GASTRO2: Pâncreas (P.Crônica + Císticas) + Via Biliar (Císticas + Pólipos + Oncobiliar) + Fígado (Lesões Focais + CHC 1° e MTX) + Coloproctologia Flashcards
CISTO PANCREÁTICO - USG ENDOSCÓPICO INDICAÇÕES
Punção via USG ENDOSCÓPICO:
Cisto >=3cm
Ducto principal > 5mm
Ducto principal alterado com atrofia à montante
COLOPROCTOLOGIA - FISSURA ANAL TRATAMENTO CLÍNICO
Pomada de Diltiazem
Banho assento
Otimização hábito intestinal
S/ resposta = esfincterotomia lateral interna (apenas esfincter interno)
COLOPROCTOLOGIA - ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA COMPLICAÇÃO
Incontinência fecal e flatos - primeiros 30 dias
COLOPROCTOLOGIA - FISSURA ANAL CRÔNICA ACHADOS CLÍNICOS
Hipertônia esfincteriana
Plicoma
Laceração
Fibrose
COLOPROCTOLOGIA - FISSURA ANAL QUE INDICA BIÓPSIA
Localização LATERAL (relógio) - relação com TB, Chron, HIV.
COLOPROCTOLOGIA - FISSURA ANAL CLASSIFICAÇÃO
Aguda < 6 semanas
Crônica > 6 semanas
COLOPROCTOLOGIA - FÍSTULA RETAL GOODSALL RULES
Contempla o trajeto de fistulização.
Orifício externo de localização posterior drena para orifício interno ás 6h - trajeto curvilíneo
Orifício externo de localização anterior drena para orifício interno localizado radialmente - trajeto retilíneo
COLOPROCTOLOGIA - FÍSTULA RETAL TRAJETOS
Interesfincteria mais comum.
Simples = interesfincteriana + transesfincteriana
Complexas = supraresfincteriana + extraesfincterianas
COLOPROCTOLOGIA - FÍSTULA RETAL/ANAL TTO
Simples (simples + transesfincteriana) = fistulotomia
Complexa (supra + extraesfincteriana) = Fio de Sedenho
COLOPROCTOLOGIA - HEMORRÓIDA TIPOS
Interna: plexo hemorroidário superior/acima linha pectínea/dentada
Externa: plexo hemorroidário inferior/abaixo linha pectínea/dentada - dói muito
COLOPROCTOLOGIA - HEMORRÓIDAS CLASSFICAÇÃO
Grau 01: s/ prolapso
Grau 02: redutível espontânea
Grau 03: redutível manual
Grau 04: não redutível
COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDAS TRATAMENTO CLÍNICA
Independente do estágio:
Dieta rica em fibras + ingesta hídrica
Redução álcool e tabagismo
Prática exercício físico
Banho assento
Sintomáticos
COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDECTOMIA INDICAÇÃO CX
Grau 1 e 2 refratário tto clínico
Grau 3 e 4 sintomático
Trombose repetição
COLOPROCTOLOGIA - HEMORRÓIDAS TRATAMENTO MODALIDES
Ambulatorial: Escleroterapia (grau 1 e 2) + Ligadura Elástica (grau 3 e 4)
Cirúrgico/hemorroidectomia: Ferguson + Millian-Morgan —– grau 3, 4, trombosadas
Outras: THD (transanal hemorrhoidal dearterialization) + PPH
COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDECTOMIA CONVENCIONAIS TIPOS
Aberta = Milian-Morgan
Fechada = Ferguson
COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDAS TTO AMBULATORIAL CONCEITOS
Contempla escleroterapia e ligadura elástica.
Grau 1 e 2 = Escleroterapia
Grau 2 e 3 = Ligadura Elástica
Racional = L.E é contraindicada em anticoagulados, cirróticos com HIP e hemorróidas externas ====> escleroterapia
COLOPROPROCTOLOGIA - HEMORROIDECTOMIA CONVENCIONAL CONCEITOS
Contempla Hemorroidectomia Fergunson (fechada) e Milian-Morgan (aberta)
Indicada em hemorroidas grau 3 e 4 ou externas.
COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDAS TTO INVASIVO RACIONAL
Grau 1 = clínico +- escleroterapia
Grau 2 = clínico +- Escleroterapia ou Ligadura Elástica
Grau 3 = clínico + Ligadura Elásticas ou Hemorroidectomias
Grau 4 = clínico + Hemorroidectomias
COLOPROCTOLOGIA - ABCESSO PERIANAL/ANORRETAIS FISIOPATOLOGIA
Obstrução + infecção das criptas anorretais.
Classificação topográfica (5 tipos) = Isquioretal + Interesfincteriano + Supraelevador + Subctâneo simples + Em ferradura
COLOPROCTOLOGIA - ABCESSO PERIANAL/ANORRETAIS DIAGNÓSTICO
Diagnóstico geralmente clínico.
Sempre procurar fistulização (toque)
Imagem (apenas se dúvida) = RMN, TC ou USG endoanal
COLOPROCTOLOGIA - ABCESSO PERIANAL/ANORRETAIS TRATAMENTO
Drenagem cirúrgica imediata + ATB
Subcutâneo simples + isquiorretal = incisão direta pele
Interesfincteriano = esfincterotomia interna
Supraelevador = incisão direta pele ou incisão parede retal
Em ferradura = Procedimento de Hanley (incisão entre ânus e cóccix)
Se fístula presente = abordar após resolver processo infeccioso/inflamamatório
PANCREATITE CRÔNICA - ANATOMIA PÂNCREAS
PANCREATITE CRÔNICA - VASCULARIZAÇÃO PÂNCREAS
PANCREATITE CRÔNICA - FISIOLOGIA PANCREÁTICA
Secretina e CCK = estimulação ácinos (produção amilase + lipase + tripsinogênio + quimiotripsinogênio + pró-carboxipeptidase + pró-elastase + inibidor tripsina)
Estas enzimas são ativadas pela enteroquinase no trato digestivo
ÁCINOS = COMPONENTE EXÓCRINO DO PÂNCREAS (DIGESTIVO)
PANCREATITE CRÔNICA - DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
Inflamação pancreática persistente com fibrose irreversível com consequente atrofia + perda função.
Etilismo (principal causa)
Idiopática = mutação gene SPINK1 + Mutação CFTR (fibrose cística)
Pâncreas Divisium + Pâncreas Anular
Hipertigliceridemia
Neoplasia
PANCREATITE CRÔNICA - ETIOLOGIA IDIOPÁTICA CONCEITO
Gene SPINK1 (codifica tripsina)
Gene CFTR (fibrose cística)
PANCREATITE CRÔNICA - COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Estenose duodenal (indica derivação digestiva)
Estenose via biliar (indica DBD)
Trombose veia esplênica (tto = anticoagulação + esplenectomia) - faz hipertensão portal segmentar
Pseudoaneurisma de artéria esplênica (manejo endovascular)
PANCREATITE CRÔNICA - CLÍNICA CONCEITOS
Dor abdominal intermitente em faixa crônica (principalmente pós prandial)
Insuficiência exócrina = esteatorreia + perda peso
Insuficiência endócrina = diabetes
Aumento risco fraturas/osteropenia (redução de vitaminas ADEK)
PANCREATITE CRÔNICA - ESTATORREIA CONCEITO
Resulta da insuficiência pancreática exócrina.
Confirmação:
Gordura fecal de 72h >7g (padrão ouro)
Elastase fecal <200
PANCREATITE CRÔNICA - FLUXO DIAGNÓSTICO
Suspeita clínica
TC abdome superior
RMN
USE (até aqui inocente = investigar outra etiologia)
PANCREATITE CRÔNICA - CPRE CONCEITO
Não tem indicação formal no fluxo diagnóstico.
Voltado para manejo de complicações ductais relacionado.
PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO MODALIDADES
Clínico (controle fatores de risco + dieta + repor enzimas + IBP)
Endoscópico (Com ou sem litrotripsia extracorpórea)
Cirúrgico (Puestow Modificado X Frey x Beger x Ressecção Pancreática)
PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA INDICAÇÕES
Pacientes refratários ao tratamento clínico = dor crônica + dilatação/hipertensão ductal
Indicação cirúrgica depende do diâmetro ducto principal:
>=7mm = Puestow X Frey X Beger
<7mm = Ressecção pâncreas (gastroduodenopancreatectomia)
PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA PUESTOW-PARTINGTON-ROCHELE CONCEITO
Drenagem loja pancreática + Pancreaticojejunostomia lateral em Y-ROUX
Baixa morbimortalidade.
Preserva função pancreática.
Desvantagem = descompressão inadequada/insuficiente da porção proximal ducto pancreático princial
PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA FREY CONCEITO
Cirurgia padrão atualmente.
Preserva função pancreática.
Ressecção cabeça pâncreas + Pancreaticojejunostomia longitudinal
Vantagem = mais efetiva + preserva passagem gastro-duodenal-biliar
PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA BEGER CONCEITO
Ressecção cabeça pâncreas + 02 anastomoses pancreático jejunais
Resseca parte cabeça do pâncreas e expõem ductos e leva alças jejunais no pâncreas
Desvantagem = técnica difícil + falência exócrina altíssima + mais complicações (isquemia pancrética e fístulas)
Preserva função pancreática.
PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIAS RESUMO
Todas preservam função pancreática.
PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS OP
Hemosuccus pancreaticus (laceração arterial intraop complica com hemorragia intraluminal)
Fístulas pancreaticas
Isquemia
Ascite pancreática
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - REPRESENTANTES
Não neoplásicos:
Pseudocisto (pós pancreatite)
Cisto infeccioso
Cisto congênito
Neoplásicas:
Cistoadenoma Seroso
Cistoadenoa Mucinoso
IPMN (ducto principal x ducto Secundário)
Tumor Frantz (sólido pseudopapilífero)
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA SEROSO CONCEITOS
Mais comum em mulheres.
Sem topografia característica.
Imagem = pequenos cistos agrupados (padrão em favo de mel) + calcificação central
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA SEROSO MANEJO
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - DIAGNÓSTICO
Cistoadenoma Seroso Pâncreas (calcificação central + aspecto loculado)
Tratamento conservador = maioria
TTO cirúrgico = sintomático + degeneração maligna + tamanho >4-6cm
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA SEROSO FRASE
É o cisto da SENHORA, SEM elevar marcadores, com imagem de SECATRIZ central e favo mel
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA MUCINOSO
Principalmente em mulheres.
Topografia principal na CAUDA.
Imagem = septos intracísticos + calcificações periféricas + vegetações
Análise = CEA elevado + GLU baixa
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA MUCINOSO MANEJO
Sempre cirúrgico = risco de malignização é alto.
Pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia.
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - DIAGNÓSTICO
Cistoadenoma Mucinoso.
Calcificação periférica + localização em cauda.
Análise cístico = CEA alto + GLU baixa
Tratamento sempre cirúrgico = pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA MUCINOSO FRASE
É o cisto do “6C”.
Localização principal em corpo e cauda
Calcificação EXCÊNTRICA
CEA elevado e A”Ç”UCAR baixo
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA MUCINOSO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pseudocisto pancreático — avaliar histórica clínica (passado pancreatite) + CEA intracístico (pseudocisto é baixo)
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN CONCEITOS
Não tem predileção por gênero.
Topografia principal na cabeça.
Análise = CEA e amilase ELEVADOS
Clínica mais insinuada = diarreia/dor abdominal + pancreatite recorrente
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - DIAGNÓSTICO
Papila em olho de peixe - IPMN.
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN EVOLUÇÃO
IPMN pode progredir para adenocarcinoma pâncreas (5 - 6 anos evolução)
Mutações: KRAS + GNAS + P53
Fenótipos: MUC1 (agressivo e invasivo) + MUC2 (indolente - carcinoma coloide)
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN FUKUOKA CONCEITO
Critérios que determinam condutas no IPMN:
Indicação cirúrgica
Indicação USG-Endoscópico
Indicação acompahamento
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN FUKUOKA CRITÉRIOS CIRÚRGICOS
Indicação cirúrgica up-front IPMN quando alto risco:
Icterícia obstrutiva
Dilatação DPP >10mm
Nódulos intramurais >=5mm
Citologia Positiva adenocarcinoma
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN FUKUOKA CRITÉRIOS USG-EDA
Ecoendoscopia antes da cirurgia quando:
Paciente não alto risco (s/ icterícia + s/ nódulo intramural >=5mm + s/ DPP >10mm) + 01 critério gravidade:
Cisto >=3cm
Mudança do calibre ductal
DPP dilatado (até 9mm)
Linfonomegalia
Elevação CA19.9
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN FUKUOKA OBSERVAÇÃO
Pacientes não alto risco sem critérios de gravidade.
Avalia-se principalmente = tamanho do cisto.
> 2cm = RM ou USE trimestral ou semestral +- cirurgia se jovem
1-2cm = RM/TC semestral –> anual –> bienal (mantido)
<1cm = RM/TC semestral –> bienal
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - FRANTZ TUMOR
Massa “mista” = sólido cística
Neoplasia sólida pseudoproliferativa (pseudopapilar)
Localização principal = causa do pâncreas
Tratamento = pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia
PANCREÁTICAS CÍSTICAS - REPRESENTANTES X INCIDÊNCIA GÊNERO
Todos são mais comuns em mulheres.
Com exceção do IPMN que incidência é igual H = M.
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS REPRESENTANTES
Divididos em Funcionantes X Não Funcionantes:
Não funcionantes = mais comuns + sem síndrome clínica + marcadores séricos específicos
Funcionantes = insulinoma + gastrinoma + glucagonoma + somatostatinoma + Vipomas
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS NÃO FUNCIONANTES CONCEITOS
Não fazem síndrome clínica/ausência função.
Marcadores séricos = Cromogramina A + Sinaptofisina + Enolase Neuronal Específica
> 2cm= cirurgia
<2cm = observação/acompanhamento
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS FUNCIONANTE MAIS COMUM
Insulinoma.
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS FUNCIONANTES PROGNÓSTICO
Prognóstico variável, dependendo:
Tipo do tumor (Insulinoma X Gastrinoma x Glucagonoma x Somatostatinoma x Vipoma)
Tamanho tumor (>2cm Pior prognóstico)
Grau de Diferenciação (K167 e Índice Mitótico)
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS TOMOGRAFIA ACHADOS
TC contrastada = hiperdenso/atenuante sem washoout
Somatostatinoma = Cintilografia com Análogo de Somatostatina (Octroescan)
USG c/ PAAF = pode ser consniderado, se dúvida diagnóstica
SPECT/TC = tomografia com emissão de fóton único = topografar bem o tumor
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS FUNCIONANTES GRAU DIFERENCIAÇÃO
Bem diferenciados = células homogêneas + Ki67 < 3% + <2 mitoses + comportamento indolente
Moderadamente diferenciados = Ki67 3-20% + mitoses 2-20
Mal diferenciados = células pleomórfica/irregulares + Ki67 >20% + > 20 mitoses + comportamento agressivo
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS INSULINOMA CLÍNICA
Mais comum e menos agressivo (baixo risco metástase)
Tríade Whipple = sintomas hipoglicemia + confirmação hipoglicemia <50 + reposta à glicose
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS INSULINOMA DIAGNÓSTICO E TTO
Diagnóstico = TESTE DO JEJUM (paciente em jejum mantém produção de insulina) +Peptídeo C elevado
Tratamento = cirúrgico com enucleação tumoral
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS GASTRINOMA LOCALIZAÇÃO E FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO
Produtor gastrina = estimulação excessiva ácido clorídrico ===> Úlceras + Diarreia (inativação enzimática)
Síndrome Zollinger-Ellison = múltiplas úlceras duodenais + diarreia
Tratamento = ressecção cirúrgica
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS GASTRINOMA SÍNDROMES RELACIONADAS
Zollinger-Ellison (é apresentação do próprio gastrinoma) - ulceração duodenal + diarreia
NEM1 = paratireoide hiperfuncionante (hiper PTH) + pituitária hiperfuncionante (hiperprolactinemia) + pâncreas
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS GLUCAGONOMA CLÍNICA
Tumor de Células Alpha-pancreáticas
Dá muita metástase.
Intolerância glicose (diabetes de aparecimento recente)
Eritema microlítico migratório
Hiperglucagonemia
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS GLUCAGONOMA TRATAMENTO
Precoce/sem metástase = cirurgia curativa
Com metástase = paliação + cirurgia para redução de sintomas + octreotide
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS VIPOMAS CLÍNICA E TRATAMENTO
Clínica = diarreia profusa (>3L/dia) = hipokalemia grave ===> Síndrome de Verner-Morrison
Tratamento - manejo igual glucagonoma.
Precoce/sem metástase = cirurgia curativa
Com metástase = paliação + cirurgia para redução de sintomas + octreotide
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS SOMATOSTATINOMA CLÍNICA E MANEJO
Tumor raro.
Sintomas inespecíficos = diabetes (baixa de insulina) + esteatorreia (redução enzimas pancreáticas) + cólica biliar
Tratamento - manejo igual glucagonoma e VIPOMA
Precoce/sem metástase = cirurgia curativa
Com metástase = paliação + cirurgia para redução de sintomas + octreotide
PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS
VIA BILIAR - CÍSTICAS REPRESENTANTES
Congênitos = proliferação embriológica anormal X infecções congênitas
Adquiridos:
Junção pancreato-biliar anormal
Atresia biliar
Atresia duodenal
Pós colecistectomia
VIA BILIAR - CÍSTICAS CLÍNICA
Tríade:
Dor abdominal
Icterícia
Massa palpável HD
+: vômitos, perda peso, colângite
VIA BILIAR - CÍSTICAS DIAGNÓSTICO
Suspeita clínica = icterícia + dor abdominal + massa
Exame complementar/imagem:
USG/TC
Colangiorressonância (melhor)
USE
CPRE
Colangiografia
VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI CLASSIFICAÇÃO ILUSTRAÇÃO
TODANI 1 = mais comum
TODANI 1 e 4 = maior risco malignização
VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI DESCRIÇÃO E ILUSTRAÇÃO
Todani 1 = cisto extrahepático (sacular colédoco X sacular hepático-colédoco X fusiforme hepático-colédoco)
Todani 2 = divertículo extrahepático supra duodenal
Todani 3 = coledococele (dilatação desembocadura colédoco)
Todani 4 = comprometimento intra e extra hepático
Todani 5 = comprometimento intra-hepático
VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI 1 CONCEITO
Tem subclassificação:
1A = cisto extrahepático sacular colédoco isolado
1B = cisto extrahepático sacular hepático-colédoco
1C = cisto extrahepático fusiforme hepático-colédoco
Mais comum e maior risco malignização
VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI 4 CONCEITO
Tem subclassificação:
4A: dilatação única extra hepática + cistos intra hepáticos
4B: dilatação múltipla extra hepática + inocente intra hepático
VIA BILIAR - CÍSTICAS MALIGNIZAÇÃO CONCEITO
Principal evolução = colangiocarcinoma (adenocarcinoma 85% casos + anaplásico 10 % casos)
Tipos 1 e 4 TODANI = maior risco malignização
VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI X RISCO MALIGNIZAÇÃO
Todani 1 e 4 = MALIGNIZAM MAIS e TTO IGUAL
Ressecção cisto + DBD
VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI MAIS COMUM
Todani 1 (cisto extra hepático isolado)
1A = cisto sacular extra hepático colédoco
1B = cisto sacular extra hepático hepático-colédoco
1C = cisto fusiforme hepático-colédoco
VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI COLANGIOGRAFIA
Todani 5 = intra hepático isolado.
VIA BILIAR - CÍSTICAS MANEJO X TODANI
Todani 1 e 4 = ressecção cisto + DBD
Todani 2 = ressecção cisto
Todani 3 = esfincterotomia ou destelhamento endoscópico
Todani 5 (lesão complexa) = ressecção X transplante
VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI 5 ASSOCIADA COM FIBROSE SÍNDROME:
Todani 5: múltiplos intrahepático + fibrose ====> Síndrome de Caroli.
VIA BILIAR - PÓLIPOS REPRESENANTES
Cálculos de coleterol mimetizam pólipos em (60-90% casos) —> fazer teste do decúbito
Pólipos inflamatórios
Adenomiomas (principalmente fundo da vesícula)
Adenoma
Pólipos únicos e >2cm = risco malignização
VIA BILIAR - PÓLIPOS MANEJO
Sintomático = colecistectomia
Assintomáticos — tamanho:
>20mm: colecistectomia ampliada + linfadenécectomia
>10mm: colecistectomia
5-10mm: USG semestral
<5: USG anual
VIA BILIAR - PÓLIPOS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS RACINAL
Pólipo sintomático
Assintomático com tamanho (>10mm X >20mm)
Pólipo crescendo tamanho
Pólipo associado à cálculos.
VIA BILIAR - LVB FATOR RISCO
VIA BILIAR - LVB MANEJO CONCEITO
Manejo depende do cenário de apresentação:
Intraoperatório = suspeita de lesão
Pós operatório = aparecimento de complicação (bilioma, fístula, icterícia)
VIA BILIAR - LVB INTRAOP CONDUTA
Clipou e viu vazamento/suspeitou ====> colangiografia
Correção possível: converter
Não possível: drenar + CPRE/ColangioRM para avaliação
VIA BILIAR - LVB PÓS-OP SUSPEITA E CONDUTA
Bilioma e icterícia
Fase aguda: Suporte + ATB + Dreno/DTPH ou CPRE
Após: CPRE ou ColangioRM
Definitivo = prótese x plastia x biliodigestiva
VIA BILIAR - LVB ARTÉRIA CÍSTICA CONDUTA
Aspiração
Compressão
Identificação da artéria
Hemostasia com CLIP ou HEM-O-LOK
Colangiografia intraop (mandatória)
VIA BILIAR - LVB DUCTAL CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Bismuth-Strasberg
A: vazamento cístico e hepático menor
B: clipagem hepático acessório
C: vazamento hepático acessório
D: lesão lateral ao hepático comum (<50%)
E: lesão medial hc (>< 2cm dist bifurcação); lesão hilar
VIA BILIAR - LVB MODALIDADES TERAPÊUTICAS
Secção total; estenoses tardias = DBD
Lesão em ducto principal ou refratário à prótese = Plastia
Vazamento pequeno/acessório = prótese
ONCOBILIAR - REPRESENTANTES
Periampulares (Pâncreas Exócrino X Tumor Papila X Duodeno x Colangiocarcinoma)
Câncer Vesícula BilIar
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES REPRESENTANTES
Adenocarcinoma Pâncreas Exócrino
Câncer Papila
Câncer Duodeno
Colangiocarcinoma
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES CLÍNICA
Síndrome colestática (aumento bilirrubina + dilatação via biliar)
Courvosier-Terrier
Perda peso
Dor abdominal
Náusea/vômitos
ONCOBILIAR - INCICÊNCIA CÂNCERES
Câncer via biliar mais comum = Câncer vesícula
Periampular mais comum = Adenocarcinoma Pâncreas exócrino (prognóstico ruim)
Colagiocarcinoma é incomum, mas o tipo mais comum é Klatskin (bismuth 2)
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO LOCALIZAÇÃO
Cabeça (70% casos)
Corpo (20% casos)
Cauda (10% casos)
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CLÍNICA
Segue o padrão de tumores periampulares:
Icterícia
Perda peso
Dor abdominal
Prurido
….
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO ESTADIAMENTO E DIAGNÓSTICO
TC TAP
Marcadores (CA 19.9 + CEA)
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO BIÓPSIA CONCEITO
Indicação = Bordelines ou Irressecáveis –> nortear quimioterapia
Tumores ressecáveis não tem indicação —–> cirurgia upfront + qtadjuvante
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO TNM E CLASSIFICAÇÃO
T1 até 2cm
T2 >2cm
T3 acometimento peripancreático ou venoso
T4 acometimento arterial (tronco celíaco; mesentérica superior)
Classificação:
Ressecável = s/ acometimento arterial ou acometimento venoso mínimo
Borderline = venoso >180° passível ressecção-reconstrução + arterial <180°
Irresecável = s/ possibilidade ressecção-reconstrução + arterial > 180°
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA
Ressecável = s/ acometimento arterial ou acometimento venoso mínimo ==> CX + Qtadj
Borderline = venoso >180° passível ressecção-reconstrução + arterial <180° ==> QTneo + Reavaliação
Irresecável = s/ possibilidade ressecção-reconstrução + arterial > 180° + pegou aorta ==> paliação
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO RESSECÁVEL MANEJO
Adenocarcinoma Pâncreas Exócrino ressecável = Whipple + quimioterapia adjuvante
Drenagem de via biliar não é rotina
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO RESSECÁVEL DRENAGEM VIA BILIAR INDICAÇÃO
AdenoCA Pâncreas Exócrino = Whipple + quimioterapia adjuvante.
Indicações drenagem Via biliar:
Colangite
Complicações sistêmicas (coagulopatia; lesão renal)
“Só drena se tiver indicação clínica”
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO BORDERLINE MANEJO
Borderline = acometimento venoso >180° passível ressecção-reconstrução + arterial <180°
Rotina: USE + PAAF + Drenagem via CPRE
QTneo (FOLFIRINOX) —–> reavaliação:
Boa resposta tumoral e baixo risco cirúrgico = Whipple
S/ resposta = QT paliativo
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO BORDELINE RACIONAL
Sempre, de início = USE + PAAF + CPRG (dreangem) + QTneoajuvante.
Resposta favorável e bom performance = Whipple
Resposta desfavorável = qumioterapia paliativa
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO IRRESSECÁVEL MANEJO
Padrão = quimioterapia paliativa + CPRE drenagem com prótese metálica (manter desobstruído)
Paciente KPS baixo + não tolerando alimentação = gastroenteroanastomose (permite alimentação V.O)
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA APPLLEBY CONCEITO
Tratamento cirúrgico padrão AdenoCA Pâncreas Exócrino = Whipple (região neoplásica com margem + via biliar neoplásica com margem + duodeno + parte estômago)
Tumores corpo e cauda com acometem tronco celíaco = Appleby —-> ressecção do tronco celíaco
**Appleby = mandatório ressecar baço
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA APPLLEBY MANOBRA
Appleby Manobra = Pinçamento artéria hepática comum e avaliação pulso hepática própria:
C/ pulso = ressecção tronco celíaco possível
S/ pulso = impossível
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA PADRÃO
Gastroduodenopancreatectomia.
Retira-se = lesão pancreática com margem + lesão biliar com margem + duodeno + porção estômago.
Anatomoses = gastrojejunal + pancreatojejunal + biliodigestiva
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS-OP
Gastroparesia
Fístula Pancreática (Tipo A x Tipo B x Tipo C)
Fístula Biliar
Fístula Anatomose gastro-jejunal
Pseudoaneurisma de artéria esplênica
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS-OP GASTROPARESIA MANEJO
Tratamento clínico.
Hidratação.
Sonda.
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS-OP FÍSTULA PANCREÁTICA TIPOS
Diagnóstico = dosar amilase do dreno (>3x sérica = sugere fístula)
Tipo A = mais comuns, simples, transitórias e assintomáticas — apenas diagnóstico pela amilase + imagem inocente
Tipo B = sintomática + imagem positiva
Tipo C = grave (choque/peritonite)
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS-OP FÍSTULA PANCREÁTICA TIPOS MANEJO
Tipo A e B = observação/manter dreno
Tipo C = reoperar
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PAPILA CONCEITOS
Sintomas mais precoce = prognóstico melhor que ADENOCA Pâncreas Exócrino
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PAPILA DIAGNÓSTICO
TC TAP
Endoscopia com visão lateral (sine qua non)
Colangiorresonância
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PAPILA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Adenoma pancreático — LESÃO PRÉ-MALIGNA.
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PAPILA MANEJO
Estágios iniciais/precoce = ressecção endoscópica
Avançado = whipple
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES DUODENO CONCEITOS
Melhor prognóstico de todos os periampulares.
Principal fator de risco são síndromes genéticas (PAF x Lynch x Doença Celíaca x Chron)
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES DUODENO CLÍNICA E LOCALIZAÇÃO
Clínica = mesmo padrão periampulares + icterícia é flutuante
Localização:
Supra-papilar
Peri-papilar (mais comum)
Infra-papilar
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES DUODENO TRATAMENTO
Iniciais/precoces/curativo = Whipple
Paliação = Prótese metálica ou Gastrojejunostomia
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARINOMA LOCALIZAÇÃO
Colangiocarcinoma = tumor primário de via biliar.
Localização:
Via biliar intra-hepática
Peri-hilar
Via biliar distal/colédoco distal = este é considerado periampular
ONCOBILIAR - COLANGIOCARCINOMA X PERIAMPULAR
Colangiocarcinoma pode acometer toda via biliar.
O que é considerado periampular é o colangiocarcinoma de topografia colédoco distal.
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA FATOR RISCO
Colangite esclerosante primária (não tem anticorpo)
Cisto via biliares (TODANI 1 e 4)
Litíase intra-hepática
Síndrome Lynch
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA CLÍNICA
Segue o padrão de tumores periampulares + icterícia é progressiva
Intra-hepáticos tem menos sintomas.
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA DIAGNÓSTICO
USG abdome
TC TAP +- Colangiorressonância
USE
Biópsia (via CPRE ou transcutânea)
Marcadores: CA19.9 + CEA + AFP
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA CLASSIFICAÇÃO
1 = inferior à confluência ductal hepática
2 = restrito à confluência ductal hepática
3a = hepático direito
3b = hepático esquerdo
4 ou 5 = confluência ductal hepática e hepático direito e esquerdo
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA CONCEITOS
Tipo 2 é considerado Tumor Klatskin = mais comum
Tipo 4 (confluência ducto hepáticos X múlticêntricos) — os multicêntricos podem ser considerados tipo 5 em algumas referências
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA FLUXO MANEJO
Suspeita Clínica
Diagnóstico (imagem + biópsia + classificação)
Drenagem pré-operatória (se indicada)
Cirurgia conforme localização (Intra-hepático X Peri-hilar X Colédoco Distal)
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA DRENAGEM VIA BILIAR INDICAÇÃO
Objetivo = aliviar pressão via biliar + melhorar função hepática + reduzir evolução para cirrose
Clínicas = Colangite + desnutrição + insuficiência hepática
Neoadjuvância (se indicou neoadjuvância indicou drenagem)
Desnutrição
Via: CPRE x Transhepática Percutânea x Nasobiliar
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO CIRURGIA
Ressecção hepática com margem +- linfadenectomia
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA PERI-HILAR CIRURGIA
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA COLÉDOCO DISTAL CIRURGIA
Whipple (gastroduodenopancreatectomia)
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA CIRURGIA CONFORME LOCALIZAÇÃO RESUMO
Intrahepático = ressecção hepática com margem +- linfadenectomia
Peri hilar:
Bismuth 1 e 2 = colecistectomia e ressecção ductal em bloco + linfadenectomia regional + DBD Y-roux
Bismuth 3 = colecistectomia e ressecção ductal em bloco + ressecção hepática + linfadenectomia regional + DBD y-roux
Bismuth 4 = ressecção hepática complexa + ressecção veia porta blocada
Colédoco distal
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA BISMUTH MAIS COMUM
Bismuth contempla Colangiocarcinomas Peri-hilares
Bismuth 2 (restrito à confluência ductal hepática) = Tumor Klatskin = mais comum
ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA BILIAR FATORES RISCO E CLÍNICA
Fator risco = inflamação crônica + Colangite Esclerosante Primária (CEP) + Obesidade
Clínica = oligossintomática/vagos
**Outros fatores de risco: coledocolitíase + infecção salmonella + infecção helicobacter
ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA BILIAR CONCEITOS DIAGNÓSTICOS
Maioria diagnosticado durante ou após colecistectomia indicada por outro motivo.
Clínica exuberante (atípico) = não tem correlação com doença avançada ou não
ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA CAMADAS VESÍCULA BILIAR
Do interior para exterior:
Mucosa/Epitélio
Lâmina própria
Muscular
Tecido Conjuntivo
Serosa
Comparação com intestino delgado = Mucosa/Epitélio + Lâmina Própria + Muscular Mucosa + Submucosa + Muscular Própria + Subserosa + Serosa
ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA BILIAR ESTADIAMENTO
T1a = até lâmina própria
T1b = até muscular
T2a = até tecido conjuntivo perimuscular (face peritoneal)
T2b = tecido conjuntivo hepático (face hepática)
T3 = pegou serosa ou adjacentes
T4 = vasculares nobres
ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA BILIAR TRATAMENTO STEPS
Diagnóstico pós colecistectomia sendo Tis ou T1a = curado (por colecistectomia simples)
T1B = colecistectomia ampliada (colecistectomia simples + parte do segmento hepático 5 e 4b) + linfadenectomia
T2A-T3 = colecistectomia + hepatectomia 5 e 4b + linfadenectomia +- adjuvância
T4 = paliação
ONCOBILIAR - PERIAMPULARES DIAGNÓSTICO EXAMES
Periampular = Papila + Duodenal + Pâncreas + Colangocarcinoma
Suspeita = USG-ABD
Colangio RMN ou TC-TAP
Marcadores = CA19.9 + AFP + CEA
Forte suspeita papila = EDA com visão lateral.
FÍGADO - LESÕES FOCAIS REPRESENTANTES
Hemangioma
Adenoma
HNF
Cístico
FÍGADO - LESÕES FOCAIS HEMANGIOMA CONCEITOS DIAGNÓSTICOS
Massa hepática mais comum.
Geralmente assintomáticos —- se >4cm = plenitude gástrica + desconforto HD
USG = único com apresentação hiperecoica franca
TCc = realce globuliforme e centrípeto
RMN T2 = hipersinal
Complicação = Síndrome Kassabach (coagulopatia por consumo)
FÍGADO - LESÕES FOCAIS HEMANGIOMA MANEJO
1° = “incidental” via USG —-> 2° Confirmar TC/RMN:
Conduta padrão = observação anual (12/12m)
Sintomático/complicação = cirurgia X embolização
FÍGADO - LESÕES FOCAIS ADENOMA
Lesão bem delimitada, regular e encapsulado + relação com anticoncepcional.
3 padrões etiológicos: Inflamatório X Mutação HNFA1 x Mutação Beta-Catenina
TCc = segue pull arterial + “tende à washout”
RMN T2 = hipersinal + Sinal do Atoll (halo hiperintenso com centro insointenso)
FÍGADO - LESÕES FOCAIS ADENOMA TIPOS CONCEITOS
Inflamatório (50% casos) = mais sintoma (sangramento) + relacionado com esteatose hepática
Mutação HNFA1 = lesão esteatótica/gordurosa (menor malignização)
Mutação Beta-Catenina = maior risco malignização
FÍGADO - LESÕES FOCAIS ADENOMA MANEJO
Homem, beta-catenina, sintomático ou >5cm = cirurgia/ressecção
<5cm/mmulheres = acompanhamento + suspender ACO
FÍGADO - LESÕES FOCAIS HNF
2° mais comum.
Resposta celular hiperplásica normal dos hepatócitos, em resposta à malformação vascular pré-existente.
TCc = cicatriz central
RMN T1 = hipo ou isosinal
RMN T2 = isosinal com cicatriz hiperintensa
Cora muito faze hepatobiliar com primovist = diferenciar de adenoma
Conduta padrão = observação/acompanhamento
FÍGADO - LESÕES FOCAIS CÍSTO SIMPLES
USG = bola de “água” anecóica
T2 = hipersinal
T1 = hiposinal
Não cora com primovist.
Conduta padrão = observação
Cistoadenoma mucinoso = tem trabéculas/traves no interior + faz denegeneração maligna ==> ressecção
FÍGADO - LESÕES FOCAIS HAMARTOMAS MÚLTIPLOS
Associação com doença renal policística renal e hepática.
Pode se apresentar com menor número, sem relação com estas síndromes.
FÍGADO - CHC 1°SCREENING CIRRÓTICO CONCEITO
Cirrótico = indicação screening –> USG abdominal + AFP semestrais.
Nodulação <1cm = reavaliação precoce (USG 4 meses) —- Estável mantem acompenhamento; crescimento, avaliar diagnóstico diferencial.
Nodulação >1cm = TC/RMN diagnóstico diferencial lesões focais hepáticas
FÍGADO - CHC 1° HEPATECTOMIA TIPOS/MODALIDADES
Hepatectomia Direita = 5, 6, 7 e 8 (à direita ou lateral à veia hepática média)
Hepatectomia Esquerda = 1, 2, 3 e 4 (à esquerda ou medial à veia hepática média)
Hepatectomia central = 4, 5 e 8 (apenas centro)
Setorectomia setor Anterior = 5 e 8
Setorectomia setor Posterior = 6 e 7
Setorectomia setor Lateral = 1 e 3
Setorectomia setor Medial = 4
FÍGADO - CHC 1° SEGMENTAÇÃO COUINAUD CONCEITO
Hepática direita = separa 6-7 do 5-8
Hepática média = separa 5-8 do 4
Hepática esquerda = separa 4 do 2-3
Ligamento falciforme = também separa 4 do 2-3
FÍGADO - CHC 1° HEPATECTOMIAS MODALIDADES ILUSTRAÇÃO
FÍGADO - CHC 1° SETORECTOMIA MODALIDADES ILUSTRAÇÃO
Setorectomia setor Anterior = 5 e 8
Setorectomia setor Posterior = 6 e 7
Setorectomia setor Lateral = 1 e 3
Setorectomia setor Medial = 4
FÍGADO - CÂNCER HEPÁTICO TIPOS CRITÉRIOS RESSECÇÃO
CHC 1° = Critérios Milão/Transplante OU Critérios Ressecabilidade
CHC 2° (metastático) = Critérios FONG
FÍGADO - CHC 1° RACIONAL TRATAMENTO
Ideal é transplante, por isso = Critérios Milão
Não tem fígado para todos = Critérios Ressecabilidade
FÍGADO - CHC 1° CRITÉRIOS RESSECABILIDADE
Ressecabilidade: Cirurgia OU Ablação
Lesão ÚNICA
Child A (função hepática preservada)
MELD < 10
Sem HPCS (hipertensão portal clinicamente significativa)
Remanescente hepático >50%
FÍGADO - CHC 1° CRITÉRIOS TRANSPLANTE
Critério Milão = nódulo único <5cm ou até 3 nódulos <3cm
Critérios São Francisco = único menor 6,5cm + até 3 nódulos com maior de até 4,5cm + diâmetro somado dos nódulos até 8cm
Preenche critério = transplante
Não preenche = estratégia de downstaging —-> TACE (quimioembolização transarterial) para ver se enquadra.
Outros critérios obrigatório = ausência MTX + ausência invasão linfovascular
FÍGADO - CHC 1° PRIORIDADE TRANSPLANTE
Quem norteia transplante é MELD.
Quanto mais alto = maior prioridade.
FÍGADO - CHC1° SCORE AVALIAÇÃO HEPATOPATA
** Principais Scores classificação Cirrótico** = ponte com CM
PELD = calculadora substitui creatinina por albumina, ficando = BIA (bilirrubina + INR + albumina)
FÍGADO - CHC 1° ABLAÇÃO CRITÉRIOS
Pacientes não candidatos à transplantes que não toleram cirurgia = TACE ou Ablação.
Ablação critérios:
Nódulo único ou até 3 <3cm (mesmo que Milão)
Estágio Inicial
Função hepática Preservada
FÍGADO - CHC 1° TERAPIA SISTÊMICA
Iressecável + MTX + Child A/B com ECOG até 2 = Sorafenib X Atezo-BEV x Treme-DUR
Se Child C e/ou ECOG >2 = Paliação
FÍGADO - CHC2° (MESTASTÁTICO) FLUXO MANEJO/ABORDAGEM
Abordagem Estadiada (clássica/padrão)
Operar tumor primário (CCR)
Quimioterapia adjuvante (do primário)
Cirurgia hepática (Cirurgia X Radioablação…)
Abordagem Simultânea
QT neoadjuvante do primário
Operar tumor primário + opera CHC2° hepático (mtx)
QT adjuvante
FÍGADO - CHC2° (METASTÁTICO) TIPO ABORDAGEM CONFORME SITUAÇÃO
Primário sintomático ou diagnóstico na urgência = Abordagem Estadiada
Primário assintomático/invasão menor/inicial = Abordagem Simultânea
Metástase Hepática limítrofe (prognóstino oncológico na linha para inoperabilidade) = Abordagem reversa
FÍGADO - CHC2° ABORDAGEM REVERSA CONCEITO
Paciente que tem MTX hepática no limite para inoperabilidade — tenta estabilizar o doente, evitar que o sítio mais avançado progrida e torne-se irressecável
Quimioterapia
Hepatectomia
QT/RTneo
Abordagem do sítio definidor do prognóstico oncológico
FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) RESSECÇÃO CRITÉRIOS
Ressecção possível
Responsividade à quimioterapia
Critérios FONG (até 2 pontos)
FÍGADO - CHC2° (METASTÁTICO) FONG CRITÉRIOS
Critérios FONG = norteia possibilidade ressecção CHC 2°
≥ 2 nódulos hepáticos
Nódulo > 5cm
CEA >200
Primário com linfonodo positivo
Intervalo livre doença <12 meses
0-2 pontos = ressecção liberada
≥3 pontos = sem benefício de sobrevida (ressecção não indicada)
FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) MÉTODO CIRÚRGICO
Nodulectomia com margem (preservação parênquima) X Hepatectomia
Nodulectomia com margem preferível = aumente remanescente hepático, presumindo uma possível recidiva e necessidade de nova cirurgia futura.
FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) NODULECTOMIA CONCEITO
Nódulectomia com margem = método cirúrgico com presernvação parenquimatosa.
Não aumenta recidiva posterior.
Aumenta possibilidade de resgate em caso de recidiva.
Reduz morbimortalidade perioperatória.
FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) REMANESCENTE HEPÁTICO CONCEITO
Tomografia com Volumetria (Volume Hepático/Volume Tumoral)
Remanescente hepático depende da clínica do paciente.
CHC2° em cirrose = 40-50%
CHC2° com exposição prévia QT/RT =30-40%
CHC2° parênquima saudável = 20%
Racional = quanto mais doente o paciente, maior o remanescente hepático.
FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) REMANESCENTE HEPÁTICO RACIONAL
Racional = quanto mais doente o paciente, maior o remanescente hepático.
CHC2° em cirrose = 40-50%
CHC2° com exposição prévia QT/RT =30-40%
CHC2° parênquima saudável = 20%
FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) MARGEM CIRÚRGICA CONCEITO
Maior margem possível.
Microscópica >1mm (ideal)
Macroscópica 1-2cm
FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) REMANESCENTE HEPÁTICO INSUFICIENTE MANEJO
Estratégias de hipertrofia hepática = Embolização Veia porta +- Deprivação
*Racional** = aumenta parênquima hepático total, para reduzir aumentar relação Volume Hepático Saudável/Volume Tumoral e o paciente preencher critério de remanescente hepático.
Deprivação = emboliza veia hepática também
FÍGADO - CHC2° (METASTÁTICO) MÚLTIPLAS METASTASES/BILATERAL MANEJO
Múltiplas metástases com remanescente suficiente:
FÍGADO - CHC2° (MESTASTÁTICO) RADIOABLAÇÃO CRITÉRIOS
Até 3 lesões menores que 3cm
Lesões profundas
Lesões bilaterais
