CM REUMATO (AR + ESPONDILOARTRITE: EA/APS/REATIVA/ENTERO/IND + ESPECIAIS + AS + COLAGENOSES + VASCULITES + PMR + FIBROMIALGIA + OSTEOPOROSE + SAPHO) Flashcards
(ARTRITES SOROPOSITIVAS + SORONEGATIVAS + COLAGENOSES + ESPECIAIS + AS + VASCULITES)
REUMATOLOGIA - RACIOCÍNIO AMPLO
Número articulação (Mono x Oligo x Poli)
Simetria (simétrica x assimétrica)
Tempo (agudo <6s x Crônico >6 semanas
Outros sintomas (sistêmicos; oftálmicos; rígides…)
Padrão (aditivo; ascendente; migratório…)
REUMATOLOGIA - CLASSIFICAÇÃO AMPLA ARTRITES REUMATO
Monoartrite = AS + GOTA + PSEUGOTA + OA
Oligoartrite assimétrica = Espondiloartrites + OA
Poliartrite = APs + AR + LES + Virais
Migratórias = FR + Artrite Reativa
ARTRITE REUMATÓIDE - ETIOLOGIA
Associação entre fatores genéticos + ambientais e hormonais.
ARTRITE REUMATÓIDE - FISIOPATOLOGIA
ARTRITE REUMATÓIDE - ACOMETIMENTO ARTICULAR CONCEITOS
Poliartrite simétrica crônica de padrão aditivo.
Principalmente periférica = pode pegar grandes e central.
Quanto mais variável acometimento = pior prognóstico.
ARTRITE REUMATÓIDE - ASSOCIADA A ESPLENOMEGALIA E NEUTROPENIA
Síndrome de Felty
ARTRITE REUMATÓIDE - ASSOCIADA A DISFONIA e ROUQUIDÃO
Acometimento de CRICOARITENÓIDEA
ARTRITE REUMATÓIDE - DERRAME PLEURAL
Geralmente unilateral.
Celularidade baixa
GLU consumida (<60)
Complemento consumido
Ph baixo (ácido)
ALTO: DHL e FATOR REUMATÓIDE
ARTRITE REUMATÓIDE - CA PULMÃO HISTOLOGIA MAIS COMUM
1° adenocarcinoma
2° espinocelular
RACIONAL POR TRÁS DAS ARTRITES IDIOPÁTICAS:
Soropositivas: AR (FR+) ——- HLA DR4 + HLA DRB1
Soronegativas: EA + Artrite Psoriásica + Artrite Reativa + Artrite Enteropática + Artrite Indiferenciada
ARTRITE REUMATÓIDE - ANTICORPOS
FR (IgM contra IgG)
ANTI-CCP c/ maior especificidade
Sensibilidade semelhante ambos.
*** Pouco úteis para monitoramento, porém = valor prognóstico (positivos desde início é pior)
ARTRITE REUMATÓIDE - DEFORMIDADE ARTICULAR MÃO
Desvio ulnar do carpo
Tumefação metacarpo (subluxação interfalangianas proximais em relação metacarpo)
Pescoço de cisne (extensão proximal + flexão distal)
Abotoadura (flexão proximal + extensão distal)
DIAGNÓSTICO
Desvio Ulnar do carpo
Tumefação metarcarpo (subluxação interfalangianas proximas sob o carpo)
Artrite Reumatóide
DIAGNÓSTICO
Desvio úlnar do carpo = Artrite reumatóide
DIAGNÓSTICO
Dedos em pescoço de cisne (extensão proximal + flexão distal)
DIAGNÓSTICO
Dedos abotoadura (flexão proximal + extensão distal)
SUSPEITA DE ARTRITE REUMATÓIDE COM < 6 SEMANAS CD
Pensar em outros diagnóstico diferenciais = artrite virais
ARTRITE REUMATÓIDE - USG
Excelente exame para diagnóstico e seguimento = classificação do grau de reação inflamatória/reação articular
ARTRITE REUMATÓIDE - RADIOGRAFIA
Diagnóstico tardio.
ARTRITE REUMATÓIDE - DIAGNÓSTICO
Critérios ACR 2010: n° e tipo de articulação X positividade Ac x Provas inflamatórias
>=6 ===> fecha diagnóstico (protótipo de doença, inclusiva p/ estudo) —- não fechar 6 pontos, não quer dizer que não tenha, clínica típica s/ outra hipótese = manejo igual AR
ACR é muito específico.
ARTRITE REUMATÓIDE - DEFORMIDADE ARTICULAR PUNHO
Mão em dorso de camelo
Síndrome Túnel do carpo
ARTRITE REUMATÓIDE - SEGUIMENTO
Score DAS28: n° de articulações edemaciadas + dolorosas + provas inflamatórias + classificação global = em ==> Ombro + Cotovelo + Punho + MCF + IFP (exclui axial, grandes e MTF)
Estratifica em: Remissão X Baixa atividade x Moderada Atividade x Alta atividade
ARTRITE REUMATÓIDE - ALTERAÇÃO JEOLHO
Cisto de Baker (herniação da capsula articular posterior) - dgx TVP
ARTRITE REUMATÓIDE - EXTRA-ARTICULAR MANIFESTAÇÕES
Olho (Sjogren; Episclerite; Esclerite)
Cutâneo (nódulos)
Pulmonar (nódulos x DP x padrão intersticial não específica x PIO fibrosante )
Cardíaco (pericardite assintomática)
Vasculite
**Mais comum = nódulos subcutâneos
**Mais graves = vasculites
*** Se piou pior prognóstico pulmonar
ARTRITE REUMATÓIDE - SÍNDROME DE CAPLAN
Pneumoconiose + nódulo pulmonar
ARTRITE REUMATÓIDE - ARTICULAÇÃO SEMPRE POUPADA
Interfalangiana distal
Pode poupar também = 1° carpo-metacárpica
ARTRITE REUMATÓIDE - ÚNICA MANIFESTAÇÃO AXIAL
Subluxação atlanto-axial (C1-C2) >=3mm
C1 = atlas
C2 = axis
ARTRITE REUMATÓIDE - FASE AGUDA
Dor, calor e edema MCF (leve) + provas inflamatórias (VHS e PCR) = SCORE DAS28
ARTRITE REUMATÓIDE - ARTRITE ENTRE AR X LES
Ambas evoluem c/ deformidade articular (Jaccoud no LES) mas apenas AR com erosão óssea
ARTRITE REUMATÓIDE - ESPECTRO TRATAMENTO
Objetivo = Obter reversão de artropatia inicialmente reversível
1° ESCOLHA SEMPRE = MTX + ÁCIDO FÓLICO
Alívio sintomas = AINES + analgésico simples
ARTRITE REUMATÓIDE - DARMDS BIOLÓGICAS RESUMO
Nenhum é superior ao outro.
COLAGENOSE LES - RASH MALAR E FOTOSSENSIBILIDADE
Rash: piora no SOL
Fotossensibilidade: novas lesões após exposição solar
COLAGENOSE - ANTI-RNP RELAÇÃO
Doença mista do tecido conjuntivo
GRANULOMA NÃO-CASEOSO
Sarcoidose
*** TB = granuloma caseoso
SARCOIDOSE - APRESENTAÇÃO AGUDA
Síndrome Lofgren: uveíte + eritema nodoso + adenopatia hilar
Síndrome Heerfordt: uveíte + febre + aumento parótida c/ paralisia facial
SARCOIDOSE - TRATAMENTO
Corticoterapia
ESPONDILOARTRITES - GRUPOS REPRESENTANTES
Axiais (Anquilosante x Não Radiográfica)
Periféricas (Psoriásica x Reativa x Enteropática x Indeferenciadas)
ESPONDILOARTRITES - CONCEITO GERAL
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - SINTOMA CARDINAL
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - COMPARTIMENTO CLÍNICOS
+ AXIAL
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - EXTRA-ARTICULAR MANIFESTAÇÕES
Uveíte anterior (dor ocular + eritema + fotofobia + recorrente e tende a unilateralidade) - mais comum
Psoríase
Insuficiência aórtica
Fibrose de ápice pulmonar
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - POSIÇÃO ESQUIADOR
Hipercifose torácica
Limitação de rotação cervical
Hiperflexão dos joelhos
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - TESTES
Schober (mobilidade)
Gaenlsen e Fabere (dor em sacroilíacas)
Expansibilidade torácica
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - EXPANSIBILIDADE TORÁCICA TESTE
Expiração completa e inspiração completa.
Limbo = sem conclusão.
ESPONDILOARTRITES - TESTE E DOENÇA
Teste de Gaenlsen
Espondilite anquilosante
ESPONDILOARTRITES - TESTE E DOENÇA
Teste de Schober (normal se >5)
Espondilite anquilosante
ESPONDILOARTRITES - TESTE E DOENÇA
Teste Patrick-Faber (positivo se dor em sacroilíacas)
Espondilite Anquilosante
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - AVALIAÇÃO LABORATORIAL
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - RADIOGRAFIA
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - RADIOGRAFIA GRAUS AVANÇADOS
Anquilose já é avançado também.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - DIAGNÓSTICO NOVA-YORK
Radiografia c/ sacroileíte + 01 sintoma EA
HLA b27 + c/ 02 sintomas EA
*** Radiografia na incidência de ferguson
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NOVA-YORK
Dor lombar inflamatória
Entensite (calcanhar) - local no osso de inserção ligamentar/tendinoso
DII
Dactilite
Psoríase
Histórico familiar espondilite anquilosante
PCR elevado
DOR LOMBAR INFLAMATÓRIA - CRITÉRIOS
Antes dos 40 anos
Início incidioso
Melhora com movimento
Principalmente noturna
Não melhora com repouso
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - SINDESMÓFITOS CONCEITO
Calcificação longitudinal lateral da coluna (ligamento longitudinal - principalmente anterior)
Indica lesão avançada/estabelecida
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - ESPECTROS TTO
1° Linha inicial: AINES CONTÍNUO (ou pelo menos 4 semanas)
Refratários/graves: ANTI-TNF ou Anti-IL17 ou Inibidores JAK
Sintomas periféricos/extra-articulares: DMARDS +- corticóide
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - ANTI-TNF
Infliximab
Adalimumab
Etanercept
Golimumabe
Certolizumabe
**apenas casos graves/refratários à AINES
** Contraindicações: Tuberculose (tratar antes) + neoplasia + IC avançada + gravidez (exceto certolizumabe)
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - ANTI-IL17
Secuquinumab
Ixequizumabe
**apenas casos graves/refratários à AINES
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - INIBIDORES DA JAK
Tofacitinibe
Upadacitinibe
*** NÃO são considerar biológicos, mas sim “drogas alvo específica”
ESPONDILITE ANQUILOSANTE - DMARDS CONCEITO
Sulfassalazina ou MTX = pouco benefício quadro axial
Voltados para manejo de quadro perifético
*** Corticóide = sem benefício (pouco em casos periféricos)
ARTRITE PSORIÁSICA - CONCEITOS INICIAIS
Contemplada no grupos das espondiloartrites com inclinação para lesão periférica (exceto subtipo “espondilite” que se inclina para lesão axial)
Não tem predomínio em sexo.
Alteração cutânea prece articular em 75% casos
ARTRITE PSORIÁSICA - ESPECTRO DE APRESENTAÇÃ/CLÍNICO
ARTRITE PSORIÁSICA - PADRÃO MAIS COMUM
Oligoarticular assimétrico, que pega grandes articulações + IFD
70% CASOS
ARTRITE PSORIÁSICA - DACTILITE ALTERAÇÕES
Entesite + paratendinite + edema subcutâneo —- dedos (mãos ou pé)
ARTRITE PSORIÁSICA - ILUSTRAÇÕES
ARTRITE PSORIÁSICA - RADIOGRAFIAS
ARTRITE PSORIÁSICA - ESPECTRO MULTILANS
ARTRITE PSORIÁSICA - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO CASPAR
Critérios de Caspar.
ARTRITE PSORIÁSICA - TRATAMENTO
AINES
MTX
IMUNOBIOLÓGICOS (ANTI-TNF + ANTICD17 + ANTICD 12/23)
ARTRITE PSORIÁSICA - IMUNOBIOLÓGICO EXCLUSIVO
Anti-IL12/23 = USTEQUINUMABE
PSORIÍASE - MANIFESTAÇÕES TOPOGRAFIAS
Cutâneas
Ungueais
Sacroilíaca
Artrite periférica
Entesite (APs)
Oculares e gastrointestinais
ARTRITE REATIVA - CONCEITOS INICIAIS
Artralgia/artrite REATIVA, após infecções urogenitais e intestinais
60% positivam HLAB27
Prevalência igual entre homens e mulheres
ARTRITE REATIVA - AGENTES ETIOLÓGICOS
Chlamydia trachomatis —– urogenital (uretrite não gonocócica)
Campilacter jejuni + Shiguella ===> intestinais
Yersinia enterocolitica e pseudotuberculosis
ARTRITE REATIVA - CLÍNICA
Artrite OLIGOARTICULAR ASSIMÉTRICA reativa podendo se associar com dactlite e/ou entesite ===> 1 - 8 semanas pós infecção
ARTRITE REATIVA - MANIFESTAÇÕES INCOMUNS
Balanite circinada
Ceratoderma blenorrágico
Conjuntivite
ARTRITE REATIVA - SÍNDROME DE REITER
ARTRITE REATIVA - TRATAMENTO
AINES
DMARDs = sulfassalazina (bom para artrite e prevenção de uveíte)
Anti-TNF = quadros refratários (pouca evidência)
ATB ====> não tem consenso, mas se de início recente pode fazer. ——- NA PROVA, NÃO!!!!!
ARTRITE ENTEROPÁTICA - CONCEITO
ARTRITE ENTEROPÁTICA - CLÍNICA ARTRITE
Mais relacionada com RCU.
Oligoarticular assimétrica, principalmente em MMII
NÃO EROSIVA.
TEM RELAÇÃO COM ATIVIDADE DE DOENÇA.
ARTRITE ENTEROPÁTICA - CLÍNICA SACROILEÍTE
Mais associada ao Crohn.
NÃO TEM CORRELAÇÃO COM ATIVIDADE DE DOENÇA.
ARTRITE ENTEROPÁTCA - TRATAMENTO
AINES - evitar, pode reativar DII
Sulfassalazina.
Anti-TNF (etanercept não)
ARTRITE ENTEROPÁTICA - DIFERENCIA COM ARTRITE INDIFERENCIADA
Enteropática = correlação definitiva com DII, confirmado.
Indiferenciada = artrites em pacientes com histórico de diarreia, não muito bem definido/indiferenciado.
VASCULITE GRANDES VASOS - ARTERITE TEMPORAL CLÍNICA
Cefaleia unilateral + espessamento artéria temporal
Hipersensibildade do escalpo
Claudicação da mandíbula
Amaurose (pegou oftálmica)
ARTERITE TEMPORAL/ACG - ASSOCIAÇÃO
Polimialgia reumática 50%
POMIALGIA REUMÁTICA - CLÍNICA
Dor cervical, cintura escapular e pélvica c/ rigidez matinal prolongada (>1h).
Comemorativos: artrite não erosiva (50%); febre baixa, anorexia….
POMIALGIA REUMÁTICA - ACR/EULAR OBRIGATÓRIOS
> 50 anos
Dor aguda/recente em cintura escapular
Aumento VHS/PCR
Excluído outras causas
POMIALGIA REUMÁTICA - EXAME FÍSICO
Limitação da abdução dos ombros - MUITO marcante
POMIALGIA REUMÁTICA - TTO
Prednisona 25mg/dia
** resposta dramática
Se refratário = mtx
POMIALGIA REUMÁTICA - ACR/EULAR CRITÉRIOS CLÍNICOS
Ausência de FR e ANTI-CCP (02 pontos)
Rigidez matinal (02 pontos)
Dor em quadril limitante (01 ponto)
Ausência de outras articulações (01 ponto)
POMIALGIA REUMÁTICA - ACR/EULAR CRITÉRIOS ULTRASSONOGRAFICOS
> = 01 ombro com bursite subdeltóidea ou tenossinovite bicipital
=1 ombro com sinovite glenoumeral e sinovite de quadril
Ambos os ombros acometidos (bursite, tenossinovite bicipital ou sinovite glenoumeral)
POMIALGIA REUMÁTICA - ACR/EULAR DGX FINAL
> =4 s/ utilizar USG (total pontos 6)
=5 utilizando USG (total pontos 8)
ESPONDILOARTRITES - APs X ESPONDILITE ANQUILOSANTE
EA: masculino, jovem, sacroileíte SIMÉTRICA c/ sindesmófitos DELGADOS
Artrite Psoriásica: sacroileíte ASSIMÉTRICA c/ sindesmófitos GROSSEIROS
RAYNAUD TTO
Não farmacológicas (evitas ambientes frios/exposição)
BCC di-hidropiridínicos (nifedipino)
** quando isolado não indica imunossupressão
“ESPECIAIS” - REPRESENTANTES
Gota
Pseudogota
Osteoartrite
Policrondrite Recidivante
ESPECIAIS - GOTA FISIOPATOLOGIA
Aumento da produção ácido úrico
Redução da excreção ácido úrico
Metabolismo:
Purina da dieta -> xantina oxidase => ácido úrico
ESPECIAIS - GOTA EVOLUÇÃO CLÍNICA
Hiperuricemia assintomática (Au >7mg/dl S/ artrite ou litíase urinária)
Crise Gotosa = monoartrite intensa, c/ eritema + hiperssenbilidade
Período intercrise = período assintomático pós crise
Gota crônica = depósito franco de cristais nas articulações e bursas do cotovelo
ESPECIAIS - GOTA APRESENTAÇÃO/CLÍNICA
Período de crise = monoartrite aguda e intensa, principalmente em 1°MTF (50% casos iniciais) de evolução rápida.
Dura de 3-10 dias.
Pode abrir com crise em outros locais = joelhos, tornozelos, punhos…
ESPECIAIS - GOTA RADIOGRAFIA
Lesão em sacabocado = mantém corrtical íntegra
ESPECIAIS - GOTA USG
ESPECIAIS - GOTA PILARES TTO
Não farmacológico
Farmacológico da Crise
Farmacológico Crônico (reduzir produção X aumentar excreção X reduzir variação)
Metas
ESPECIAIS - GOTA TTO NÃO FAMARCOLÓGICO
Substituir tiazídicos por losartana
Reduzir ingesta alcool
Perda de peso
Redução ingesta purinas
ESPECIAIS - GOTA TTO MEDICAMENTOSO AGUDO
AINES (naproxeno ou celecoxibe ou indometacina)
Colchicina (2cp ataque + 1 cp pós 1h)
Corticoide (prednisona)
ESPECIAIS - GOTA TTO MEDICAMENTOSO CRÔNICO
Alopurinol (inibidor xatina oxidase)
Uricosúrico (benzobromarona)
Colchicina (reduz variação de concentração)
** Fibratos também tem efeito uricosúrico
** Meta: histórico de gota (<6); gota tofácea crônica (<5)
*** EUA recomenda iniciar alopurinol na crise, BR não.
ESPECIAIS - GOTA TTO CRÔNICO METAS AC ÚRICO
Geral/histórico de gota: <6
Tofácea crônica: <5
ESPECIAIS - GOTA MECANISMO FISIOPATOLÓGICO INVESTIGAÇÃO
Principal mecanismo fisiopatológico gota = redução da excreção.
Clearance de ácido úrico: <7 = hipoexcretor ===> uricosúrico indicável
ESPECIAIS - GOTA NEFROLITÍASE X GOTA CONCEITO
Sempre avaliar rins e vias urinárias (USG + perfil renal)
Cálculo ácido úrico = contraindica uricosúrico.
GOTA - MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PRINCIPAL RACIONAL
Principal mecanismo é hipoexcreção, determinada pelo ClAuÚrico <7, que indicaria uricosúrico. Exceto se NEFROLITÍASE, que contraindica uricosúrico.
PSEUDOGOTA (DDPC) - CONCEITO
Doença depósito de pirofosfato de cálcio
Mais comum em mulheres >50anos (GOTA é homens entre 30-50)
PSEUDOGOTA (DDPC) - ESPECTRO CLÍNICO
Apresentação bem variável:
Espectro assintomático (mais comum)
Pseudo gota (monoartrite semelhante súbita à gota)
Artrite polarticular (“pseudo-AR)
Destrutiva - raríssimo
Osteoartrite aguzida (relativamente comum)
PSEUDOGOTA (DDPC) - MANIFESTAÇÃO ESPECÍFICA
Síndrome do dente coroado= deposição de cristais de pirofosfato de cálcio no processo ODONTÓIDE (entre C1 e C2)
Dor cervical progressiva que pode evoluir com rigídez nucal = diagnóstico diferencial de meningite
PSEUDOGOTA (DDPC) - RADIOGRAFIA
Condrocalcinose!!!!
Bem específico
Joelhos ou Sínfise púbica ou Articulação glenoumeral ou ligamento triangular do punho
DIAGNÓSTICO
Pseudogota (Doença do Depósito de Pirofosfato de Cálcio ou Condrocalcinose) - topografia de ligamento triangular do punho.
*** Condrocalcinose = calficação radiográfica em HIALINA ou FIBROCARTILATEM (qualquer topografia)
PSEUDOGOTA (DDPC) - DIAGNÓSTICO
Não existe laboratorial específico.
Excluir doenças associadas (hiperpara; hemocromatose; hipomagnesemia)
Artrocentese = cristais de forma rombóide com birrefrigência negativa.
PSEUDOGOTA (DDPC) - PILARES TTO
Agudo/crise (idem gota): AINES + Colchicina + Prednisona
Crônico: hidroxicloroquina x MTX x Anti-IL1
PSEUDOGOTA (DDPC) - DOENÇAS ASSOCIADAS
Hiperparatireodismo
**Hipomagnesemia **
Hemocromatose
PSEUDOGOTA (DDPC) - TTO CRÔNICO
Hidroxicloroquina
Metotrexato
Anti-IL1(anakinra)
PSEUDOGOTA (DDPS) - DOENÇAS ASSOCIADA
OSTEOARTRITE - CLÍNICA
Dor de padrão MECÂNICO.
Procinética.
Rigidez matinal < 30min.
Predomínio em mãos + quadris + joelhos
OSTEOARTRITE - OSTEOARTRITE GENERALIZADA DEFINIÇÃO
Osteoartrite em >3 seguimentos = osteoartrite generalizada.
OSTEOARTRITE - FISIOPATOLOGIA
Dano repetitivo + fatores adjuvantes (sarcopenia + obesidade + envelhecimento) = dano articular.
OSTEOARTRITE - CORRELAÇÃO GENÉTICA ?
SIM.
OSTEOARTRITE - OSTEORARTRITE PRIMÁRIA X SECUNDÁRIA
Osteoartrite primária = axial (cervical + torácica + lombar) + quadril + joelho + mãos
Secundária = locais incomuns (acromioclavicular, tibiotalar)
OSTEOARTRITE - NÓDULOS
OSTEOARTRITE - RIZARTROSE CONCEITO
Osteoartrite na topografia de 1° carpo / metacarpo
OSTEOARTRITE - LABORATÓRIO
Não tem laboratorio específico.
Idosos = comum dar FR FALSO POSITIVO.
Líquido sinovial pobre.
OSTEOARTRITE - RADIOGRAFIA
OSTEOARTRITE - RADIOGRAFIA 2
Esclerose subcondral
Redução espaço articular
Osteófitos
Cistos subcondrais (não vistos)
OSTEOARTRITE - RADIOGRAFIA: OSTEOARTRITE X ARTRITE PSORIÁSICA
Osteoartrite = erosão mais central
Artrite psoriásica = erosão mais periférica
OSTEOARTRITE - ESPECTRO TRATAMENTO
Não farmacológico = pilar do tratamento
Farmacológico = útil, mas não modifica curso da doença
Condroprotetores = pouco útil/não recomendado.
Cirurgico = geralmente caminha para isso.
OSTEOARTRITE - CIRURGIA INDICAÇÃO
Artroplastia total.
Dor intratável
Prejuízo á mobilidade.
OSTEOARTRITE - AXIAL CONCEITO
Osteoartrite topografia axial = espondilose
Lombalgia mecânica + melhora com repouso/decpubito
Dor à palpação vertebral
Pacientes velhos
Nega trauma + lasegue negativo
FIBROMIALGIA - DOR MECANISMO CONCEITOS GERAIS
Nocireceptores (4 etapas)
Mecanismos de estímulo (Tátil x Térmico x Doloroso)
Tipos de dor (Neuropática x Somática x Nociplástica x Visceral x x Referida)
FIBROMIALGIA - DOR ETAPAS NOCIRRECEPÇÃO
Fluxo de etapas até percepção da dor = inicia por Nocireceptores
1° Transdução = transforma o estímulo em potencial de ação
Transmissão = condução da despolarização até corno dorsal da medula (espinotalâmico)
Modulação = modulação do estímula aferente (que chegou)
Percepção = integração e percebido como dor
**Nociceptiva = cascada ativado por inflamação/lesão
**Nociplástica = cascata ativada por hipersensibilzação/modulação
FIBROMIALGIA - TIPOS DE DOR
Neuropática = lesão nervosa, piora de noite e no frio
Somática = estímulos cutâneos (superficial ou profunda)
Nociplástica/Central = mecanismo da dor hipersensibilizado
Visceral = pouco topografável/difúsa (tgi)
Referida = referida em outro lugar que não a topografia do estímulo
FIBROMIALGIA - MECANISMOS DE ESTÍMULO DOR
FIBROMIALGIA - FISIOPATOLOGIA
Maior sensibilização central da dor, com consequente resposta inadequada ao estímulo.
Hiperatividade glutaminérgica + aumento substância P
Redução noradrenalina e serotonina
FIBROMIALGIA - APRESENTAÇÃO
Mulher entre 25-65 aanos, com dor generalizada e fagida, de início lento e progressivo, de moderada a forte intensidade + sintomas cognitivos (memória; concentração; análise lógica)
FIBROMIALGIA - DIAGNÓSTICO
Realizado por 02 escalas:
IDG (índice de dor generalizada de 0-19)
EGS (Escala de gravidade dos sintomas de 0-12)
Confirmação:
IDG >=7 com EGS >=5
IDG 3-6 com EGS >=9
FIBROMIALGIA - TRATAMENTO
Comportamentais (exercícios + terapia + taichichuan)
Medicamentoso (duloxetina; pregabalina e gabapentina; venlafaxina; tricíclicos)
OSTEOPOROSE - DMO DIAGNÓSTICO
T-score (<-2,5) - comparação com adultos jovens
Fratura de fragilidade
Score FRAX >=20 (probabilidade de fratura em 10 anos)
OSTEOPOROSE - ESPECTRO DMO
Normal = >-1
Osteopenia = -2,5 e -1
Osteoporose = <-2,5
Osteoporose grave/estabelecida = T <-2,5 + Fratura de fragilidade
OSTEOPOROSE - RELAÇÃO T-SCORE X Z-SCORE
Tscore = comparação com pacientes adultos jovens
Zscore = comparação com pacientes da mesma idade
**Zscore <-2 =abaixo do esperado
OSTEOPOROSE - TRATAMENTO
Não farmacológico (exercício físico + suplementar cálcio e vitamina D)
Medicamentoso (OBRIGATÓRIO saber cálcio e vitD sérica) = antirreabsortiva x anabólica
OSTEOPOROSE - BIFOSFONADOS CONTRAINDICAÇÕES
Distúrbios esofágicos
Impossibilidade de manter posição vertical após tomada
TFG < 30
Bariátrica
OSTEOPOROSE - FLUXO MEDICAMENTOSO
Terapia BASAL = Comportamentais + suplementar cálcio e vitD + bifosfonados (antirreabsortivo)
*C.I bifosfonados (TFG <30) = desonumab
*Tscore < - 3 e refratário Bifosfonados = anabólicos (teriparatida)
OSTEOPOROSE - BIFOSFONADOS COMPLICAÇÕES
Todos = Osteonecrose de mandíbula + Fratura atípica de fêmur
Irritação esofágica (alendronato, risendronato, ibandronato)
Hipocalcemia (ácido zoledrônico)
OSTEOPOROSE - RASTREAMENTO USPTF
Mulheres >=65 anos (padrão)
Mulheres <65 menopausadas com FRAX alto risco
S/ recomendação par a homens.
OSTEOPOROSE - OPIG CONCEITOS GERAIS
SÍNDROME SAPHO - ACHADOS
Sinovite
Acne
Pustulose
Hiperostose
Osteíte
SÍNDROME SAPHO - PADRÃO DE SINVOITE
Artrite inflamatória NÃO EROSIVA + estreitamento espaço articular + osteopenia periarticular
SÍNDROME SAPHO - HIPEROSTOSE CONCEITO
Supercrescimento ósseo às custas de proliferação ENDOSTEAL e/ou PERIOSTEAL
Nota-se também: espessamento trabecular e cortical repercurtindo em estreitamento do canal medular
Processo que coexiste com a osteíte.
SÍNDROME SAPHO - OSTEÍTE CONCEITO
Paciente apresenta dor + sensibilidade aumentada + inchaço
SÍNDROME SAPHO - AGENTES ETIOLÓGICOS ASSOCIADOS
Cultibacterium acnes
S.aureus
Actinomyces
SÍNDROME SAPHO - FISIOPATOLOGIA
Condição autoinflamatória em decorrência da infecção por Cultibacterium acnes, S.aureus ou Actinomyces.
Clínica = Febre + SAPHO + DII (10% casos).
Manifestações atípicas = trombose de veia subclávia + paquimeningeíte hiipertrófica + uveíte
+ amiloidose AA com repercusão renal
SÍNDROME SAPHO - TRATAMENTO
Geral = AINES + Colchicina + DMARDS
Doença acneiforme manifestada = isotretinoína + MTX
Proeminência articular = Anti-TNF
SÍNDROME SAPHO - DII
10% dos casos podem evoluir com DII.
Mais comum Crohn.
VASCULITE - VGC TEMPORAL SUSPEITA DIAGNÓSTICA
Presença de 3/5 critérios:
Idade > 50 anos
Cefaleia de início recente (sintoma mais comum)
Anormalidade aa.temporal ao exame físico
VHS > 50
Biópsia positiva = vasculite com infiltrado de células mononucleares com células gigantes multinucleadas
VASCULITE - VGC TEMPORAL BIÓPSIA
Biópsia positiva = vasculite com infiltrado de células mononucleares com células gigantes mononucleadas
** Não atrasar tratamento mediante suspeita = risco de NOIA (Neurite óptica isquêmica anterior) - comprometimento da artéria ciliar posterior e risco de cegueira
VASCULITE - VGC RESUMO GERAL
COLAGENOSES - REPRESENTANTES
LES
Esclerodemia (Cutânea Limitada X Cutânea Difusa X Visceral)
Miopatias Inflamatórias (Dermatomio X Polimio X S.Antissintetase)
DMTC
Sjogren
SAF
COLAGENOSES - LES ETIOLOGIA CONCEITOS
Multifatorial (genética + ambiente + hormonais)
Genéticos = mutação TREX + deficiência C1q e C4
Ambiente = LUZ UV e tabagismo
Hormonais = estrogênios
COLAGENOSES - LES CÉLULA ESPECÍFICA CONCEITO
Neutrófilo ou macrófago que fagocitou material nuclear de outra células e ficou com este aspecto (traduz autoimunidade)
COLAGENOSES - LES VARIANTES/COMPONENTES CLÍNICAS
LES é doença de espectro variável:
Lúpus Cutâneo = Agudo X Subagudo X Crônico
Lúpus Articular
Lúpus Pulmonar
Lúpus Cardíaco
Lúpus Neuropsiquiatrico
Lúpus Hematológico
Lúpus Renal
COLAGENOSES - LES CUTÂNEO CLÍNICA
A depender da evolução e manifestações = 3 espectros.
LES Cutâneo Agudo = rash malar fotossensível + poupa sulco nasolabial
LES Cutâneo Subagudo = placa descamativa de aspecto anular
LES Cutâneo Crônico = placa hiperpigmentada com alopécia cicatricial
**Fotossensibilidade: novas lesões após exposição solar/piora
COLAGENOSES - LES ARTICULAR CONCEITOS E DIFERENÇAS AR
NSTOP.
LES = poliartrite simétrica crônica com rigidez matinal e aditiva + não erosiva que culmina em Artropatia de Jaccoud (fraqueza ligamentar reversível)
AR = poliartrite simétrica crônica com rigidez matinal e aditiva + EROSÃO + complicações mão (cisne, abotoadura, desvio ulnar, tumefação carpal) e punho (dorso de camelo, sd tunel do carpo)
COLAGENOSES - LES PULMONAR MANIFESTAÇÕES
Derrame pleural EXSUDATIVO
“Síndrome do Pulmão Encolhido” = CVF reduzida + dispneia LEVE-MOD + retração de hemicúpula diafragamática
**Glu não esta consumida
**Pulmão encolhido - teoria = fraqueza diafragmática causada pela miosite lúpica
COLAGENOSES - LES CARDÍACO MANIFESTAÇÕES
Pericardite = dor pleurítica
Miocardite = Insuficiência cardíaca e taquicardia
Endocardite de Libbman-Sacks (endocardite por vegetações estéreis = insuficiência mitral e aórtica)
COLAGENOSES - LES NEUROPSQ MANIFESTAÇÕES
Cefaleia (mais comum)
Psicose Lúpica (Anti-P)
Convulsão
Delirium/Alteração comportamental
Periféricos = neuropatia + vasculite vasa nervorum
COLAGENOSES - LES HEMATOLÓGICO MANIFESTAÇÕES
Anemia por 2 mecanismos = DOENÇA CRÔNICA + AHAI
Leucopenia e linfopenia
Síndrome de Evans = AHAI + Plaquetopenia aguda
** Anemia por doença crônica é mais comum**
COLAGENOSE - LES RENAL CLASSES E SINTOMAS
Mesangial mínima (assintomático + proteinúria micro)
Mesangial proliferativa (assintomático + proteinúria e hematúria micro)
Proliferativa focal (hematúria macro + proteinúria subnefrótica)
Proliferativa Difusa (nefrítica com proteinúria nefrótica)
Membranosa (nefrótica franca)
Esclerose avançada (renal crônico)
Manejo geral = Sintomático + Manejo complicações + Imunossupressão
COLAGENOSES - LES RENAL HISTOPATOLOGIA
Classe 1 - mesangial mínima = depósitos mesangiais de imunocomplexos + celularidade < 50%
Classe 2 - mesangial proliferativa
Classe 3 - proliferativa focal = depósitos subendoteliais + <50% glomerulos
Classe 4 - proliferativa difusa = depósitos subendoteliais + >50% glomérulos
Classe 5 - membranosa = depósitos subepiteliais
Classe 6 - esclerosante = >90% glomérulos comprometidos
COLAGENOSES - LES RENAL ILUSTRAÇÃO HISTOPATOLOGIA
COLAGENOSES - LES DIAGNÓSTICO CRITÉRIO ENTRADA
FAN (padrão nuclear homogêneo - alto Valor preditivo Positivo)
** FAN da Esclerose = nuclear pontilhado grosso
** FAN da SJogren = nuclear pontilhado fino
COLAGENOSES - LES CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Clínicos = “CAPCNHR” (Cutâneo + Pulmonar + Articular + Cardíaco + Neuropsq + Hemato + Renal)
Imunológicos:
Ac Antifosfolipídeos (anticardiolipina + antiB2glicoproteina + anticoagulante-lúpico)
Ac específicos LES (AntiDNA + AntiSM)
Complemento C3/C4 = baixo
COLAGENOSES - LES ANTICORPOS REPRESENTANTES
FAN
Anti-DNA
Anti-SM
Anti-P
Anti-Histona
Anti-RO/SSB
Anti-LA/SSA
COLAGENOSE - LES FARMACOINDUZIDO CLÍNICA E ETIOLOGIA
LES leve - poupa rim e SNC
PHD (procainamida; hidralazina; D-penecilamina)
Anti-Histona
COLAGENOSES - LES ANTICORPOS FAN
Critério de entrada – alto VPP.
COLAGENOSES - LES ANTICORPOS ANTI-DNA e ANTI-SM
Anti-SM = mais específico
AntiDNA = 2° mais específico + correlação com atividade doença + atividade doença renal
COLAGENOSES - LES ANTICORPOS ANTI-RO e ANTI-LA
Anti-RO/SS-A = LES cutâneo subagudo + Sjogren + BAVT congênito + Fotossensibilidade
Anti-LA/SS-B = LES cutâneo subagudo + Sjogren + Fotossensibilidade
COLAGENOSE - LES ANTICORPO MAIS ESPECÍFICO
1° Anti-Sm
2° Anti-DNADH
COLAGENOSE - LES TRATAMENTO PILARES
Não farmacológico = comportamentais
Farmacológico = Hidroxicloroquina + Corticóide + Outros (MTX, AZTIOPRINA, MICOFENOLATO, CICLOFOSFAMIDA, TALIDOMINA, IMUNOBIO)
LES - TRATAMENTO CONCEITO GERAL
Comportamentais - todos
Hidroxicloroquina - todos
Corticoide (fase aguda) — poupadores = MTX + AZATIOPRINA + MICOFENOLATO
CUTÂNEO = Talidomida
PULMÃO, NEUROPSQ ou RENAL = Ciclofosfamida
REFRATÁRIOS = Rituximabe
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA FISIOPATOLOGIA
Matriz celular produzida em excesso com consequente deposição de colágeno.
Principalmente em PEPR = Pulmão + Esôfago + Pele + Rim.
COLAGENOSE - ESCLEROSE SISTÊMICA SISTEMAS ACOMETIDOS
Pele = esclerodactilia + fáscie esclerodérmica + calcinose subcutânea + telangiectasia + raynaud
Esôfago = DRGE + disfagia
Rim = crise renal esclerodérmica
Pulmão = HIP (Anticentrômero) + Fibrose Pulmonar (AntiSCL70 + AntiPOL3)
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA FORMAS CLÍNICAS E DIFERENCIAIS
Esclerodermia (apenas pele) = morfeia
Cutânea Limitada (Anti-Centrômero) = Hipertensão Pulmonar + CREST
Cutânea Difusa (Ac topoisomerase 1 + RNA polimerase) = Fibrose Pulmonar + Crise Renal Esclerodérmica
Visceral (Sine Escleroderma) = poupa pele + pode ter Raynaud e Telangiectasias
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA AC ANTI-CENTRÔMERO
Único marcador imunológico forma ESC-CL (Esclerose Cutânea Sistêmica Limitada).
Tem relação com Hipertensão Pulmonar + Síndrome Crest.
Crest = Calcinose + Reynaud + Esofagopatia + Sclerodactilia + Telangiectasia
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA Ac ANTI-TOPOISOMERASE 1 E ANTI-RNA POLIMERASE CONCEITOS
ECS-CD tem 02 marcadores imunológicos
Antipoisomerase1 = AntiSCL70 —– indica atividade de doença
AntiRNApolimerase = AntiPOL3
Relacionados com: Fibrose Pulmonar + Crise Renal Esclodérmica
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA CUTÂNEA LIMITADA CLÍNICA
ESC-CL
Pele (cutâneas poupam centro) - “Anticentromero”.
Raynaud de evolução arrastada.
Síndrome CREST.
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA CUTÂNEA DIFUSA CLÍNICA
ESC-CD
Pele (pega tronco, proximal dos ombros) - pega centro
Evolução cutânea e Raynau mais RÁPIDOS.
Associação com AntiSCL70 + AntiPOL3
AntiSCL 70 = antitopoisomerase 1
AntiPOL3 = antiRNApolimerase
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA CRISE RENAL ESCLERODÉRMICA
Relacionada com ESC-D.
Aumento pressórico hiperagudo/súbito (hipertensão arterial maligna)
Retinopatia hipertensiva
Hiperreninêmica
Hemólise microangiopática
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA DIAGNÓSTICO
Score Esclerodermia Sistêmica = >=9 PONTOS.
Considera manifestações clínicos.
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA TRATAMENTO RAYNAUD
Comportamentais = evitar drogas vasoconstritoras + cessar tabagismo + aquecimento
BCC (anlodpino ou nifedipino)
Sildenafil
COLAGENOSE - ESCLEROSOSE SISTÊMICA DIAGNÓSTICO
Morfeia = Esclerodermia Localizada
COLAGENOSE - SAF ETIOLOGIA CONCEITOS
Síndrome Antifosfolípide = trombofilia imunomediada
SAF primária = sem outra doença reumatológica associada
SAF secundária = associação com LES/doenças reumatológicas
COLAGENOSE - SAF MANIFESTAÇÕES PRINCIPAIS
Trombos (arterial x venoso)
Gestacional (perda fetais, prematuridade, RCIUR)
Outras (não consideradas critério-diagnóstico):
Livedo reticular + Vasculite Livedóide = úlceras
Valvopatias
Plaquetopenia
COLAGENOSE - SAF DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS
Eventos trombóticos (arterial; venoso)
Eventos gestacionais (≥3 perdas com IG <10 semanas; ≥1perda com IG ≥10 semanas; prematuridade por P.E/eclampsia; Insuficiência placentária)
Critérios imunológicos (anticardiolipina IgM/IgG + AntiB2glicoproteína + Anticoagulante Lúpico)
Confirmação = 1 critério clínico (trombótico ou gestacional) + 1 imunológico confirmados num intervalo de 12 semanas.
**Intervalo MÁXIMO de 5 anos = manifestação clínicas/imunológicas não podem demorar mais que isso para se manifestar.
COLAGENOSE - SAF GESTACIONAL CONCEITO
SAF positivando critério clínico-gestacional e imunológico sem positivar critério clínico-trombótico.
COLAGENOSE - SAF E NOAC
Não utilizados na SAF.
COLAGENOSE - SAF TRATAMENTO
Tratamento base/padrão = hidroxicloroquina
Anticoagular: HBPM com transição para varfarina.
Alvo RNI =indicação por trombo venoso (RNI 2 - 3) + indicação por trombo arterial (2,5 - 3,5)
NOAC = NÃO UTILIZADOS NA SAF.
COLAGENOSE - DMTC CONCEITOS CLÍNICOS
Doença que transita entre os representantes das colagenoses.
Mistura de LES, com ESCLEROSE SISTÊMICA e MII.
COLAGENOSE - DMTC ANTICORPO
AntiU1-RNP
COLAGENOSE - DMTC DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS
Critérios maiores (polo esclerodérmico) = HIP ou Fibrose Pulmonar; DLCO2 reduzido; Hipomotilidade esofágica; edema mãos/esclerodactilia
Critérios menores (polo lúpico e miopático) = anemia + leucopenia + alopécia + rash malar + miosite/fraqueza …..
** 4 maiores com Anti-U1RNP positivo e Anti-Sm negativo
** 2 maiores com 1 menor e AntiU1RNP postivo
COLAGENOSE - DMTC TRATAMENTO
Geral/padrão = corticoide
Graves = metilpred
Acompetimento pulmonar = ciclofosfamida
COLAGENOSE -SJOGREN CLÍNICA
Xeroftalmia (ardor, dor, secura ocular)
Xerostomia (alteração paladar; difícil mastigar; cáries)
Extraglandular:
Articular = Poliartrite simétrica de pequenas articulações NÃO erosiva
Pneumo = PINE X PIL
Pele/fâneros = xerose; vasculite cutânea; púrpura
COLAGENOSE - SJOGREN EXTRANGANDULAR MANIFESTAÇÃO PULMÃO
Acometimento pulmonar Sjogren tem 2 padrões.
PINE (mais prevalente) = Pneumonia intersticial não específica
PIL (mais específico) = Pneumonia instersticial linfocitária
COLAGENOSE - SJOGREN ANTICORPOS
Autoanticorpo mais relacionado = AntiRO/SS-A
FAN (padrão nuclear de pontilhado fino)
Pode positivar FR.
COLAGENOSE - SJOGREN DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS
ACR EULAR - ≥ 4 pontos:
Biópsia glândula salivar = 3 pontos
Anti-RO positivo = 3 pontos
Corante Rosa Bengala ou Fluoresceína ou Verde Lisamina = 1 ponto
Teste Schimer até 5mm (pouca lágrima) = 1 ponto
Fluxo salivar reduzido = 1 ponto
COLAGENOSE - SJOGREN TRATAMENTO
Comportamentais = óculos + chicletes sem açucar + lagrimas artificiais
Medicamentoso = rituximabe + hidroxicloroquina + pilocarpina
COLAGENOSE - SJOGREN ASSOCIAÇÃO COM:
Linfoma (principal determinante prognóstico)
Risco aumento linfoma: aumento parótidas + linfadenopatia + consumo complemento + púrpuras.
MII - REPRESENTANTES
Dermatomiosite
Polimiosite
Síndrome Antissitentase
Miopatia Necrosante Imunomediada
Miosite por Corpúsculos de Inclusão
Dermatomiosite amiopática (dermatomiosite sem componente muscular na investigação)
MII - CLÍNICA COMUM/CONVERGENTE
Todas as Miosites inflamatórias cursam com (sintoma basal):
Fraqueza muscular bilateral proximal = cervical + escapular + pélvica
Poupa face + olhos
MII - DERMATOMIOSITE CLÍNICA
Fraqueza muscular (cervical + escapular + pélvica)
Sinal Heliotropo (eritema violáceo em pálpebra)
Pápulas de Gottron (pápulas violáceas em MCF/IFP + joelhos e cotovelos)
Sinal de Gottron (eritema nesta topografia)
Sinal do Xalé (máculas poiquilodérmicas eritematosas em regiões expostas ao sol)
Mãos de mecânico (descamação, fissuras, ceratose e hiperpigmentação simétricas) - não pruriginosas
Dermatomiosite amiopática = clínica de dermatomiosite sem componente muscular (“sem a miosite laboratorial ou clínica”)
MII - POLIMIOSITE CLÍNICA
Fraqueza muscular proximal (MMSS e MMII)
Fraqueza muscular cervical
** voltada para o polo muscular**
MII - FLUXO DIAGNÓSTICO
MII - MIOSITE POR CORPÚSCULOS DE INCLUSÃO CONCEITOS
“Polimiosite diferente de início tardio” =
Idade >45 anos + 12 meses de evolução + fraqueza assimétrica e/ou distal + CPK até 15x LSN aumentada
MII - MIOPATIA NECROSANTE IMUNOMEDIADA CONCEITOS
Segue a mesma clínica da polimiosite (fraqueza proximal) + maior gravidade: edema em ressonância + eletroneuromiografia padrão miopático + AntiSRP
MII - SÍNDROME ANTISINTETASE CONCEITOS
Obrigatório positivar anticorpo = AntiJO1 +1:
Acometimento pulmonar intersticial ou Raynaud ou artropatia/artralgia proeminente
MII - DIAGNÓSTICO RACIONAL GERAL
Imunológicos (AntiJO1; AntiSRP; AntiMI2)
Eletroneuromiografia
Biópsia muscular.
**AntiJO1 = antissintetase
**AntiMI1 = bom prognóstico/resposta corticóide
**AntiSRP = pior prognóstico
MII - NEOPLASIAS ASSOCIAÇÃO CONCEITO
Mais associada com DERMATOMIOSITE (risco aumentado em 5-7x) — aparecimento nos primeiros meses de doença.
Ovário + Estômago
Sempre rastrear para neoplasia
MII - TRATAMENTO GERAL
Imunossupressão (corticoide geralmente; se grave = pulso metilpred).
MTX ou Azatioprina
Fotoproteção para dermatomiosite.
