ONCO GINECO (Colpocitologia + CA Mama + Massa Anexiais e CA Ovário + Hiperplasia Endometrial e CA Endométrio + CA Vulva e Vagina) Flashcards
COLPOCITOLOGIA - PREVENTIVO CONCEITOS GERAIS RASTREAMENTO
Mulheres c/ atividade sexual entre 25-64 anos - MS
Após 02 anuais normais = trienal
Se histerectomizadas = não rastrear (exceto se indicação por NIC ou CA de colo)
Gestante: mesma recomendação não-gestante (cco 1° consulta PN)
COLPOCITOLOGIA - RASTREIO HPV-DNA DE ALTO RISCO (16,18)
Após 30 anos alternativa CITOLOGIA:
Negativo: repete após 5 anos;
Positivo: CITOLOGIA + COLP, se 16 e 18)
PÓS CAF/Conização
COLPOCITOLOGIA - TESTE DNA-HPV ALTO RISCO + C/ CCO ASCUS OU LSIL
Direto COLPOSCOPIA
COLPOCITOLOGIA - PREVENTIVO CONCEITOS IMUNOSSUPRIMIDOS
HIV; Transplantadas; Usuárias crônicas corticóide; QT
APÓS ATIVIDADE SEXUAL - sem critério de idade.
Após 02 semestrais normais = anual
HIV TCD4 < 200 = semestral SEMPRE.
LSIL ou ASC-US = colposcopia direto
COLPOCITOLOGIA - COLPOCITOLOGIA TÉCNICA SATISFATÓRIA
Células em grande quantidade, bem distribuidas.
Presença 03 epitélios: escamoso (ecto); colunar (endo) e JEC (junção ambas)
Insatisfatória => repetir em 6-12 meses - pós estrogênio tópico ou tto fator inflamatório.
COLPOCITOLOGIA - CELULARIDADE UTERINA ILUSTRAÇÃO
EEE (4 camadas): basais (germinativas) – parabasais – intermediárias — superficiais (metaplasia, células em estágio evolutivo)
** Células basais se diferenciam nas outras, se em hipoestrogenismo = menor diferenciação c/ consequente maior representação e pior acurácia diagnóstica.
COLPOCITOLOGIA - PREVENÇÃO CCU
Vacina quadrivalente HPV) - 6, 11, 16 E 18
Geral independente do sexo 9-14 anos = 2 doses (sempre completa 2° dose, mesmo que tenha passado meses) - 0,6 meses
HIV 9-45 anos = 3 doses - (0,2,6 meses)
Vacina Nonavelente - acrescenta subtipos: 31 + 33 + 45 + 52 + 58
Geral independente do sexo 9-14 anos = 2 doses (0,6 meses)
Geral independente do sexo >14 anos = 3 doses (0,2,6 meses)
HIV 9-45 anos = 3 doses - (0,2,6 meses)
COLPOCITOLOGIA - ASC-US CONDUTA
<25 = repetir 3 anos
25-29 = repetir 1 ano
>=30 = repetir 6 meses
** Repetiu c/ normalidade = seguimento rotina
** Repetiu c/ alteração = colposcopia
** HIV = colposcopia direto (nem repete)
COLPOCITOLOGIA - LSIL CCO CONDUTA (LIE-BG)
< 25 anos = repetir 3 anos
>=25 = repetir 6 meses
**Repetiu 02 normais conforme idade = rastreamento de rotina
** Repetiu com alteração = colposcopia + bx
** Imunossuprimidas = colposcopia direto
** Gestante = NÃO vai p/ COLPO = repetir CCO em 03 meses
COLPOCITOLOGIA - HSIL CC CONDUTA (LIE-AG)
COLPOSCOPIA DIRETO:
> =25 ANOS = “Ver e tratar” se possível.
<25 ANOS = colposcopia +- Biópsia
Colposcopia anormal = BX ==> NIC 1 (CCO semestral) + NIC2-3 (anual por 2 anos e nova conduta)
Colposcopia normal = revisão ou novo CCO, mantido HSIL ==> CCO anual por 2 anos
COLPOCITOLOGIA - ASC-H ou AGC ou AGC-H CONDUTA
ASC-H = Colposcopia + BX
Colposcopia anormal = “Ver e tratar” é indicado, se alteração.
Colposcopia normal = Controle precoce (CCO + COLPO 6 meses) => normal vai p/ rotina
AGC e AGC-H = colpo + Bx + USG-TV se > 35 anos, fator de risco ou SUA
COLPOCITOLOGIA - USG-TV INDICADO PELO CCO
AGC ou AGC-H associado em >35 anos, presença de fator de risco ou SUA.
AOI ou AOI-H (mesmos critérios)
COLPOCITOLOGIA - INDICAÇÃO AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL
AGC ou AGC-H
AOI ou AOI-H
+ Critérios: >35 anos ou fator de risco ou SUA
COLPOCITOLOGIA - PREVENTIVO COLPOSCOPIA QUANDO:
ASC-H - atipia celular escamosa s/ possibilidade de excluir lesão de alto grau
HSIL - atipia escamosa alto grau
AGC (atipia glandular) + AGC-H (atipia glandular s/ possibilidade de excluir lesão alto grau)
AOI ou AOI-H
AIS (adenocarcinoma in situ) + CAi (adenocarcinoma invasor)
COLPOCITOLOGIA - INDICAÇÃO COLPOSCOPIA E AV ENDOMETRIAL RACIONAL
Colposcopia indicada
Achados CCO c/ indicação colposcópica (HSIL, ASC-H, AGC, AGC-H, AOI, AOI-H, AIS e CAi)
ASC-US ou LSIL repetidos conforme idade, mantido alteração ou piorado.
** P não ir p/ colposcopia CCO tem que MELHORAR conforme intervalo = após 02 = rotina trienal
Avaliação endometrial indicada:
AGC/AHC-H ou AOI/AOI-H ou AIS = investigação endometrial se indicação (>35 anos ou SUA ou FR)
COLPOCITOLOGIA - INDICAÇÃO COLPOSCOPIA RACIONAL GERAL
Achados CCO c/ indicação colposcópica (HSIL, ASC-H, AGC, AGC-H, AOI e AIS)
ASC-US ou LSIL repetidos conforme idade, mantido alteração ou piorado.
** P não ir p/ colposcopia CCO tem que MELHORAR conforme intervalo = após 02 = rotina trienal
COLPOCITOLOGIA - “VER E TRATAR” CCU CONCEITOS
É quando realiza EZT por CAF na 1° consulta.
ASC-H ou LIE-AG compatível com COLPOSCOPIA
Critérios:
JEC visível (ZT tipo 1 ou 2)
Achados maiores presentes
S/ suspeita de invasão
> 25 anos
COLPOCITOLOGIA - AIS ou CA invasor CCO E BX CONDUTA
A anormalidade é celular é tão grande que o laudo indica isso (tendo em vista que estes seriam diagnósticos histopatológicos e não citológicos).
AIS/CA no CCO = Colposcopia + BX + CONIZAÇÃO (EZT TIPO 3) independente da BX
AIS/CA na BX ou AP cone comprometido = AMPLIAR CONE p/ avaliar comprometimento de margem (excluir invasão)
Prole completa: histerectomia simples + CCO anual por 05 anos
Prole incompleta: CCO + Colpo 6/6m por 02 anos.
COLPOSCOPIA - PROCEDIMENTOS/TESTES
Lugol (Shilei) - cora glicogênio (normal é marrom; células alteradas ficam amarelas)
Ácido acético - desnatura proteínas c/ núcleo anormal
CONCEITO
Colo 01 = JEC totalmente visível
Colo 02 = JEC não visível
JEC: Junção escamoso-colunar
*Escamoso = ectocérvice
*Colunar = endocérvice
CONCEITO
Colposcopia com achados maiores: acetobranco denso + shiley + (amarelado)
Biopsiar na seta preta.
COLPOSCOPIA - TRATAMENTOS EXCISIONAIS TIPOS
EZT tipo 1 (JEC completamente ectocervical) = CAF ambulatorial
EZT tipo 2 (JEC com componente endo mas visível) = CAF ambulatorial
EZT tipo 3 (JEC não visível) = CONE c/ bisturi FRIO centro cirúrgico
** Conização - indicações: ZT 3; uso de anticoagulantes; baixo limiar de dor…
** O que muda de EZT tipo 1 e 2 é o quanto aprofundar (ZT 1 faz EZT 1 de 1cm e ZT 2 faz EZT 2 de 2cm)
COLPOSCOPIA - ACHADOS MAIORES
Acetobranco denso
Acetobranquiamento de aparecimento rápido
Mosaico grosseiro
Sinal da crista (elevação)
Shiley positivo
COLPOSCOPIA - ACHADOS SUSPEITA DE INVASÃO
Fragilidade capilar
Superfície irregular
Lesão exofítica
Necrose
Ulceração
Neoplasia grosseira
COLPOSCOPIA - EXISÃO CONFORME ZT
Tipo 1 e 2 = CAF ambulatorial
Tipo 03 = CONE bisturi a FRIO cc
COLPOCITOLOGIA - CONDUTAS HISTOPATOLÓGICAS
NIC 1 por BX (alta regressão) = CCO + COLPO em 6 meses
NIC 1 por EZT (não regressão em 02 anos) = CCO semestral por 01 ano => anual por 05 anos
NIC 2/3 por BX = “Ver e tratar indicado” EZT => faço AP da peça:
Margem comprometida por NIC 2 ou 3 = CCO semestral por 2 anos => anual 5 anos => rotina
Margem livre ou comprometida por NIC 1 = CCO semestral por 01 ano => anual 5 anos => rotina
NIC 1 que não regrediu em 02 anos: posso continuar seguimento ou indicar EZT
** Se paciente com margem comprometida por NIC 2-3 + prole constituida = propor HT simples.
** Se paciente NIC2-3 por BX e “Ver e tratar NÃO indicado” = CCO + COLPO semestral 2 anos
COLPOSCOPIA - EZT INDICAÇÃO SITUAÇÕES
HSIL ou ASC-H — “Ver e tratar”
NIC 2-3 por BX
NIC 1 que não regrediu
AIS em BX colposcopia (tipo 3 sempre/cone)
AIS em AP cone (ampliar margem)
Tipo 1 (JEC totalmente visível) = CAF ambulatorial
Tipo 2(JEC c/ componente ENDO visível) = CAF ambulatorial
Tipo 3 (JEC não visível) = cone
COLPOCITOLOGIA - DISCORDÂNCIA ENTRE CCO E COLPO
Situação = paciente faz CCO que evidencia lesão (HSIL, por exemplo) e quando vai para colposcopia não é identificado lesão = Revisar Lâmina + Histeroscopia (JEC tipo 3 não visível)
COLPOCITOLOGIA - DISCORDÂNCIA ENTRE CCO E COLPO COM JEC TIPO 3
Discordância entre CCO x COLPO na presença de JEC tipo 3 = avaliar canal endocervical (Histeroscopia)
Histeroscopia com lesão invasiva/pré-invasiva = EZT tipo 3 —> cone
Histeroscopia inocente ou LSIL/NIC1 = repetir CCO e COLPO em 6 meses
CCU - HISTOLOGIA TIPOS
Carcinoma espinocelular (células escamosas) - 85% casos
Adenocarcinoma - 15%
** Espinocelular/escamoso = ooforectomia não mandatória
**Adenocarcinoma = geralmente faz ooforectomia
CCU - FATORES DE RISCO
Tabagismo
Imunossuprimidas
Infecção HPV
N° parceiros sexuais; outras ISTS;
Baixo nível socioeconômico
CCU - CONCEITOS ESTADIAMENTO
Estadiamento CLÍNICO-RADIOLÓGICO
RMN é preferível - principalmente se T >10mm
RMN é ESSENCIAL p/ indicar tto cx conservador
TC de tórax e pelve
PET-CT avaliar acometimento linfonodal e MTx distante
CCU TTO CIRÚRGICO CONSERVADOR EXAME OBRIGATÓRIO
RMN DE PELVE
CCU ESTADIAMENTO INICIAL NÚMERICO
1 - restrito ao colo (micro x macroscópico)
2 - 2/3 alto vagina
3 - 1/3 inferior vagina
4 - metástase
CCU - ESTADIAMENTO 1A CONCEITO
Tumor restrito ao colo c/ invasão milimétrica (não visível)
CCU - ESTADIAMENTO 1B CONCEITO
Tumor restrito ao colo c/ invasão VISÍVEL (macroscópica)
CCU - ESTADIAMENTO 1A2, 1B1 E 1B2
1A2: lesão micro até 5mm profundidade
1B1: lesão macro até 2cm
1B2: lesão macro até 4cm
CCU - ESTADIAMENTO 1A1
Lesão microscópica até 3mm invasão
Conização (desejo gestacional) ou HT simples
**AP da peça c/ margem comprometida = Ampliar CONE ou traquelectomia
**Se 1A1 c/ invasão vascular = HT radical + linfadenectomia
CCU - ESTADIAMENTO 1A2-1B1-1B2 - 2A1 CONDUTA
Wertheim-Meigs (HT radical + linfadenectomia pélvica bilateral + colpectomia) +- QTadj
**Desejo gestacional = Traquelectomia radical + pesquisa linfonodo sentinela e/ou linfadé
**Intraop detectado linfonodo acometido = abortar cx e encaminhar QT-RT
**1B2 e 2A1 = não tem como preservar fertilidade
CONCEITO
Útero 01: histerectomia simples c/ salpingooforectomia total
Útero 02: Histerectomia radical + c/ salpingooforectomia bilateral.
**Wertheim-Meigs: histerectomia radical + linfadenectomia + colpectomia terço superior
CCU - ESTADIAMENTO LOCALMENTE AVANÇADO (>=1B3 - 2A2 - 2B - 3A - 3B - 4A)
1B3 = lesão macro > 4cm invasão
2A2 = terço superior c/ invasão > 4cm
2B = paramétrio
3A = terço inferior s/ parede pélvica
3B = terço inferior c/ parede pélvica ou ureter
4A = mtx orgãos adjacentes
RADIOTERAPIA E QUIMIOSSENSIBILIZAÇÃO - CURATIVA
CCU - ESTADIAMENTO 2
2A1 = invade 2/3 superior < 4cm
2A2 = invade 2/3 superior > 4cm
2B = paramétrio
CCU - ESTADIAMENTO 3
3A = porção inferior da vagina s/ acometimento ósseo
3B = acometimento ósseo E/OU parede pélvica/URETER = hidronefrose
3C = linfonodo pelvico ou paraórtico.
CCU - ESTÁGIO 4A
Mtx órgãos adjacentes (reto e bexiga)
QT e RT curativa
CCU - ESTÁGIO 4B
Mtx à distância
QT paliativo +- RT Paliativa (hemostática ou antiálgica) - 100% paliativo
CCU - RECIDIVANTE OU PERSISTENTE
S/ QT-RT prévia = irradiar
C/ QT-RT prévia = exenteração pélvica (bexiga + reto + vagina + colo + útero) - se ressecável
CCU - INVASÃO TERÇO SUPERIOR DA VAGINA
Estágio 02.
Diâmetro até 4cm = 2A1
>4cm = 2A2
CCU - ESTADIAMENTO INVASÃO PARAMÉTRIO
Estágio 2B.
CCU - ESTADIAMENTO INVASÃO TERÇO INFERIOR DA VAGINA
Estágio 3.
S/ acometimento ósseo = 3A
C/ acometimento ósseo ou URETERAL = 3B
Acometimento linfonodal = 3C
CCU - ESTADIAMENTO INVASÃO URETER
Ureter OU parede óssea 3B
CCU - ESTADIAMENTO INVASÃO LINFONODAL
Estágio 3C
C1 = linfonodos pélvicos
C2 = linfodos paraórticos.
CCU - ESTADIAMENTO 2B
Invasão parametrial.
CCU - ESTADIAMENTO 3B
Porção inferior da vagina c/ invasão óssea OU Ureteral
CCU - QT ADJUVANTE INDICAÇÃO
Alto risco: comprometimento margem vaginal e parametrial ou invasão linfonodal
Risco intermediário: tumor > 2cm; invasão vascular; invasão estromal profunda
CCU - PÓS TTO ESTADIADO SEGUIMENTO
Primeiro ano = trimestral
Segundo ano = quadrimestral
Após 2 anos = semestral
CCU - CONTRAINDICAÇÃO CX
> = 1B3
Paramétrio (2b)
Hidronefrose (3b)
Terço distal vagina (3A)
Linfonodo (3C)
CCU - HIDRONEFROSE CONDUTA AGUDA E DEFINITIVA
Estadiamento >=3B
Agudo: desobstrução (Duplo J ou nefrostomia)
Definitivo: QT + RT
CA ENDOMÉTRIO - ESTADIAMENTO EXAMES
Radiografia tórax
TC TAP
Perfil RENAL, HEPÁTICO e CA-125
Cistoscop ou Retoscop, se suspeita invasão
Colonoscopia (<50anos, HF +) - suspeita Lynch 2
CA ENDOMÉTRIO - ESTADIAMENTO E TTO RACIONAL
Confirmação BX
Até 1A1 = Histerect + Salpingo-oof BLT
>1A1 = 1A1 + Linfadenéctomia
CA ENDOMÉTRIO - HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CONCEITOS
Proliferação tecido endometrial.
Focal x Difusa
Simples x Complexa
Com atipia x Sem atipia = MUDA CONDUTA.
CA ENDOMÉTRIO - HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ACHADO DELMITADOR
Presença de ATIPIA.
Seja focal ou difusa, simples ou complexa, é a presença de ATIPIA que determina maior gravidade.
HE complexa com atipia é a entidade de MAIOR RISCO de evolução p/ CA ENDOMETRIO TIPO 1
CA ENDOMÉTRIO - TIPO MAIS COMUM
TIPO 1: Endometrióide (dependente de hormônio)
Taxa de progressão de 30%.
CA ENDOMÉTRIO - HIPERPLASIA ENDOMETRIA E CA ENDOMETRIO FATORES DE RISCO
Tudo que aumenta estrogênio s/ oposição progesterona
Nuliparidade
Menacme prolongada/precoce
Menopausa tardia
Reposição hormonal s/ progesterona
Tamoxifeno (estimulação endometrial direta)
SOP
SD lynch tipo 2
CA ENDOMÉTRIO - HIPERPLASIA ENDOMETRIA E CA ENDOMETRIO FATORES PROTETORES
Tudo que aumenta progesterona.
Multiparidade
Menopausa precoce
Menarca tardia
USO de ACO > 12 meses
Tabagismo
DIU-LNG
CA ENDOMÉTRIO - HIPERPLASIA ENDOMETRIAL FLUXO DE INVESTIGAÇÃO
Paciente c/ SUA = USG-TV com medida endometrial p/ indicar BX:
Menacme = LE s/ corte definido - correlacionar c/ clínica e fator de risco
Menopausa s/ TH = > 4mm
Menopausa c/ TH = > 8mm
CA ENDOMÉTRIO - HIPERPLASIA ENDOMETRIAL INDICAÇÃO BX
Menacme c/ SUA e fator de risco (>35 anos c/ fator de risco; SUA refratário tto; tamoxifeno)
Menopausa c/ SUA e LE fora da normalidade.
CA ENDOMÉTRIO - HIPERPLASIA ENDOMETRIAL e CA ENDOMÉTRIO MODALIDADES DE BX
Padrão ouro = Histeroscopia c/ BX
Ambulatoriais (indisponibilidade padrão ouro) = Bx Pipelle; Cureta Novak; Aspiração
Curetagem
** Ambulatoriais contraindicações: estenose cervical; baixo limiar de dor; ALTO risco CA
CA ENDOMÉTRIO - HE C/ ATIPIA TTO E SEGUIMENTO
HISTERECTOMIA - tto padrão!!!
Desejo gestacional = progestágeno/DIU-LNG => nova biópsia em 03 meses:
Persistência da lesão = histerectomia
Regressão da lesão = mantem tto 6 meses => libera gestação
CA ENDOMÉTRIO - HE S/ ATIPIA TTO E SEGUIMENTO
Tende a regredir.
Progesterona (DIU-LNG principal) + controle fator de risco
USG-TV + BX endometrial semestral por 01 ano = reavaliar/considerar histerectomia.
Casos específicos = histerectomia
CA ENDOMÉTRIO - HE S/ ATIPIA HISTERECTOMIA
Conduta de exceção (padrão é progestágeno + controle fator de risco).
Pós menopausa
Refratário à progesterona (não regressão em 12 meses)
Progressão para HE c/ atipia
SUA persistente
Impossibilidade de acompanhamento.
CA ENDOMÉTRIO - HE C/ ATIPIA X S/ ATIPIA TTO
HE c/ atipia: HISTERECTOMIA é o padrão, se desejo gestacional faz progestágeno p/ tentar regredir e nova BX - manteve é histerectomia; regrediu mantem prog 6meses e libera gestação.
HE s/ atipia: progestágeno e controle FR é o padrão; histerectomia se casos específicos (pós menopausa; SUA refratário; conversão para C/ atipia; não regressão em 12 meses seguimento)
CA ENDOMÉTRIO - TIPOS
TIPO 01: estrogênio dependente; menacme; bom prognóstico - ENDOMETRIÓIDE => Precedido pelas atipias endometriais.
TIPO 02: s/ dependência; menopausa; pior prognóstico - NÃO ENDOMETRIÓIDE
CA ENDOMÉTRIO - RASTREIO POPULAÇÃO GERAL
NÃO EXISTE!!!
Apenas em situações específicas.
CA ENDOMÉTRIO - RASTREIO INDICAÇÕES CLÁSSICAS
Síndrome de Lynch TIPO 2 - >= 35 ANOS: Avaliação pélvica + USG-TV + BX
40 anos (após constituir prole) = histerectomia + SOB profilática
CA ENDOMETRIO - CONCEITO CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR
Vem substituindo a classificação clássica em TIPO 1 e 2.
Padrão POLE ultramutated = melhor prognóstico
Quando maior a carga de alterações somáticas = pior prognóstico
Gene TP53 = pior prognóstico
CA ENDOMÉTRIO - FLUXO DIAGNÓSTICO
Mesmo padrão que investigação de hiperplasia endometrial.
SUA Pós menopausa = USG-TV => avaliar LE => biópsia se indicação
SUA Menacme c/ fator de risco (>35 anos SUA; uso tamoxifeno; SUA refratário tto clínico) = BX
CA ENDOMÉTRIO - ESTADIAMENTO PRÉCX
RMN pelve
TC TÓRAX e ABD
**RMN indisponível: TC tórax, abdome e pelve + USG-TV
CA ENDOMÉTRIO - STEP TTO CIRÚRGICO-CLÍNICO
1° = Estádio radiológico (RMN + TC Tórax e Abdome)
2° = Estádio cirúrgico (explorar cavidade + HT total + SOB +- linfadé +- omentectomia)
3° = Critérios de Mayo (“desindidicam” linfadenectomia)
4° = estratificação risco tumor
CA ENDOMÉTRIO - ESTADIAMENTO RADIOLÓGICO
1 (restrito ao útero): A (<50% invasão miometrial) e B (>50% invasão miometrial)
2: restrito ao útero c/ invasão cérvice
3 (extensão local): A (serosa utero/ovário) B (Vagina ou paramétrio); C (linfonodos)
4 (metástases): A (local) e B (distância)
CA ENDOMÉTRIO - ENTADIAMENTO 1
CA ENDOMÉTRIO - ESTADIAMENTO 2
CA ENDOMÉTRIO - ESTADIAMENTO 3
CA ENDOMÉTRIO - ESTADIAMENTO 4
CA ENDOMÉTRIO - CRITÉRIOS MAYO
Soma de critérios de DESINDICAM linfadenectomia:
Tipo 01 (endometrióide)
Baixo grau diferenciação (G1 ou G2)
Menor que 2cm
Estágio 1A
CA ENDOMÉTRIO - ERT (ESTRATIFICAÇÃO RISCO TUMORAL) CONCEITO
Classificação que leva em consideração estágio do tumor, grau de diferenciação e invasão linfovascular = INDICA RADIOTERAPIA E BRAQUITERAPIA ADJUVANTE e determina o TTO necessário.
Risco intermediário-Alto
Risco Alto
CA ENDOMÉTRIO - ERT BAIXO RISCO E INTERMEDIÁRIO CLASSIFICAÇÃO
Baixo risco: Endometrióide 1A c/ baixo grau diferenciação (G1 ou G2) + s/ invasão linfovascular.
Intermediário risco: Endometrióide 1B c/ baixo grau diferenciação (G1 ou G2) + s/ invasão linfovascular
CA ENDOMÉTRIO - ERT ALTO E INTERMED-ALTO CLASSIFICAÇÃO
Alto risco:
Endometríoide 1B c/ alta diferenciação (G3) - independe da invasão linfovascular
Endometrióide estágio 2 (cérvice uterino)
Endometrióide estágio 3 (extensão local)
Seroso ou células claras
Intermediário-Alto:
Endometrióide 1A c/ alta diferenciação (G3) - independente da invasão linfovascular.
Endometrióide 1 c/ baixa diferenciação (G1-G2) c/ invasão linfovascular - independente da invasão miometrial
CA ENDOMÉTRIO - INDICAÇÃO TERAPIA ADJUVANTE CONCEITO
Principais parâmetros avaliados no ERT p/ indicar ADJUVÂNCIA (QT, braquiterapia, hormonal ou anti her):
Subtipo (endometrióide x seroso x células claras)
Invasão miometrial (1A x 1B x >= )
Grau diferenciação (G1 e G2 x G3)
Invasão linfovascular
CA ENDOMÉTRIO - ERT AVANÇADO/MTX CLASSIFICAÇÃO
Avançado: endometrióide estágio 3 com doença residual e endometrióide 4A
Metastático: endometrióide 4B
CA ENDOMÉTRIO - ERT BAIXO E INTERMEDIÁRIO TRATAMENTO
Baixo risco: Histerectomia total + SOB +- linfadenectomia (Mayo)
Intermediário: Histerectomia total + SOB + Linfadenectomia pélvica e paraórtica - linfadenectomia aqui não aumenta sobrevida, tendo em vista que não tem indicação formal, é feita por necessidade de estadiamento.
CA ENDOMÉTRIO - ERT CLASSIFICAÇÃO RACIONAL
Alto grau de diferenciação (G3) = já é INTERMED-ALTO ou ALTO.
Se for 1B + G3 = ERT alto.
Se for 1A + G3 = ERT intermediário-alto
Quando baixo grau diferenciação (G1 e G2) = avaliar invasão linfovascular.
Invasão Linfovascular (independente da miometrial) = ERT intermediário-alto
Não tem como ser “alto risco” com baixa diferenciação.
Estágios elevados (2-cervical ou 3-extensão local) e outros tipos CA (seroso, células claras) = alto risco.
CA ENDOMÉTRIO - ERT CLASSIFICAÇÃO GRAU DIFERENCIAÇÃO CONCEITO
Quanto maior a diferenciação = PIOR.
G3 e estágio 1B = ERT alto
G3 e estágio 1A = ERT intermediário-alto
G1-G2 c/ invasão linfovascular = ERT intermediário-alto
** Para tumores endometrióides e estágio 1 (SEMPRE)
** CA endométrio seroso = alto risco
*** CA endométrio endometrióide estágio 2 ou 3 = alto risco.
CA ENDOMÉTRIO - ERT INTERMED-ALTO E ALTO CD
HISTERECTOMIA TOTAL + SOB + LINFADENECTOMIA PÉLVICA E PARAÓRTICA
RADIOTERAPIA + BRAQUITERAPIA ADJUVANTE
** Se acometimento cervical = histerectomia radical (estágio 2)
CA ENDOMÉTRIO - DESEJO GESTACIONAL
Único permitido é ERT de BAIXO RISCO = endometrióide+ <50% infiltração (1A) + baixo grau diferenciação + s/ infiltração
CD: Progesterona/DIU-LNG + USG-TV e BX semestral = regressão => libera prole => após tto conforme ERT
CA ENDOMÉTRIO - INDICAÇÃO OMENTECTOMIA
Subtipo não-endometrióide (SEROSO)
CA ENDOMÉTRIO - ESTÁGIO 2 CONCEITO TERAPÊUTICO
Histerectomia RADICAL.
Pegou cérvice uterino.
MASSAS ANEXIAIS - ANATOMIA OVÁRIO
MASSAS ANEXIAIS - REPRESENTANTES FUNCIONAIS
Cisto folicular
Cisto luteínico
Endometrioma
MASSAS ANEXIAIS - TUMORES EPITELIAIS REPRESENTANTES
Benignos: cistoadenoma seroso e mucinoso + cistoadenoma endometrioide
Malignos: adenocarcinomas (seroso + mucinoso + endometrioide), células claras; células transicionais; carcinossarcomas
*** Células claras = endometrioma degenerado
MASSAS ANEXIAIS - TUMORES ESTROMAIS REPRESENTANTES
Benignos: tecomas (feminilizante) + fibromas (Sd meigs)
Malignos: coriocarcinoma (alto grau malignidade); células do cordão sexual (granulosa + granulosa-teca e sertoli-leydg)
MASSAS ANEXIAIS - TUMORES GERMINATIVOS REPRESENTANTES
Benignos: teratoma maduro + tumor saco vitelino
Malignos: teratoma imaturo + DISGERMINOMA + tumor saco vitelino maligno (pseudopuberdade precoce)
MASSAS ANEXIAIS - STRUMA OVARII CONCEITOS
Um variante do teratoma maduro (linhagem germinativa) - composto por tecido tireoidiano
MASSAS ANEXIAIS - RESUMO REPRESENTANTES
MASSAS ANEXIAIS - CRITÉRIOS DE IOTA
MASSAS ANEXIAIS - TUMORES GERMINATIVOS CARACTERÍSTICA
Aumentam DHL + AFP + BHCG
MASSAS ANEXIAIS - TUMORES EPITELIAIS CARACTERÍSTICA
Aumentam CA125.
Menacme considerar >200
Pós menacme qualquer valor
Outras coisas podem aumentar também (TB, CA pulmão ….)
MASSAS ANEXIAIS - ILUSTRAÇÃO IOTA BENIGNOS
MASSAS ANEXIAIS - ILUSTRAÇÃO IOTA MALIGNOS
MASSAS ANEXIAIS - DIAGNÓSTICO
Cisto Simples.
Unilocular e >3cm (até 2cm considera-se folículo)
Paredes regulares
Conteúdo anecóico
MASSAS ANEXIAIS - DIAGNÓSTICO
Cisto Luteínico ou Hemorrágico
Unilocular
Pouco mais heterogêneo (focos sangramento)
MASSAS ANEXIAIS - DIAGNÓSTICO
Endometrioma
Capsula espessa
Ecogenicidade em vidro foco (debris finos)
Tende à isoecoico
MASSAS ANEXIAIS - DIAGNÓSTICO
Teratoma.
Áreas hiperecogênicas
Sombra acústica posterior
Calcificações
Bem heterogêneo
MASSAS ANEXIAIS - SÍNDROME MEIGS
Fibroma
Ascite
Derrame pleural
MASSAS ANEXIAIS - AVALIAÇÃO/ABORDAGEM
MASSAS ANEXIAIS - TUMORES GERMINATIVOS CARACTERÍSTICAS
MASSAS ANEXIAIS - BENIGNAS INDICAÇÃO CIRÚRGICA
CA OVÁRIO - TIPO HSTOLÓGICO MAIS COMUM
Adenocarcinoma seroso (70-80% casos)
Mulheres jovens/pré menacme = DISGERMINOMA!!!!!!!
CA OVÁRIO - TIPOS HISTOLÓGICOS
CA OVÁRIO - CLÍNICA
CA OVÁRIO - “SALPINGECTOMIA PROFILÁTICA” CONCEITO
CA de ovário tem origem em tubar uterinas ou peritônio, portanto, salpingectomia reduz risco de CA ovário (absoluto).
Pacientes com prole constituída podem fazer tanto profilática ou de oportunidade (se fator de risco + prole constituída)
CA OVÁRO - FATORES PROTETORES
CA OVÁRIO - FATOR DE RISCO
CA OVÁRIO - SUBTIPOS RELACIONADOS COM ENDOMETRIOSE
Células Claras
Adenocarcinoma endometrioide
CA OVÁRIO - FLUXO DIAGNÓSTICO
Triagem (clínica + USG)
Estadiamento Pré cirúrgico (TC TAP +- RMN PELVE) para programação cirúrgica.
Estadiamento Cirúrgico (biópsia congelação intraOP) - estadiamento principal
CA OVÁRIO - ESTADIAMENTO INTRAOP/CIRÚRGICO
CA OVÁRIO - BIÓPSIA/DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO CONCEITO
Via de regra = NÃO BIOPSIAR (PRINCIPALMENTE SE LESÃO ÚNICA/CONFINADA AO OVÁRIO)
Quando BIOPSIAR? Presença de carcinomatose peritoneal, tendo em vista que tumor já está alastrando, e não tem risco de proporcionar disseminação via biópsia.
***Paciente intraOP s/ diagnóstico histopatológico = biópsia de congelação
CA OVÁRIO - MARCADORES TUMORAIS RACIONAL
Não fazem diagnóstico.
Úteis para seguimento + auxiliar raciocínio de diagnóstico diferencial.
Estradiol = marcador de tumores de celulas da granulosa
CA OVÁRIO - ESTADIAMENTO
CA OVÁRIO - CITORREDUÇÃO ÓTIMA CA OVÁRIO
Histerectomia total
Salpingooforectomia bilateral
Omentectomia Infracólica
Linfadenectomia pélvica e paraótica
Implantes visíveis
CA OVÁRIO - TTO QUE NÃO TEM
Radioterapia
CA OVÁRIO - RACIONAL ESTADIAMENTO
1: apenas ovário/tubas (A: unilateral + B: bilateral + C: capsula rompida)
2: disseminação pelvica-peritoneal (A: útero + B: cólon, bexiga…)
3: linfonodo positivo ou disseminação extra-pélvica (A: linfonodos + B: extra-pélvico até 2cm + C: extra-pélvico >2cm)
4: metástase (A: derrame pleural + B: disseminação peritoneal lastra)
CA OVÁRIO - CONCEITO ADJUVÂNCIA
Adjuvância = SEMPRE.
Neoadjuvância = doença extra abdominal (4a/b) ou doença avançada (3C) + alto risco cirúrgico,
CA OVÁRIO - DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Massa restrita ao ovário = retira ovário na íntegra
Se disseminado = bx na estrutura mais acessível
CA OVÁRIO - METÁSTASE PRINCIPAL
Peritoneal
CA MAMA - RASTREIOCLÍNICA DESCARGA PAPILAR PATOLÓGICA
Unilateral
Uniductal
Sero-hemática
Não-láctea
CA MAMA - RASTREIO DESCARGA PATOLÓGICA CONDUTA INVESTIGATIVA
1°: mamografia e USG, se NEG –> RNM
CA MAMA - RASTREIODESCARGA PATOLÓGICA COM TODAS IMAGENS NEGATIVAS CONDUTA
EXCISÃO DE RESPECTIVO DUCTO
CA MAMA - RASTREIO
Situações de menor sensibilidade à mamografia (volumosas ou impossibilidade de caracterizar BI-RADS) = exames complementares => USG x RMN
RMN = mutação BRCA1/2; Radioterapia prévia;;
CA MAMA - FATOR DE RISCO
CA MAMA - MAIS COMUM
Carcinoma ductal invasivo (80% casos) = carcinoma invasivo sem outras especificações (SOE)
Carcinoma Lobular invasivo (15% casos)
CA MAMA - CLASSIFICAÇÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA
CA MAMA - CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA
CA MAMA - HER2 FISH CONCEITO
Classificação em cruzes (+ ++ +++)
+ = negativo HER2
++ = duvidoso ====> FISH (hibridização fluorescente in situ)
+++ = positivo HER2 puro ou híbrido
*** FISH POSITIVO: teste molecular/genético que detecta sinal de genes para HER2 = >=4sinais por célula = HER2 positivo
CA MAMA - ESTADIAMENTO
CA MAMA - ESTADIAMENTO “T” RACIONAL
CA MAMA - ESTADIAMENTO “N” RACIONAL
CA MAMA - ESTADIAMENTO “M” RACIONAL
CA MAMA - ESTADIAMENTO PROGNÓSTICO
Estadiamento anatômico poderia superestimar os tumores.
Pós respectiva estratificação = tumores podem sofrer downstaging (diminuir o estadiamento)
Apenas se indicação
Aplico o teste no tumor = Oncotype (21 genes) e Mamaprint (70 genes)
CA MAMA - CONCEITOS TESTES MULTIGÊNICOS
Auxiliam estadiamento prognóstico (detectando genes de pior prognóstico/não resposta) - tumores precoces, sendo RH + e HER2 negativo
Auxiliam tratamento = reduz indicação de QT e consequente redução de morbidade de tto (avalia se o paciente realmente precisa de QT após avaliação genética) - apenas nos RH+ e HER2 negativo
CA MAMA - PILARES TRATAMENTO
Cirurgia (mama + axila)
Terapia sistêmica (Hormonioterapia x Her2 x Quimioterapia)
Radioterapia
CA MAMA - CIRURGIA
Conservador (setorectomia/quadrantectomia)
Radical (mastectomia clássica X com preservação pele X adenectomia)
Manejo axilar
*** Adenectomia: mastectomia que preserva pele e complexo aréola-papila
CA MAMA - CONCEITOS QUIMIOTERAPIA/RT
Neoadjuvante OU adjuvante - nunca faz as duas.
Sempre que cirurgia conservador = radioterapia
CA MAMA - MANEJO AXILAR
CA MAMA - INDICAÇÃO RT
Sempre que cirurgia conservadora
Radical sendo T3/T4 ou N+
Metástase (paliação) = alívio sintomas + controle de progressão
CA MAMA - INDICAÇÃO HORMONIOTERAPIA
Tumores com receptor hormonal (LUMINAL A, B OU híbrido)
SERM ou Inibidor Aromatomase
*** Contraindicação tamoxifeno = trombose venosa
CA MAMA - CDIS (CARCINOMA DUCTAL IN SITU) CONCEITO
Proliferação neoplásica que não rompe membrana basal (evolução até 45% para invasão em 10 anos)
Segue o padrão normal:
Setorectomia ou Mastectomia
Radioterapia
Hormonioterapia
CA MAMA - TERAPIA SISTÊMICA RESUMO
CA MAMA - INDICAÇÃO CIRÚRGICA NO CENÁRIO METASTÁTICO
Maioria dos casos, metástase = tratamento sistêmico isolado.
Cirurgia é voltado para controle de complicações, e NÃO curativa:
Tumores sangrantes (hemostático)
Tumores infectados
Pós remissão de metástases com tumor primário sem regressão
CA MAMA - BRCA1/2 CONCEITOS
BRCA1 (cromossomo 17) + BRCA2 (cromossomo 13) - autossômica dominante (mama e ovário)
Não atuam no reparo DNA.
Positiva altera rastreio = 10 anos antes do surgimento CA familiar
CA MAMA - LAP CONCEITO
Linfadenopatia axilar unilateral
Isolada: lesão suspeita de CA mama
Benignas associadas: vacinas, mastite, lesão cutânea…
CA MAMA - BX MAMÁRIA TIPOS
Core: lesões >1cm
Mamotomia: lesões <1cm c/ microcalficação
Excisional: impossibilidade anteriores, ou resultado discordante c/ caso clínico
CA MAMA - BI-RADS 0 CD
Inconclusivo
Complementar
CA MAMA - BI-RADS 1 e 2 CD
Inocente e Benigno
Rastreamento de rotina anual
CA MAMA - BI-RADS 3 CD
Provavelmente benigno
Controle precoce: 6m-12-24-36m
CA MAMA - BI-RADS 4 e 5 CD
Achado suspeito e Altamente Suspeito
Biópsia
CA MAMA - BI-RADS 6 CD
Resultado já positivo p/ CA previamente
Tratar
CA MAMA - PESQUISA GENÉTICA INDICAÇÕES
CA MAMA - MANEJO AXILAR BLS INDICADA
Tumores iniciais (T1/T2) com axila negativa
Quimioterapia neoadjuvância indicada
Carcinoma ductal in situ indicada mastectomia
Tumor multicêntrico
CA MAMA - MANEJO AXILAR BLS PROSCRITO
Axila positiva
Tumores avançados (T3/T4)
Gestação
Carcinoma ductal in situ indicada setorectomia
CA inflamatório
