CX VASCULAR (CARÓTIDA + SAA + ANEURISMA + OAA + OAC + INSF VENOSA + SD COMPRESSIVAS + TVP) Flashcards
ANEURISMA AORTA - CX ELETIVA INDICAÇÃO
Fusiforme: Homens > 5,5cm; Mulheres > 5cm
Sacular independente do diâmetro
Crescimento > 0,5cm/6m ou 1cm/1ano
MEDULA ESPINHAL - IRRIGAÇÃO VASCULAR
Artéria espinal anterior
02 artérias espinhais posteriores
INFARTO MEDULAR - SÍNDROMES
Síndrome da artéria Espinhal Anterior
Síndrome da Artéria Espinhal Posterior
INFARTO MEDULAR - SITUAÇÕES DE ALTO RISCO
Cirurgias de aorta
Dissecção de aorta
Aneurisma
Oclusão extrinseca (vasculite, êmbolos…)
INFARTO MEDULAR - MAIS COMUM
Síndrome da Artéria Espinhal Anterior
INFARTO MEDULAR - SÍNDROME ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR CLÍNICA
Perda motora, sensitiva de dor e temperatura
POUPA propriocepção e sensibilidade vibratória
Início/agudo: flacidez
Sequela: hiperrreflexia e espasticidade
+- sintoma autônomico
INFARTO MEDULAR - SÍNDROME DA ARTÉRIAL ESPINHAL POSTERIOR CLÍNICA
Perda da propriocepção e sensibilidade vibratória
INFARTO MEDULAR - DIAGNÓSTICO
Clínica
Exames complementares - afastar outras causas (AngioTC; RMN; Punção)….
AAA - ROTURA CONCEITOS
AA tende ser assintomático, sintomas exacerbados = rotura ou crescimento acelerado
Rotura posterior (retrop) = tamponamento temporário
Rotura anterior (peritônio) = morte
AAA - ROTO TTO CX
Instável = cirurgia aberta
Estável = ENDOVASCULAR - reduziu mortalidade (angiotomo é obrigatório p/ planejamento)
**Standord A = obrigatório via aberta.
ANEURISMA AORTA - ROTO CLÍNICA
Dor abdominal + massa pulsátil + síncope ou instabilidade hemodinâmica
SD COMPARTIMENTAL - SINAIS DE LESÃO NEUROLÓGICA
Indicam dano irreversível:
Contratura de Volkman
Pé caído
DIAGNÓSTICO
Contratura de Volkman
Lesão neurológica irreversível pós sd compartimental
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ESPECTRO TTO
Clínico (antiagregante + estatina + controle pressórico)
Cirúrgico (endarterectomia x endovascular)
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - INDICAÇÃO CX
Assintomático com estenose > 80% (UptoDate) ou > 70% (AHA)
Sintomático estenose >50%
Estenose > 50% c/ alto risco de AVC
ANATOMIA - VARIAÇÃO ANATÔMICA QUE CONTRAINDICA CX ENDOVASCULAR CERVICAL
Arco Bovino (carótida esquerda direito do braquiocefálico)
ANATOMIA - TRIGONO CAROTÍDEO CONTEÚDO
Carótida Comum
Jugular Interna
Nervo vago
Nervo hipoglosso
ANATOMIA - TRÍGONO CAROTÍDEO DELIMITAÇÃO
Conteúdo: Carótida Comum + Jugular Interna + Vago + Hipoglosso
ANATOMIA - CARÓTIDA EXTERNA RAMOS
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - VIA CIRÚRGICA
Endarterectomia - preferível sempre
Endovascular (alto risco cirúrgico; radioterapia prévia; reestenose pós endarterectomia)
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA X ENDOVASCULAR
Desfecho longo prazo similar
Endovascular tem mais complicação (principalmente em < 70 anos)
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - SINTOMÁTICA DEFINIÇÃO
Amaurose fugaz
AVC ou AIT
**nos últimos 6 meses
** vertigem e síncope: NÃO definem
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS ENDARTERECTOMIA
Expectativa de vida >= 5 anos
Topografia acessível
S/ doença de base agravadora (DPOC, cardiopata)
S/ cx ipsilateral prévia
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - AMAUROSE FUGAZ CONCEITOS
Obstrução artéria oftálmica (ramo carótida externa) = isquemia de retina
Sempre ipsilateral à obstrução carotídea
***obs: bem diferente de cegueira, redução de campo visual e hemianopsia = comprometimento circulação encefálica posterior.
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - OCLUSÃO CONCEITO
NUNCA OPERAR!!!!! Mesmo em paciente sintomático!!!!!
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA TÉCNICA CIRÚRGICA
Incisão borda medial esternocleido + abertura platisma
Exposição de vasos e nervos
Heparinização 5000ui
Clampear coto proximal da carótida comum e externa
Cateterizar carótida interna - monitorizar PRESSÃO
Endarterectomia + lidocaína 1%
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA PRESSÃO PROCEDIMENTO
> 30-50 = nível correto (indica boa colateralização vascular pelo Willis)
<30 = fazer SHUNT entre ACC proximal e ACI distal ao campleamento.
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ESTENOSE BILATERAL CONDUTA
Se ambos lados com indicação cirúrgica: ordem de prioridade
Lado sintomático
Maior estenose no bulbo carotídeo
Carótida dominante (destro - E; canhoto - D)
NUNCA no mesmo tempo cirúrgico
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - LTO RISCO DE AVC
Ulceração da placa
Progressão rápida da estenose
Trombos flutuantes
Evidência de microembolização (redução de reserva cerebral)
Infarto cerebral assintomático
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - RASTREAMENTO
NÃO TEM INDICAÇÃO
**paciente com doença aterosclerótica em outros territórios pode-se pesquisar estenose como marcador de gravidade/estratificador de risco (mas não é o objetivo primário)
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDOVASCULAR COMPROMETIDO/EVITADO
Tronco Bovino
Calcificação do arco aórtico
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - DOPPLER TRANSCRANIANO INDICAÇÃO
Objetivo: avaliar funcionalidade pré-op e dinâmica intraOp (microembolizações)
TESTE DA APNEIA/VASORREATIVIDADE: estenoses severas não respondem à apneia
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - TESTE DA APNEIA DOPPLER TRANSCRANIANO RACINAL
Apneia voluntária = retenção de CO e redução pH = vasodilatação arteriolar c/ consequente aumento de fluxo carotídeo
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - SINTOMA DEVIDO AVC CONDUTA
Endarterectomia até 14 dias pós AVC.
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - TERRITÓRIO VERTEBRAL
NÃO OPERA VERTEBRAIS.
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - LIDOCAÍNA EV ENDARTERECTOMIA MOTIVO
Evita bradicardia e hipotensão durante dissecção arterial.
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA ESTRUTURAS VISÍVEIS
Veia facial (cruzando bifurcação carotídea)
Nervo hipoglosso (tração deflagra retração ipsilateral da lingua)
Nervo vago (entre a carótida e jugular interna)
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA C/ NECESSIDADE DE EXTENDER VISUALIZAÇÃO CRANIAL
Secção do músculo digástrico
Subluxação da mandíbula
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA C/ NECESSIDADE DE EXTENDER VISUALIZAÇÃO CAUDAL
Secção do músculo homoióide
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - CONTRAINDICAÇÕES ENDOVASCULAR
AVC recente
Anatomia desfavorável
NOME
Tesoura de Potz
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA COMPLICAÇÕES GERAIS
Microembolização cerebral
Trombose aguda da carótida interna
Síndrome de Hiperperfusão
Lesão neurológica intraoperatória
Resstenose
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA COMPLICAÇÕES PRECOCE
Microembolização cerebral
Trombose aguda da carótida interna
Síndrome de Hiperperfusão
Lesão neurológica intraoperatória
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA COMPLICAÇÃO TARDIA
Reestenose
Doppler monstrando estenose > 60% pós procedimento.
CD: ENDOVASCULAR.
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA COMPLICAÇÃO MICROEMBOLIZAÇÃO
AVC precoce/imediato PÓS-OPERATÓRIO
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA COMPLICAÇÃO TROMBOSE DE CARÓTIDA INTERNA
AVC precoce nas primeiras 24h pósOP
** paciente esta se recuperando bem da anestesia e AVCceza
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA COMPLICAÇÃO SÍNDROME HIPERPERFUSÃO
Alteração de nível de consciência
Cefaleia Ipsilateral
Hipertensão arterial
Déficit focal
ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA - ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA LESÃO NERVOSA
Hipoglosso é o mais lesado.
DAOP - ESPECTROS
OAA
OAC
DAOP OAC - TTO CLÍNICO
Modificadores de mortalidade:
AAS + Estatina +- rivaroxabana (dose reduzida)
Cessação tabagismo
Controle Comorbidades
Modificadores de marcha: Cilostazol (vasodilatador + AAS) + Caminhada
DAOP OAC - ITB
Não obrigatório p/ diagnóstico - DAP diagnóstico é clínico (claudicação + s/ pulso)
Seguimento/resposta terapêutica
ITB < 0,9
DM - calcificação da camada média = falsa elevação –> medida pressórica hálux (toe pressure)
DAOP OAA/OAC - RUTHERFORD ISQUEMIA CRÍTICA CLASSIFICAÇÃO
1 e 2A = viáveis
2B = ameaça iminente
3 = inviável
DAOP OAA/OAC - RUTHERFORD ISQUEMIA CRÍTICA 1° DELIMITADOR
Redução sensibilidade.
R1 = sensibilidade e motricidade preservada
R2A = sensibilidade prejudicada c/ motricidade preservada
DAOP OAA /AOC - ISQUEMIA CRÍTICA REVASC MANDATÓRIO
Estudo anatômico vascular:
Obstrução alta (aorto-ilíaca ou femoro-poplítea) = angio TC
Infragenicular (joelho) = doppler arterial
DAOP OAA/OAC - ISQUEMIA CRÍTICA RUTHERFORD 2B
Redução de sensibilidade e motricidade c/ ameaça iminente
DAOP OAA/OAC - ISQUEMIA CRÍTICA RUTHERFORD 3
Membro ANESTESIADO e PARALISADO - INVIÁVEL
** NÃO candidato à revascularização
DAOP OAC - ISQUEMIA CRÍTICA ESPECTRO
OAC Descompensada (piora do leito vascular por rotura placa ateroma c/ formação trombo)
OAC c/ Lesão trófica (aumento demanda metabólica que descompensa o quadro/hemodinâmica periférica) - não tem trombo, logo, não anticoagulo.
DAOP OAC - ANTICOAGULAÇÃO CONCEITO
Reduz aumento de trombo imaturo pela rotura da placa de ateroma = evita piora
Reduz estase sanguínea do segmento pós obstrução = evita novo trombo
DAOP OAA/OAC - RUTHERFORD ISQUEMIA CRÍTICA CONCEITO
Classificação da isquemia do membro INDEPENDE DA ETIOLOGIA: trombótica, embólica, trauma.
Avalia viabilidade e possibilidade de revascularização.
DAOP OAA/OAC - RUTHERFORD ISQUEMIA CRÍTICA TABELA
DAOP OAC - ISQUEMIA CRÍTICA TRATAMENTO (CONFORME ESPECTRO)
DAOP - RUTHERFORD “AMPLO” CONCEITO
Vai de 0-6, de assintomático até claudicação grave (0-3), dor em repouso, lesão trófica pequena e grande (4-5-6).
DAOP OAC - OBSTRUÇÃO INFRAGENICULAR CONCEITO
Doppler arterial:
S/ obstrução = pulso trifásico
C/ obstrução = pulso monofásico (oriundo de colaterais)
DAOP OAA/OAC - FONTAINE CONCEITO
Vai de 1-4, de assintomático até claudicação grave (1-2a,2b-3), terminando em lesão trófica (úlcera/gangrena) - 4
DAOP OAA/OAC - REVASCULARIZAÇÃO CONCEITO
Aterotrombótica: Precisa de exame de imagem p/ classificar grau de lesão e determinar qual intervenção (fechada x aberta)
Cardioembólica - exame de imagem não é mandatório
DAOP OAA/OAC - SCORE WIFI CONCEITOS
Score que delimita gravidade clínica da isquemia.
Preditor de risco de amputação em 01 ano.
Considera: ferida (wound) + isquemia + infecção.
“Classificação geral” da indicação de revascularização = feridas pequenas mas com isquemia severa podem precisar de revasc; ferida muito extensa isolada pode conferir inviabilidade do membro;
Wifi 1 e 2 (muito baixo e baixo) = tto clínico
Wifi 3 (moderado) e 4 (alto risco amputação) = revascularização + debridamento.
Wifi 5: parâmetros tão graves que proscreve revascularização
DAOP OAC - TTO CIRÚRGICO PRINCIPAIS DELIMITADORES
Grau de severidade da lesão (extensão da ferida)
Grau de severidade anatômica
DAOP OAA/OAC - SCORE GLASS CONCEITOS
Score de estratificação ANATÔMICA = indica a via cirúrgica (endo x aberta) - considerando chance de falha técnica e grau de reobstrução por endovascular
Score complexo - estratifica o grau de complexidade anatômica da lesão de todas as artérias.
Delimita artéria alvo
DAOP OAA/OAC - GLASS SCORE CLASSIFICAÇÃO
GLASS 1 (anatomia pouco complexa) = baixa chance de falha técnica endovascular e pouca obstrução em um ano = ENDOVASCULAR (<10% falha e >70% patencia 1 ano)
GLASS 2 (anatomia moderadamente complexa) = <20% chance falha e >50% patencia = ENDOVASCULAR (ainda vale tentar)
GLASS 3 (anatomia muito complexa; oclusão de origem) = >20% falha e <50% patencia = ENXERTO (aberta)
DAOP OAC - TERAPIA CIRÚRGICA FLUXO/STEPS
Diagnóstico descompensação (conforme espectro)
WIFI Score = indica revascularização
GLASS = S/ status cirúrgico (endovascular independente da estratificação); C/ status cirúrgico (estratificação anatômica e determinação método) =>
GLASS 1 e 2 (angioplastia)
GLASS 3 (enxerto)
DAOP OAC - ISQUEMIA CRÍTICA REVASCULARIZAÇÃO MÉTODOS
Endovascular (angioplastia) - GLASS 1 E 2
Enxerto (aberta) - GLASS 3
** estratificados pelo GLASS
DAOP OAC - ISQUEMIA CRÍTICA ANGIOPLASTIA CONCEITOS
DAOP OAC - ISQUEMIA CRÍTICA ENXERTO (ABERTA) CONCEITOS
DAOP OAC - ENXERTO CONCEITOS CIRÚRGICOS
Sempre preferível AUTOENXERTO c/ veia IPSILATERAL devalvulada.
Próteses tem piores desfechos.
DAOP OAC - ISQUEMIA CRÍTICA ENXERTO PROCEDIMENTO
Arteriotomia longitudinal
Enxerto com safena IPSILATERAL e DEVALVULADA
Anastomose término lateral
PÓ: AAS e ESTATINA
DAOP OAC - ISQUEMIA CRÍTICA ANGIOPLASTIA PROCEDIMENTO
Punção arterial
Balonamento da lesão (dilatação)
Posicionamento de Stent (se indicação) - aorto-ilíaco ou femoro-poplíteo (não uso em artérias pequenas)
PÓ: DUPLA ANTIAGREGAÇÃO!!!!!
DAOP - OAA X OAC RESUMO
FASCIOTOMIA PROFILÁTICA EXISTE?
SIM!!!! Teoricamente, todo paciente que sera submetido à revascularização com isquemia > 6 horas tem INDICAÇÃO!!!!!!!11
DAOP OAA - COMPLICAÇÕES TTO
Síndrome de reperfusão = acidose + hiperkalemia + mioglobinúria (tem que ser em grandes segmentos musculares)
Síndrome Compartimental = mais tardia
DAOP OAA - TTO TÉCNICA
Arteriotomia TRANSVERSAL (possibilita fechamento primário s/ necessidade enxerto-patch)
Embolectomia à Fogarty
DAOP - CONCEITOS AMPUTAÇÃO X REVASCULARIZAÇÃO
Só posso amputar se tiver pulso segmento superior (transtibial pulso poplíteo; transfemoral pulso femoral….) = revascularizo antes de amputar
Membro inviável R3 (candidato à amputação) = preciso revascularizar p/ cicatrizar e ter pulso => amputação primeiro e revasc depois - principalmente se seguimento grande.
DAOP - OCLUSÃO ARTERIAL TEMPO DE ISQUEMIA (ESTRUTURAS)
DAOP OAA - CLÍNICA
Quadro hiperagudo/súbito
S/ claudicação prévia
Assimetria de pulsos em membros
Evolução rápida.
DAOP OAA - FISIOPATOLOGIA OBRIGATÓRIA
Ter fonte cardioembólica!
DAOP OAA - SÍNDROME REPERFURSÃO CONCEITOS
Pós tratamento de OAA:
Hipercalemia
Mioglobinúria
Acidose
**segmento grande e inviável = amputar antes de revascularizar
DIAGNÓSTICO
Sinal do Cálice Invertido = OAA Cardioembólica topografia Ilíaca Externa
DIAGNÓSTICO
Sinal da Ponta de Lápis = OAC Aterotrombótica
DIAGNÓSTICO
Oclusão arterial de etiologia Cardioembólica (taça invertida) - mesentérica superior
DAOP - OBSTRUÇÃO EMBÓLICA E ATEROSCLERÓTICA TOPOGRAFIA
Aterosclerótica: Principalmente em bifucarções (mudança de calibre e direção de fluxo) - geralmente ostiais
Embólica: regiões mais distais de bifurcação
DIAGNÓSTICO
Oclusão Arterial de etiologia aterosclerótica (sinal do lapis) - mesentérica superior
SAA - ESPECTRO
Dissecção aguda aorta (lesão mínima) = formação falso lúmen, alastrando dissecção
Hematoma Intramural (lesão da média) = não forma novo lúmen (mais benigno)
Lesão Ulcerativa (lesão da mínima) = lesão ulcerativa da mínima por associação c/ aterosclerose (não forma falso lúmen, mas menos benigno que hematoma intramural)
SAA - STANFORD A VIA CIRÚRGICA
Aberta preferencialmente = cirurgião torácico
SAA - CONCEITO CIRÚRGICO
Stanford A = praticamente sempre cirúrgico
Stanford B = praticamente nunca cirúrgico
SAA - STANFORD B INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Dilatação falso lúmen (torácico >6 e abd >5,5)
Isquemia de órgão alvo (mesentérica e MMII)
Hipertensão e dor descontralada (refratário à nipride)
Rotura
SAA - ESPECTRO ILUSTRAÇÃO
SAA - STANFOR X DEBAKEY ILUSTRAÇÃO
SAA - STANFORD X DEBAKEY CONCEITO
A => ascendente = tipo 01 (tudo) e 02 (isolada) = Aberta CX
B =>pós subclávia esquerda = tipo 3 (torácica e 2 (torácica e abdominal) = ENDO CX(se indicação)
SAA - TTO CLÍNICO
Controle do duplo produto: PA e FC
Reduzir shear stresse (lesão por ‘pressão”)
SAA - STANFORD B INTERVENÇÃO
Endovascular c/ posicionamento de ENDOPRÓTESE = fechar “vazamento”
SAA - LESÃO TRAUMÁTICA AORTA CONCEITO
Instável = cirurgia aberta
Estável = Se beneficia de cirurgia endovascular.
DIAGNÓSTICO
Dissecção aguda de aorta - Stanford B
DIAGNÓSTICO
Hematoma Intramural de Aorta
** Sinal do Halo
** Não tem falso lúmen
** Realce do tardio do hematoma
SAA - DIFERENÇA DISSECÇÃO X HEMATOMA INTRAMURAL
Dissecção: falso lumen GRANDE + cora ambos concomitantemente
Hematoma: sinal do halo (margeando aorta) + cora hematoma tardiamente (já está sem contraste)
SAA - DIFERENÇA DISSECÇÃO X HEMATOMA INTRAMURAL
Dissecção: falso lumen GRANDE + cora ambos concomitantemente
Hematoma: sinal do halo (margeando aorta) + cora hematoma tardiamente (já está sem contraste)
DIAGNÓSTICO
Lesão Ulcerativa de Aorta
** Perda de continuidade da íntima
** Lesão contida s/ formação de falos lúmen (infiltração insuficiente para delaminação)
SAA - DISSECÇÃO DE AORTA RESUMO
SAA - HEMATOMA INTRAMURAL RESUMO
SAA - LESÃO ULCERATIVA AORTA RESUMO
AAA - DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
Aumento diâmetro basal > 1,5x.
Aneurisma degenerativo (aterosclerótico/degeneração estrutural)
Aneurisma Micótico (infeccionado - TB)
Aneurisma Inflamatório (Becçhet; Takayasu)
AAA - CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
Fusiforme - diâmetro ou crescimento indica cirurgia
Sacular - cirurgia sempre, independente do diâmetro.
AAA - PATOFIOLOGIA
Redução da matriz extracelular
Redução de colágeno 3 e elastina = menor complacência/elasticidade
Aumento colágeno tipo 1 (mais rígido) => dilata conforme hemodinâmica e não retorna ao tamanho normal.
AAA - SCRENNING E FATORES DELIMITANTES
Homens >= 65 anos.
Morfologia (sacular x fusiforme)
Diâmetro (>5,5H e >5 mulheres)
Taxa de crescimento (>1cm/ano ou 0,5cm/semestre)
Inocente = seguimento de rotina 1x/ano
Sacular = programação cirúrgica breve
Fusiforme = acompanhar diâmetro e taxa de crescimento; se já tiver diâmetro = CX
AAA - RECONSTRUÇÃO 3D E INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Isolada não é suficiente.
Necessário cortes axial e sagital - medida diâmetro absoluto do AA.
AAA - EXAMES COMPLEMENTARES CONCEITO
Assintomático = diagnóstico por screening (USG abdome)
Sintomático = planejamento cirúrgico (Angio TC)
AAA - ESPECTRO CLÍNICO E TTO
Assintomático - screening = CX ELETIVA (diâmetro/crescimento)
Sintomático = embolização trombótica (microembolização) = CX URGÊNCIA (pré-op breve e mesa)
Iminência = dor adbominal = CX URGÊNCIA
Roto = dor lancionante + hipotensão + massa pulsátil = CX IMEDIATA/EMERGÊNCIA
AAA- C/ MICROEMBOLIZAÇÃO CONCEITO
Trombo intraaneurisma s/ microembolização não indicação de cirurgia.
Se estiver embolizando (TGI, MMII, rim) = Correção cirúrgica do ANEURISMA (e não do território que esta embolizado)
AAA - ESPECTRO DE “PACIENTE SINTOMÁTICO”
Sintomático por microembolização de trombo = CX URGÊNCIA
Dor por crescimento acelerado/compressão estruturas adjacentes = CX URGÊNCIA
Dor por rotura = CX EMERGÊNCIA
*** Aneurisma NÃO DÓI = se dói => crescendo muito rápido ou grande o suficiente para causar sintoma.
AAA - CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA
Torácico
Toracoabdominal (aneurismas cujo reparo envolve reparo de artérias viscerais - renais, mesentérica, tronco celíaco) - primeira porção saudável é torácica = endoprótese ramificada
Abdominal:
Justa-renal - s/ colo
Infra-renal
Ilíaca
AA - TOPOGRAFIA AIS COMUM
Infra-renal - região menos complacente da aorta.
AAA - TIPOS CX
Cirurgia aberta - enxerto com Prótese de Dacron => Via laparatomia (intraperitoneal) ou toracofreno-laparotomia (extraperitoneal) = Enxerto Aorto-Aortico X Aorto-Ilíaco
Endovascular c/ implantação de endoprótese - paciente tem que “poder”
AAA - CIRURGIA ABERTA DACRON TIPOS
AAA - ESTRUTURA DELIMITADORA/PONTO REFERÊNCIA
Grande delimitador - Veia renal
Supra veia renal = mesentérica superior e tronco celíaco
Infra renal = mesentérica inferior e lombares
AAA - CX ENDOVASCULAR PRÉ-REQUISITO
Colo aneurismático preservado (>=1,5cm) - região de ancoragem da prótese (contato de 360°)
A porção medial da prótese fica “solta”
*** Ilustração: endoprótese tradicional
AAA - CX ENDOVASCULAR S/ COLO ALTERNATIVA
Endoprótese ramificadas/fenestradas
Não disponível de imediato - tem que ser confeccionada mediante medidas de TC
AAA - CX ENDOVASCULAR PRÓTESE CONCEITOS GERAIS
Sempre delimitar o cenário: Urgente x Eletivo:
Endoprótese Tradicional (colo preservado) - pode na urgência
Endoprótese Ramificada/fenestrada (ausência de colo e/ou toracoabdominal-visceral) - não possível na urgência (tempo p/ confecção)
Urgência e alto risco cirúrgico => Stent em Paralelo
AAA - CX ENDOVASCULAR STENT PARALELO CONCEITO
Pacientes c/ aneurisma roto, com indicação de prótese complexa, que se beneficiaria de cx endovascular (alto risco cirúrgico) e sem tempo para confecção/programação = stent paralelo.
*** NUNCA EM CENÁRIO ELETIVO = muita oclusão e vazamento
** Pode colocar até 02.
** “Paciente não resiste a uma cirurgia aberta e tem problema complexo demais para programação (precisa de correção vasc visceral ou fixação superior por estar sem colo”.
AAA - CX EVAR DESVANTAGENS
Alto custo
Menos duradouro que dacron
Poucos dados de seguimento
Precisa de seguimento com AngioTC (c/ microbolhas se possível)
AAA - TIPO CIÚRGICO INDICAÇÃO RACIONAL
Aneurisma ROTO = ENDOVASCULAR, se possível (OS QUE MAIS SE BENEFICIAM DA TERAPIA ENDOVASCULAR) - “só não faz se for impossível evar”
Alto risco/sem performance cirúrgico = EVAR se possível anatomicamente.
Baixo risco = ABERTO (anatomia não é delimitante) e tem melhor seguimento
AAA - ROTO CONCEITO MORTALIDADE
Sempre que possível EVAR!!! Muda mortalidade.
AAA - COMPLICAÇÕES TTO CX
Precoces: Endoleak (exclusivo EVAR); Isquemia Mesentérica; Isquemia Medular
Tardias: Infecção de prótese; Pseudoaneurisma de anastomose (exclusiva dacron); oclusão de ramos por progressão aterosclerótica.
AAA - CONCEITO DE ANATOMIA VASCULAR PÓS TTO C/ PROTESE
Após colocar prótese - topografia inferior à artéria renal lombares e mesentérica inferior são nutridas por CIRCULAÇÃO COLATERLA DE RYOLAND.
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ENDOLEAK CONCEITOS
Vazamento de contraste periprótese (1a - 1b - 2 - 3 - 4 - 5) - diferença em mecanismo e região.
Podem ou não preciar de reabordagem.
Geralmente diagnosticado na tomo de controle.
Tipo 02 é o “protótipo” benigno
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ENDOLEAK TIPOS
Tipo 1a (má vedação da prótese no colo) = colo proximal com vazamento de alta pressão => REOPERAR
Tipo 1b (má vedação do colo distal) = sangramento por refluxo no colo distal.
Tipo 2 (refluxo pelos ramos) = pouco e benigno => s/ pressurização / aumento saco = NÃO OPERA.
Tipo 3 (perda contíiuidade endoprótese) = alto sangramento com pressurização = REOPERAR
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ENDOLEAK TIPO 2
Refluxo por ramo de colaterais pérvios.
Após posicionar prótese o saco aneurismático fica despressurizado
E ao invés do sangue SAIR das lombares (fsiológico s/ prótese) o sangue que sai RYOLAND (anastomose entre AMS e AMI) reflui para lombares e para o saco aneurismático.
Sangramento pouca quantidade até MESENTÉRICA INFERIOR TROMBOSAR (esperado)
NÃO OPERAR.
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ENDOLEAK RESUMO E ILUSTRAÇÃO
Tipo 1: A (má vedação colo proximal) e B (refluxo colo distal) = OPERAR
Tipo 2: por refluxo de colaterais (não pressuriza) = NÃO OPERAR
Tipo 3 (perda continuidade da prótese) = OPERAR.
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ENDOLEAK TIPOS RAROS
Tipo 4 (por porosidade da endoprótese) - quanto mais porosidade mais NEOÍNTIMA = vedação - logo, tecidos menos porosos podem demorar para vedar = tende a resolver.
Tipo 5 (coleção de líquido inflamatório no saco aneurismático)
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ENDOLEAK CIRÚRGICOS
Reabordar:
1a
1b
3
ANATOMIA - VASCULARIZAÇÃO ABD ANASTOMOSES/CONCEITOS IMPORTANTES
Tronco Celíaco e AMS - pelas gastroduodenais
AMS e AMI - ramos da cólica direita e cólica média formam RYOLAND e às anastomosam c/ AMI
Na cirurgia: posso ligar TC e AMI = AMS consegue suprir pelas colaterais maioria pacientes.
Alguns: paciente c/ fator de risco, ligadura AMI = território retossigmóide
**
AAA - COMPLICAÇÃO CX ISQUEMIA MESENTÉRICA CONCEITOS
Complicação não exclusiva (aberta por lesão e EVAR por oclusão).
Ocorre devido ligadura da AMI em paciente com fator de risco = lesão isquêmica retossigmóide
DISCORRA.
1: arteriografia demonstrando anastomose pancreatoduodenais
2: arteriografia, em pacente c/ protese, demonstando enchimento colateral da AMI pela Arcada Ryoland.
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ISQUEMIA MESENTÉRICA CLÍNICA E DIAGNÓSTICO:
Dor abdominal + distensão + constipação + parada eliminação fezes e flatos.
3-5PÓ.
CD: RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA ou COLONOSCOPIA = isquemia de mucosa = RETOSSIGMOIDECTOMIA.
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ISQUEMIA MESENTÉRICA TTO CX
1°: Retossigmoidectomia ou Colonoscopia - confirmando sofrimento mucosa:
Retossigmoidectomia
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ISQUEMIA MESENTÉRICA FATORES DE RISCO
Tudo que pode reduzir o fluxo sanuíneo ja reduzido oriundo das colaterais.
Acarda ryolando incompleta
Aterosclerose intensa
Choque no intraoperatório
Oclusão concomitante de mais de um ramo
AAA - TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ISQUEMIA MEDULAR CONCEITOS
Mais comum em aneurismas complexos (toraco-abdominais) - cobertura de grande parte da aorta e/ou oclusão de artéria de Adankiewvicz (artéria medular dominante)
Evolui c/ paraplegia - PRINCIPAL complicação em aneurismas toraco-abdominais.
“Síndrome compartimental da medula” - isquemia medular deflagra aumento pressórico medular
Existem medidas de prevenção.
CONCEITO
Artéria dominante da irrigação medular.
Nível de T8-L1
Sua oclusão aumenta drasticamente risco de isquemia medular.
AAA -TTO COMPLICAÇÃO PRECOCE ISQUEMIA MEDULAR PREVENÇÃO
Posicionamento de prótese estadiado (não “cobrir aorta de uma vez”).
Drenagem liquórica profilática (intraOP) - pressão monitorizada
AAA - TTO COMPLICAÇÃO TARDIA INFECÇÃO DE PRÓTESE ETIOLOGIA
Devido presença de comunicação grosseira da cavidade/prótese:
Má assepsia
Fístula aorto-entérica.
Parede do saco aneurismático já frágil que em em contato/compressão com estruturas gastrointestinais = FÍSTULA
AAA - TTO COMPLICAÇÃO TARDIA INFECÇÃO DE PRÓTESE APRESENTAÇÃO
Sangramento satélite: hematêmese ou enterorragia - que evolui com sepse
HDA Maciça
LOCAIS MAIS COMUNS DE FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA
Transição toracoabdome - aorto-esofágica
Abdome superior - aortoduodenal (1/2° porção duodeno)
DIAGNÓSTICO
Fístila aortoduodenal - gás peri-prótese (comunicação ente aorta e duodeno proporciona confluência de gases para saco aneurismático)
DIAGNÓSTICO
Fístula aortoduodenal c/ prótese de dacron visto à EDA
AAA -TTO COMPLICAÇÃO TARDIA INFECÇÃO DE PRÓTESE PILARES TTO
1° Tratar fístula aortoentérica
2° Retirar prótese
3° Reconstruir aorta => métodos:
Dacron embebido com ATB (ANATÔMICO)
Reconstrução c/ veia safena ou femoral moldada (anatômico)
Artéria de cadáver (anatômico)
Extra anatômico
CONCEITO
Métodos ANATÕMICOS de reconstrução da aorta pós complicação de infecção de prótese por provável fístula aortoentérica.
Mais complexas mas de melhora resultado funcional e perviedade.
CONCEITO
Método EXTRA ANATÔMICO de reconstrução da aorta pós complicação de infecção de prótese por provável fistula aortoentérica.
Vantagem: mais rápida.
AAA - C/ CORREÇÃO ENDOVASCULAR SEGUIMENTO PÓS-OP
Angiotomografia contrastada controle 3meses => após é ANUAL ou USG-microbolhas
Principal complicação é ENDOLEAKS
É comum reintervenção por problemas no aneurisma em si (realmente efetivo?)
AAA - C/ CORREÇÃO ABERTA SEGUIMENTO PÓS OP
Seguimento muito mais tranquilo - apenas USG DOPPLER aorta e ilíacas ANUAL
Principal complicação PO = hérnia incisional
Pseudoaneurisma de anastomose é RARO
BAIXA taxa de reintervenção - quando presente não é relacionada com próprio aneurisma em si.
AAT - CONCEITOS CLÍNICOS
Menos frequente.
Reparo na urgência: mesmos critérios de intervenção que de abdome.
Reparo eletivo: H >6; M > 5,5 - soma 0,5 no critério abdomial.
Preferência endovascular.
Colo proximal - topografia de subclávia esquerda
Colo distal - tronco celíaco
AAT - CONCEITO CIRURGICOS
Bem mais complexo que infrarenais.
Comum fazer derivação extraanatômica.
Se posicionaento de prótese endovascular - segue os mesmo princípios que abdominais (só que mais complexos) - sempre considerando as zonas da aorta (fixando em topografia saudável).
AAT - ANCORAGEM PRÓTESE ZONAS
AATA -CONCEITOS
Aneurismas toraco-abdominais - os mais RAROS e COMPLEXOS
Reparo urgência: mesmo princípios que todos
Reparo eletivo: diâmetros torácicos e abdominais
Maior risco de paraplegia (cobrir muito aorta ou Adamckiwetcz) - semmpre tentar corbir oo mínimo ou cirurgias estadiadas.
Se aberta: toracofrenolaparotomia
Endovascular: próteses ramificadas/ampliadas/complexas.
CONCEITO
Enxerto extraanatômico para correção de aneurisma de aorta torácica.
Técnica mais clássica,/antiga, mas muito feita ainda - díficil disponibilidade de prótese e tecnologia não tão boa.
CONCEITO
Próteses endovasculares complexas/ramificadas - utilizadas em aneurismas toraco-abdominanis.
ANEURISMAS PERIFÉRICOS - CONCEITOS
Aneurismas de poplítea
Aneurismas de Esplênica - gestantes ou multípara.
**Os aneurismas mais comum de todos: aorta e ilíacas
ANEURISMA PERIFÉRICO - POPLÍTEA CONCEITOS DIAGNÓSTICOS
Mesmos fatores de risco aneurisma/DAOP - tabagismos, HAS…
MUITO mais comum em homens
50% paciente com AP - aneurisma de aorta concomitantemente = rastrear AA
50% pacientes com AP - bilateral = rastrear contralateral
MASSA HIPERPULSÁTIL TOPOGRAFIA POPLÍTEA
ANEURISMA PERIFÉRICO - POPLÍTEA CONCEITOS TTO
AP é raro romper.
Indicação cx é pelo risco de embolização para MMII = isquemia periférica.
> 2cm ou >1,5 trombosado
ANEURISMA PERIFÉRICO - POPLÍTEA CIRURGIA ELETIVA CONCEITOS
EVAR (angioplastia com stent) = raramente feito (região de dobra é muito ruim p/ stent) - exceto se paciente MUITO GRAVE que não suporta cirurgia aberta.
Cirurgia ABERTA: Ligadura Aneurisma X Exérese do aneurisma + reconstrução vascular.
Reconstrução vascular: Término-lateral X Término-Terminal
CONCEITO
Aneurisma de poplítea tratado com ligadura do aneurisma e reconstrução vascular Término-Lateral.
- AP rompe pouco
- Indicação eletiva é pelo risco de embolização
*>2cm ou >1,5cm trombosado
CONCEITO
Aneurisma de poplítea tratado com EXCLUSÃO do aneurisma e reconstrução vascular término-terminal
ANEURISMA PERIFÉRICO - POPLÍTEA ENXERTO VENOSO CONCEITO DEVALVULAÇÃO
Safena Ipsilateral sempre.
Diferente da OAC (que é sempre devalvulada) aqui depende.
Enxertos curtos = inversão da válvulas (invesão cranio-caudal) - válvulas não atrapalham
Enxertos longos = devalvulada
ANEURISMA PERIFÉRICO - POPLÍTEA APRESENTAÇÃO URGÊNCIA/GRAVE
AP complica com OCLUSÃO!!!!! = trombose + microebolização
Difícil de revascularizar (leito distal trombozado) = FIBRINOLÍTICO LOCAL (cateter poplíteo) => reavaliar c/ arteriografia 12h após = Enxerto aberto!!!!!!
Se leito distal pérvio/sem trombo = enxerto aberto direto
***Se refratário à trombólise local = amputação!!!!!
TVP - FATORES DE RISCO FORTES
TVP - FATORES DE RISCO MODERADOS/INTERMEDIÁRIOS
TVP - CLÍNICA
Edema assimétrico MMII >3cm
Dor + calor + rubor
S.Homans
S. Brancroft
S. Bandeira
TVP - WELLS TVP PARÂMETROS
TVP - WELLS RESULTADO E CONCEITO
0 ou 1 = baixa probabilidade = D-DÍMERO
>=2 = alta probabilidade = USG MMII
TVP - DOPPLER MMI INDICATIVOS
Veia não compressível ao USG
Fluxo ausente ou perda da fasicidade (normal é variar com respiração pelo aumento retorno venoso)
TVP - CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
Não existe guideline alinhando isso. De maneira geral:
TVP proximal (a partir da poplítea)
Muito sintomático.
Necessidade de anticoagulação EV
TVP - CIRURGIA
NÃO existe indicação formal de cirurgia em TVP = marjoritariamente clínico.
Exceto se “complicações” = flegmasia
TVP - TRATAMENTO
Anticoagulação: HNF x HBPM x DOAC
Tempo mínimo (até 3 meses) = paciente sem fator de risco trombótico
Tempo estendido (>3 meses) = pelo menos 1 fator e risco trombótico
*** Se neoplasia = enquanto estiver ativa.
TVP - TRATAMENTO HNF INDICAÇÕES
Insuficiência renal
Instabilidade hemodinâmica
Necessidade de suspensão súbita ou breve (maior controle por ser em BIC)
*** Monitorização = dosar fator Anti-Xa
TVP - TRATAMENTO HEPARINA COMPLICAÇÕES
HIT = Trombocitopenia induzida por heparina.
Cerca de 10 dias após administração = CONSUMO + AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA mediada por Ac.
Trombose arterial/venosa + plaquetopenia + sangramento
CD: Suspender heparina + entrar fondaparinux
TVP - ESCOLHA ANTICOAGULANTE
HNF (LRA, instável…)
Gestante = HBPM até 12°semana (ponte para warfarina)
Rivaroxabana e apixabana = DESPENSAM ponte com heparina
Dabigatrana e edoxabana = OBRIGATÓRIO ponte heparina
Warfarina
TVP - PROFILAXIA PRIMÁRIA INDICAÇÕES
Estudos apenas com RIVAROXABANA = cirurgia ortopédica = artroplastia de joelho e quadril (10mg/dia)
Prevenção cardioembolismo FA (15-20mg/dia)
DAOP (junto com AAS) - 2,5mg 2x/dia
*** Offlabel = BGYR, plástica, varizes…
TVP - ESQUEMA TTO RIVAROXABANA
15mg 12/12h por 21 dias + 20mg/dia até o tempo (mínimo ou estendido)
Sem fator de risco trombótico = 3 meses
Com fator de risco = >3 meses
TVP - FILTRO VEIA CAVA CONCEITO
“Só existe filtro veia casa se existir TVP”
TVP - FILTRO VEIA CAVA INDICAÇÕES FORMAIS
TVP na vigência de anticoagulação.
TVP na impossibilidade de anticoagulação.
** “Paciente que fez ou vai fazer ncx que esta com TVP”
** “AVCi/hemisférico com TVP em membro plégico” = contraindicação anticoagulação (Neurcx prévia + neoplasia intraaxial + PLQ < 50k + AVCh recente….)
TVP - SÍNDROME PÓS TROMBÓTICA CONCEITO
Paciente que evolui com insuficiência venosa crônica PROFUNDA devido episódio trombótico que não evolui/recanalizou de forma adequada.
CD = meia elástica
TVP - TROMBOFEBLITE SUPERFICIAL CONCEITOS
Geralmente não anticoagula, apenas se risco aumentado = proximidade com sistema venoso profundo.
*** Cefálica/basílica, próxima à axilar, por exemplo.
TVP - TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL DEFINIÇÃO
Trombose do sistema venoso superficial.
Pode progredir para sistema venoso profundo ou troncos safena e até TEP.
Diagnóstico = USG doppler
TVP - TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL FATOR RISCO
Veias varicosas.
TVP - TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL TRATAMENTO GERAL
Deambulação
Repouso em trendelemburg
Termoterapia por adição (compressa quente)
Anticoagulação
Cirurgia - se indicação
*** ATB, AINES e COMPRESSA = sem evidência
TVP - TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL TRATAMENTO SEM ENVIDÊNCIA/EVIDÊNCIA
Antibiótico
AINES (tópico ou sistêmico)
Compressa elástica
TVP - TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL ANTICOAGULAÇÃO INDICAÇÃO
Trombose superficial > 5cm com fator de risco (masculino; >65 anos; TEP prévio; neoplasia)
Trombose safena magna e parva próximo à junção com sistema profundo
TVP - TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL CIRURGIA INDICAÇÃO
Impedir extensão para sistema profundo (tratamento clínico refratário)
Tratamento da insuficiência venosa, se associada
Prevenir recidivas.
IVC - CONCEITOS GERAIS
Extremamente prevalente (>80% população)
Não exclusivo de idosos.
IVC - DIVISÃO SISTEMA VENOSO
Dividido em superficial x Profundo.
Superficial (10% do retorno) = safena magna + parva + tirbutárias ===> comunicação com profundo pelas CROSSAS (reticulares)
Profundo (90% retorno) = veia femoral + poplítea + tibiais ====> drenam diretamente para ilíacas e cava.
IVC - ALTERAÇÕES VENOSAS SUBFERICIAIS TIPOS
IVC - ALTERAÇÕES VENOSAS SUPERFICIAIS TIPOS (2° ILUSTRAÇÃO)
IVC - FSIOPATOLOGIA COM CLÍNICA/EVOLUÇÃO NATURAL
Relação genética = > veias frágeis + incompetência valvar = dilatação + refluxo + insuficiência
Evolução com:
Edema (aumento de pressão capilar)
Infiltração subcutãneo + dor
Atrofia/escurecimento da pele (dermatite ocre) - depósito hemossiderina
Lesão cutânea
** Difícil evoluir com úlcera
** Sintoma mais comum disparado = dor ao ficar em pé
IVC - CLASSIFICAÇÃO CEAP CONCEITO
Classificação da IVC, que considera:
Aspectos CLÍNICOS (exclusivamente pelo exame físico)
ETIOLÓGICOS
ANATÔMICOS
PATOFISIOLÓGICOS
‘“CEAP”
IVC - CLASSIFICAÇÃO “C” DO CEAP
IVC - CLASSIFICAÇÃO CEAP C0
Sem alterações visuais (varizes ou edema etc…)
Apenas queixa clínica = “dor ao ficar em pé por tempo prolongado”
IVC - CLASSIFICAÇÃO CEAP C1
Dilatação de vasos superficiais e/ou reticulares = telangiectasias
IVC - CLASSIFICAÇÃO CEAP C2
Dilatação de vasos profundos (veias varicosas francas)
IVC - CLASSIFICAÇÃO CEAP C3
Edema subcutâneo/infiltrativo.
Já denota pior prognóstico.
“Repercussão local pela alteração venosa”
IVC - CLASSIFICAÇÃO CEAP C4
Dermatite ocre (depósito de hemossiderina)
IVC - CLASSIFICAÇÃO CEAP C5
Úlcera cicatrizada.
IVC - CLASSIFICAÇÃO CEAP C6
Úlcera ativa.
Principalmente maléolo medial = ponto crítico de drenagem do sistema vascular venoso
Outros estigmas = varizes + edema + dermatite ocre
IVC - CLASSIFICAÇÃO “EAP” DO CEAP
IVC - PRÉ TRATAMENTO OBRIGATÓRIO
Sempre classificar CEAP
USG Doppler venoso superficial e profundo = documentar/determinar insuficiência venosa + avaliação de etiologia possível + avaliar comprometimento safena
*** Fasicidade à esquerda
IVC - TRATAMENTO SAFENA
Termoablação = oblitera safena e consequentemente reduz refluxo vascular = remanejamento fluxo venoso.
Fleboextração = causa muito hematoma
+ Exérese de colaterais
IVC - TRATAMENTO SAFENA COMPARAÇÃO TRATAMENTO
IVC - TRATAMENTO SAFENA NUNCA FAZER
Espuma polidocanol = alta recidiva/recanalização + risco de tep intraprocedimento
Fazer apena se última opção
IVC - TRATAMENTO VARIZES COLATERAIS (CEAP C2)
IVC - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
ClaCS = combina um espasmo vascular com escleroterapia = reduz quantidade de substância infundida = menor índice de manchas (mais atual)
*** Apenas para: vasos epidérmicos (telangiectasias) + subdérmicos (reticulares) e colaterais ——- pequeno calibre
IVC - INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
Estético
Sintomas (edema, dermatite)
Tratamento da úlcera (CEAP C6) - INDICAÇÃO FORMAL DE CIRURGIA
