M4S4 Allergies et intolérances alimentaires

Question 1

A quoi faudra t-il veillé lors de l’interrogatoire concernant les allergies ?

Answer 1

Lors de l’interrogatoire d’un patient, il est important de lui demander s’il a des allergies, et à cette occasion, de préciser le type exact de manifestations qui surviennent lors du contact avec la substance impliquée.

Il n’est pas rare qu’un simple dégoût alimentaire ou qu’un épisode de diarrhée survenu à l’occasion d’une toxi‑infection alimentaire aient été interprétés comme une allergie.

Remarquons d’ailleurs qu’il sera souvent difficile de faire la part des
choses à l’issue d’un simple interrogatoire, et que le principe de précaution est de mise.

Question 2

Quelles sont les aliments les plus fréquemment allergènes ?

Answer 2

Les aliments les plus fréquemment impliqués dans les réactions allergiques diffèrent selon l’âge des patients.

Notons qu’il peut exister un terrain familial sensibilisant aux allergies.

Question 3

Qu’est ce qu’un trophallergènes ?

Answer 3

Les allergènes d’origine alimentaire. (par opposition aux allergènes agissant par voie respiratoire ou cutanée).

Question 4

Quels sont les allergènes les plus fréquents chez les enfants ?

Answer 4

Chez les enfants il s’agit :

• des protéines de lait de vache. Elles sont principalement responsables de diarrhées et de vomissements. Il existe
  en pharmacie des laits dont les protéines sont dégradées afin d’éviter cette déconvenue (la diarrhée et les vomissements
  peuvent entraîner une dénutrition et une déshydratation) ;
• de l’œuf ;
• des farines ;
• des arachides : cacahuètes ;
• des fruits à coque : noix.

Question 5

Quels sont les allergènes les plus fréquents chez l’adultes ?

Answer 5

• des produits de la mer : poissons, fruits de mer, crustacés ;
• des farines ;
• des arachides (cacahuètes) ;
• des fruits à coque (noix, pistaches, amandes, pignons…) ;
• de certains fruits (pomme, pêche, abricot, kiwi, mangue, ananas…) ;
• de certains légumes (carotte, céleri, tomate, aubergine, pomme de terre, radis, choux…) ;
• de la moutarde ;
• du lait
• du miel
• des épices (ail, coriandre, cumin, gingembre…)
• du sésame

Question 6

Que doit implique l’éviction du lait chez l’adulte ?

Answer 6

Elle doit impliquer des apports en calcium, en magnésium et en vitamines A, B et D par d’autres aliments

Question 7

Qu’est ce qu’une allergie ?

Answer 7

L’allergie est un phénomène dû à l’activation du système immunitaire par un élément (allergène) qui ne provoque pas ce processus chez la plupart des êtres humains.

Le développement d’une allergie nécessite deux étapes.

Question 8

Quels sont les deux étapes du développement d’une allergie ?

Answer 8

• La première phase est une phase de sensibilisation
• La deuxième phase est la phase de réaction allergique

Question 9

Qu’est ce que la phase de sensibilisation ?

Answer 9

Elle survient lors du premier contact entre l’allergène et l’individu concerné.

Ce contact peut avoir lieu au cours du développement dans l’utérus de la mère (si l’allergène est susceptible de traverser la barrière placentaire pour rejoindre le fœtus), au cours de l’enfance, ou dans
la vie adulte.

L’allergène est alors présenté à des cellules spécialisées du système immunitaire (les cellules
dendritiques, notamment).

Ces cellules sont à l’origine de l’adaptation des lymphocytes B, autres cellules du système immunitaire qui se transforment en plasmocytes.

Les plasmocytes sont les cellules responsables de la sécrétion d’anticorps de type IgE.

Notons que ce processus est très semblable au processus physiologique qui concerne les antigènes infectieux.

Il est destiné à créer des anticorps protecteurs contre ces antigènes afin de former le système immunitaire à une défense adaptée contre les infections.

Le phénomène allergique a lieu
lorsque l’organisme prend une substance anodine pour une menace.

Question 10

Qu’est ce que le phase de réaction allergique ?

Answer 10

Elle survient à l’occasion des nouveaux contacts avec
l’allergène.

L’allergène peut désormais entrer en contact avec des IgE spécifiquement dirigés contre eux.

Ces anticorps IgE sont présents sur des cellules nommées mastocytes qui vont libérer des substances, dont la principale est l’histamine.

Ces substances sont celles qui agissent sur les différents organes et provoquent les manifestations
de l’allergie.

Question 11

Quelles sont les manifestations allergiques digestives ?

Answer 11

Douleurs abdominales,
Nausées,
Vomissements,
Diarrhées…

Question 12

Quelles sont les manifestations allergiques cutanéo‑muqueuses ?

Answer 12

éruption cutanée,
prurit,
urticaire,
eczéma,
œdème de Quincke.

Question 13

Qu’est ce qu’un œdème de quicke

Answer 13

Egalement appelé angioedème est un grave œdème se caractérisant par un gonflement du visage,
des paupières, des lèvres, de la langue et du larynx, ce qui rend la respiration difficile.

Il nécessite une prise en charge en urgence.

Question 14

Quelles sont les manifestations allergiques respiratoires ?

Answer 14

Bronchoconstriction (réduction du calibre des bronches rendant la respiration difficile)
Rhinorrhée (nez qui coule)
Congestion nasale (nez bouché)
Une toux,
Des éternuements,

Question 15

Quelle molécule est à l’origine de la bronchoconstriction des bronches et du choc anaphylactique ?

Answer 15

C’est l’histamine qui est responsable d’une bronchoconstriction (réduction du calibre des bronches rendant la respiration difficile).

Question 16

Quelles sont les manifestations allergiques oculaires ?

Answer 16

larmoiement

Question 17

Quelles sont les manifestations allergiques hémodynamiques ?

Answer 17

Choc anaphylactique.

Question 18

Qu’est ce qu’une choc anaphylactique ?

Answer 18

Le choc anaphylactique est la survenue d’une insuffisance
circulatoire avec baisse de la pression artérielle, responsable d’un défaut d’irrigation des différents organes.

Il est dû aux effets de l’histamine (vasodilatation, et oedèmes).

Ce choc peut être à l’origine d’un arrêt cardiaque.

Question 19

Sur quoi repose le diagnostique d’une allergie ?

Answer 19

Le diagnostic est une étape parfois difficile, dans la mesure où il repose principalement sur l’enquête alimentaire, les tests biologiques existants n’étant pas d’une aide optimale pour les allergies alimentaires.

Question 20

Sur quoi repose la prise en charge d’une allergie ?

Answer 20

La prise en charge d’une allergie passe tout d’abord par l’éviction des aliments contenant l’allergène concerné.

Cette éviction nécessite de prendre l’habitude de consulter systématiquement la liste des ingrédients composant les produits achetés en supermarché : les allergènes potentiels doivent y être mentionnés.

Question 21

Comment sont prise en charge la manifestation allergiques bénignes ?

Answer 21

Elle peut passer par un traitement médicamenteux antihistaminique.
Ces molécules peuvent notamment agir sur la bronchoconstriction (si elle n’est pas trop grave), les manifestations cutanées et le prurit.

Certains sont disponibles en pharmacie sans ordonnance.

Les corticoïdes peuvent être utilisés par voie locale (cutanée pour les manifestations cutanées, inhalée pour la bronchoconstriction), mais également par voie générale, notamment en cas d’œdème de Quincke.

Ils jouent un rôle
immunosuppresseur.

Question 22

Quels sont les principaux effets secondaires des antihistaminiques ?

Answer 22

Leur principal effet secondaire est la somnolence, mais il a tendance à être moins marqué pour les antihistaminiques de nouvelle génération.

Question 23

Quelle est la PEC des manifestations les plus graves ?

Answer 23

Le traitement de l ’œdème de Quincke et le choc anaphylactique, passe impérativement par l’injection d’adrénaline.

Il s’agit d’un analogue de l’hormone humaine qui est sécrété par les
corticosurrénales.

Elle joue un rôle vasoconstricteur et inotrope qui permet la diminution de l’œdème et le retour d’un état circulatoire correct.

Les patients à risque de réaliser des chocs anaphylactiques doivent disposer d’une seringue d’adrénaline, qu’ils peuvent s’injecter eux‑mêmes en cas d’urgence.

Question 24

Quelles sont les différences entre les intolérances alimentaires et les allergies ?

Answer 24

• Les intolérances aux protéines alimentaires peuvent impliquer le système immunitaire, d’une manière différente au
  phénomène allergique (pas d’hypersensibilité).
• Les manifestations sont digestives et peuvent donc être confondues
  avec des manifestations allergiques, mais les intolérances ne provoquent pas d’œdème de Quincke ou de choc
  anaphylactique.
• Selon les patients, l’intolérance peut survenir pour des doses ingérées différentes, ce qui marque
  une différence avec l’allergie, qui survient de manière indépendante de la dose ingérée.
• La principale intolérance
  protéique est l’intolérance au gluten, qui conduit à la maladie cœliaque.

Question 25

Qu’est ce que la maladie cœliaque ? Quels sont les aliments en causes ?

Answer 25

La maladie cœliaque est une maladie auto‑immune nécessitant une prédisposition génétique (terrain familial : rechercher les antécédents familiaux) par la présence de certains allèles et qui est la conséquence d’une intolérance au gluten.

Le gluten est une protéine présente dans le blé, le seigle, l’orge, l’avoine, l’épeautre et le froment.

Question 26

Comment le gluten produit il des réactions inflammatoire chez les patients cœliaque ?

Answer 26

Le gluten contient une fraction nommée alpha‑gliadine qui peut pénétrer dans les cellules de l’intestin grêle et subir l’action d’enzymes présentes dans le chorion, nommées transglutaminases.

Les peptides générés par l’action
de cette enzyme sont susceptibles, chez certaines personnes génétiquement prédisposées, d’induire une réponse
inflammatoire.

En effet, selon la présence de certains allèles (propres à chaque individu) des cellules du système
immunitaire, un phénomène auto‑immun peut survenir, impliquant des anticorps dirigés contre l’alpha‑gliadine, les
transglutaminases et l’endomysium.

Ce phénomène engendre une inflammation chronique à l’origine d’une infiltration des cellules épithéliales par de très nombreux lymphocytes et une nécrose des entérocytes par l’action de facteurs
tels que le TNF‑α cytotoxique (produit par des macrophages).

D’un point de vue histologique ce mécanisme aboutit à
une atrophie des villosités de l’intestin. Rappelons que les villosités intestinales sont des replis permettant de générer
une grande surface intestinale dédiée à l’absorption des nutriments par les entérocytes. La perte des villosités
réduit donc les capacités d’absorption, d’où l’apparition d’un syndrome de malabsorption globale des nutriments.

Ce
syndrome se manifeste par une fuite de calories dans les selles, dont la double expression est la modification des
selles (diarrhée) et la perte énergétique (expliquant la dénutrition et le retard de développement staturo‑pondéral
chez les enfants). De plus, la malabsorption peut éventuellement s’accompagner d’une entéropathie exsudative,
c’est‑à‑dire de la fuite de protéines plasmatiques par le tube digestif, à l’origine d’une éventuelle hypoalbuminémie.
Cette entéropathie exsudative est la conséquence de l’atteinte à l’intégrité de l’épithélium intestinal par l’agressivité
inflammatoire.

Question 27

Quelles sont les conséquences de l’inflammation chronique de la maladie cœliaque ?

Answer 27

Une infiltration des cellules épithéliales par de très nombreux lymphocytes et une nécrose des entérocytes par l’action de facteurs
tels que le TNF‑α cytotoxique (produit par des macrophages).

D’un point de vue histologique ce mécanisme aboutit à une atrophie des villosités de l’intestin.

Rappelons que les villosités intestinales sont des replis permettant de générer
une grande surface intestinale dédiée à l’absorption des nutriments par les entérocytes.

La perte des villosités
réduit donc les capacités d’absorption, d’où l’apparition d’un syndrome de malabsorption globale des nutriments.

Question 28

Quel est le tableau clinique d’une intolérance au gluten chez l’enfant ?

Answer 28

Elle a pendant longtemps été diagnostiquée chez l’enfant, lorsqu’elle survenait précocement, sous la forme :

• d’une diarrhée chronique (diarrhée de malabsorption liée à l’atrophie des villosités intestinales)
• associée à une anorexie (pouvant être liée à l’inconfort digestif, à la diarrhée et à des douleurs abdominales),
• une apathie (à mettre en lien avec un état inflammatoire chronique responsable d’une asthénie)
• un retard de prise de poids et de croissance (par carences nutritionnelles liées aux pertes digestives).

Question 29

Quel est le tableau clinique d’une intolérance au gluten chez l’adulte ?

Answer 29

Elle est désormais fréquemment retrouvée chez l’adulte lorsqu’elle survient tardivement, sur des symptômes aspécifiques :

• troubles du transit de type selles irrégulières,
• constipation,
• anorexie,
• douleurs abdominales,
• des signes carentiels de malabsorption : anémie ferriprive, anémie par carence en B9, B12, D, ostéoporose, aménorrhée, asthénie, hémorragies, mauvaise qualité de l’émail dentaire…

Question 30

Quel est le premier examen paraclinique à réalisé en cas de suspicion de maladie cœliaque ? Que retrouverait on en cas de maladie cœliaque ?

Answer 30

Une prise de sang est le premier examen à réaliser.

Elle peut permettre de retrouver des anticorps de type :
- IgA anti‑transglutaminases,
- IgA anti‑endomysium,
- IgA et IgG anti‑gliadine

qui sont assez spécifiques de la maladie cœliaque et suggèrent de réaliser une endoscopie.

Question 31

Que permet l’endoscopie dans le diagnostique d’un maladie cœliaque ? Que retrouverait on en cas de maladie cœliaque ?

Answer 31

En effet, la réponse auto‑immune au gluten est responsable de
lésions caractéristiques de l’intestin, qui permettent le diagnostic grâce aux biopsies duodénales réalisées au cours d’une endoscopie.

On retrouve :

• une atrophie villositaire, c’est‑à‑dire la diminution ou une disparition des replis caractéristiques de l’intestin qui
  servent à augmenter sa surface d’absorption ;
• une hyperplasie des cryptes (les espaces compris entre deux villosités) ;
• un infiltrat inflammatoire du chorion (tissu conjonctif situé à la partie interne de la muqueuse intestinale) ;
• une augmentation du nombre de lymphocytes T dans l’épithélium ;
• dans certains cas, l’aspect macroscopique de l’intestin à l’endoscopie est déjà évocateur de maladie cœliaque.

Question 32

En quoi consiste la prise en charge de la maladie cœliaque ?

Answer 32

Le traitement de la maladie cœliaque consiste à supprimer totalement le gluten de l’alimentation.

Des conseils diététiques et une liste d’aliments interdits peuvent être retrouvés sur le site internet de l’Association française des
intolérants au gluten (AFDIAG : www.afdiag.fr).

Ce régime doit permettre une disparition des symptômes en quelques semaines, ce qui confirmera le diagnostic de maladie cœliaque.

Les carences ayant pu se constituer doivent être recherchées et corrigées.

Question 33

Quid de l’éviction du gluten sans diagnostique de maladie cœliaque ?

Answer 33

En raison du grand nombre de restrictions alimentaires imposées par un régime sans gluten, celui‑ci n’est indiqué que lorsque le diagnostic de maladie cœliaque est fortement évoqué (concordance entre l’état clinique, la biologie et
l’histologie).

En effet, il existe actuellement une mode consistant à supprimer le gluten de l’alimentation, sans aucun
bénéfice en l’absence de maladie cœliaque.

Question 34

Quelle prise en charge pour les cœliaques asymptomatiques ?

Answer 34

Il est parfois proposé de ne pas effectuer de régime sans gluten lorsque la maladie cœliaque est découverte par hasard alors qu’elle est asymptomatique.

Question 35

Qu’est il important de réaliser lors d’un suivi d’une personne cœliaque ?

Answer 35

Il est cependant nécessaire de réaliser un bilan complet des carences pouvant être
entraînées par la maladie cœliaque :
- anémie,
- carence en vitamine D,
- baisse de la minéralisation osseuse

et d’effectuer une surveillance clinique et biologique afin de diagnostiquer précocement l’évolution vers une forme
symptomatique ou carentielle.

Question 35

Quels sont les retentissement de la maladie cœliaque sur le développement de l’enfant ?

Answer 35

La maladie cœliaque de l’enfant est une cause majeure de retard à la prise de poids.

Elle se caractérise typiquement par la cassure soudaine de la courbe de poids de l’enfant (et éventuellement de la courbe de taille) suite à la
diversification alimentaire introduisant la farine de blé.

Plus tard dans l’enfance, un signe évocateur de maladie cœliaque par dénutrition peut également être une puberté retardée.

Question 36

Quelle est une complication possible de la maladie cœliaque ?

Answer 36

Notons par ailleurs que la maladie cœliaque peut se compliquer de tumeurs de l’intestin grêle (adénocarcinome et lymphome) que le régime sans gluten permet de prévenir.

Question 36

Quels sont les impactes de la maladie cœliaque sur l’absorption chez l’enfant ?

Answer 36

En effet, la maladie cœliaque provoque une diarrhée
chronique de malabsorption avec stéatorrhée.

Les capacités d’absorption de l’intestin grêle sont réduites, ce qui
peut se traduire par de nombreuses carences.

L’enfant présentant une maladie cœliaque présente souvent de petites fesses et des bras frêles.

Ses os sont fragiles en raison d’une carence en vitamine D, on parle de rachitisme.

Plus tard dans l’enfance, un signe évocateur de maladie cœliaque par dénutrition peut également être une puberté retardée.

Question 37

Qu’est ce que le lactose ? Par quoi est il dégradé et où ?

Answer 37

Le lactose n’est pas une protéine, mais un glucide naturellement présent dans le lait.

Il est dégradé par une enzyme
intestinale : la lactase.

Question 38

Quelles sont les conséquences d’un déficit en lactase ?

Answer 38

Le déficit en lactase est responsable d’une persistance du lactose dans l’intestin grêle, puis dans le côlon.

Dans le côlon, le lactose a un effet osmotique responsable d’une diarrhée.

De plus, il est fermenté par les
bactéries de la flore digestive, ce qui libère des gaz responsables de ballonnements abdominaux et de flatulences.

Question 39

Epidémiologie de l’intolérance au lactose ?

Answer 39

Une grande partie de la population est déficiente en lactase, à des degrés plus ou moins marqués.

La prévalence de la déficience en lactase est variable selon les ethnies, elle est estimée à environ 5 % de la population française.

Question 40

Quels produits laitiers peuvent être toléré par les intolérant au lactose ?

Answer 40

Selon le degré de déficience, une simple diminution des apports en produits laitiers sera suffisante pour faire disparaître les symptômes.

Les produits laitiers déjà fermentés tels que le yaourt sont généralement tolérés sans problème.