensão DURANTE ou APÓS reposição volêmica
SEPSE - TRATAMENTO PRÉ CARGA CONCEITOS
Repor volume 30ml/kg em 3h (1/2 primeira hora + 1/2 segunda hora)
Avaliar fluidorresponsividade:
Variação DC >10-15% com administração volume
Variação DC > 10-15% com legraising
Variação pressão pulso (PAS e PAD com diferença >12%)
SEPSE - PRESSAO DE PULSO CONCEITO
Diferença entre pico pressórico PAS e PAD.
Obrigatório intubado + sedado > VC >= 8ml/kg.
>12% = fluidoresponsivo.
Azul de Metileno = indicado em vasoplegia/choque refratário a drogas vasoativas.
SEPSE - TRATAMENTO PÓS CARGA CONCEITOS
Noradrenalina incialmente.
Adicionar VASOPRESSINA se nora aumentando (>0,25-0,5mcg/kg/min)
Dobutamina se Svc <70%
SEPSE - TRATAMENTO GERAL PRONTO-SOCORRO
Hidrocortisona se choque séptico refratário.
SEPSE - NUTRIÇÃO CONCEITO
Se possível, nutrição enteral precoce (48h) - se ausência de choque + DVA em queda
SEPSE - PREDITORES DE FLUIDORRESPONSIVIDADE
DELTA PP > 12%
Leg Raising > 10% DC
Distensibilidade VCI > 18% ====> Dmax - Dmín / Dmín
SEPSE - SINAIS LABORATORIAIS SUGESTIVOS LESÃO ORGÃO ALVO
INTENSIVA - FAST-HUG EX
Fasting - dieta
A -analgesia
S - sedação
T - tromboprofilaxia
H - hidratração
U - ulceroprofilaxia
G - glicemia
Ex - exames
*** Aplica-se p/ cirurgia também
INTENSIVA - K TAXA MAX DE INFUSÃO
0,5mEq/L
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA TIPOS
Hipoxêmica (tipo 1) - PaO2 <60 + GA-a >=15
Hipercapnica (tipo 2) - PaCO2 >50 ou aumento >20 basal+ GA-a <15
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa GA-a CONCEITOS
Fórmula simplificada aplicável em SP (Altitude de SP é 760m)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa FISIOPATOLOGIA RACIONAL
Resulta da alteração de pelo menos 01 destes componentes:
Alteração ventilação
Alteração perfusão
Alteração difusão
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMOS HIPOXEMIA
Incompatibilidade ventilação-perfusão (V/Q) — alto x baixo
Shunt Direita-Esquerda —– fisiológico x anatômico
Hipoventilação (ventilação)
Redução Difusão (hematose)
Tensão Ispirada O2 baixo
Conteúdo oxigênio reduzido (CaO2 BAIXO)
Extração oxigênio aumentada
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO V/Q RACIONAL
Relação utilizada para “dimensionar” a dinâmica ventilatória-perfusional alveolar.
Normal = maior perfusão e ventilação em bases (com diferencial de perfusão sendo maior do que ventilatório ====> relação V/Q é normalmente maior nos ápices e garante o GA-a dentro da normalidade.
Anormalidade V/Q = deflagra heterogeneidade de ventilação e perfusão ([ gases ] muda e padrão perfusional também/vasodilatação e etc) = alterando relação de equilibrio e aumentado GA-a
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO V/Q TIPOS
V/Q alto (efeito espaço morto) = áreas ventiladas não perfundidas —> TEP, DPOC com lesão vascular
V/Q baixo (efeito shunt D-E) = áreas não ventiladas perfundidas —-> PAC, Atelectasia, ASMA
Disturbio V/Q franco não costuma dar HIPERCAPNIA, exceto se = SHUNT/GAP >50% ou hipoventilação associada = IRPa MISTA (Hipoxêmica e Hipercapnica)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO SHUNT TIPOS
Shunt = passagem de sangue lado direito coração para o esquerdo S/ OXIGENAR.
Shunt anatômico (desvio anatômico alveolar) = Shunts intracardíacos; Síndrome hepatopulmonar, malformação pulmonar
Shunto fisiológico (V/Q baixo D-E) —- é o distúrbios V/Q de baixa incompatibilidade
Hipercapnia é incomum apenas quanto Fshunt >50% sangue.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO SHUNT FRAÇÃO FÓRMULA
F.shunt normal é 2-3% do Débito Cardíaco (em outras palavras: a fração de alvéolos não ventilados e bem perfundidos em um indivíduo normal é este valor) —- veias bronquicas e coronárias drenagem direto para V.E
F.Shunt = (CcO2 - CaO2) / (CcO2 - CvO2)
CcO2 = conteúdo de O2 no capilar final
CaO2 = conteúdo arterial de O2
CvO2 = conteúdo venoso de O2 (MISTO)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO HIPOVENTILAÇÃO CONCEITO
Hipoventiilação global alveolar = distúrbios centrais + SNC + musculares + caixa torácica + depressão respiratória.
Redução ventilação alveolar (quantidade de gás) ====> aumenta tensões do CO2 (PACO2-alveolar e PaCO2-sanguíneo) =====> REDUÇÃO PAO2 (tensão alveolar O2) =====> menor gradiente pressórico entre PAO2 e PaO2 =====> MENOR DIFUSÃO
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO HIPOVENTILAÇÃO QR CONCEITO
QR (quociente respiratório) = CO2 eliminado / O2 consumido =~0,8
Hipoventilação aumenta PaCO2 = QR aumentado
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO REDUÇÃO CaO2 CONCEITO
CaO2 = conteúdo arterial de Co2 (dissolvido + ligado Hb)
Anemias + hemoglobinopatias + intoxicação cianeto + carboxihemoglobina….
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO AUMENTO EXTRAÇÃO O2 CONCEITO
Remoção excessiva de O2 por tecido metabolicamente “Hiperativo” = SvO2 é bem menor que o normal/esperado ====> “maior necessidade de oxigenação pelo pulmão”
GA-a aumentado.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO TENSÃO INSPIRADA O2 BAIXA CONCEITO
Moradores de grande altitude.
PiO2 (tensão inspirada O2) = FiO2 x (Patm - Ph2o)
pATM = 760mmHg nível do mar
pH2O = 47mmHg à 37°c
Estima-se redução de 1,6kPa (12mmHg) a cada 1000 metros de subida.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MECANISMO LIMITAÇÃO DIFUSÃO
Transição do O2 alveolar para capilar é prejudicado.
Doença pulmonar intersticial
Enfisema pulmonar
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - CONCEITO SHUNT PULMONAR X ESPAÇO MORTO (V/Q)
Shunt = bem perfundido não ventilado
Espaço morto = bem ventilado s/ perfusão
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa HIPOXÊMICA REPRESENTANTES
Hipoxêmica = PaO2 <60 + GA-a >=15
PAC
Neoplasia pulmonar
TEP
EAP
Trauma
SDRA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa HIPERCAPNICA REPRESENTANTES
Hipercapnica = PaCO2 >50 ou aumento >20 basal + GA-a <15
Intoxicação sedativos
Tétano
Pick-wick
MG e GB
Redução drive respiratório
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa HIPERCAPNICA CONCEITO
É um distúrbio V/Q c/ hipoventilação…que torna a hipercapnia mais marcante que a hipoxemia.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa PAC MECANISMO HIPOXEMIA
Efeito shunt fisiológico (V/Q baixa incompatibilidade) - perfusão alveolar preservada com bloqueio ventilatório
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa ASMA MECANISMO HIPOXEMIA
V/Q de baixa incompatibilidade (shunt fisiológico) - alvéolos mal ventilados e bem perfundidos
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa TEP MECANISMO HIPOXEMIA
V/Q alta incompatibilidade (Espaço morto) - alvéolos bem ventilados e mal perfundidos
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa DPOC MECANISMO HIPOXEMIA
V/Q alta incompatibilidade (espaço morto) - alvéolos bem ventilados e mal perfundidos (DPOC c/ lesão de microvasculatura/citoarquitetura vascular)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa BERLIN CRITÉRIOS
Sinais e sintomas/evolução últimos 7 dias
Descartar causas cardíacas (ECOTT inocente + BPN <100)
Redução relação P/F
Achado infeccioso em exame imagem
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa GRAVIDADE
Leve = P/F 201-300 com PEEP >=5
Moderada = P/F 101-200 com PEEP >=5
Grave = P/F <=100 com PEEP
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MEDIDAS DE OXIGAÇÃO
Saturação Periférica O2 (SpO2)
Saturação Arterial (SaO2)
Pressão Parcial O2 (PaO2)
Pressão Parcial CO2 (PaCO2)
Relação PaO2/FIO2
Conteúdo Arterial O2 (CaO2)
Gradiente Alveólo-Arterial (GA-a)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa CONTEÚDO ARTERIAL RACIONAL
Quantifica a totalidade de O2 sanguíneo (ligado à Hb + Dissolvido)
CaO2 = (SaO2 x Hb x 1,34) + (0,00311 x PaO2)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa GA-a RACIONAL
Avalia a diferença (GAP) de O2 alveolar para O2 arterial
- GA-a = PAO2 - PaO2
- PAO2 = (FiO2 x [Patm - PH2O]) - PaCO2/R
- GAa esperado = 2,5 + 0,21 x idade em anos
R (quociente respiratório = PaCO2/VO2 —- produção CO2 divido pelo consumo O2 —- geralmente é 0,8 o basal, varia com alimentação/aporte calórico.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MEDIDAS DE FORNECIMENTO, CONSUMO E EXTRAÇÃO DE O2
Fornecimento O2 (DO2) - taxa de O2 que sai do pulmão para microcirculação
Consumo O2 (VO2) - taxa/valor de O2 retirado/consumido da microcirculação pelos tecidos
Extração O2 (EO2) - ração entre fornecimento e consumo de O2
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MEDIDA FORNECIMENTO O2 CONCEITO
DO2 (ml/min) = DC x CaO2
Débito cardíaco (DC), podendo ser calculado por:
ECOCARDIO com medição VSF x BPM
Equação FICK, onde: DC = Consumo O2 / (10 x GAP arteriovenoso O2)
Termodiluição de cateter pulmonar
DO2 valor normal = 1000ml/min ou 500ml/min/m2
GAP arteriovenoso O2 (mLO2 /dL) = CaO2 - CvO2
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MEDIDA CONSUMO O2 CONCEITO
VO2 (mlO2/min) = DC x (CaO2 - CvO2)
VO2 valor normal = 250ml/min
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa MEDIDA EXTRAÇÃO O2 CONCEITO
EO2 = (CaO2 - CvO2)/CaO2
EO2 normal = 0,25-0,3
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa RELAÇÃO DO2 x VO2 x EO2
O consumo (VO2) é diretamente proporcional à oferta (DO2) e à extração (EO2), porém a oferta (DO2) é inversamente proporcional à extração (EO2)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa VM PROTETORA CRITÉRIOS
Ppico <30-35 —- platô <30
Vc 4-6ml/kg
PEEP 10-20mmHg
Fio2 <60
Hipercapnia permissiva (pH até 7,2 - 7,3 + pco2 <80)
PaO2 entre 65 - 75
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa VM PROTETORA HIPOXEMIA REFRATÁRIA CONDUTA
Corticoide - etiologia COVID (Recovery Trial)
Ventilação Oscilatória Alta frequência — aumentou mortalidade
Terapias adjuvantes conforme P/F
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SDRA/IRPa VM PROTETORA HIPERCAPNIA PERMISSIVA
Tolera-se pH até 7,21
Aumentar FR
Aumentar VT (máximo 6ml/kg — não estourar pressão platô)
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - VM PROTETORA RESUMO CRITÉRIOS
VM - PARÂMETROS INICIAIS
Vc (6-8ml/kg predito) —- SDRAG é 4-6mL/kg
FIO2 100% - de início e vai titulando após
FR 8-20
PEEP 5-8mmH2o
VM - MECÂNICA VENTILATÓRIA CONCEITOS FUNDAMENTAIS