M2S3 Insuffisance cardiaque

Question 1

Quel types de cardiopathie existe t-il ?

Answer 1

• cardiopathie hypertensive ;
• cardiopathies ischémiques ;
• cardiopathies valvulaires ;
• cardiopathies rythmiques ;
• autres cardiopathies

Question 2

Comment l’hypertension artérielle induit elle une insuffisance cardiaque ?

Answer 2

L’hypertension artérielle se présente sous la forme d’une pression élevée dans les artères.

En particulier, dans l’aorte, cette pression crée une résistance à l’éjection du contenu du ventricule gauche lors de la systole (la charge contre laquelle le cœur doit éjecter son sang en systole est appelée post‑charge, on dit qu’il y a une augmentation de la post‑charge dans l’hypertension artérielle).

Les efforts supplémentaires fournis par le myocarde ventriculaire pour éjecter le sang dans l’aorte sont responsables d’une augmentation de la masse musculaire ventriculaire, on parle d’hypertrophie ventriculaire gauche (cette hypertrophie peut être détectée au cours d’une échographie cardiaque).

Cette hypertrophie rend le remplissage difficile lors de la diastole et peut être à l’origine d’une insuffisance cardiaque.

Question 3

A quoi sont liées les cardiopathies ischémiques ?

Answer 3

Les cardiopathies ischémiques sont liées à l’insuffisance des apports en oxygène au myocarde par rapport à ses besoins.

Dans le cas de l’angor grave, le muscle cardiaque peut ne pas recevoir assez d’oxygène pour mener une contraction suffisante.

Dans les séquelles de l’infarctus du myocarde, la nécrose (c’est‑à‑dire la mort cellulaire) des myocytes (les cellules musculaires cardiaques) diminue la quantité de myocarde disponible pour permettre la contraction du cœur

Question 4

Qu’est ce qu’une cardiopathie valvulaire ?

Answer 4

Les cardiopathies valvulaires (également nommées valvulopathies) correspondent à une anatomie anormale des valves cardiaques, qui peut être congénitale (présente à la naissance) ou acquise au cours de la vie.

Les valves cardiaques sont responsables du déplacement du sang dans une seule direction, en évitant son reflux.

Question 5

Quelles sont les 4 valves du coeur ?

Answer 5

• la valve aortique entre le ventricule gauche et l’aorte ;
• la valve pulmonaire entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire ;
• la valve tricuspide, entre le ventricule droit et l’oreillette droite ;
• la valve mitrale, entre le ventricule gauche et l’oreillette gauche.

Question 6

Dans quel cas parle t-on d’insuffisance ? Dans quel cas parle t-on de rétrécissement d’une valve ?

Answer 6

On parle d’insuffisance lorsqu’une valve ne joue pas son rôle de séparateur (c’est‑à‑dire qu’il y a une fuite de sang lorsque la valve est fermée, alors qu’elle devrait empêcher son passage).

On parle de rétrécissement lorsque la valve possède un trop petit diamètre lors de l’ouverture (c’est‑à‑dire que le passage du sang est rendu difficile lorsque la valve est ouverte et devrait le laisser passer).

Question 7

Quel type de valvulopathie peuvent entrainer une insuffisance cardiaque ?

Answer 7

Certaines valvulopathies peuvent être responsables d’insuffisance cardiaque, en fonction de leur type et de leur gravité.

Par exemple, le rétrécissement aortique rend le passage du sang depuis le ventricule gauche vers l’aorte difficile, ce qui fait que la fraction de sang éjectée dans les artères par le cœur en systole est plus faible que ce qu’elle devrait être, et ce qui nécessite une augmentation de la force de contraction du ventricule gauche.

Un rétrécissement aortique est courant chez les personnes âgées, et il n’est symptomatique que si le diamètre est très rétréci.

Pour autre exemple, dans le cas de l’insuffisance mitrale, l’anatomie de la valve est responsable d’une fuite d’un peu de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche lors de la systole, alors que le ventricule devrait éjecter ce sang vers l’aorte.
L’accumulation de ce sang en amont nécessite progressivement une plus forte contraction du cœur pour l’éjection.

Question 8

Pourquoi les valvulopathies représentent elles un facteur de risque important pour certaines infections cardiaques ?

Answer 8

Les valvulopathies sont un facteur de risque important d’endocardite infectieuse.

Question 9

Qu’est ce qu’une endocardite infectieuse ?

Answer 9

L’endocardite infectieuse est une infection de l’endocarde (couche la plus interne du cœur, qui tapisse les ventricules et oreillettes) et des valves, le plus souvent par des bactéries (mais également possible par des champignons) qui viennent s’attacher aux valves et y développer d’importantes colonies bactériennes.

Ces colonies peuvent se détacher des valves et être emportées par le flux sanguin vers tous les organes du corps humain.
La présence de bactéries dans le sang s’appelle une bactériémie.

Question 10

A quoi sont liés les cardiopathies rythmiques ?

Answer 10

Les cardiopathies rythmiques sont des troubles du rythme cardiaque, liés à un dysfonctionnement du tissu nodal, qui est le tissu responsable de l’activité électrique automatique contrôlant chaque battement de cœur.

Il existe une grande diversité de cardiopathies rythmiques, altérant la fonction du cœur qui battra soit trop lentement (bradycardie), soit trop rapidement (tachycardie), soit trop irrégulièrement, soit de manière désordonnée et inefficace (par exemple dans la fibrillation auriculaire).

Question 11

Comment diagnostique t-on une valvulopathie ?

Answer 11

Le diagnostic des valvulopathies se fait souvent lors de l’auscultation cardiaque, car on peut entendre un souffle cardiaque.

Elles sont ensuite confirmées et caractérisées par une échographie cardiaque.

Question 12

Quels examens paracliniques permet de détectés des troubles du rythme ?

Answer 12

Les troubles du rythme sont détectés et analysés grâce à l’électrocardiogramme, qui est un examen de routine en cardiologie, permettant d’observer l’activité électrique du tissu nodal grâce à des électrodes disposées autour du cœur et mesurant les influx électriques du tissu nodal.

Question 13

Définition de l’insuffisance cardiaque :

Answer 13

L’incapacité du myocarde à exercer correctement son rôle de pompe pour répondre aux besoins de tout l’organisme.

L’insuffisance cardiaque peut être chronique ou aiguë.

Question 14

Quelles peuvent être les causes d’un basculement de l’insuffisance cardiaque chronique à aiguë ?

Answer 14

En pratique, beaucoup de patients présentent une insuffisance cardiaque chronique qui est contrôlée par le traitement médical et qui peut un jour se décompenser en insuffisance cardiaque aiguë, nécessitant une hospitalisation.

Les causes de décompensation de l’insuffisance chronique vers l’insuffisance aiguë sont variées :

• oubli de médicaments avec poussée forte d’hypertension artérielle,
• repas très riche en sel (notamment les huîtres lors des fêtes de fin d’année) provoquant une augmentation de la volémie (volume sanguin global) trop grande pour la capacité de contraction du cœur,
• infarctus du myocarde,
• infection…

Question 15

Quels sont les deux types de symptômes associés à l’insuffisance cardiaque ?

Answer 15

On distingue classiquement les signes cliniques liés à l’insuffisance cardiaque gauche et à l’insuffisance cardiaque droite.

L’insuffisance cardiaque droite est souvent la complication d’une insuffisance cardiaque gauche, menant à une insuffisance cardiaque globale.

Question 16

Que se passe t-il lors d’une insuffisance cardiaque gauche ? Quelle est la conséquence ?

Answer 16

L’insuffisance signifie que le sang n’est pas correctement éjecté depuis le ventricule gauche vers l’aorte, il s’accumule tout d’abord dans le ventricule gauche, puis en amont dans l’oreillette gauche, puis encore en amont dans les veines directement en communication avec l’oreillette gauche : les veines pulmonaires.

Si l’on remonte plus haut que les veines pulmonaires, on se retrouve donc dans les poumons.

En pratique, l’insuffisance cardiaque gauche est en effet responsable d’une accumulation de sang dans les poumons : on parle de congestion pulmonaire.

Question 17

Comment s’exprime une congestion pulmonaire ?

Answer 17

• une dyspnée : difficulté à respirer (essoufflement)
• de manière encore plus caractéristique, une orthopnée
• dans des conditions d’insuffisance cardiaque gauche aiguë, le poumon est en quelque sorte noyé dans le sang, et on parle d’œdème aigu du poumon, qui s’exprime par une dyspnée, une sensation d’étouffement, une toux avec expectorations (c’est‑à‑dire crachats) de couleur rose saumon. Il s’agit d’une urgence vitale ;
• une tachycardie ;
• enfin, à l’auscultation des poumons avec un stéthoscope, on entend des bruits caractéristiques de la congestion : des râles crépitants.

Question 18

Qu’est ce que l’orthopnée ?

Answer 18

C’est‑à‑dire une dyspnée en position allongée.

Typiquement, le patient ne peut plus dormir à plat sur son lit, et ressent la nécessité d’ajouter plusieurs oreillers pour dormir en position surélevée, dans laquelle la congestion pulmonaire est moins gênante

Question 19

Que se passe t-il lors d’une insuffisance cardiaque droite ? Quelle est la conséquence ?

Answer 19

Dans l’insuffisance cardiaque droite, le sang n’est pas correctement éjecté depuis le ventricule droit vers l’artère pulmonaire, il s’accumule successivement dans le ventricule droit, l’oreillette droite, puis les veines qui se jettent dans ce ventricule, c’est‑à‑dire les veines caves.

Question 20

Quels sont les signes de l’insuffisance cardiaque droite ?

Answer 20

• Une turgescence jugulaire : la veine cave supérieure reçoit le sang en provenance des veines jugulaires, qui cheminent le long du cou. L’accumulation de sang dans les veines jugulaires peut se percevoir, c’est‑à‑dire que l’on observe une veine gonflée sur le cou, principalement à droite ;
• Congestion hépatique : lorsque l’on palpe l’abdomen il est augmenté de volume (hépatomégalie) et douloureux ;
• Un reflux hépato‑jugulaire, c’est‑à‑dire qu’en appuyant fort sur le foie, le sang remonte suivant le trajet veine hépatique, veine cave inférieure, veine cave supérieure, veine jugulaire, provoquant une turgescence jugulaire ;
• l’accumulation de sang dans les veines périphériques plus en amont est responsable d’œdèmes (le liquide passe du système veineux vers le tissu interstitiel, notamment au niveau des mollets, si le patient reste debout, ou en position lombaire s’il reste allongé), qui peuvent être abondants et expliquer une prise de poids de plusieurs kilogrammes. Dans des insuffisances cardiaques massives, le liquide peut s’accumuler dans tous les tissus et donner des œdèmes diffus de grande abondance.

Question 21

Quelles sont les complications de l’insuffisance cardiaque ?

Answer 21

• La complication de l’insuffisance cardiaque gauche est l’insuffisance cardiaque droite (menant à une insuffisance cardiaque globale).
• La complication de l’insuffisance cardiaque chronique est l’insuffisance cardiaque aiguë.
• L’évolution de l’insuffisance cardiaque est marquée par une intensification de la dyspnée.
• L’œdème aigu du poumon est une complication fréquente de l’insuffisance cardiaque et peut mener au décès par asphyxie.
• L’insuffisance cardiaque peut se compliquer de l’apparition de troubles du rythme cardiaque qui peuvent devenir chroniques, et qui peuvent provoquer une mort subite.
• Les accidents thromboemboliques sont plus fréquents chez les insuffisants cardiaques
• L’insuffisance cardiaque correspond à un débit de sang pompé par le myocarde insuffisant, par conséquent, les organes ne sont pas perfusés autant que nécessaire

Question 22

Qu’est ce qu’un accident thromboembolique ?

Answer 22

Il s’agit de la formation d’un thrombus (agglomérat de sang solidifié par coagulation) qui vient obstruer une veine.

On parle de thrombose veineuse périphérique pour les veines périphériques, et d’embolie pulmonaire pour les veines pulmonaires (gravissime, puisque le thrombus altère la circulation du poumon vers le cœur).

Question 23

Quelles sont les conséquences pour les organes insuffisamment perfusés ?

Answer 23

• au niveau du cerveau, l’insuffisance de perfusion peut être responsable d’une asthénie (fatigue intense et durable), voire d’une confusion
• au niveau du rein, l’insuffisance de perfusion mène à l’insuffisance rénale
• lorsque tous les organes sont mal perfusés, on parle de choc cardiogénique

Question 24

Quel est le traitement de l’insuffisance chronique ?

Answer 24

Le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique passe tout d’abord par le traitement de la cause s’il est possible.

Par exemple, dans une cardiopathie rythmique, on propose un traitement antiarythmique (soit médicamenteux, soit par un défibrillateur interne qui administre un choc électrique en cas de mort subite pour réactiver l’activité cardiaque) ;

Dans les cardiopathies ischémiques, on propose un traitement par angioplastie (on dilate une artère coronaire pour favoriser le passage du sang, souvent grâce à un stent) ou par pontage (on utilise un bout d’artère saine pour créer un nouveau chemin qui remplace le chemin obstrué) ;

S’il existe une hypertension, on traite l’hypertension…

Question 25

Quelles recommandations hygiéno-diététiques peut on proposer ?

Answer 25

Comme pour toutes les pathologies cardio‑vasculaires :

• on met en place l’éventuel arrêt du tabac,
• on recommande une activité physique régulière (sauf en cas d’insuffisance cardiaque aiguë car le cœur ne peut pas répondre aux besoins d’une activité intense, le patient est hospitalisé),
• et on améliore l’hygiène alimentaire

Question 26

Quelles sont les recommandations diététiques ?

Answer 26

• Régime contrôlé qualitativement en lipides,
• régime hypocalorique si obésité,
• régime hyposodé pour éviter un volume sanguin trop grand, puisque la volémie élevée est un obstacle contre lequel le ventricule gauche doit lutter pour éjecter son contenu dans l’aorte

Question 27

Quels types de médicaments pourront être proposés aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque ?

Answer 27

• des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (la vasodilatation artérielle permet de diminuer les résistances contre lesquelles le ventricule doit lutter pour éjecter le sang). Ils sont parfois remplacés par les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II ;
• des antagonistes de l’aldostérone par diminution de la rétention de sodium et donc diminution de la volémie, et par conséquent de la post‑charge contre laquelle le ventricule doit lutter pour éjecter le sang ;
• de certains bêtabloquants, lorsqu’ils sont utilisés à faible dose ;
• parfois, des diurétiques de l’anse permettant la diminution de rétention de sodium par élimination urinaire. Ils sont notamment le principal traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë et de l’oedème aigu du poumon pour éliminer toute l’eau accumulée.

Question 28

Comment fonctionne les bêtabloquants ?

Answer 28

En effet, l’utilisation de bêtabloquants à de fortes doses classiques est responsable d’une diminution telle de la fréquence cardiaque et de la puissance de contraction cardiaque qu’ils aggraveraient l’insuffisance cardiaque en empêchant encore plus la pompe cardiaque de fonctionner.

En revanche, à de faibles doses, certains bêtabloquants ont montré un bénéfice dans l’insuffisance cardiaque, notamment par une amélioration de la relation apports/besoins énergétiques du myocarde et une amélioration de la contractilité

Question 29

Comment prend on en charge l’œdème aiguë du poumon ?

Answer 29

Elle repose sur des diurétiques pour éliminer le sodium par voie urinaire, et sur des agents vasodilatateurs.

La prise en charge en urgence, en l’attente d’une équipe médicale, d’une mort subite (quelle que soit la cause, insuffisance cardiaque ou autre) consiste à exercer un massage cardiaque.

Question 30

Dans quel contexte proposera t-on une greffe cardiaque ?

Answer 30

La transplantation cardiaque, ou greffe cardiaque, est proposée à des stades graves d’insuffisance cardiaque, en situation d’échec des traitements médicaux, mais représente une chirurgie extrêmement lourde avec de nombreuses contre‑indications.

Question 31

Chez quels patients ne peut on pas proposer de greffe cardiaque ?

Answer 31

Elle n’est pas réalisable chez des patients

• trop âgés (généralement plus de 60 ans)
• ayant d’autres problèmes de santé importants (cancer, infection par le VIH, défaillance importante du rein ou cirrhose, diabète sévère
• ayant une addiction importante à l’alcool ou à d’autres drogues,
• très obèses,
• ayant une pathologie psychiatrique sévère ou chez des patients dont on peut prévoir qu’ils ne respecteront pas le traitement médicamenteux associé.

Question 32

Quels risques engendre une transplantation cardiaque ? Quelles sont les conséquences sur la vie du patient ?

Answer 32

La transplantation cardiaque présente un risque de rejet, c’est‑à‑dire que le système immunitaire du receveur reçoit le greffon comme un élément étranger et veut s’en défendre, ce qui mène à la destruction de ce nouveau cœur.

Pour éviter ce phénomène, la greffe cardiaque (comme la quasi‑totalité des greffes) doit être suivie de la prise de médicaments immunosuppresseurs, à vie, pour diminuer l’action du système immunitaire.

Ce traitement est extrêmement contraignant et non dénué de nombreux effets indésirables (comme il endort le système immunitaire, il rend le corps humain très sensibles aux infections), c’est pourquoi un nouveau cœur n’est pas greffé chez des sujets instables pour qui la prise de ces médicaments serait une trop grande contrainte.