M1S5 Acte chirurgical et conséquences nutritionnelles

Question 1

Par quelle voie se fait la majorité des gestes de chirurgies digestives actuellement ? En quoi cela consiste t-il ?

Answer 1

Par voie endoscopique, par utilisation donc d’un endoscope ou fibroscope, tube souple contenant :

• un faisceau de fibres optiques ;
• les accessoires nécessaires pour accomplir l’acte chirurgical : système d’aspiration et d’irrigation (injection), faisceau laser faisant office de bistouri, pinces, etc.

Question 2

Sur quels organes l’endoscopie peut elle être utilisée ?

Answer 2

Cette méthode peut être utilisée pour toute intervention sur un organe situé dans l’une des cavités naturelles de l’organisme.

Question 3

Qu’est ce que la voie d’abord ? exemples

Answer 3

La voie choisie par le chirurgien pour accéder à cette cavité.

• Dans le cas des pathologies étudiées, il s’agit de la lumière du tube digestif
• ou encore d’une incision dans la paroi abdominale qui donne ainsi accès à la cavité péritonéale et à l’ensemble du tube digestif depuis l’extérieur (depuis la séreuse).

Question 4

Qu’est ce qu’une coelioscopie ?

Answer 4

Une technique de chirurgie par endoscopie permettant d’accéder à la cavité péritonéale et à l’ensemble du tube digestif depuis l’extérieur (depuis la séreuse) par de petites incisions de la paroi abdominale.

Question 5

Quelle voie peut eut être utilisée quand l’endoscopie n’est pas possible ?

Answer 5

Par voie transpariétale, donc à travers la paroi, geste désigné pour l’abdomen comme laparotomie.

Question 6

Suffixe -tomie :

Answer 6

Dérivé du grec (ancien) « tomein », signifie « couper ».

Ce suffixe permet de décrire une grande partie des gestes chirurgicaux puisque toute chirurgie suppose comme acte initial de « couper » les tissus : gastrotomie, trachéotomie, phlébotomie (section des veines), etc.

Question 7

Suffixe -ectomie :

Answer 7

Dérivé du grec (ancien) « tomein », signifie « couper » mais accompagné de l’action d’enlever, mettre dehors :

gastrectomie, colectomie,
pancréatectomie, cholécystectomie, etc.

Tous ces termes désignent ainsi le fait d’avoir coupé, puis enlevé, le segment anatomique désigné.

Question 8

Qu’est il nécessaire de faire après une “ectomie” dans le cas du tube digestif ?

Answer 8

Refaire la continuité digestive.

Cette opération porte le nom d’anastomose, ce qui veut dire abouchement (« stomein » voulant dire « bouche »), ce qui consiste à aboucher les deux segments restants du tube digestif.

Question 9

Quels type d’anastomose sont possibles ?

Answer 9

• l’anastomose termino-terminale, désignant une anastomose entre les segments distaux libres,
• ou alors termino-latérale, désignant l’abouchement de la partie terminale d’un segment à la paroi latérale de l’autre.

D’autres anastomoses sont possibles et seront décrites le cas échéant.

Question 10

Comment désigne t-on la technique chirurgicale qui consiste à pratiquer une ouverture artificielle du tube digestif sur l’extérieur ?

Answer 10

une « stomie ».

Les plus fréquentes sont :
* la gastrostomie
* la colostomie

Question 11

Qu’est ce qu’une gastrostomie ? Quel est l’objectif ?

Answer 11

C’est une ouverture pratiquée dans la paroi abdominale (donc une laparotomie) et dans la paroi gastrique sous-jacente, avec mise en place d’une communication directe entre la cavité gastrique et l’extérieur.

Cette intervention a généralement pour but l’accès de la nourriture à l’estomac en évitant le passage par les voies aéro-digestives supérieures et l’œsophage.

L’introduction de la nourriture se fait à l’aide d’une sonde de gastrostomie

Question 12

Qu’est ce qu’une colostomie ? Quel est l’objectif ?

Answer 12

C’est une ouverture pratiquée dans la paroi abdominale (donc une laparotomie) et dans la paroi du gros intestin.

Son but est le plus souvent d’évacuation lorsque la partie finale du tube digestif a été retirée ou est inutilisable.

L’évacuation se fait généralement dans une poche de colostomie.

Question 13

Qu’est ce qu’un organe parenchymateux ?

Answer 13

Un organe plein, non cavitaire.

Question 14

Comment appelle t-on la technique chirurgical désignant le fait d’enlever tout ou une partie d’un organe parenchymateux ?

Answer 14

Cela peut être désigné comme « ectomie »
(pancréatectomie, néphrectomie, thyroïdectomie…),

mais également comme ablation ou excision de l’organe ou segment désigné.

Question 15

Qu’est ce qu’une suture ?

Answer 15

Le fait de recoudre deux segments tissulaires après une « tomie ».

Le résultat d’une suture peut ainsi être une anastomose.

Question 16

Comment se fait l’accès aux vaisseaux sanguins ? Quel peut être l’objectif ?

Answer 16

Par une ponction (généralement veineuse) suivie d’un cathétérisme, manœuvre consistant à introduire un tube fin et souple dans la circulation sanguine.

On peut ainsi accéder aussi bien aux parois vasculaires qu’à la plupart des organes internes.

Cela permet alors de mettre en place des endoprothèses et effectuer des gestes thérapeutiques comme l’aspiration d’un caillot sanguin, etc

Question 17

Qu’est ce qu’une endoprothèse ?

Answer 17

Une endoprothèse vasculaire est un tube en tissu synthétique avec une structure de soutien métallique (stent)

Elles sont utilisées au niveau des parois vasculaires (mais également de certains organes cavitaires comme l’oesophage par exemple)

Question 18

Comment appelle t-on l’introduction dans un organisme vivant d’un organe ne lui appartenant pas ?

Answer 18

Cela est désignée comme une greffe ou transplantation d’organe.

Cette méthode de « remplacement » d’un organe défectueux est possible dans de nombreux domaines (greffe cardiaque, rénale, hépatique, pour se limiter à celles évoquées dans cette formation).

Question 19

Comment réagit l’organisme face à une opération ?

Answer 19

Bien qu’il s’agisse d’un acte thérapeutique, la chirurgie est perçue par l’organisme comme une agression et déclenche à ce titre la réaction postagressive (ou de stress).

Cette réaction est une réponse générale et universelle de l’organisme à toute agression, quelle que soit sa nature.

Elle est caractérisée par des modifications endocriniennes avec pour conséquence des modifications métaboliques.

Question 20

Quelles sont les principales adaptations endocriniennes (dans l’ordre d’apparition) ?

Answer 20

1) Libération de catécholamine, ~les “molécules de stress” (adrénaline et noradrénaline)

2) l’activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, système de contrôle de la sécrétion des corticosurrénales.

3) l’augmentation de la sécrétion d’aldostérone

4) Une diminution de la sécrétion d’insuline avec augmentation de la sécrétion de glucagon

5) Une augmentation de la sécrétion hypothalamo-hypophysaire de l’hormone de croissance

Question 21

Quand et par quels organes sont sécrétées les “hormones de stress” ?

Answer 21

L’adrénaline étant sécrétée essentiellement par les glandes médullosurrénales alors que la noradrénaline provient des terminaisons nerveuses du système nerveux autonome sympathique.

Leur production augmentent dès le début de l’acte chirurgical et leur sécrétion peut persister pendant des dizaines d’heures.

Question 22

Quelles sont les actions des catécholamines ayant une incidence sur l’état nutritionnelle ?

Answer 22

– l’augmentation du taux de catécholamine inhibe la sécrétion d’insuline, ce qui entraîne une hyperglycémie (il n’y a plus de mise en réserve du glucose sanguin).

– l’augmentation du catabolisme protéique (hypercatabolisme).

Question 23

Que se passe t-il après stimulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ?

Answer 23

Une fois cet axe stimulé, on note une augmentation notamment de la sécrétion de cortisol.

Nous retiendrons dans le contexte de ce chapitre:
- l’effet hyperglycémiant,
- l’augmentation du catabolisme des protéines,
- la modulation de la réaction inflammatoire
- ainsi que la rétention de sodium suivie de rétention d’eau (rétention hydro-sodée) ;

Question 24

Comment agit l’aldostérone ?

Answer 24

Autre hormone cortico-surrénalienne dont l’action spécifique est la rétention hydro-sodée.

Cette action peut se prolonger pendant des dizaines de jours après l’acte chirurgical ;

Question 25

Où sont produits l’insuline et le glucagon ? Quels sont les rôles de ce dernier ?

Answer 25

Ces deux hormones sont produites par le pancréas endocrine et jouent un rôle fondamental dans l’équilibre glycémique.

Le glucagon est peu sécrété chez l’adulte en dehors de la réaction postagressive ; en plus de son action hyperglycémiante, il a également une action de mobilisation des réserves protéiques

Question 26

Comment agit l’hormone de croissance en contexte post op ?

Answer 26

Cette molécule est peu sécrétée à l’âge adulte en dehors de la réaction postagressive, elle est hyperglycémiante et stimule fortement la régénération tissulaire et la division cellulaire, jouant ainsi un rôle dans la cicatrisation.

De plus, elle accroît la lipolyse.

Question 27

Quelles modifications métaboliques observe t-on après une chirurgie ?

Answer 27

• Hyperglycémie
• Augmentation post op de la lipolyse
• Augmentation post opératoire du catabolisme protéique
• Rétention hydrosodé
• Métabolisme énergétique global augmente

Question 28

Pourquoi observe t-on une hyperglycémie en postop ? Quel est l’objectif ?

Answer 28

Elle résulte de la diminution de l’insuline (hormone hypoglycémiante)

et d’une augmentation des hormones hyperglycémiantes (glucagon, cortisol, hormone de croissance et adrénaline).

Le but est de mettre rapidement à disposition des tissus le substrat énergétique nécessaire.

Question 29

Pour quoi les patients diabétiques reçoivent de l’insuline en post-op ?

Answer 29

L’hyperglycémie post opératoire doit être prise en compte, surtout chez le patient diabétique quel que soit leur traitement de base.

Car la diminution de la sécrétion d’insuline est accompagnée de l’augmentation de celle du glucagon.

Question 30

Quel est l’objectif de l’augmentation post opératoire de la lipolyse ?

Answer 30

Cette mobilisation des acides gras des réserves adipocytaires a pour but d’assurer les ressources énergétiques nécessaires

et s’accompagne d’une augmentation des acides gras libres circulants et du glycérol.

En effet, ce dernier va entrer dans le cycle de la néoglycogenèse afin de fournir le glucose nécessaire au besoin accru du corps.

Question 31

A quoi est liée la rétention hydrosodée post-op ? Comment se manifeste t-elle ?

Answer 31

Elle est le résultat de l’action conjointe du cortisol et de l’aldostérone.

Cette rétention se manifeste après l’opération par :

• une oligurie (diminution du volume urinaire),
• une diminution de la clairance de l’eau libre,
• une augmentation de l’osmolarité urinaire
• et un rapport Na/K urinaire inférieur à 1.

Question 32

Quel régime est généralement prescrit en postop ? Pourquoi ?

Answer 32

Le régime prescrit est hyperénergétique (pour compenser l’augmentation du métabolisme énergétique) et hyperprotéiné (pour permettre une cicatrisation de bonne qualité et éviter la perte de masse maigre).

Question 33

Que permet l’augmentation post-opératoire du catabolisme protéique ? Quelles hormones en sont la cause ?

Answer 33

Il doit permettre l’approvisionnement du foyer d’agression en acides aminés nécessaires à la reconstitution tissulaire, et également fournisseur de glucose par les acides aminés glucoformateurs.

Elle est notamment le résultat de l’action du cortisol, de l’adrénaline et du glucagon.

Il s’agit d’une situation qui prédispose à la dénutrition, les apports protéiques dans les suites de l’acte chirurgical sont ainsi essentiels.

Question 34

De combien le métabolisme énergétique global augmente t-il ? A quoi est ce lié ?

Answer 34

Le métabolisme dans les suites chirurgicales d’environ 10 à 15 % (avec un pic au troisième jour), ce qui nécessite une adaptation des apports.

Cet hypermétabolisme est la conséquence de l’augmentation des catécholamines, du glucagon et du cortisol.

Question 35

Comment se fait la prise en charge post-op ?

Answer 35

La prise en soin diététique se fait de manière progressive et adaptée aux étapes de l’évolution post-chirurgicale individuelle.

Généralement, il s’agit d’une réalimentation progressive qui débute par une alimentation parentérale totale justifiée par le fait que dans les suites d’un acte chirurgical et d’une anesthésie, le transit digestif est arrêté.
L’objectif primordial pendant cette période est l’hydratation et l’équilibre glycémique.

Lors de la reprise du transit, attestée par la clinique (émission de gaz et/ou de matières) ou par imagerie (entéroscanner), on peut débuter une alimentation entérale par sonde ou directement per os, selon l’état général du patient et les indications du médecin.

Question 36

Qu’est ce que la défense non spécifique ? Par quoi est elle caractérisée ?

Answer 36

Elle constitue grossièrement la réaction inflammatoire, caractérisée par une vasodilatation locale avec un afflux majeur de sang et de cellules sanguines.

Question 37

Quelles sont les caractériqtiques de la défense non spécifique ?

Answer 37

• L’apport en nutriments et oxygène se voit ainsi augmenté,
• Les cellules sanguines responsables de la défense (notamment les macrophages, les polynucléaires et les lymphocytes) activent leur capacité de diapédèse et envahissent le tissu lésé pour y exercer leur fonction de phagocytose et de destruction des restes cellulaires en provenance tant de l’agent agresseur que des tissus détruits.
• Le métabolisme local se trouve ainsi stimulé, ce qui entraîne une augmentation de la température locale ainsi qu’une surproduction de déchets métaboliques.
• Une légère diminution du pH local est constatée, conséquence de la surconsommation énergétique qui déplace une partie du métabolisme vers la glycolyse anaérobie.

Question 38

Quels effets ont l’augmentation de la température locale et la diminution du pH lors de la défense non spécifique ?

Answer 38

Cela stimule l’activité enzymatique locale et diminue l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène, ce qui favorise sa libération.

Question 39

Comment la réponse non spécifique se traduit elle sur le plan clinique ?

Answer 39

• Par rougeur (résultat de la vasodilatation),
• oedème (accumulation de liquide, plasma, dans la région induite par la vasodilatation locale et l’augmentation de la perméabilité vasculaire),
• chaleur et douleur (par stimulation des terminaisons nerveuses locales par les produits de catabolisme et la compression tissulaire liée à l’oedème).

Cette réaction est très importante dans les chirurgies transpariétales et moindre dans celles pratiquées par voie endoscopique, mais elle est inévitable au niveau des organes et des tissus ayant subi la chirurgie.

Question 40

Quel rôle joue la douleur dans la défense non spécifique ?

Answer 40

Un rôle important dans la stimulation du système nerveux et établit un contrôle réciproque entre le déroulement de l’inflammation et la sécrétion des molécules qui l’induisent.

Question 41

Quelles protéines sont nécessaires au bon déroulement de la défense non spécifique ? Qu’entraine la surproduction de ses protéines ?

Answer 41

Les « protéines inflammatoires » :
- la protéine C réactive (CRP),
- l’orosomucoïde
- et l’haptoglobine.

La surproduction de ces protéines peut participer à l’apparition d’une dénutrition et impose une augmentation des apports protéiques en période chirurgicale.

Question 42

Qu’est ce que la défense spécifique ? Que permet elle ? Quelles cellules en est responsables ?

Answer 42

Elle est constituée par la réaction immunitaire.

Elle permet l’élimination des micro-organismes, corps ou tissus étrangers qui auraient pu envahir la région soumise à l’agression, dans le cas précis la plaie chirurgicale.

Elle est du ressort des lymphocytes.

Question 43

Quelles peuvent être les complications chirurgicales immédiates ?

Answer 43

Elles surviennent pendant ou juste après l’acte chirurgical :

• hémorragies
• infections
• désolidarisation des sutures et donc risque d’ouverture de la plaie

Question 44

Quels types d’hemorragies existent-il ?

Answer 44

Elles peuvent parfois mettre en danger la vie du patient,

• extériorisées (donc visibles)
• ou accumulées dans les cavités naturelles (hémorragies internes).

Elles sont plus rares avec l’utilisation des méthodes endoscopiques qui bénéficient de bistouris laser car les faisceaux laser coagulent le sang de manière presque instantanée ;

Question 45

A quoi sont dues les infections ?

Answer 45

Elles sont le résultat de contaminations de la plaie chirurgicale par des germes en provenance:

• de la peau (nécessité d’une bonne asepsie préopératoire),
• des instruments (rarissime car la plupart de ces instruments sont d’utilisation unique et les autres sont soumis à des stérilisations poussées)
• ou du milieu (risque de présence dans les salles de chirurgie de germes, parfois multirésistants aux antibiotiques).

Ce risque est également diminué par les méthodes endoscopiques qui limitent les dimensions de la plaie opératoire, et donc la porte d’entrée pour les micro-organismes ;

Question 46

Quelles sont les complications à moyen terme ?

Answer 46

La dénutrition, le déséquilibre du diabète, ainsi que des complications spécifiques à chaque type d’intervention et qui seront étudiés au fur et à mesure.

Question 47

Quelles sont les complications à long terme ?

Answer 47

Celui d’apparition de dégénérescence cancéreuse au niveau des cicatrices (rare avec l’endoscopie).

Question 48

Qu’est ce qu’une séquelle ? Lesquels peuvent résulter d’une chirurgie ?

Answer 48

Conséquence désagréable d’une maladie ou d’un traitement, qui persiste alors que la maladie est guérie ou le traitement terminé.

L’apparition des brides.

Il s’agit de bandes de tissu conjonctif cicatriciel.

Question 49

Quelles peuvent être les conséquences d’une bride ?

Answer 49

• l’étranglement d’un organe cavitaire,
• Une sténose (la diminution du diamètre d’une organe cavitaire)
• la compression de vaisseaux sanguins ou lymphatiques,
• la solidarisation des feuillets des séreuses qui recouvrent les cavités naturelles (notamment les brides péritonéales), etc.