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RESIDÊNCIA > GASTRO2: Pâncreas (P.Crônica + Císticas) + Via Biliar (Císticas + Pólipos + Oncobiliar) + Fígado (Lesões Focais + CHC 1° e MTX) + Coloproctologia > Flashcards

GASTRO2: Pâncreas (P.Crônica + Císticas) + Via Biliar (Císticas + Pólipos + Oncobiliar) + Fígado (Lesões Focais + CHC 1° e MTX) + Coloproctologia Flashcards

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Medcards Residência Médica flashcards
1
Q

CISTO PANCREÁTICO - USG ENDOSCÓPICO INDICAÇÕES

A

Punção via USG ENDOSCÓPICO:

Cisto >=3cm
Ducto principal > 5mm
Ducto principal alterado com atrofia à montante

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Q

COLOPROCTOLOGIA - FISSURA ANAL TRATAMENTO CLÍNICO

A

Pomada de Diltiazem
Banho assento
Otimização hábito intestinal
S/ resposta = esfincterotomia lateral interna (apenas esfincter interno)

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3
Q

COLOPROCTOLOGIA - ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA COMPLICAÇÃO

A

Incontinência fecal e flatos - primeiros 30 dias

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Q

COLOPROCTOLOGIA - FISSURA ANAL CRÔNICA ACHADOS CLÍNICOS

A

Hipertônia esfincteriana
Plicoma
Laceração
Fibrose

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Q

COLOPROCTOLOGIA - FISSURA ANAL QUE INDICA BIÓPSIA

A

Localização LATERAL (relógio) - relação com TB, Chron, HIV.

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6
Q

COLOPROCTOLOGIA - FISSURA ANAL CLASSIFICAÇÃO

A

Aguda < 6 semanas
Crônica > 6 semanas

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7
Q

COLOPROCTOLOGIA - FÍSTULA RETAL GOODSALL RULES

A

Contempla o trajeto de fistulização.
Orifício externo de localização posterior drena para orifício interno ás 6h - trajeto curvilíneo
Orifício externo de localização anterior drena para orifício interno localizado radialmente - trajeto retilíneo

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8
Q

COLOPROCTOLOGIA - FÍSTULA RETAL TRAJETOS

A

Interesfincteria mais comum.
Simples = interesfincteriana + transesfincteriana
Complexas = supraresfincteriana + extraesfincterianas

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9
Q

COLOPROCTOLOGIA - FÍSTULA RETAL/ANAL TTO

A

Simples (simples + transesfincteriana) = fistulotomia
Complexa (supra + extraesfincteriana) = Fio de Sedenho

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10
Q

COLOPROCTOLOGIA - HEMORRÓIDA TIPOS

A

Interna: plexo hemorroidário superior/acima linha pectínea/dentada
Externa: plexo hemorroidário inferior/abaixo linha pectínea/dentada - dói muito

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11
Q

COLOPROCTOLOGIA - HEMORRÓIDAS CLASSFICAÇÃO

A

Grau 01: s/ prolapso
Grau 02: redutível espontânea
Grau 03: redutível manual
Grau 04: não redutível

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12
Q

COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDAS TRATAMENTO CLÍNICA

A

Independente do estágio:
Dieta rica em fibras + ingesta hídrica
Redução álcool e tabagismo
Prática exercício físico
Banho assento
Sintomáticos

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13
Q

COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDECTOMIA INDICAÇÃO CX

A

Grau 1 e 2 refratário tto clínico
Grau 3 e 4 sintomático
Trombose repetição

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14
Q

COLOPROCTOLOGIA - HEMORRÓIDAS TRATAMENTO MODALIDES

A

Ambulatorial: Escleroterapia (grau 1 e 2) + Ligadura Elástica (grau 3 e 4)
Cirúrgico/hemorroidectomia: Ferguson + Millian-Morgan —– grau 3, 4, trombosadas
Outras: THD (transanal hemorrhoidal dearterialization) + PPH

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15
Q

COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDECTOMIA CONVENCIONAIS TIPOS

A

Aberta = Milian-Morgan
Fechada = Ferguson

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16
Q

COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDAS TTO AMBULATORIAL CONCEITOS

A

Contempla escleroterapia e ligadura elástica.
Grau 1 e 2 = Escleroterapia
Grau 2 e 3 = Ligadura Elástica

Racional = L.E é contraindicada em anticoagulados, cirróticos com HIP e hemorróidas externas ====> escleroterapia

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17
Q

COLOPROPROCTOLOGIA - HEMORROIDECTOMIA CONVENCIONAL CONCEITOS

A

Contempla Hemorroidectomia Fergunson (fechada) e Milian-Morgan (aberta)
Indicada em hemorroidas grau 3 e 4 ou externas.

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18
Q

COLOPROCTOLOGIA - HEMORROIDAS TTO INVASIVO RACIONAL

A

Grau 1 = clínico +- escleroterapia
Grau 2 = clínico +- Escleroterapia ou Ligadura Elástica
Grau 3 = clínico + Ligadura Elásticas ou Hemorroidectomias
Grau 4 = clínico + Hemorroidectomias

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19
Q

COLOPROCTOLOGIA - ABCESSO PERIANAL/ANORRETAIS FISIOPATOLOGIA

A

Obstrução + infecção das criptas anorretais.
Classificação topográfica (5 tipos) = Isquioretal + Interesfincteriano + Supraelevador + Subctâneo simples + Em ferradura

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20
Q

COLOPROCTOLOGIA - ABCESSO PERIANAL/ANORRETAIS DIAGNÓSTICO

A

Diagnóstico geralmente clínico.
Sempre procurar fistulização (toque)
Imagem (apenas se dúvida) = RMN, TC ou USG endoanal

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21
Q

COLOPROCTOLOGIA - ABCESSO PERIANAL/ANORRETAIS TRATAMENTO

A

Drenagem cirúrgica imediata + ATB

Subcutâneo simples + isquiorretal = incisão direta pele
Interesfincteriano = esfincterotomia interna
Supraelevador = incisão direta pele ou incisão parede retal
Em ferradura = Procedimento de Hanley (incisão entre ânus e cóccix)
Se fístula presente = abordar após resolver processo infeccioso/inflamamatório

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22
Q

PANCREATITE CRÔNICA - ANATOMIA PÂNCREAS

A
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23
Q

PANCREATITE CRÔNICA - VASCULARIZAÇÃO PÂNCREAS

A
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24
Q

PANCREATITE CRÔNICA - FISIOLOGIA PANCREÁTICA

A

Secretina e CCK = estimulação ácinos (produção amilase + lipase + tripsinogênio + quimiotripsinogênio + pró-carboxipeptidase + pró-elastase + inibidor tripsina)

Estas enzimas são ativadas pela enteroquinase no trato digestivo

ÁCINOS = COMPONENTE EXÓCRINO DO PÂNCREAS (DIGESTIVO)

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25
Q

PANCREATITE CRÔNICA - DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

A

Inflamação pancreática persistente com fibrose irreversível com consequente atrofia + perda função.

Etilismo (principal causa)
Idiopática = mutação gene SPINK1 + Mutação CFTR (fibrose cística)
Pâncreas Divisium + Pâncreas Anular
Hipertigliceridemia
Neoplasia

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26
Q

PANCREATITE CRÔNICA - ETIOLOGIA IDIOPÁTICA CONCEITO

A

Gene SPINK1 (codifica tripsina)
Gene CFTR (fibrose cística)

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27
Q

PANCREATITE CRÔNICA - COMPLICAÇÕES CLÍNICAS

A

Estenose duodenal (indica derivação digestiva)
Estenose via biliar (indica DBD)
Trombose veia esplênica (tto = anticoagulação + esplenectomia) - faz hipertensão portal segmentar
Pseudoaneurisma de artéria esplênica (manejo endovascular)

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28
Q

PANCREATITE CRÔNICA - CLÍNICA CONCEITOS

A

Dor abdominal intermitente em faixa crônica (principalmente pós prandial)
Insuficiência exócrina = esteatorreia + perda peso
Insuficiência endócrina = diabetes
Aumento risco fraturas/osteropenia (redução de vitaminas ADEK)

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29
Q

PANCREATITE CRÔNICA - ESTATORREIA CONCEITO

A

Resulta da insuficiência pancreática exócrina.
Confirmação:
Gordura fecal de 72h >7g (padrão ouro)
Elastase fecal <200

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30
Q

PANCREATITE CRÔNICA - FLUXO DIAGNÓSTICO

A

Suspeita clínica
TC abdome superior
RMN
USE (até aqui inocente = investigar outra etiologia)

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31
Q

PANCREATITE CRÔNICA - CPRE CONCEITO

A

Não tem indicação formal no fluxo diagnóstico.
Voltado para manejo de complicações ductais relacionado.

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32
Q

PANCREATITE CRÔNICA - TRATAMENTO MODALIDADES

A

Clínico (controle fatores de risco + dieta + repor enzimas + IBP)
Endoscópico (Com ou sem litrotripsia extracorpórea)
Cirúrgico (Puestow Modificado X Frey x Beger x Ressecção Pancreática)

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33
Q

PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA INDICAÇÕES

A

Pacientes refratários ao tratamento clínico = dor crônica + dilatação/hipertensão ductal
Indicação cirúrgica depende do diâmetro ducto principal:
>=7mm = Puestow X Frey X Beger
<7mm = Ressecção pâncreas (gastroduodenopancreatectomia)

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34
Q

PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA PUESTOW-PARTINGTON-ROCHELE CONCEITO

A

Drenagem loja pancreática + Pancreaticojejunostomia lateral em Y-ROUX
Baixa morbimortalidade.
Preserva função pancreática.
Desvantagem = descompressão inadequada/insuficiente da porção proximal ducto pancreático princial

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35
Q

PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA FREY CONCEITO

A

Cirurgia padrão atualmente.
Preserva função pancreática.
Ressecção cabeça pâncreas + Pancreaticojejunostomia longitudinal

Vantagem = mais efetiva + preserva passagem gastro-duodenal-biliar

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36
Q

PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA BEGER CONCEITO

A

Ressecção cabeça pâncreas + 02 anastomoses pancreático jejunais
Resseca parte cabeça do pâncreas e expõem ductos e leva alças jejunais no pâncreas

Desvantagem = técnica difícil + falência exócrina altíssima + mais complicações (isquemia pancrética e fístulas)

Preserva função pancreática.

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37
Q

PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIAS RESUMO

A

Todas preservam função pancreática.

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38
Q

PANCREATITE CRÔNICA - CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS OP

A

Hemosuccus pancreaticus (laceração arterial intraop complica com hemorragia intraluminal)
Fístulas pancreaticas
Isquemia
Ascite pancreática

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39
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - REPRESENTANTES

A

Não neoplásicos:
Pseudocisto (pós pancreatite)
Cisto infeccioso
Cisto congênito
Neoplásicas:
Cistoadenoma Seroso
Cistoadenoa Mucinoso
IPMN (ducto principal x ducto Secundário)
Tumor Frantz (sólido pseudopapilífero)

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40
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA SEROSO CONCEITOS

A

Mais comum em mulheres.
Sem topografia característica.
Imagem = pequenos cistos agrupados (padrão em favo de mel) + calcificação central

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41
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA SEROSO MANEJO

A
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42
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - DIAGNÓSTICO

A

Cistoadenoma Seroso Pâncreas (calcificação central + aspecto loculado)

Tratamento conservador = maioria
TTO cirúrgico = sintomático + degeneração maligna + tamanho >4-6cm

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43
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA SEROSO FRASE

A

É o cisto da SENHORA, SEM elevar marcadores, com imagem de SECATRIZ central e favo mel

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44
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA MUCINOSO

A

Principalmente em mulheres.
Topografia principal na CAUDA.
Imagem = septos intracísticos + calcificações periféricas + vegetações
Análise = CEA elevado + GLU baixa

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45
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA MUCINOSO MANEJO

A

Sempre cirúrgico = risco de malignização é alto.

Pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia.

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46
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - DIAGNÓSTICO

A

Cistoadenoma Mucinoso.
Calcificação periférica + localização em cauda.
Análise cístico = CEA alto + GLU baixa

Tratamento sempre cirúrgico = pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia

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47
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA MUCINOSO FRASE

A

É o cisto do “6C”.
Localização principal em corpo e cauda
Calcificação EXCÊNTRICA
CEA elevado e A”Ç”UCAR baixo

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48
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - CISTOADENOMA MUCINOSO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A

Pseudocisto pancreático — avaliar histórica clínica (passado pancreatite) + CEA intracístico (pseudocisto é baixo)

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49
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN CONCEITOS

A

Não tem predileção por gênero.
Topografia principal na cabeça.
Análise = CEA e amilase ELEVADOS

Clínica mais insinuada = diarreia/dor abdominal + pancreatite recorrente

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50
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - DIAGNÓSTICO

A

Papila em olho de peixe - IPMN.

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51
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN EVOLUÇÃO

A

IPMN pode progredir para adenocarcinoma pâncreas (5 - 6 anos evolução)
Mutações: KRAS + GNAS + P53
Fenótipos: MUC1 (agressivo e invasivo) + MUC2 (indolente - carcinoma coloide)

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52
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN FUKUOKA CONCEITO

A

Critérios que determinam condutas no IPMN:
Indicação cirúrgica
Indicação USG-Endoscópico
Indicação acompahamento

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53
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN FUKUOKA CRITÉRIOS CIRÚRGICOS

A

Indicação cirúrgica up-front IPMN quando alto risco:

Icterícia obstrutiva
Dilatação DPP >10mm
Nódulos intramurais >=5mm
Citologia Positiva adenocarcinoma

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54
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN FUKUOKA CRITÉRIOS USG-EDA

A

Ecoendoscopia antes da cirurgia quando:

Paciente não alto risco (s/ icterícia + s/ nódulo intramural >=5mm + s/ DPP >10mm) + 01 critério gravidade:
Cisto >=3cm
Mudança do calibre ductal
DPP dilatado (até 9mm)
Linfonomegalia
Elevação CA19.9

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55
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - IPMN FUKUOKA OBSERVAÇÃO

A

Pacientes não alto risco sem critérios de gravidade.
Avalia-se principalmente = tamanho do cisto.

> 2cm = RM ou USE trimestral ou semestral +- cirurgia se jovem
1-2cm = RM/TC semestral –> anual –> bienal (mantido)
<1cm = RM/TC semestral –> bienal

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56
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - FRANTZ TUMOR

A

Massa “mista” = sólido cística
Neoplasia sólida pseudoproliferativa (pseudopapilar)
Localização principal = causa do pâncreas

Tratamento = pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia

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57
Q

PANCREÁTICAS CÍSTICAS - REPRESENTANTES X INCIDÊNCIA GÊNERO

A

Todos são mais comuns em mulheres.
Com exceção do IPMN que incidência é igual H = M.

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58
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS REPRESENTANTES

A

Divididos em Funcionantes X Não Funcionantes:
Não funcionantes = mais comuns + sem síndrome clínica + marcadores séricos específicos
Funcionantes = insulinoma + gastrinoma + glucagonoma + somatostatinoma + Vipomas

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59
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS NÃO FUNCIONANTES CONCEITOS

A

Não fazem síndrome clínica/ausência função.
Marcadores séricos = Cromogramina A + Sinaptofisina + Enolase Neuronal Específica

> 2cm= cirurgia
<2cm = observação/acompanhamento

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60
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS FUNCIONANTE MAIS COMUM

A

Insulinoma.

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61
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS FUNCIONANTES PROGNÓSTICO

A

Prognóstico variável, dependendo:
Tipo do tumor (Insulinoma X Gastrinoma x Glucagonoma x Somatostatinoma x Vipoma)
Tamanho tumor (>2cm Pior prognóstico)
Grau de Diferenciação (K167 e Índice Mitótico)

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62
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS TOMOGRAFIA ACHADOS

A

TC contrastada = hiperdenso/atenuante sem washoout
Somatostatinoma = Cintilografia com Análogo de Somatostatina (Octroescan)

USG c/ PAAF = pode ser consniderado, se dúvida diagnóstica
SPECT/TC = tomografia com emissão de fóton único = topografar bem o tumor

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63
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS FUNCIONANTES GRAU DIFERENCIAÇÃO

A

Bem diferenciados = células homogêneas + Ki67 < 3% + <2 mitoses + comportamento indolente
Moderadamente diferenciados = Ki67 3-20% + mitoses 2-20
Mal diferenciados = células pleomórfica/irregulares + Ki67 >20% + > 20 mitoses + comportamento agressivo

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64
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS INSULINOMA CLÍNICA

A

Mais comum e menos agressivo (baixo risco metástase)
Tríade Whipple = sintomas hipoglicemia + confirmação hipoglicemia <50 + reposta à glicose

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65
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS INSULINOMA DIAGNÓSTICO E TTO

A

Diagnóstico = TESTE DO JEJUM (paciente em jejum mantém produção de insulina) +Peptídeo C elevado

Tratamento = cirúrgico com enucleação tumoral

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66
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS GASTRINOMA LOCALIZAÇÃO E FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO

A

Produtor gastrina = estimulação excessiva ácido clorídrico ===> Úlceras + Diarreia (inativação enzimática)

Síndrome Zollinger-Ellison = múltiplas úlceras duodenais + diarreia

Tratamento = ressecção cirúrgica

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67
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS GASTRINOMA SÍNDROMES RELACIONADAS

A

Zollinger-Ellison (é apresentação do próprio gastrinoma) - ulceração duodenal + diarreia
NEM1 = paratireoide hiperfuncionante (hiper PTH) + pituitária hiperfuncionante (hiperprolactinemia) + pâncreas

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68
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS GLUCAGONOMA CLÍNICA

A

Tumor de Células Alpha-pancreáticas
Dá muita metástase.

Intolerância glicose (diabetes de aparecimento recente)
Eritema microlítico migratório
Hiperglucagonemia

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69
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS GLUCAGONOMA TRATAMENTO

A

Precoce/sem metástase = cirurgia curativa

Com metástase = paliação + cirurgia para redução de sintomas + octreotide

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70
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS VIPOMAS CLÍNICA E TRATAMENTO

A

Clínica = diarreia profusa (>3L/dia) = hipokalemia grave ===> Síndrome de Verner-Morrison

Tratamento - manejo igual glucagonoma.
Precoce/sem metástase = cirurgia curativa

Com metástase = paliação + cirurgia para redução de sintomas + octreotide

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71
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS SOMATOSTATINOMA CLÍNICA E MANEJO

A

Tumor raro.
Sintomas inespecíficos = diabetes (baixa de insulina) + esteatorreia (redução enzimas pancreáticas) + cólica biliar

Tratamento - manejo igual glucagonoma e VIPOMA
Precoce/sem metástase = cirurgia curativa

Com metástase = paliação + cirurgia para redução de sintomas + octreotide

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72
Q

PANCREAS - NEUROENDÓCRINOS

A
73
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS REPRESENTANTES

A

Congênitos = proliferação embriológica anormal X infecções congênitas
Adquiridos:
Junção pancreato-biliar anormal
Atresia biliar
Atresia duodenal
Pós colecistectomia

74
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS CLÍNICA

A

Tríade:
Dor abdominal
Icterícia
Massa palpável HD

+: vômitos, perda peso, colângite

75
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS DIAGNÓSTICO

A

Suspeita clínica = icterícia + dor abdominal + massa
Exame complementar/imagem:

USG/TC
Colangiorressonância (melhor)
USE
CPRE
Colangiografia

76
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI CLASSIFICAÇÃO ILUSTRAÇÃO

A

TODANI 1 = mais comum
TODANI 1 e 4 = maior risco malignização

77
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI DESCRIÇÃO E ILUSTRAÇÃO

A

Todani 1 = cisto extrahepático (sacular colédoco X sacular hepático-colédoco X fusiforme hepático-colédoco)
Todani 2 = divertículo extrahepático supra duodenal
Todani 3 = coledococele (dilatação desembocadura colédoco)
Todani 4 = comprometimento intra e extra hepático
Todani 5 = comprometimento intra-hepático

78
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI 1 CONCEITO

A

Tem subclassificação:
1A = cisto extrahepático sacular colédoco isolado
1B = cisto extrahepático sacular hepático-colédoco
1C = cisto extrahepático fusiforme hepático-colédoco

Mais comum e maior risco malignização

79
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI 4 CONCEITO

A

Tem subclassificação:
4A: dilatação única extra hepática + cistos intra hepáticos
4B: dilatação múltipla extra hepática + inocente intra hepático

80
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS MALIGNIZAÇÃO CONCEITO

A

Principal evolução = colangiocarcinoma (adenocarcinoma 85% casos + anaplásico 10 % casos)
Tipos 1 e 4 TODANI = maior risco malignização

81
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI X RISCO MALIGNIZAÇÃO

A

Todani 1 e 4 = MALIGNIZAM MAIS e TTO IGUAL

Ressecção cisto + DBD

82
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI MAIS COMUM

A

Todani 1 (cisto extra hepático isolado)

1A = cisto sacular extra hepático colédoco
1B = cisto sacular extra hepático hepático-colédoco
1C = cisto fusiforme hepático-colédoco

83
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI COLANGIOGRAFIA

A

Todani 5 = intra hepático isolado.

84
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS MANEJO X TODANI

A

Todani 1 e 4 = ressecção cisto + DBD
Todani 2 = ressecção cisto
Todani 3 = esfincterotomia ou destelhamento endoscópico
Todani 5 (lesão complexa) = ressecção X transplante

85
Q

VIA BILIAR - CÍSTICAS TODANI 5 ASSOCIADA COM FIBROSE SÍNDROME:

A

Todani 5: múltiplos intrahepático + fibrose ====> Síndrome de Caroli.

86
Q

VIA BILIAR - PÓLIPOS REPRESENANTES

A

Cálculos de coleterol mimetizam pólipos em (60-90% casos) —> fazer teste do decúbito
Pólipos inflamatórios
Adenomiomas (principalmente fundo da vesícula)
Adenoma

Pólipos únicos e >2cm = risco malignização

87
Q

VIA BILIAR - PÓLIPOS MANEJO

A

Sintomático = colecistectomia
Assintomáticos — tamanho:
>20mm: colecistectomia ampliada + linfadenécectomia
>10mm: colecistectomia
5-10mm: USG semestral
<5: USG anual

88
Q

VIA BILIAR - PÓLIPOS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS RACINAL

A

Pólipo sintomático
Assintomático com tamanho (>10mm X >20mm)
Pólipo crescendo tamanho
Pólipo associado à cálculos.

89
Q

VIA BILIAR - LVB FATOR RISCO

A
90
Q

VIA BILIAR - LVB MANEJO CONCEITO

A

Manejo depende do cenário de apresentação:
Intraoperatório = suspeita de lesão
Pós operatório = aparecimento de complicação (bilioma, fístula, icterícia)

91
Q

VIA BILIAR - LVB INTRAOP CONDUTA

A

Clipou e viu vazamento/suspeitou ====> colangiografia
Correção possível: converter
Não possível: drenar + CPRE/ColangioRM para avaliação

92
Q

VIA BILIAR - LVB PÓS-OP SUSPEITA E CONDUTA

A

Bilioma e icterícia
Fase aguda: Suporte + ATB + Dreno/DTPH ou CPRE
Após: CPRE ou ColangioRM
Definitivo = prótese x plastia x biliodigestiva

93
Q

VIA BILIAR - LVB ARTÉRIA CÍSTICA CONDUTA

A

Aspiração
Compressão
Identificação da artéria
Hemostasia com CLIP ou HEM-O-LOK
Colangiografia intraop (mandatória)

94
Q

VIA BILIAR - LVB DUCTAL CLASSIFICAÇÃO

A

Classificação de Bismuth-Strasberg

A: vazamento cístico e hepático menor
B: clipagem hepático acessório
C: vazamento hepático acessório
D: lesão lateral ao hepático comum (<50%)
E: lesão medial hc (>< 2cm dist bifurcação); lesão hilar

95
Q

VIA BILIAR - LVB MODALIDADES TERAPÊUTICAS

A

Secção total; estenoses tardias = DBD
Lesão em ducto principal ou refratário à prótese = Plastia
Vazamento pequeno/acessório = prótese

96
Q

ONCOBILIAR - REPRESENTANTES

A

Periampulares (Pâncreas Exócrino X Tumor Papila X Duodeno x Colangiocarcinoma)
Câncer Vesícula BilIar

97
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES REPRESENTANTES

A

Adenocarcinoma Pâncreas Exócrino
Câncer Papila
Câncer Duodeno
Colangiocarcinoma

98
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES CLÍNICA

A

Síndrome colestática (aumento bilirrubina + dilatação via biliar)
Courvosier-Terrier
Perda peso
Dor abdominal
Náusea/vômitos

99
Q

ONCOBILIAR - INCICÊNCIA CÂNCERES

A

Câncer via biliar mais comum = Câncer vesícula
Periampular mais comum = Adenocarcinoma Pâncreas exócrino (prognóstico ruim)
Colagiocarcinoma é incomum, mas o tipo mais comum é Klatskin (bismuth 2)

100
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO LOCALIZAÇÃO

A

Cabeça (70% casos)
Corpo (20% casos)
Cauda (10% casos)

101
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CLÍNICA

A

Segue o padrão de tumores periampulares:
Icterícia
Perda peso
Dor abdominal
Prurido
….

102
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO ESTADIAMENTO E DIAGNÓSTICO

A

TC TAP
Marcadores (CA 19.9 + CEA)

103
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO BIÓPSIA CONCEITO

A

Indicação = Bordelines ou Irressecáveis –> nortear quimioterapia

Tumores ressecáveis não tem indicação —–> cirurgia upfront + qtadjuvante

104
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO TNM E CLASSIFICAÇÃO

A

T1 até 2cm
T2 >2cm
T3 acometimento peripancreático ou venoso
T4 acometimento arterial (tronco celíaco; mesentérica superior)

Classificação:
Ressecável = s/ acometimento arterial ou acometimento venoso mínimo
Borderline = venoso >180° passível ressecção-reconstrução + arterial <180°
Irresecável = s/ possibilidade ressecção-reconstrução + arterial > 180°

105
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA

A

Ressecável = s/ acometimento arterial ou acometimento venoso mínimo ==> CX + Qtadj
Borderline = venoso >180° passível ressecção-reconstrução + arterial <180° ==> QTneo + Reavaliação
Irresecável = s/ possibilidade ressecção-reconstrução + arterial > 180° + pegou aorta ==> paliação

106
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO RESSECÁVEL MANEJO

A

Adenocarcinoma Pâncreas Exócrino ressecável = Whipple + quimioterapia adjuvante
Drenagem de via biliar não é rotina

107
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO RESSECÁVEL DRENAGEM VIA BILIAR INDICAÇÃO

A

AdenoCA Pâncreas Exócrino = Whipple + quimioterapia adjuvante.

Indicações drenagem Via biliar:
Colangite
Complicações sistêmicas (coagulopatia; lesão renal)

“Só drena se tiver indicação clínica”

108
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO BORDERLINE MANEJO

A

Borderline = acometimento venoso >180° passível ressecção-reconstrução + arterial <180°

Rotina: USE + PAAF + Drenagem via CPRE

QTneo (FOLFIRINOX) —–> reavaliação:
Boa resposta tumoral e baixo risco cirúrgico = Whipple
S/ resposta = QT paliativo

109
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO BORDELINE RACIONAL

A

Sempre, de início = USE + PAAF + CPRG (dreangem) + QTneoajuvante.

Resposta favorável e bom performance = Whipple
Resposta desfavorável = qumioterapia paliativa

110
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO IRRESSECÁVEL MANEJO

A

Padrão = quimioterapia paliativa + CPRE drenagem com prótese metálica (manter desobstruído)

Paciente KPS baixo + não tolerando alimentação = gastroenteroanastomose (permite alimentação V.O)

111
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA APPLLEBY CONCEITO

A

Tratamento cirúrgico padrão AdenoCA Pâncreas Exócrino = Whipple (região neoplásica com margem + via biliar neoplásica com margem + duodeno + parte estômago)

Tumores corpo e cauda com acometem tronco celíaco = Appleby —-> ressecção do tronco celíaco

**Appleby = mandatório ressecar baço

112
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA APPLLEBY MANOBRA

A

Appleby Manobra = Pinçamento artéria hepática comum e avaliação pulso hepática própria:
C/ pulso = ressecção tronco celíaco possível
S/ pulso = impossível

113
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA PADRÃO

A

Gastroduodenopancreatectomia.
Retira-se = lesão pancreática com margem + lesão biliar com margem + duodeno + porção estômago.

Anatomoses = gastrojejunal + pancreatojejunal + biliodigestiva

114
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS-OP

A

Gastroparesia
Fístula Pancreática (Tipo A x Tipo B x Tipo C)
Fístula Biliar
Fístula Anatomose gastro-jejunal
Pseudoaneurisma de artéria esplênica

115
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS-OP GASTROPARESIA MANEJO

A

Tratamento clínico.
Hidratação.
Sonda.

116
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS-OP FÍSTULA PANCREÁTICA TIPOS

A

Diagnóstico = dosar amilase do dreno (>3x sérica = sugere fístula)

Tipo A = mais comuns, simples, transitórias e assintomáticas — apenas diagnóstico pela amilase + imagem inocente
Tipo B = sintomática + imagem positiva
Tipo C = grave (choque/peritonite)

117
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PÂNCREAS EXÓCRINO CIRURGIA COMPLICAÇÕES PÓS-OP FÍSTULA PANCREÁTICA TIPOS MANEJO

A

Tipo A e B = observação/manter dreno
Tipo C = reoperar

118
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PAPILA CONCEITOS

A

Sintomas mais precoce = prognóstico melhor que ADENOCA Pâncreas Exócrino

119
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PAPILA DIAGNÓSTICO

A

TC TAP
Endoscopia com visão lateral (sine qua non)
Colangiorresonância

120
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PAPILA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A

Adenoma pancreático — LESÃO PRÉ-MALIGNA.

121
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES PAPILA MANEJO

A

Estágios iniciais/precoce = ressecção endoscópica
Avançado = whipple

122
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES DUODENO CONCEITOS

A

Melhor prognóstico de todos os periampulares.
Principal fator de risco são síndromes genéticas (PAF x Lynch x Doença Celíaca x Chron)

123
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES DUODENO CLÍNICA E LOCALIZAÇÃO

A

Clínica = mesmo padrão periampulares + icterícia é flutuante

Localização:
Supra-papilar
Peri-papilar (mais comum)
Infra-papilar

124
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES DUODENO TRATAMENTO

A

Iniciais/precoces/curativo = Whipple
Paliação = Prótese metálica ou Gastrojejunostomia

125
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARINOMA LOCALIZAÇÃO

A

Colangiocarcinoma = tumor primário de via biliar.
Localização:
Via biliar intra-hepática
Peri-hilar
Via biliar distal/colédoco distal = este é considerado periampular

126
Q

ONCOBILIAR - COLANGIOCARCINOMA X PERIAMPULAR

A

Colangiocarcinoma pode acometer toda via biliar.
O que é considerado periampular é o colangiocarcinoma de topografia colédoco distal.

127
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA FATOR RISCO

A

Colangite esclerosante primária (não tem anticorpo)
Cisto via biliares (TODANI 1 e 4)
Litíase intra-hepática
Síndrome Lynch

128
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA CLÍNICA

A

Segue o padrão de tumores periampulares + icterícia é progressiva

Intra-hepáticos tem menos sintomas.

129
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA DIAGNÓSTICO

A

USG abdome
TC TAP +- Colangiorressonância
USE
Biópsia (via CPRE ou transcutânea)
Marcadores: CA19.9 + CEA + AFP

130
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA CLASSIFICAÇÃO

A

1 = inferior à confluência ductal hepática
2 = restrito à confluência ductal hepática
3a = hepático direito
3b = hepático esquerdo
4 ou 5 = confluência ductal hepática e hepático direito e esquerdo

131
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA CONCEITOS

A

Tipo 2 é considerado Tumor Klatskin = mais comum
Tipo 4 (confluência ducto hepáticos X múlticêntricos) — os multicêntricos podem ser considerados tipo 5 em algumas referências

132
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA FLUXO MANEJO

A

Suspeita Clínica
Diagnóstico (imagem + biópsia + classificação)
Drenagem pré-operatória (se indicada)
Cirurgia conforme localização (Intra-hepático X Peri-hilar X Colédoco Distal)

133
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA DRENAGEM VIA BILIAR INDICAÇÃO

A

Objetivo = aliviar pressão via biliar + melhorar função hepática + reduzir evolução para cirrose

Clínicas = Colangite + desnutrição + insuficiência hepática
Neoadjuvância (se indicou neoadjuvância indicou drenagem)
Desnutrição

Via: CPRE x Transhepática Percutânea x Nasobiliar

134
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO CIRURGIA

A

Ressecção hepática com margem +- linfadenectomia

135
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA PERI-HILAR CIRURGIA

A
136
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA COLÉDOCO DISTAL CIRURGIA

A

Whipple (gastroduodenopancreatectomia)

137
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA CIRURGIA CONFORME LOCALIZAÇÃO RESUMO

A

Intrahepático = ressecção hepática com margem +- linfadenectomia
Peri hilar:
Bismuth 1 e 2 = colecistectomia e ressecção ductal em bloco + linfadenectomia regional + DBD Y-roux
Bismuth 3 = colecistectomia e ressecção ductal em bloco + ressecção hepática + linfadenectomia regional + DBD y-roux
Bismuth 4 = ressecção hepática complexa + ressecção veia porta blocada
Colédoco distal

138
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES COLANGIOCARCINOMA BISMUTH MAIS COMUM

A

Bismuth contempla Colangiocarcinomas Peri-hilares
Bismuth 2 (restrito à confluência ductal hepática) = Tumor Klatskin = mais comum

139
Q

ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA BILIAR FATORES RISCO E CLÍNICA

A

Fator risco = inflamação crônica + Colangite Esclerosante Primária (CEP) + Obesidade
Clínica = oligossintomática/vagos

**Outros fatores de risco: coledocolitíase + infecção salmonella + infecção helicobacter

140
Q

ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA BILIAR CONCEITOS DIAGNÓSTICOS

A

Maioria diagnosticado durante ou após colecistectomia indicada por outro motivo.
Clínica exuberante (atípico) = não tem correlação com doença avançada ou não

141
Q

ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA CAMADAS VESÍCULA BILIAR

A

Do interior para exterior:
Mucosa/Epitélio
Lâmina própria
Muscular
Tecido Conjuntivo
Serosa

Comparação com intestino delgado = Mucosa/Epitélio + Lâmina Própria + Muscular Mucosa + Submucosa + Muscular Própria + Subserosa + Serosa

142
Q

ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA BILIAR ESTADIAMENTO

A

T1a = até lâmina própria
T1b = até muscular
T2a = até tecido conjuntivo perimuscular (face peritoneal)
T2b = tecido conjuntivo hepático (face hepática)
T3 = pegou serosa ou adjacentes
T4 = vasculares nobres

143
Q

ONCOBILIAR - CÂNCER VESÍCULA BILIAR TRATAMENTO STEPS

A

Diagnóstico pós colecistectomia sendo Tis ou T1a = curado (por colecistectomia simples)
T1B = colecistectomia ampliada (colecistectomia simples + parte do segmento hepático 5 e 4b) + linfadenectomia
T2A-T3 = colecistectomia + hepatectomia 5 e 4b + linfadenectomia +- adjuvância
T4 = paliação

144
Q

ONCOBILIAR - PERIAMPULARES DIAGNÓSTICO EXAMES

A

Periampular = Papila + Duodenal + Pâncreas + Colangocarcinoma
Suspeita = USG-ABD
Colangio RMN ou TC-TAP
Marcadores = CA19.9 + AFP + CEA

Forte suspeita papila = EDA com visão lateral.

145
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS REPRESENTANTES

A

Hemangioma
Adenoma
HNF
Cístico

146
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS HEMANGIOMA CONCEITOS DIAGNÓSTICOS

A

Massa hepática mais comum.
Geralmente assintomáticos —- se >4cm = plenitude gástrica + desconforto HD
USG = único com apresentação hiperecoica franca
TCc = realce globuliforme e centrípeto
RMN T2 = hipersinal

Complicação = Síndrome Kassabach (coagulopatia por consumo)

147
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS HEMANGIOMA MANEJO

A

1° = “incidental” via USG —-> 2° Confirmar TC/RMN:

Conduta padrão = observação anual (12/12m)
Sintomático/complicação = cirurgia X embolização

148
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS ADENOMA

A

Lesão bem delimitada, regular e encapsulado + relação com anticoncepcional.
3 padrões etiológicos: Inflamatório X Mutação HNFA1 x Mutação Beta-Catenina
TCc = segue pull arterial + “tende à washout”
RMN T2 = hipersinal + Sinal do Atoll (halo hiperintenso com centro insointenso)

149
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS ADENOMA TIPOS CONCEITOS

A

Inflamatório (50% casos) = mais sintoma (sangramento) + relacionado com esteatose hepática
Mutação HNFA1 = lesão esteatótica/gordurosa (menor malignização)
Mutação Beta-Catenina = maior risco malignização

150
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS ADENOMA MANEJO

A

Homem, beta-catenina, sintomático ou >5cm = cirurgia/ressecção
<5cm/mmulheres = acompanhamento + suspender ACO

151
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS HNF

A

2° mais comum.
Resposta celular hiperplásica normal dos hepatócitos, em resposta à malformação vascular pré-existente.

TCc = cicatriz central
RMN T1 = hipo ou isosinal
RMN T2 = isosinal com cicatriz hiperintensa

Cora muito faze hepatobiliar com primovist = diferenciar de adenoma

Conduta padrão = observação/acompanhamento

152
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS CÍSTO SIMPLES

A

USG = bola de “água” anecóica
T2 = hipersinal
T1 = hiposinal
Não cora com primovist.

Conduta padrão = observação

Cistoadenoma mucinoso = tem trabéculas/traves no interior + faz denegeneração maligna ==> ressecção

153
Q

FÍGADO - LESÕES FOCAIS HAMARTOMAS MÚLTIPLOS

A

Associação com doença renal policística renal e hepática.
Pode se apresentar com menor número, sem relação com estas síndromes.

154
Q

FÍGADO - CHC 1°SCREENING CIRRÓTICO CONCEITO

A

Cirrótico = indicação screening –> USG abdominal + AFP semestrais.

Nodulação <1cm = reavaliação precoce (USG 4 meses) —- Estável mantem acompenhamento; crescimento, avaliar diagnóstico diferencial.
Nodulação >1cm = TC/RMN diagnóstico diferencial lesões focais hepáticas

155
Q

FÍGADO - CHC 1° HEPATECTOMIA TIPOS/MODALIDADES

A

Hepatectomia Direita = 5, 6, 7 e 8 (à direita ou lateral à veia hepática média)
Hepatectomia Esquerda = 1, 2, 3 e 4 (à esquerda ou medial à veia hepática média)
Hepatectomia central = 4, 5 e 8 (apenas centro)

Setorectomia setor Anterior = 5 e 8
Setorectomia setor Posterior = 6 e 7
Setorectomia setor Lateral = 1 e 3
Setorectomia setor Medial = 4

156
Q

FÍGADO - CHC 1° SEGMENTAÇÃO COUINAUD CONCEITO

A

Hepática direita = separa 6-7 do 5-8
Hepática média = separa 5-8 do 4
Hepática esquerda = separa 4 do 2-3
Ligamento falciforme = também separa 4 do 2-3

157
Q

FÍGADO - CHC 1° HEPATECTOMIAS MODALIDADES ILUSTRAÇÃO

A
158
Q

FÍGADO - CHC 1° SETORECTOMIA MODALIDADES ILUSTRAÇÃO

A

Setorectomia setor Anterior = 5 e 8
Setorectomia setor Posterior = 6 e 7
Setorectomia setor Lateral = 1 e 3
Setorectomia setor Medial = 4

159
Q

FÍGADO - CÂNCER HEPÁTICO TIPOS CRITÉRIOS RESSECÇÃO

A

CHC 1° = Critérios Milão/Transplante OU Critérios Ressecabilidade
CHC 2° (metastático) = Critérios FONG

160
Q

FÍGADO - CHC 1° RACIONAL TRATAMENTO

A

Ideal é transplante, por isso = Critérios Milão
Não tem fígado para todos = Critérios Ressecabilidade

161
Q

FÍGADO - CHC 1° CRITÉRIOS RESSECABILIDADE

A

Ressecabilidade: Cirurgia OU Ablação

Lesão ÚNICA
Child A (função hepática preservada)
MELD < 10
Sem HPCS (hipertensão portal clinicamente significativa)
Remanescente hepático >50%

162
Q

FÍGADO - CHC 1° CRITÉRIOS TRANSPLANTE

A

Critério Milão = nódulo único <5cm ou até 3 nódulos <3cm

Critérios São Francisco = único menor 6,5cm + até 3 nódulos com maior de até 4,5cm + diâmetro somado dos nódulos até 8cm

Preenche critério = transplante
Não preenche = estratégia de downstaging —-> TACE (quimioembolização transarterial) para ver se enquadra.

Outros critérios obrigatório = ausência MTX + ausência invasão linfovascular

163
Q

FÍGADO - CHC 1° PRIORIDADE TRANSPLANTE

A

Quem norteia transplante é MELD.
Quanto mais alto = maior prioridade.

164
Q

FÍGADO - CHC1° SCORE AVALIAÇÃO HEPATOPATA

A

** Principais Scores classificação Cirrótico** = ponte com CM
PELD = calculadora substitui creatinina por albumina, ficando = BIA (bilirrubina + INR + albumina)

165
Q

FÍGADO - CHC 1° ABLAÇÃO CRITÉRIOS

A

Pacientes não candidatos à transplantes que não toleram cirurgia = TACE ou Ablação.
Ablação critérios:

Nódulo único ou até 3 <3cm (mesmo que Milão)
Estágio Inicial
Função hepática Preservada

166
Q

FÍGADO - CHC 1° TERAPIA SISTÊMICA

A

Iressecável + MTX + Child A/B com ECOG até 2 = Sorafenib X Atezo-BEV x Treme-DUR

Se Child C e/ou ECOG >2 = Paliação

167
Q

FÍGADO - CHC2° (MESTASTÁTICO) FLUXO MANEJO/ABORDAGEM

A

Abordagem Estadiada (clássica/padrão)
Operar tumor primário (CCR)
Quimioterapia adjuvante (do primário)
Cirurgia hepática (Cirurgia X Radioablação…)

Abordagem Simultânea
QT neoadjuvante do primário
Operar tumor primário + opera CHC2° hepático (mtx)
QT adjuvante

168
Q

FÍGADO - CHC2° (METASTÁTICO) TIPO ABORDAGEM CONFORME SITUAÇÃO

A

Primário sintomático ou diagnóstico na urgência = Abordagem Estadiada
Primário assintomático/invasão menor/inicial = Abordagem Simultânea
Metástase Hepática limítrofe (prognóstino oncológico na linha para inoperabilidade) = Abordagem reversa

169
Q

FÍGADO - CHC2° ABORDAGEM REVERSA CONCEITO

A

Paciente que tem MTX hepática no limite para inoperabilidade — tenta estabilizar o doente, evitar que o sítio mais avançado progrida e torne-se irressecável

Quimioterapia
Hepatectomia
QT/RTneo
Abordagem do sítio definidor do prognóstico oncológico

170
Q

FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) RESSECÇÃO CRITÉRIOS

A

Ressecção possível
Responsividade à quimioterapia
Critérios FONG (até 2 pontos)

171
Q

FÍGADO - CHC2° (METASTÁTICO) FONG CRITÉRIOS

A

Critérios FONG = norteia possibilidade ressecção CHC 2°

≥ 2 nódulos hepáticos
Nódulo > 5cm
CEA >200
Primário com linfonodo positivo
Intervalo livre doença <12 meses

0-2 pontos = ressecção liberada
≥3 pontos = sem benefício de sobrevida (ressecção não indicada)

172
Q

FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) MÉTODO CIRÚRGICO

A

Nodulectomia com margem (preservação parênquima) X Hepatectomia

Nodulectomia com margem preferível = aumente remanescente hepático, presumindo uma possível recidiva e necessidade de nova cirurgia futura.

173
Q

FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) NODULECTOMIA CONCEITO

A

Nódulectomia com margem = método cirúrgico com presernvação parenquimatosa.

Não aumenta recidiva posterior.
Aumenta possibilidade de resgate em caso de recidiva.
Reduz morbimortalidade perioperatória.

174
Q

FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) REMANESCENTE HEPÁTICO CONCEITO

A

Tomografia com Volumetria (Volume Hepático/Volume Tumoral)
Remanescente hepático depende da clínica do paciente.
CHC2° em cirrose = 40-50%
CHC2° com exposição prévia QT/RT =30-40%
CHC2° parênquima saudável = 20%

Racional = quanto mais doente o paciente, maior o remanescente hepático.

175
Q

FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) REMANESCENTE HEPÁTICO RACIONAL

A

Racional = quanto mais doente o paciente, maior o remanescente hepático.

CHC2° em cirrose = 40-50%
CHC2° com exposição prévia QT/RT =30-40%
CHC2° parênquima saudável = 20%

176
Q

FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) MARGEM CIRÚRGICA CONCEITO

A

Maior margem possível.
Microscópica >1mm (ideal)
Macroscópica 1-2cm

177
Q

FÍGADO - CHC 2° (METASTÁTICO) REMANESCENTE HEPÁTICO INSUFICIENTE MANEJO

A

Estratégias de hipertrofia hepática = Embolização Veia porta +- Deprivação

*Racional** = aumenta parênquima hepático total, para reduzir aumentar relação Volume Hepático Saudável/Volume Tumoral e o paciente preencher critério de remanescente hepático.

Deprivação = emboliza veia hepática também

178
Q

FÍGADO - CHC2° (METASTÁTICO) MÚLTIPLAS METASTASES/BILATERAL MANEJO

A

Múltiplas metástases com remanescente suficiente:

179
Q

FÍGADO - CHC2° (MESTASTÁTICO) RADIOABLAÇÃO CRITÉRIOS

A

Até 3 lesões menores que 3cm
Lesões profundas
Lesões bilaterais

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