GASTROENTEROLOGIA 03

Question 1

Quais as prinipais etiologias da pancreatite aguda?

Answer 1

• Biliar (Principal; Inversamente proporcional ao tamanho do cálculo, principalmente se < 5mm)
• Álcool
• Drogas
• Metabólicas
• Pós-CPRE
• Trauma
• Idiopática
• Autoimune
• Pós-infecciosa

Question 2

Quais as principais drogas associadas à pancreatite aguda?

Answer 2

• Didanosina
• Azatioprina
• Furo e HCTZ
• ATB: Metro; Tetra; Bactrim
• Aminosalicilatos
• Estrogenio
• AraC.

Question 3

Quais achados na imagem sugerem etiologia autoimune da pancreatite?

Answer 3

• ” Massa” na cabeça do pâncreas –> Pseudotumor

- Estreitamento difuso e irregular do ducto pancreático

Question 4

Retinopatia de Purtscher

• O que é?
• Associado à qual doença?
• Principais achados ao FO

Answer 4

• Retinopatia associada à Pancreatite aguda.
• Provavelmente ocorre por oclusão da artéria retiniana posterior por aglomerados de neutrófilos.
• Ao FO: Exsudatos algodonosos e hemorragias entre o DO e a mácula

Question 5

Quais possíveis causas de pancreatite aguda com amilase normal?

Answer 5

• Hipertrigliceridemia: Presença de inibidor da amilase, associado com a elevação do TG (??)
• Paciente com pancreatite crônica em estágio avançado
• Pancreatite grave com necrose intensa do órgão.

Question 6

Qual exame de imagem é obrigatório em paciente com Pancreatite aguda?

Answer 6

USG de abdome

Question 7

Qual é o papel da TC no contexto de pancreatite aguda?

Answer 7

• Dúvida no diagnóstico
• Piora clínica ou suspeita de complicação
• Uma TC precoce pode estar normal no início da Pancreatite. Muitas vezes é necessário fazer nova imagem após 248-72h

Question 8

Quais os critérios diagnósticos para Pancreatite aguda?

Answer 8

• Dor epigástrica típica
• Aumento de Lipase ou Amilase 3x o LSN
• Imagem compatível (TC ou RNM)

Deve haver 02 dos 03 critérios.

Question 9

Como é classificada uma Pancreatite grave?

Answer 9

• Presença de ao menos um critétrio de Atlanta
• Escore de Ranson >= 3
• APACHA II >= 8

Question 10

Quais os critérios de Atlanta para Pancreatite aguda?

Answer 10

• Presença de Disfunção orgânica: Choque; Insuf. Resp PaO2 < 60 mmHg; Insuf Renal (crceat >2 mg/dL após HV)

OU

-Complicação local: Necrose; Pseudocisto; Abscesso

OU

• Complicação sistêmica: CIVD (Plaq < 100.000 // Fibrinogênio < 100 mg/dL); Cálcio < 7,5

Question 11

Quais os critérios de Ransons para pancreatite aguda não biliar?

Answer 11

> > ADMISSÃO

• Idade > 55 anos
• Leucocitose > 16.000
• Glicose > 200 mg/dL
• LDH > 350
• AST > 250

> > APÓS 48 H

• Quda do Ht em 10% após hidratação
• Aumento do BUN em 5 mg/dL
• Cálcio < 8mg/dL
• PaO2 < 55 mmHg.
• BH < -4
• Déficit de flúido estimado em > 6L.

Question 12

Quais os critérios de Ransons para pancreatite aguda biliar?

Answer 12

> > ADMISSÃO

• Iadde > 70 anos
• Leucocitose > 18.000
• Glicose > 220 mg/dL
• LDH > 400
• AST > 250

> > APÓS 48 H

• Queda do Ht > 10%
• Ca < 8,0
• Aumento do BUN > 2mg/dL
• BH < -5
• Déficit de flúido estimado > 4L.

Question 13

O que são os critérios de Baltazar modificado?

Answer 13

Escore de gravidade Radiológica na pancreatite aguda.
Avalia 02 aspectos: Graus de inflamação (0-4) e grau de necrose (0-6) e soma-se ambos os resultados. Valores > 6 indicam maior gravidade.

Question 14

Qual o tratamento da pancreatite aguda leve?

Quando reiniciar a dieta?

Answer 14

• Jejum
• Hidratação e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.
• Analgesia (idealmente com opióide - fentanil)
• Reintroduzir quando houver melhora dos sintomas e o paciente tiver fome. (individualizar)

Question 15

Qual o tratamento da pancreatite aguda grave?

Answer 15

• Hidratação vigorosa
• Analgesia
• Jejum
• Antibioticoterapia se necrose infectada.
• Iniciar nutrição enteral se possível.
• Avaliar necessidade de abordar via biliar: CPRE preoce se obstruçao mantida ou colangite. Caso contrário, colecistectomia após 6 semanas.

Question 16

Quais as principais complicações da pancreatite aguda em ordem de frequência

Answer 16

1) Coleção fluída aguda (30-50%)
2) Necrose pancreática
3) Pseudocisto (15%)

Question 17

Tratamento da coleção fluida aguda na pancreatite aguda

Answer 17

Geralmente expectante.

Se sintomas pode fazer drenagem por TC. Se sinais de infecção iniciar ATB.

Question 18

Tratamento da necrose pancreática infectada

Answer 18

Antibioticoterapia sempre: Idealmente com Imipenem ou outro carbapenêmico

Quando indicar cirurgia: Pacientes mais graves/instáveis. A cirurgia em pacientes estáveis deve ser postergada.

Question 19

Pseudocistopancreático

• O que são
• Tempo de aparecimento
• Quando suspeitar
• Conduta
• Principal complicação

Answer 19

• Coelçao fluida aguda que persiste após 4a-6a semana
• Febre, leucocitose, íleo adinâmico, massa palpável, níveis flutuantes de amilasemia e rápida deterioração, em um paciente que até então se mostrava em franca recuperação do quadro clínico, são os achados habituais (principalmente se infectado –> Abscesso)
• Complicação: Infecção
• Paciente assintomático/oligosintomático: Expectante + USG seriado.
• Paciente sintomático ou com aumento progressivo (geralmente > 6cm): Abordagem, geralmente drenagem endoscópica.

Question 20

Qual o melhor tempo para realizar a colecistectomia após um quadro de pancreatite aguda?

Answer 20

Pancreatite leve: Na mesma internação

Pancreatite grave: Após seis semanas.

Question 21

No que consiste a terapia “ Step-up” para necrose infectada na pancreatite aguda?

Answer 21

Inicialmente: Drenagem percuntânea ou endoscópica transgástrica +- necrosectomia aberta

Question 22

Quais as principais etiologias da pancreatite crônica?

Answer 22

• Alcoolica (principal; 70-80%)
• Genética: Fibrose cística; Pancreatite crônica hereditária (mutação PRSS1)
• Outras: Pancreas divisum; Hiperparatireoidismo.
• Idiopática

Question 23

Como se classifica a pancreatite crônica com base nos ductos pancreáticos?

Answer 23

1) Dilatado (doença de grandes ductos): + comum em homens. Maior presença de esteatorréia, calcificações e DM. CPRE com alterações significativas.
2) Não dilatado (Doença de pequenos ductos): + comum em mulheres. Menor presença de disfunções exocrinas e endócrinas. Teste da secretina alterado, mas geralmente elastase e tripsinogênio estão normais. CPRE normal ou pouco alterada.

Question 24

Quando indicar abordagem cirúrgica na pancreatite crônica?

Answer 24

Nos pacientes com dor refratária à medicação, especialmente se ductos dilatados (Pustow) ou massa/ducto unico dilatado (Whipple).
Na doença de pequenos ductos, a única alteranativa é a pancreatectomia total.

Question 25

Como é feito o diagnóstico laboratorial de esteatorréia?

Answer 25

Teste de Sudan (microscopia de gordura nas fezes) - Rastreio (amostra única)

Teste de van de Kramer (análise quantitativa) - Padrão ouro (amostra de 24h)

Question 26

Qual a principal desvantagem dos exames não invasivos para o diagnóstico de deficiência pancreática exócrina?

Answer 26

Pouca sensibilidade para os casos leves e iniciais

Question 27

Qual o principal método não invasivo para diagnóstico de insuficiência exócrina pancreática?
Cite as duas principais desvantagens

Answer 27

Dosagem de elastase fecal
Desvantagens:
- Baixa sensibilidade para casos leves
- Não consegue estimar se a dose da reposição das enzimas pancreáticas está adequada.

Question 28

Qual exame é ideal para saber se a dose das enzimas pancreaticas estão adequadas?

Answer 28

Teste respiratório com 13C-triglicerídes.

Question 29

Quais os principais fatores que interferem na interpretação do teste respiratório para avaliação de intolerância à lactsoe?

Answer 29

• Uso de ATB por < 30 dias
• Dieta rica em lactose nos ultimos 30 dias.
• Tabagismo
• Exercício físico nas ultimas 72 horas.

Question 30

Qual o melhor exame para diagnosticar intolerância à lactose primária do adulto?

Answer 30

Detecção molecular da hipoplactasia