Neurologia 01 Flashcards
Qual único exame laboratorial a ser realizado obrigatoriamente no paciente com AVCi antes de realizar o trombolítico?
Glicemia capilar
Principal exame de imagem no paciente com AVCi no departamento de emergência
Tomgrafia de Crânio (sem contraste)
Qual o papel da RM com avaliação de difusão (DWI) e perfusão(PWI)
Avaliar a área de penumbra (mismatch entre PWI e DWI):
- Wake up stroke
- Tratamento endovascular de janela tardia ( > 6 horas)
Como se da o tratamento da Hipertensão em pacientes com AVCi?
Para realizar trombolítico
- PA <= 185 x 110 mmHg.
24 horas após uso do trombolítico
- PA <= 180 x 105 mmHg.
Se não for trombolizar
- Tolera-se PA até 220x120 mmHg. Valores mais altos do que esse: Reduzir 15% nas primeiras 24 horas.
Quais as medicações intravenosas de primeira linha para o tratamento da HAS no AVCi?
- Labetolol
- Nicardipina
-Clevidipina - O nitroprussiato é considerado de segunda linha devido à possibilidade de aumentar a PIC e de disfunção plaquetária associada.
Quais os critérios de eligibilidade para realizar o tratamento do AVCi com trombolítico?
- Idade >18 anos
- Inicio dos sintomas até 4,5 h.
- Wake-up stroke com DWI < 1/3 do território da ACM e relação DWI (+) / Flair (-)
O que são considerados deficits incapacitantes no AVCi?
- Hemianopsia
- Afasia grave
- Anognosia
- Fraqueza que não sustente contra a gravidade
- Déficit que comprometa atividades básicas da vida diária.
- Qualquer deficit incapacitante considerado pelo paciente/familiar/médico assistente.
Quais as principais CI absolutas ao uso do alteplase no AVCi?
- Inicio dos sintomas > 4,5h
- TCE grave, AVCi ou cirurgia intracraniana nos ultimos 03 meses
- AVC hemorrágico
- Neoplasia intracraniana intra-axial
- Dissecção aórticoa
- Coagulopatia: Plaquetas < 100.000; INR > 1.7s
- Dose terapêutica de HBPM nas últimas 24 horas
- Endocardite infecciosa.
- Neoplasia gastroitestinal
- Sangramento intestinal nos últimos 21 dias
- NIHSS <= 5 sem déficits incapacitantes
Quais as principais complicações associadas ao tratamento do AVCi com alteplase?
Qual a conduta frente a essas complicações?
1) AVC hemorrágico iatrogênico.
- Suspeitar sempre que houver piora súbita do déficit do paciente.
- Conduta: TC de cranio –> Confirmou hemorragia –> Suspender alteplase e repor crioprecipitado
2) Angioedema
- Geralmente é leve e autolimitado
- Conduta: Assegurar pervidade da via aérea + Adrenalina (grave) + CTC + Antihistamínicos.
- Icatibanto (Antagonista seletivo do receptor B2 da bradicinina) ou inibidor da C1 esterase derivada do plasma.
Quais os critérios de inclusão para tratamento do AVCi com trombectomia mecânica em que há inicio de sintomas < 6 horas.
- Idade >= 18 anos
- Escala Ranki modificada pré AVCi de 0-1
- Acometimento de vaso calibroso da circulação anterior proximal. (Carótida interna OU Cerebral médica segmentos M1 ou M2 OU Cerebral anterior segmentos A1 ou A2)
-NIHSS >=6 - ASPECTS score >=6 (TC de cranio. Nao precisa de contraste)
Critérios de inclusão para trombectomia mecânica extendida (6-24h) do ictus.
- Idade >= 18 anos
- Falência do trombolítico ou CI
- mRanki 0-1 pré-avci
- Acometimento <=1/3 do território da A. cerebral média.
- NIHSS >=10
- Oclusão da A. carótida interna ou A. cerebral média até segmento M1.
- Dissociação clínica da ára do infarto de acordo com a idade (???)
> 80 anos: NIHSS > 10 e volume do infarto < 21 ml;
< 80 anos: NIHSS entre 10 e 19 e volume do infarto < 31 ml;
< 80 anos: NIHSS entre > 20 e volume do infarto < 51 ml.
Qual o alvo de PA para pacientes com AVCi que serão submetido à trombectomia mecânica?
PA <=180 x 105 mmHg.
O que é cosniderado uma resposta parcial e uma resposta completa ao tratamento com trombolítico com base na escala do NIHSS.
Resposta parcial: Redução de 08 pontos em relação ao pré-tratamento.
Resposta completa: NIHSS <= 1
Score ASPECTs
- O que ele avalia?
- Quais os seus valores máximos e mínimos?
- Qual a sua importância para o tratamento do AVCi?
- Diviide o território de irrigação da A. cerebral média em 10 regiões padronizadas em dois cortes distintos na TC de crânio. Cada área com hipodensidade reduz em 1 o score.
- Máximo: 10 (TC normal); Mínimo 0
- Utilizado como critério de inclusão para pacientes a serem submetidos à trombectomia mecânica.
Como utilizar antiagregantes no AVCi?
AAS para todos os casos (24h após trombolítico)
Dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel) por 21 dias: Paciente com AVCi pequeno (NIHSS <=5) e que não foi trombolisado OU AIT com ABCD2 de alto risco (>=4)
Dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel) por 90 dias: Ateroesclerose de grande vaso intracraniano entre 70-99%
Paciente com AVCi cardioembólico, quando iniciar a anticoagulação?
Idealmente após 24 horas.
Quando postergar o início?
- Paciente com infartos grandes (NIHSS > 15), transformação hemorrágica sintomática, HAS mal controlada. (4-14 dias)
Quando indicar revascularização carotídea? ( Pode ser tanto por stent x endarterectomia –> Avaliação do especialista)
Doença sintomática e que justifique o quadro do paciente (AVCi, AIT, Amaurose unilateral e transitória).
70-99% de estenose + expectativa de vida >= 2 anos
50-69% de estenose + expectativa de vida >= 3 anos + sexo masculino
Qual melhor exame de imagem para diagnosticar um AIT? (excluir que não houve isquemia cerebral)
RM de crânio com Difusão (DW)
Score ABCD2
- O que avalia?
- Quais seus componentes?
- Quais seus valores de referência?
- Como isso influencia na conduta do paciente?
- Avalia a probabilidade do paciente com AIT apresentar um AVCi em 2-7-30 dias.
- Age (>=60 = 1pt) + Blood Pressure (>= 140 x 90 mmHg = 1 pt) + Clinica (paresia ou paralisia = 2 pts; Afasia = 1 pt) + Duração ( >=60 min = 2pts; 10-59 min = 1 pt e < 10 min = 0) Diabetes (1 pt).
- 4 ou 5 = risco moderado (<4 baixo >5 alto)
- Se >= 3 idealmente interna para investigar + tratar.
- Se >= 4 fazer dupla antiagregação por 21 dias
Hemorragia subaracnoidea
- QUal a principal etiologia
- Qual principal arteria acometida
- Rotura de aneurisma sacular (>35 a)
- A. comunicante anterior
Quando realizar punção lombar na HSA?
Se alta suspeita e TC de crânio negativa (principalmente após 3o dia).
Líquor com > 100.000 hemácias + aspecto xantocrômico e igual no teste dos três tubos
Escala de Hunt-Hess
- Qual sua importância e o que avalia?
- Qual sua graduação?
- Avaliação da clinica do paciente com HSA. É o principal determinante prognóstico.
- 1: Assintomática / Cefaléia leve
-2: Cefaléia moderada a intensa / Rigidez de nuca
-3: Sonolência / Confusão mental / Leve déficit focal
-4: Torpor, deficit significativo
-5: Coma, postura de descerebração.
Quais as principais complicações da HSA (+ temporalidade) ?
1) Ressangramento (30% dos casos)
- Ocorre nos primeiros 07 dias ( a maioria ocorre nas primeiras 24 horas).
2) Vasoespasmo (30% dos casos)
- Ocorre entre o 3o e 14o dia (média: 7 dias)
-Geralmente se manifesta como piora do deficit (pode ser intermitente).
- Dx: Doppler transcraniano.
3) Hidrocefalia (20 - 30%)
- Aguda hiperbárica –> DVE
- Cronica normobãrica
4)Hiponatremia
Como se da o tratamento dado vasoespasmo na HSA?
1) Vasoespasmo
- Hidratação para manter EUVOLEMIA e aumento da PA progressivamente.
- +- Vasopressores (noradrenalina)
- Nimodipino: Reduz as sequelas. Não faz prevenção.
Síndrome de Terson (HSA)
Achado do FO em que há sangue entre o vítreo e a retina que extravasou da papila óptica.
Escala de Fisher modificada
- O que é e o que prediz?
- Quais seus parâmetros avaliados?
- Qual a principal diferença em relação à escala de Fisher original?
- Avalia o sangramento na HSA via TC e prediz a chance de vasoespasmo
Grau 0: Sem HSA e sem Hemoventrículo
Grau 1: Sem Hemoventrículo; Fina lâmina de sangramento
Grau 2: Fina lâmina de sangramento com Hemoventrículo
Grau 3: Coleção espessa de sangramento; Sem Hemoventrículo
Grau 4: Coleção espessa de sangramento com Hemoventrículo
- Principais diferenças:
. Grau 0
. Agora pode ter hemoventrículo e ser grau 2, antes era sempre grau 4.
.Quanto maior o grau, maior a chance de vasoespasmo.
Como se administra o nimodipino na HSA?
60 mg de 4/4h por 21 dias.
Qual a meta de PA na HSA para pacientes que ainda não foram submetidos à clipagem do aneurisma?
PAS < 140 mmHg. Após pode ser mais permissivo.
Quais os tipos mais comuns de hemorragia intraparenquimatosa?
- Hipertensiva (principal)
- Lobar associada à angiopatia amiloide (+ em idosos)
Como é feito o tratamento da PA no paciente com Hemorragia intraparenquimatosa?
PA entre 150 - 220 mmHg. Reduzir agudamente a PA para 140 mmH. Medicação EV contínua principalmente se > 220 mmHg.
Objetivo: PAS 140 - 160 mmHg em pacientes com nível de consciência preservado
PAS > 160 mmHg para pacientes torporosos, pelo maior risco de estarem com HIC.
Recomenda-se uso profilático de anticonvulsivantes no AVC hemorrágico?
NÃO
Quais as indicações mais bem estabelecidas para abordagem cirúrgica do paciente com AVCh ntraparenquimatoso?
- Hemorragia cerebelar > 3 cm.
- Hemorragia cerebelar com piora neurológica progressiva
Quais as possíveis formas de apresentação de uma TVC?
- Cefaléia (+ comum)
- HIC isolada
- Edema de papila
- Deficit neurológico focal; Oftalmoplegia dolorosa
- Rebaixamento do nível de consciência
- Crise convulsiva.
- Encefalopatia subaguda.
Qual exame de imagem de escolha para dx de TVC?
Ressonância magnética com venografia
Pode fazer TC com venografia
Quais sinais específicos de TVC podem ser achados na TC de crânio?
- Sinal do triangulo denso (sem contraste) - Representa o seio sagital superior trombosado
- Sinal do delta vazio (com contraste) - É a falha de enchimento na região da confluência dos seios (encontro dos seios sagital superior, reto e occipital e pelo início dos seios transversos esquerdo e direito) que aparece como imagem negativa após injeção de contraste. Ou seja, um triângulo branco nas arestas com o centro preto
Qual o tratamento da TVC?
Anticoagulação plena (mesmo que o paciente tenha apresentado um infarto venoso hemorrágico associado ao quadro)
Quais os principais achados da Sd. de Wallemberg? Qual artéria geralmente está acometida?
Do lado da lesão: Sd cerebelar; Disfagia;Alteração de fala; Sd de Horner e alteração da sensibilidade da hemiface.
Do lado oposto: Anestesia dos membros e tronco, com dissociação do tipo Siringomiélica (perde térmica e dolorosa, mantem dolorosa)
Artéia cerebelar posteroinferior (Acometimento de Bulbo lateral)
Quais as características da clínica e da imagem na TC de um hematoma subdural
Clínica:
- Pacientes idosos; Etilistas
- Presença de “ intervalo lúcido” transitório seguido por declínio neurológico progressivo.
Imagem
- Geralmente são maiores que os epidurais.
- Passam das suturas cranianas.
- Formato de convexidade
Pupila de Argyl-Robbinson
- QUais achados no exame físico?
- Principal patologia associada
- Pupila pequena que não responde ao reflexo fotomotor, mas tem resposta nromal ao reflexo de acomodação.
Melhor exame de imagem para avaliação de circulação cervical e intracraniana
Angiotomografia computadorizada multicanais
Paciente com AVCi e suspeita de Sd cruzada:
-Como é a clínica do paciente?
- Qual o local acometido?
- Qual a artéria acometida?
- Paciente apresenta déficit de membro do lado oposto do deficit da musculatura facial (ex: Hemiplegia esquerda com rima desviada para esquerda).
- ## Indica acometimento de tronco encefálico (PONTE): Pega o núcleo do N.Facial, após seu cruzamento (ipsi lateral) e a via motora pega antes de seu cruzamento (contralateral). Exemplo: à direita pega fibral que inerva a hemiface direia (desvio de rima para a esquerda) e pega fibra motora que inerva o lado esquerdo do corpo (hemiparesia esquerda).
Meningite tuberculosa
- Quadro subagudo/Cronico
- Paralisa de pares craniano (“mais baixos”)
- Acometimento intenso das meninges, principalmente em bases.
- Líquor linfomono, muita proteina e glicose consumida
- Corticoide adjuvante obrigatorio (1-6 meses)
Meningite cronicas
- Micobacterianas
- Fungica (Criptococo)
- Parasitaria (Meningite eosinofilica - angioestrongilos cantonensis)
- Neoplasia (Carcinomas: Mama e Pulma e Linfoma )
