M4S5.1 Pathologies hépatiques et biliaires - Stéatose et hépatites

Question 1

Quelles sont les relations entre le foie et le tube digestif ?

Answer 1

Il la circulation veineuse issue de la quasi‑totalité du tube digestif par le biais de la veine porte.

Cette circulation contient les nutriments qui viennent d’être absorbés ce qui permet au foie de jouer un rôle dans la régulation des métabolismes des glucides, des lipides et de protides

Il est un organe exocrine, par sa production de bile qui est libérée dans le duodénum après stockage dans
la vésicule biliaire. La bile permet à la fois de délivrer des sels biliaires nécessaires à la solubilisation des lipides dans le tube digestif et d’excréter des substances destinées à être éliminées par les selles. Ces substances sont des produits de dégradation témoignant d’un rôle de détoxification du foie

Question 2

Quelles sont les substances de issu de la détoxification du foie ?

Answer 2

• la bilirubine (produit de dégradation de l’hème : une fraction protéique de l’hémoglobine)
• de xénobiotiques (c’est‑à‑dire des substances étrangères à l’organisme, comme des médicaments ou des substances toxiques)

préalablement détoxifiés par les hépatocytes.

Notons que le foie joue également un rôle de détoxification vis‑à‑vis de substances qui ne seront pas éliminées par voie biliaire mais par voie urinaire :

• c’est le cas par exemple de l’urée, produit de détoxification de l’ammoniaque issue de la dégradation des protéines.

Question 3

Qu’est ce que stéatose ?

Answer 3

Les stéatoses hépatiques sont des affections au cours desquelles des lipides s’accumulent dans le foie, sous la forme de gouttelettes graisseuses (nommées vacuoles lipidiques) se développant dans le cytoplasme des hépatocytes.

Question 4

Quelles sont les deux principales causes de la stéatose hépatique ?

Answer 4

La France est un pays très concerné par la stéatose hépatique, dans la mesure où les deux principales causes de stéatose sont :

• l’alcoolisme (environ 10 % des adultes français ont une consommation d’alcool à risque)
• le syndrome métabolique (une association de facteurs de risques cardio‑vasculaires).

D’autres causes moins fréquentes
de stéatose hépatique sont :

• la dénutrition,
• les hépatites virales,
• certains médicaments
• la maladie de Wilson.

Question 5

Comment est absorbé l’alcool ? Quels sont ses métabolites ?

Answer 5

L’alcool, ou éthanol, est une molécule absorbée par voie digestive et métabolisée dans le foie par plusieurs enzymes.

Ses métabolites successifs sont :

• l’acétaldéhyde,
• puis l’acétate

Schémas page 4

Question 6

Quelles sont les possibilité de devenir de l’acétate ?

Answer 6

Il rentre dans le cycle de Krebs (au niveau de l’Acétyl CoA).

En cas d’alcoolisation chronique, la quantité importante d’acétate produit donne lieu à une déviation de l’acétate vers la production de cholestérol et d’acides gras.

(En raison de la consommation importante des cofacteurs nécessaires au bon fonctionnement du cycle de Krebs)

Question 7

Quelles sont les trois voies de métabolisation de l’éthanol en acétaldéhyde ? Où ont elles lieux ?

Answer 7

• alcool déshydrogénase ADH
• microsomal ethanol oxidising system (MOES)
• catalase (négligeable)

Il existe trois voies de métabolisation de l’éthanol en acétaldéhyde ; la principale a lieu dans le cytosol, les deux autres dans les péroxisomes et les microsomes qui sont des organites cellulaires.

Question 8

Quelles sont les conséquences de la toxicité neurologique des métabolites de l’éthanol ?

Answer 8

• Aiguë : ébriété, coma éthylique : toxicité liée à l’action de l’éthanol sur le système nerveux central
• Chronique : dépendance, encéphalopathie, potentiellement liées à la liaison de l’acétaldéhyde à des protéines du système nerveux central, notamment des enzymes ;
  Il existe également un rôle probable de métabolites oxydants issus de la métabolisation non enzymatique de l’éthanol ainsi que de l’acétate sur le système nerveux central.

Question 9

Quelles sont les conséquences de la toxicité métabolique des métabolites de l’éthanol ?

Answer 9

La déshydrogénation de l’éthanol en acétaldéhyde par l’alcool déshydrogénase nécessite le NAD+ qui est transformé en NADH.

Cette réaction est responsable d’une augmentation du taux de NADH par rapport au taux de NAD+.

La grande concentration de NADH oriente la transformation du pyruvate en en lactate, plutôt que vers la voie de la néoglucogenèse (qui génère du glucose).

Il y a donc production abondante d’acide lactique, susceptible de provoquer des crampes voire une acidose, et diminution de la néoglucogenèse, pouvant provoquer une hypoglycémie.

Question 10

Quelles sont les conséquences de la toxicité hépatique des métabolites de l’éthanol ?

Answer 10

• Accumulation de triglycérides à l’origine d’une stéatose.
• Lésions hépatiques en raison de la réaction de l’altération des protéines. L’acétaldéhyde augmente également la synthèse du collagène hépatique, ce qui modifie la structure fibreuse du foie et favorise l’apparition de fibrose.
• L’hépatite alcoolique aiguë

Question 11

Pourquoi y a t-il une accumulation de triglycérides dans le foie lors de consommation d’alcool ?

Answer 11

En effet, la diminution des stocks de NAD+ est en défaveur de la bêta‑oxydation des acides gras (eux‑mêmes issus du métabolisme de l’acétate qui est orienté vers la synthèse d’acides gras et de cholestérol en raison du manque de NAD+ nécessaire au cycle de Krebs), qui s’accumulent et sont stockés sous la forme de triglycérides.

Dans le foie, ces triglycérides s’agglomèrent sous forme de vacuoles responsables de la stéatose hépatique.

Question 12

Quelle conséquence sur terrain d’alcoolisme chronique se manifeste de manière aiguë ?

Answer 12

Elle survient en réalité sur un terrain d’alcoolisme chronique de quelques mois minimum : il s’agit de l’expression brutale d’un déficit de la fonction hépatique due à l’altération chronique du foie.

Question 13

Quelles sont les conséquences de la toxicité oncologique des métabolites de l’éthanol ?

Answer 13

Provoque un stress oxydatif, c’est‑à‑dire une agressivité oxydante vis‑à‑vis des composants moléculaires des cellules du corps humain (acides nucléiques, lipides, protéines…).

Ce stress oxydatif est généré par des espèces réactives de l’oxygène qui sont générées au cours de la métabolisation de l’éthanol (par exemple lors de l’oxydation de la NADPH par la NADPH oxydase).

Le stress oxydatif est un mécanisme responsable de cancers (notamment par altération oxydative de l’ADN) : cancer du foie, de l’œsophage, du pancréas, de la prostate, des voies ariennes supérieures;

Question 14

Quelles sont les conséquences de la toxicité pancréatique des métabolites de l’éthanol ?

Answer 14

Pancréatites aiguës et chroniques.

En effet, l’alcool agit sur le pancréas à la fois en altérant sa structure (notamment par accumulation de lipides) et en favorisant la précipitation du calcium et des protéines dans les canaux pancréatiques, provoquant des phénomènes inflammatoires, ce qui se manifeste par l’apparition d’une pancréatite chronique calcifiante.

Ces anomalies chroniques peuvent engendrer des épisodes d’activation inappropriée des enzymes pancréatiques au sein du pancréas, c’est‑à‑dire de pancréatites chroniques.

Question 15

Quelles sont les conséquences de la toxicité hématologique des métabolites de l’éthanol ?

Answer 15

Diminution de la production des cellules sanguines (notamment par toxicité directe sur la moelle osseuse, ou par diminution de l’absorption de l’acide folique)

Question 16

Quelles sont les conséquences de la toxicité hématologique des métabolites de l’éthanol ?

Answer 16

Hypertension, troubles du rythme, cardiomyopathie.

L’hypertension est notamment due à une action hypothalmique de l’alcool, qui induit la libération de corticolibérine, favorisant elle‑même la sécrétion de catécholamines et de cortisol par les glandes surrénales.

L’alcool est également générateur d’adiposité, et contribue à l’apparition d’une obésité qui constitue un facteur de risque cardio‑vasculaire.

Question 17

Quelles sont les conséquences de la toxicité génitale et fœtale des métabolites de l’éthanol ?

Answer 17

Hypogonadisme (toxicité sur les cellules de Leydigh qui sécrètent la testostérone).

Troubles psychomoteurs chez les enfants de femmes enceintes alcooliques, car l’alcool franchit la barrière placentaire et agit sur principalement sur le système nerveux du fœtus en raison de l’irrigation sanguine privilégiée de cet organe.

Question 18

Quelle est la consommation d’alcool maximale recommandée ?

Answer 18

• deux verres standards par jour chez la femme (hors période de grossesse)
• trois verres standards par jour chez l’homme, avec au moins un jour sans alcool dans la semaine.

Question 19

De combien d’alcool est composé un verre standard ?

Answer 19

Un verre standard est composé d’environ 10 g d’alcool pur (le volume d’alcool correspondant à cette quantité varie donc selon le degré de l’alcool : 300 mL de bière, 100 mL de vin, 50 mL de whisky…).

Question 20

Qu’est ce que la stéatose hépatique alcoolique ?

Answer 20

La stéatose hépatique alcoolique est la conséquence de la métabolisation de l’alcool par les cellules du foie (hépatocytes).

Lors d’une intoxication alcoolique chronique, il s’agit de la première lésion hépatique qui survient, avant l’apparition d’hépatite, de fibrose et de cirrhose.

Elle s’observe sous la forme d’une accumulation de triglycérides qui est la conséquence d’une augmentation de la synthèse d’acides gras et d’une diminution de leur oxydation.

Les triglycérides composent des vacuoles graisseuses à l’intérieur des hépatocytes, sans pour autant provoquer de nécrose cellulaire ou d’inflammation.

En cas de sevrage alcoolique, la stéatose est susceptible de régresser en quelques semaines.

Question 21

Quelles sont les manifestations d’une stéatose alcoolique ?

Answer 21

Cliniquement, la stéatose se manifeste rarement : elle est asymptomatique.

On peut parfois remarquer un foie augmenté de volume lors de la palpation abdominale, on parle d’hépatomégalie.

Question 22

Quelles imagerie peuvent être faites pour constatée la stéatose hépatique ?

Answer 22

À l’échographie et au scanner, la stéatose modifie l’aspect du foie sur l’image, et peut donc être diagnostiquée.

Question 23

Quels paramètres biologiques sont modifiés lors d’une stéatose du foie ?

Answer 23

Les examens biologiques peuvent révéler l’intoxication alcoolique chronique, par exemple par :

Une augmentation des gamma‑glutamyltransférases (GGT : enzymes hépatiques de détoxification)

• Une augmentation du volume des hématies (volume globulaire moyen), c’est‑à‑dire une macrocytose.

Question 24

Quel est l’examen de référence pour diagnostiquée une stéatose ?

Answer 24

La vraie définition de la stéatose alcoolique est une définition anatomopathologique.

L’observation des hépatocytes montre des signes caractéristiques : Lésion des hépatocytes, inclusions de débris d’hépatocytes nécrosés dans
le cytoplasme d’autres hépatocytes (corps de Mallory) et inflammation.

En pratique, l’observation des hépatocytes nécessite de disposer d’un peu de tissu hépatique, et donc de réaliser une biopsie.

La biopsie est un acte invasif qui ne sera fait qu’en cas de gravité potentielle (suspicion de complications, celles‑ci survenant surtout lorsque le foie n’est pas uniquement au stade de stéatose mais au stade de cirrhose).

Question 25

Quelle est l’évolution naturelle de la stéatose hépatique alcoolique en l’absence de sevrage ?

Answer 25

Vers la fibrose, puis vers la cirrhose.

La fibrose, qui consiste à remplacer le tissu hépatique par du tissu collagène est en fait un mécanisme pathologique de cicatrisation, qui survient en raison du caractère chronique (c’est‑à‑dire non résolutif) de l’agression hépatique.

En effet, lors d’une réaction inflammatoire aiguë, la cicatrisation aboutit au retour de l’organe lésé à une structure et à une histologie normales.

Dans le cas de la fibrose, c’est la non‑résolution de l’inflammation qui provoque une modification histologique sans retour à la normale.

Rappelons que l’accumulation de collagène dans le foie est également favorisée par un métabolite de l’éthanol : l’acétaldéhyde.

Question 26

Quelle est la prise en charge de la stéatose alcoolique ?

Answer 26

Le traitement repose donc sur:

• le sevrage,
• accompagné de l’hydratation
• la prise de vitamines B1, B6 et PP pour éviter la survenue de troubles neurologiques,
• ainsi que d’une renutrition après évaluation de la dénutrition.

Question 27

Quelles sont les caractéristiques de la stéatose hépatique non alcoolique ? Quelle est généralement ca cause ?

Answer 27

La stéatose hépatique non alcoolique est une lésion présentant les mêmes caractéristiques histologiques, cliniques, échographiques et scannographiques que la stéatose alcoolique, mais dont l’origine n’est pas alcoolique.

Question 28

Qu’est ce que le syndrome métabolique ?

Answer 28

Un syndrome qui regroupe au moins trois critères parmi :

• hypertriglycéridémie ;
• taux insuffisant de HDL cholestérol ;
• glycémie à jeun > 1,10 g/L (prédiabète) ;
• obésité ;
• pression artérielle systolique supérieure à 130/85 mm Hg (pré‑hypertension).

Question 29

Quelle est généralement ca cause d’une stéatose non alcoolique ?

Answer 29

Elle survient généralement dans un contexte d’insulinorésistance (inefficacité de l’insuline responsable d’hyperglycémie chronique sous forme de diabète ou d’intolérance au glucose) et de syndrome métabolique.

Le diagnostic de stéatose hépatique non alcoolique est généralement porté lorsqu’une stéatose existe sans terrain d’alcoolisme ni d’autres pathologies susceptibles de provoquer une stéatose (dénutrition, médicaments, hépatites, maladie de Wilson…).

Cependant, on pourra retenir qu’il n’est pas rare que l’imputabilité d’une stéatose hépatique soit mixte (alcoolisme et syndrome métabolique réunis chez un même patient).

Question 30

Quelle est l’évolution naturelle de la stéatose hépatique non alcoolique ?

Answer 30

L’évolution naturelle de la stéatose hépatique non alcoolique est souvent bénigne, mais peut également se caractériser par l’apparition d’une fibrose, puis d’une cirrhose.

En raison du syndrome métabolique associé, la stéatose hépatique est souvent annonciatrice de la survenue d’un diabète ou d’accidents cardio‑vasculaires.

Question 31

Quelle est la définition de l’hépatite ? Quelles sont les causes

Answer 31

Les hépatites sont des affections inflammatoires du foie, dont les causes sont multiples. Les deux principales causes sont :

• les deux principales causes sont les virus.
• les médicaments,

mais on retrouve par exemple des hépatites alcooliques aiguës, ischémiques, toxiques, ou auto‑immunes.

Question 32

Quels sont les deux types de manifestations hépatiques que l’on retrouve classiquement dans le cas d’une hépatite :

Answer 32

La gravité, la symptomatologie et la durée (aiguë ou chronique) des hépatites sont fonction des causes.

On retrouve classiquement deux types de manifestations hépatiques :

• La cholestase
• La cytolyse

Question 33

Qu’est ce que le cholestase ?

Answer 33

Il s’agit d’une diminution ou d’un arrêt de la sécrétion biliaire.

On rappelle que la bile est sécrétée par le foie en continu.

Elle est, par moitié stockée dans la vésicule biliaire, située sous le foie.

Elle contient les sels biliaires qui permettent de solubiliser les lipides dans l’intestin grêle afin d’autoriser leur absorption.

La cholestase, qui résulte d’un défaut d’excrétion de la bile lié à la destruction du tissu hépatique et à une altération des canaux biliaires, par exemple par l’action d’un virus, d’un toxique ou d’autoanticorps.

Question 34

Comment se manifeste la cholestase ?

Answer 34

• ictère
• une carence en Vitamine liposolubles ADEK
• des anomalie du bilan sanguin

Question 35

Qu’est ce qu’un ictère ? Quels sont les signes ? A quoi est il du ?

Answer 35

Il s’agit de la coloration jaune de la peau et des muqueuses (jaunisse), liée à l’accumulation de la bilirubine conjuguée dans le sang.

La bilirubine est un pigment présent dans la bile, qui se retrouve dans le sang lorsqu’il existe un obstacle à l’écoulement de la bile.

Les urines sont également plus foncées en cas de cholestase, car la bilirubine conjuguée y est éliminée.

En revanche, les selles peuvent être décolorées en raison de la diminution d’évacuation de la bile par voie intestinale (la métabolisation de la bile donne normalement lieu au pigment qui colore les selles).

Existence d’un prurit (démangeaisons) lié au reflux des sels biliaires dans la circulation sanguine.

Question 36

A quoi est du la carence en vitamines liposolubles dans le cas d’une hépatite ?

Answer 36

Les vitamines liposolubles sont absorbées conjointement aux acides gras, qui ne peuvent pas être absorbés s’ils n’ont pas été préalablement solubilisés par l’action des sels biliaires.

En raison de la malabsorption des acides gras liée à l’insuffisance des sels biliaires dans l’intestin

Question 37

Quel est le rôle de la vitamine K ?Quelles sont les conséquences d’une carence ?

Answer 37

La vitamine K est indispensable à la synthèse de certains facteurs de la coagulation par le foie.

Par conséquent, la carence en vitamine K peut s’accompagner d’un défaut de coagulation pouvant se manifester par une favorisation des hémorragies.

Question 38

Quelles sont les conséquences d’une carence en vitamine A,D et E ?

Answer 38

Les carences des vitamines A, D et E sont moins marquées au cours d’une hépatite aiguë, mais on rappelle qu’elles peuvent engendrer respectivement des troubles de la vision nocturne, une ostéopénie et des troubles neurologiques

Question 39

Quelles anomalies du bilan sanguin remarque t-on lors d’une hépatite ?

Answer 39

On observe une augmentation de certaines enzymes hépatiques dans le sang, qui marquent la cholestase :

• les gamma‑glutamyltransférases (GGT)
• des phosphatases alcalines (PAL)
• la 5’‑nucléotidase.
• la bilirubine conjuguée dans le sang (en raison du reflux de la bilirubine puisqu’elle ne peut pas être excrétée par voie biliaire).

Il est possible d’observer une diminution du TP (temps de prothrombine) qui est un paramètre reflétant le bon fonctionnement de la cascade de la coagulation, en raison du déficit en vitamine K (cofacteur de la synthèse de certains facteurs de la coagulation, comme décrit précédemment).

Question 40

Qu’est ce que la cytolyse ? Comment la met on en évidence ?

Answer 40

Surtout dans les hépatites médicamenteuses.

Il s’agit d’une destruction des hépatocytes provoquant la libération dans le sang des transaminases hépatiques (enzymes hépatiques).

À la prise de sang, on retrouve donc une augmentation de la concentration de ces enzymes, nommées ASAT et ALAT.

Remarque : les ASAT sont des transaminases plus spécifiques d’une cytolyse hépatiques, tandis que les ALAT peuvent être augmentées dans d’autres situations pathologiques

Question 41

Comment se fait la contamination de l’hépatite A ?

Answer 41

La contamination par le virus de l’hépatite A a lieu par voie orale, lors de la consommation d’eau ou d’aliments crus ayant été en contact avec des matières fécales.

Il peut par exemple être retrouvé sur des fruits de mer consommés crus (huîtres).

Il s’agit d’une affection fréquente dans les pays en voie de développement, mais pouvant également exister en France, quoique la contamination se fasse le plus souvent lors d’un voyage en zone d’endémie.

Question 42

Comment se manifeste la phase pré-ictérique d’une hépatite A ?

Answer 42

Elle dure une dizaine de jours :

• altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement),
• douleurs abdominales,
• des nausées,
• des douleurs articulaires (arthralgie) et musculaires (myalgies).

Question 43

Comment évolue une hépatite A ?

Answer 43

La plupart du temps (80 % des cas), l’affection est totalement ou quasi asymptomatique.

Le reste du temps, cela peut se manifester, après une phase d’incubation de deux à six semaines, par une phase pré‑ictérique d’une dizaine de jours

Après la phase pré‑ictérique peut survenir l’ictère, d’une durée de 2 à 6 semaines, accompagné d’une éventuelle hépatomégalie et de douleurs abdominales.

Question 44

De quels symptômes extra hépatiques peuvent s’accompagner la phase ictérique d’une hépatite A ?

Answer 44

• des troubles neurologiques,
• rénaux,
• cardiaques,
• pulmonaires
• une anémie par destruction auto‑immune des globules rouges.

Question 45

Quel est le principale risque lié à l’hépatite A ?

Answer 45

L’hépatite fulminante :

Il s’agit d’une grave affection survenant dans 0,1 % des cas et se manifestant par une encéphalopathie hépatique et des troubles graves de la coagulation.

Ces symptômes sont la conséquence d’une insuffisance de la fonction hépatique.

En effet, le foie est un organe dont les rôles sont notamment la métabolisation des composés toxiques, et la synthèse de certains facteurs de coagulation.

L’hépatite fulminante peut mener au décès (dans 50 % des cas, si une transplantation hépatique n’a pas lieu).

Question 46

Qu’est ce qu’une encéphalopathie hépatique ?

Answer 46

Un troubles du cerveau en rapport avec la dysfonction hépatique, pouvant aller depuis les troubles du sommeil jusqu’au coma, en passant par des tremblements et une confusion.

Question 47

Quel est le traitement de l’hépatite A ?

Answer 47

Le traitement de l’hépatite A ne comprend aucun médicament spécifique.

Il fait intervenir la correction des symptômes, le repos, et implique l’éviction de toute substance potentiellement toxique pour le foie (alcool et médicaments hépatotoxiques principalement).

Question 48

Quelle est la prise en charge d’une hépatite fulminante

Answer 48

La prise en charge de l’hépatite A fulminante passe essentiellement par la transplantation hépatique.

Question 49

Quels sont les moyens de prévention de l’hépatite fulminante ?

Answer 49

• les mesures d’hygiène : la transmission se fait à partir des selles d’un patient malade, le virus est très résistant dans la durée et peut contaminer des aliments ou de l’eau de boisson ;
• la vaccination : il existe un vaccin réalisable avant un séjour dans une zone d’endémie.

Question 50

Quels différence y a t-il entre le virus de l’hépatite B et C ?

Answer 50

Le virus de l’hépatite B est un virus moins résistant que celui de l’hépatite A, et dont la contamination ne se fait donc pas par l’alimentation.

Cependant, l’hépatite B présente, contrairement à l’hépatite A, le risque de devenir chronique.

Le risque d’hépatite fulminante est également plus élevé dans l’hépatite B que dans l’hépatite A (environ 1 %, avec un grand risque de mortalité si une transplantation hépatique n’a pas lieu).

Question 51

Comment se transmet l’hépatite B ?

Answer 51

La transmission se fait en effet :

• par voie parentérale : c’est‑à‑dire par l’inoculation directe du virus dans la circulation sanguine.
• par voie sexuelle : transmission par des rapports sexuels non protégés avec un partenaire infecté par l’hépatite B ;
• lors de l’accouchement : transmission au nouveau‑né par une mère atteinte par l’hépatite B (en France, la recherche de la contamination par l’hépatite B est réalisée chez toutes les femmes enceintes pour prévenir ce risque).

Question 52

Comment le virus de l’hépatite B peut il être transmis par voie parentérale ?

Answer 52

Cela survient principalement chez les toxicomanes qui consomment des drogues par voie intraveineuse (héroïnomanes qui partagent leur matériel d’injection avec d’autres toxicomanes atteints d’hépatite B), ou chez les personnels soignants (médecins, infirmières) qui se contaminent accidentellement avec le sang d’un patient atteint d’hépatite B ;

Question 53

Quelle est l’évolution habituelle de l’hépatite B ?

Answer 53

L’hépatite B aiguë survient après une période d’incubation comprise entre 6 et 12 semaines et se caractérise, comme l’hépatite A, de manière asymptomatique ou par une phase pré‑ictérique suivie d’une phase ictérique, avec une guérison généralement spontanée.

Cependant, l’hépatite B présente, contrairement à l’hépatite A, le risque de devenir chronique.

Question 54

Qu’est ce qu’une hépatite B chronique ? Quelle est sont évolution ?

Answer 54

On parle d’hépatite B chronique chez les patients qui portent le virus pendant plus de 6 mois (la présence du virus dans le sang est recherchée par la détection de l’antigène nommé HBs).

Durant quelques années, l’hépatite B chronique va se présenter de manière asymptomatique, sans altérer réellement le foie (à l’exception d’une cytolyse modérée : augmentation des ASAT et des ALAT dans le sang).

Après ces quelques années, le système immunitaire des patients atteints d’hépatite B chronique devient excessivement actif, et crée des dommages hépatiques en se dirigeant contre les virus d’hépatite qu’il contient.

Ainsi, les anticorps dirigés contre l’hépatite B vont peu à peu entraîner une nécrose hépatocytaire et des lésions hépatiques de fibrose vont se développer.

La fibrose pourra alors mener à la cirrhose, et par conséquent induire le risque de survenue d’un cancer du foie.

Dans certains cas, après la phase d’immunité excessive, le virus de l’hépatite B pourra spontanément disparaître ou cesser de se multiplier

Question 55

Quels sont les risques d’une hépatite B chronique asymptomatique ?

Answer 55

Il existe des patients chez qui l’hépatite B est chronique mais inactive.

Il n’y a dans ce cas pas de risque de cirrhose, mais il y a quand même un risque de cancer car le virus lui‑même possède un potentiel cancérigène.

Question 56

Quels sont les moyens de se prévenir de l’hépatite B ?

Answer 56

Il existe une vaccination contre l’hépatite B, qui n’est pas obligatoire pour la population générale mais conseillée pour certains groupes à risques :

• personnels de santé (obligation),
• entourage des personnes porteuses du virus,
• enfants nés d’une mère porteuse du virus…

Pour le reste, la prévention passe principalement par l’utilisation de matériel stérile pour les toxicomanes (et bien entendu par le sevrage de la toxicomanie) et par l’utilisation de préservatifs.

Question 57

Quelle est la prise en charge de la l’hépatite B ?

Answer 57

La prise en charge de l’hépatite B aiguë passe par le traitement des symptômes et l’arrêt des substances hépatotoxiques, et nécessite une surveillance à 6 mois pour vérifier l’absence d’hépatite chronique.

Des traitements médicamenteux au long cours existent contre l’hépatite B chronique, mais sont pourvoyeurs de nombreux effets indésirables (selon les médicaments : syndrome dépressif, toxicité hématologique, toxicité thyroïdienne, toxicité rénale…).

La prise en charge de l’hépatite B fulminante passe souvent par la transplantation hépatique.

Question 58

Comment se fait la transmission de l’hépatite C ? Quels populations sont a risque ?

Answer 58

Le virus de l’hépatite C est un virus fragile, dont la transmission se fait uniquement par le sang.

La contamination a donc lieu chez :

• les toxicomanes (par voie intraveineuse, mais aussi pour les drogues inhalées par le nez avec un partage de paille, en raison des traumatismes de la muqueuse nasale),
• chez les professionnels de santé lors d’accidents d’exposition au sang,
• lors de l’accouchement pour les enfants de mère contaminée,
• lors de la réalisation d’un tatouage ou d’un piercing dans de mauvaises conditions d’hygiène.
• contamination par voie sexuelle est possible, uniquement en cas d’exposition au sang (relations non protégées durant les règles, rapports sexuels traumatiques).

Question 59

Quelle est l’évolution de l’hépatite C ?

Answer 59

L’hépatite C aiguë se manifeste de la même manière que l’hépatite A et l’hépatite B aiguës, de manière généralement asymptomatique ou avec une phase ictérique potentiellement suivie d’une phase ictérique.

L’hépatite C chronique est fréquente, puisqu’elle survient dans presque 80 % des cas. Elle se définit par la présence d’acide nucléique d’hépatite C dans le sang. Elle est souvent asymptomatique, mais peut évoluer vers une fibrose du foie, menant à la cirrhose et potentiellement au cancer.

En revanche, le virus de l’hépatite C n’est pas pourvoyeur d’hépatites fulminantes.

Question 60

Quels traitements existe t-il contre l’hépatite C ?

Answer 60

Il existait déjà des traitements antiviraux contre l’hépatite C au stade de fibrose, mais ces dernières années ont vu se développer de nouvelles molécules, d’une très grande efficacité et d’une bonne tolérance (moins d’effets indésirables) destinées à éradiquer le virus dans 90 % des cas d’hépatite C chronique.

Le principal inconvénient de ces nouveaux traitements est leur coût élevé.

Question 61

Quelles sont les autres hépatites virales ?

Answer 61

• L’hépatite D est une hépatite se développant uniquement chez des patients déjà atteints d’hépatite B : le virus delta utilise du matériel fourni par le virus B pour se former une structure et se multiplier.
  La contamination peut avoir lieu par voie sanguine ou sexuelle. L’infection est le plus souvent asymptomatique, mais provoque une hépatite fulminante dans 5 % des cas.

(mnémo : D comme deuxième temps)

• L’hépatite E est une hépatite transmise par voie orale via des aliments souillés par des matières fécales dans les pays en voie de développement. Elle provoque généralement une phase pré‑ictérique et une phase ictérique suivies d’une guérison spontanée, mais peut aussi être responsable d’hépatites fulminantes chez les femmes enceintes.
• L’Epstein Barr Virus (EBV), le cytomégalovirus (CMV), le virus de l’herpès et le virus de la varicelle sont des virus non spécifiquement dirigés contre le foie, mais qui peuvent occasionnellement provoquer des hépatites.

Question 62

Comment des médicaments peuvent être à l’origine d’hépatite ?

Answer 62

Les médicaments peuvent être responsables d’hépatites majeures, caractérisées par une cytolyse intense
(avec augmentation abondante des transaminases dans le sang).

Ces hépatites peuvent être dues à un mécanisme de nature allergique, faisant intervenir une activation inappropriée du système immunitaire avec des anticorps se dirigeant à tort contre le foie.

Dans ce cas, l’hépatite peut survenir à une posologie habituelle, sans nécessité de surdosage.

D’autres médicaments sont responsables d’une toxicité en cas de surdosage.

Question 63

Quels médicaments sont hépatoxique en cas de surdosage ?

Answer 63

Le paracétamol (Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®…).

Il s’agit d’un antalgique antipyrétique (médicament de la douleur et de la fièvre) pour lequel de légers surdosages peuvent provoquer une cytolyse massive, surtout chez des patients dénutris (la dénutrition s’accompagne d’une carence en glutathion, un composé participant à la détoxification) ou chez des patients alcooliques chroniques.

Le fichier LIVERTOX, disponible sur internet (http://livertox.nih.gov/index.html), répertorie les médicaments connus comme responsables d’hépatites.

Question 64

Qu’est ce qu’une hépatite alcoolique aiguë ?

Answer 64

Elle peut survenir au bout de quelques mois de consommation excessive d’alcool, et entraîner une insuffisance hépatique majeure se traduisant par une encéphalopathie hépatique et des troubles de la coagulation.

Question 65

Qu’est ce que la maladie de Wilson ?

Answer 65

Une maladie génétique de transmission autosomique récessive entraînant une accumulation de cuivre dans le corps entier, et en particulier dans le foie (accumulation hépatique par impossibilité d’éliminer le cuivre dans la bile).

Cette maladie est pourvoyeuse d’hépatite, mais également de manifestations neurologiques et psychiatriques en raison de l’accumulation de cuivre dans le système nerveux central.