Manejo del sangrado de tubo digestivo proximal [MI**⋈] Flashcards
¿En dónde se presenta el sangrado de tubo digestivo proximal?
Sangrado proximal al ligamento de Treitz
El sangrado proximal al ligamento de Treitz que es del TDP está dado en ausencia de:
Varices esofágicas, gástricas o duodenales.
¿Cómo se manifiesta el sangrado de TDP (tubo digestivo proximal?
Se manifiesta desde un STD oculto / melena o hematemesis / choque hipovolémico
Causas de STDP:
-Úlceras pépticas
-Lesiones de Mallory Weiss
-Gastritis erosiva
-Lesiones de Dieulafoy
-Angiodisplasias
Se presentan como una laceración de la mucosa de forma longitudinal en el esófago distal y estómago proximal asociado a episodios de náusea y vómitos forzados
Lesiones de Mallory Weiss
¿Cómo se tratan las lesiones de Mallory Weiss?
Endoclips
Consiste en un arteria submucosa persistentemente grande con un defecto mucoso que lo cubre. Se localizan a 6 cm de UGE
Lesiones de Dieulafoy
¿Qué se le hacen a las lesiones de Dieulafoy?
Se les ponen clips
Anomalía vascular más frecuente de TGI
Angiodisplasias
Se forman en arteriolas , vénulas y capilares mucosas y submucosas. Son más comunes en colon y ciego
Angiodisplasias
¿Cuál es el tratamiento de las angiodisplasias?
Argón plasma
¿Qué se debe de hacer ante el primer contacto con un STDP?
-Resucitación hemodinámica y estabilización
-Estadificación de riesgo pre endoscópico
-Endoscopia
-IBP
La mortalidad del STDP es del 14% y se da en:
Edad avanzada
Clínica:
-Vómito con sangre ( hematemesis)
-Melena (50 a 100 ml de pérdida por día)
¿Qué encontramos en los laboratorios del STDP?
-Anemia de volúmenes bajos
-FErrtina baja
-Aumento en la cuenta de reticulocitos
Característica que encontramos cuando hay inestabilidad hemodinámica:
Si se pierde más del 10 a 20% del volumen intravascular
Los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica deben de:
Ser estadificados en bajo y alto riesgo mediante las escalas de Blatchford y Rockall
Identifican pacientes de bajo riesgo ,
cualquier score arriba de 1 amerita
intervención
Escalas de Blatchford y Rockall
Marcadores de riesgo que encontramos en la escala de Glasgow-Blatchford
-Urea
-Hemoglobina en hombres y mujeres
-Presión arterial sistólica
-Otros: pulso, melena, síncope, enfermedad de hígado y ICC
Parámetros de urea (mmol/L) y puntaje en la escala de Blatchford
-6.5-8.0 = 2
-8.0-10.0 = 3
-10.0- 25= 4
- >25= 6
Parámetro de Hg (g/dL) para hombres en escala de Blatchford:
-12.0-12.9= 1
-10.0- 11.9= 3
-<10= 6
Parámetro de Hg (g/dL) para mujeres en escala de Blatchford:
-10.0-11.9= 1
-<10= 6
Parámetro de presión arterial sistólica (mmHg) en escala de Blatchford:
-100-109= 1
-90-99= 2
-<90= 3
Otros marcadores de la escala de Blatchford y su puntaje:
-Pulso ≥ 100 (por minuto)= 1
-Presentación con melena= 1
-Presentación con síncope= 2
-Enfermedad de hígado= 2
-ICC= 2
Puntaje de la escala de Rockall que implica una edad <60 años, no hay presencia de shock, no hay ninguna co-morbilidad, en diagnóstico encontramos lesión de Mallory-Weiss y no hay evidencia de sangrado
Puntaje 0
Puntaje de la escala de Rockall que implica una edad entre 60-79 años, un pulso ≥ 100, una presión arterial sistólica (mmHg) ≥ 100
Puntaje 1
Puntaje de la escala de Rockall que implica una edad ≥ 80, una una presión arterial sistólica (mmHg) < 100, ICC, enfermedad cardíaca isquémica, diagnóstico de malignidad GI y evidencia de sangrado
Puntaje 2
Puntaje de la escala de Rockall que implica falla renal, falla de hígado y cáncer con metástasis
Puntaje 3
Para transfusiones sanguíneas el nivel óptimo es arriba de:
7 -10g/dL
Para transfusiones sanguíneas el nivel óptimo es arriba de:
7 -10g/dL
Para permitir terapia
endoscópica se debe mantener un INR:
Por debajo de 1.5. Complejo protrombínico
Corrección de plaquetopenia:
50 G/L
Endoscopia en primeras 24 hrs
Primeras 12 hrs: Hemodinámicamente inestables, sangre en sonda nasogástrica.
Fármacos que pueden ser administrados antes de la endoscopía para mejorar la visibilidad endoscópica y reducir la necesidad de repetir endoscopia.
Procinéticos: eritromicina y metoclopramida
El realizar una endoscopia antes de las 24 horas conlleva a:
mayores rangos de detección
de estigmas de alto riesgo de sangrado en endoscopia, y de forma similar a altos rangos de
hemostasia en el procedimiento sin demostrar efectos en los resultados de re sangrado o
duración de la hospitalización.
En pacientes de alto riesgo un estudio randomizado de pacientes que se les sometió
endoscopía en menos de 12 horas contra más de 12 horas al momento de la presentación
a urgencias detectaron
una reducción significativa de la necesidad de transfusiones, así
como una reducción de la hospitalización (4 vs 14.5 días).
¿Qué sugiere el colegio americano de gastroenterología?
Sugiere que la endoscopía en las 12 horas se puede considerar pacientes de alto riesgo (úlcera con sangrado activo, vaso visible,
o várices)
¿Qué clasificación nos habla de la apariencia endoscópica en la base de una úlcera sangrante?
Clasificación de Forrest (nos habla de estigmas de alto riesgo y estigmas de bajo riesgo)
La terapia endoscópica está indicada en:
Pacientes que presentan sangrado digestivo proximal, no varicela y pacientes con estigmas de alto riesgo en la endoscopia.
Es el agente más comúnmente usado en el control del sangrado de tubo digestivo alto no variceal
Epinefrina( Diluciones 1:10000 o 1:20000)
No debe ser usado DE FORMA AISLADA para el tratamiento de el sangrado por úlceras con
estigmas de alto riesgo.
Epinefrina
Se han asociado con un alto riesgo de necrosis tisular, perforación y trombosis del vaso. Debido a su alto costo y su poca disponibilidad estos agentes
raramente son usados de rutina en el tratamiento de pacientes
con sangrado de tubo digestivo alto no variceal.
Los agentes esclerosantes que incluyen al polidocanol
-Es única en su habilidad de liberar electrocauterio en una fase de no contacto liberando gases de argón ionizado.
-Esta técnica previene el daño tisular y la perforación.
-Esta técnica parece ser ideal para lesiones como angiodisplasia, telangiectasia por radiación, estancias vasculares en el antro gástrico.
Coagulación con argón plasma
Todos los pacientes con estigmas de alto riesgo deben ser tratados con altas dosis de:
Bomba de protones intravenosos después de una terapia endoscópica, después de las 72 horas
Período en el cual es más frecuente el resangrado.
a las 72 horas
Predictores de falla la terapia endoscópica:
• Inestabilidad hemodinámica
• Requerimientos de transfusiones
• Hemoglobina menor a 10
• Sangrado activo al momento de endoscopía
• Localización de el sangrado en la pared posterior duodenal o en la curvatura menor
• Úlceras mayores a 2 cm
