M1S1.2 Complications et PEC de l'obésité

Question 1

Quelles sont les complications cardiovasculaires directes de l’obésité ?

Answer 1

L’obésité est à elle seule un réel facteur de risque cardio‑vasculaire.

Elle favorise notamment :

• l’athérosclérose (les dépôts sur les artères provoquant une altération de la circulation sanguine),
• l’hypertension artérielle,
• l’insuffisance veineuse (responsable de phlébites)

Question 2

Quelles sont les complications cardiovasculaires indirectes de l’obésité ?

Answer 2

• accident vasculaire cérébral ;
• infarctus du myocarde ;
• embolie pulmonaire ;
• insuffisance cardiaque ;
• rétinopathies ;
• …

Question 3

Quelles sont les complications respiratoires de l’obésité ?

Answer 3

Par conséquent, elle peut être responsable d’une insuffisance respiratoire chronique s’exprimant par :

• une hypoxie chronique (baisse de dioxygène dans les tissus) et une hypoxémie chronique (baisse de dioxygène dans le sang par carence d’apport respiratoire) ;
• une hypercapnie chronique : augmentation du dioxyde de carbone dans le sang, par défaut d’élimination.

Par ailleurs, l’obésité est un facteur de risque pour le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS).

Question 4

Comment l’obésité engendre t-il des complications respiratoires?

Answer 4

L’obésité est un frein aux mouvements respiratoires de la cage thoracique, pour des raisons mécaniques.

Question 5

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?

Answer 5

C’est une pathologie provoquant des apnées nocturnes (périodes pendant lesquelles le patient ne respire plus).

Les apnées du sommeil sont elles‑mêmes susceptibles de favoriser l’hypertension artérielle.

L’asthme est également plus fréquent chez les patients obèses.

Question 6

Quelles sont les complications ostéoarticulaires de l’obésité ?

Answer 6

D’un point de vue purement mécanique, le poids supporté par les articulations étant plus grand chez un patient obèse, ces articulations sont plus à risque de dégénérescence précoce.

En effet, l’obésité est un facteur de risque pour l’arthrose des hanches, des genoux et des vertèbres.

La nécessité de pose de prothèses articulaires chez les sujets obèses est plus fréquente que dans la population générale.

De plus, les interventions chirurgicales sont plus à risque de décès (durant et après l’intervention) chez les patients obèses.

Question 7

Qu’est ce que le syndrome métabolique ?

Answer 7

• une pression artérielle élevée (proche de l’hypertension artérielle),
• une glycémie élevée (proche du diabète),
• une obésité abdominale
• un faible taux de cholestérol HDL (le « bon cholestérol »).
• Hypertriglycéridémie

Ce syndrome métabolique est un facteur de risque cardio‑vasculaire.

Question 8

Quelles sont les complications métaboliques de l’obésité ?

Answer 8

• L’obésité est l’un des paramètres du syndrome métabolique
• L’obésité est un facteur de risque du diabète de type 2.
• L’obésité est un facteur de risque de dyslipidémie (et donc d’athérosclérose, d’où le risque cardio‑vasculaire).
• L’obésité est un facteur de risque d’hyperuricémie, qui peut s’accompagner de crises de goutte.

Question 9

Comment peut on retarder l’apparition de diabète chez les patients obèses ?

Answer 9

La perte de poids associée à une activité physique régulière peut permettre de normaliser les glycémies et de retarder l’apparition d’un diabète.

Question 10

Qu’est ce qu’une crise de goutte ?

Answer 10

Ces crises sont des épisodes très douloureux, liés à des dépôts dans les articulations et les tissus de cristaux formés à partir de l’acide urique.

Question 11

Quelles autres complications sont liées à l’obésité ?

Answer 11

• risque global de mortalité
• risque de cancers
• mycoses et autres infections cutanées
• des conséquences psychologiques
• des conséquences sur la reproduction
• des pathologies hépatiques
• la lithiase biliaire,
• le reflux gastro‑oesophagien
• les maladies rénales ;
• l’incontinence urinaire.

Question 12

Risque de mortalité chez les patients obèses :

Answer 12

Il est augmenter d’environ 30 % chez les personnes ayant un IMC supérieur à 30 kg/m²

Question 13

Quels sont les cancers que les patients obèses sont le plus à risques de développer ?

Answer 13

il y a une augmentation du risque de cancer

• du sein,
• de l’endomètre,
• de l’utérus,
• des ovaires,
• du côlon
• de la prostate

Question 14

Pourquoi les patients obèses développent ils des mycoses et autres infections cutanées ?

Answer 14

L’existence de plis dans les zones adipeuses est responsable d’une macération qui crée un environnement favorable au développement de champignons.

L’obésité favorise également les infections bactériennes notamment à partir des lésions générées par les mycoses : les érysipèles (infections cutanées) sont plus fréquents chez les patients obèses ;

Question 15

Pourquoi les patients obèses développent ils des troubles psychologiques ?

Answer 15

L’exposition au regard de la société peut être à l’origine de dépression.

Les adolescents et les enfants sont particulièrement à risque de souffrance psychologique en raison des humiliations dont ils peuvent faire l’objet en milieu scolaire.

Question 16

Quelles sont les conséquences de l’obésité sur la fonction reproductrice ?

Answer 16

L’obésité de la femme s’accompagne d’une diminution de la fertilité et d’une augmentation des complications de la grossesse pour elle et pour le fœtus ;

Question 17

Quelle pathologie hépatique l’obésité peut elle provoquer ?

Answer 17

L’obésité peut provoquer une hépatite stéatosique non alcoolique (NASH : non alcoholic stéato‑hepatitis), c’est‑à‑dire une hépatite due à une accumulation de graisse dans le foie et pouvant aller jusqu’à la cirrhose ;

Question 18

Qu’est ce que la lithiase biliaire ?

Answer 18

Le développement d’un calcul dans la vésicule biliaire pouvant se déplacer dans les voies biliaires et les obstruer.

Question 19

Qu’est ce qu’un reflux gastro œsophagien ?

Answer 19

C’est‑à‑dire le reflux du liquide gastrique de l’estomac vers l’oesophage, s’accompagnant de brûlures de l’oesophage (ou pyrosis) ;

Question 20

Quelles sont les règles d’hygiène de vie qui doivent être véhiculer pour prévenir de l’obésité?

Answer 20

• Pas d’excès quantitatif alimentaire.
• Respect d’une juste proportion entre lipides (30–40 %), protide (15–20 %) et glucides (complément de la ration).
• Consommation de 5 fruits et légumes par jour.
• Manger diversifié.
• Éviter les repas industriels ou les repas au restaurant trop fréquents, cuisiner soi‑même le plus possible.
• Manger à heure fixe (généralement trois repas et un goûter).
• Éviter un jeûne trop prolongé, car il pousse à une alimentation déséquilibrée par la suite.
• Ne pas s’interdire totalement certains aliments.
• Privilégier les aliments à faible densité calorique
• Faire les courses après les repas, et non pas avant (car la faim pousse aux achats non appropriés).
• Ne pas grignoter entre les repas.
• Ne pas manger devant la télévision.

Question 21

Qu’est ce que l’activité physique ? Quelles sont les recommandations en matière d’activité physique ?

Answer 21

L’OMS définit l’activité physique comme tout mouvement corporel produit par les muscles qui requiert une dépense d’énergie peut inclure la marche rapide, vélo, tâches ménagères, sport…

Elle doit être :

• régulière et adaptée à la situation physiologique (enfant, adulte, femme enceinte, personne âgée).
• 45 à 60 minutes d’exercice physique d’intensité modérée au moins trois fois par semaine chez les patients obèses.

Question 22

Quelles sont les recommandations de l’HAS en matière de régime ?

Answer 22

L’objectif des régimes est de réduire le poids d’un pourcentage compris entre 5 % et 15 % de manière progressive.

Le principe de perte de poids est simple : il faut apporter moins d’énergie que le patient en dépense, en baissant les quantités énergétiques d’un pourcentage compris entre 15 et 30 % par rapport aux apports initiaux.

Cela nécessite donc d’avoir évalué précisément les apports habituels du patient.

Question 23

Dans quel piège ne faut il pas tomber lors de la mise en place d’un régime hypocalorique ? Pourquoi ?

Answer 23

Les « régimes miraculeux », qui font perdre du poids très rapidement, sont à déconseiller car ils s’accompagnent souvent d’un regain de poids après une période d’amaigrissement.

La restriction calorique ne doit pas être excessive car une diminution brutale et massive des apports énergétiques peut provoquer une dénutrition.

De plus, il a été montré que les kilos perdus sont très rapidement repris à l’arrêt du régime.

Question 24

Quelles sont les proportions des macronutriments dans un régime hypocalorique ?

Answer 24

Dans la majorité des cas, le régime doit comporter entre 15 et 20 % de protéines, moins de 30 % de lipides, le reste étant des glucides (de préférence sous forme de glucides à index glycémique faible)

Les régimes portant sur la diminution des proportions de glucides peuvent avoir un intérêt sur la diminution des lipides sanguins (correction des dyslipidémies).

Tandis que les régimes pauvres ou modérés en lipides (30–35 %) de lipides ont un intérêt sur la diminution des glycémies (prévention du diabète).

Enfin, aucun groupe d’aliments ne doit être exclu.

Question 25

Quels sont les médicaments destinés à la perte de poids ?

Answer 25

La seule molécule destinée à la perte de poids commercialisée en France est l’orlistat (nom commercial : Xenical)

Ce médicament n’est pas remboursé par la Sécurité sociale, et la Haute Autorité de Santé ne recommande pas son utilisation en raison d’une efficacité modeste, d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses.

L’orlistat est un inhibiteur des lipases présentes dans l’estomac et dans l’intestin.

Chez les diabétiques de type 2, certains traitements ont la propriété de faire perdre quelques kilogrammes aux patients à leur introduction, et peuvent être proposés en cas de diabète de type 2 associé à une obésité.

Question 26

Que se passe t-il en cas d’inhibition des lipases ?

Answer 26

Les lipases sont des enzymes destinées à rompre les triglycérides afin de permettre leur absorption par l’intestin.

L’inhibition des lipases réduit donc l’absorption des triglycérides par l’intestin, ce qui diminue l’apport en lipides dans le sang.

Les triglycérides alimentaires sont ainsi éliminés par voie fécale.

L’élimination d’une grande quantité de lipides par voie fécale est responsable d’une stéatorrhée (c’est‑à‑dire de selles grasses).

Question 27

Quels sont les principaux effets indésirables de l’orlistat ?

Answer 27

• des douleurs abdominales,
• des traces de graisses au niveau anal,
• des flatulences avec suintement,
• des selles impérieuses,
• des selles grasses voire liquides.

Question 28

Pour quelle raison les autres médicaments destinés à la perte de poids ont été retirés du marché ?

Answer 28

Dans le passé, de nombreux médicaments destinés à la perte de poids ont été commercialisés, mais ont été retirés en raison de leur inefficacité, voire de leur dangerosité (un exemple récent est celui du Mediator, ou Benfluorex, qui provoquait des pathologies des valves cardiaques).

Question 29

Comment appelle t-on les chirurgies destinées au traitement de l’obésité ?
Quand sont elles indiquées ?

Answer 29

La chirurgie bariatrique.

Ses indications sont les suivantes :
* IMC ≥ 40 kg/m²
* IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins une conséquence de l’obésité ou une pathologie pouvant aussi être améliorée par la chirurgie : hypertension artérielle, syndrome d’apnée obstructive du sommeil, diabète de type 2, maladie ostéo‑articulaire avec fort retentissement, hépatite stéatosique non alcoolique.

Question 30

Comment la décision de chirurgie bariatrique est elle prise ?

Answer 30

Cette chirurgie ne doit pas être un traitement de première intention, il faut qu’un traitement non chirurgical ait été entrepris durant 6 mois à un an sans succès (perte de poids insuffisante ou instable).

Les patients doivent être clairement informés sur le geste chirurgical, ses éventuelles conséquences et la nécessité de suivi médical au long cours après l’intervention.

La décision de chirurgie bariatrique n’appartient pas à un médecin seul mais à un ensemble de professionnels se réunissant pour en évaluer les bénéfices et les risques.

Il s’agit d’un traitement efficace à long terme.

Question 31

Quelles sont les contres indications aux chirurgies bariatriques ?

Answer 31

Il existe des contre‑indications à la chirurgie bariatrique, parmi lesquelles les troubles psychologiques, les addictions ou les contre‑indications à l’anesthésie générale.

Question 32

Quelles sont les techniques restrictives diminuant le volume de l’estomac ? Que permettent elles ?

Answer 32

• anneau gastrique
• sleeve gastrectomy

La diminution du volume de l’estomac permet de provoquer une sensation de satiété précoce.

Question 33

En quoi consiste la pose d’un anneau gastrique ?

Answer 33

Elle consiste à réduire la taille de la partie haute de l’estomac en l’encerclant d’un anneau.

Cette intervention est de plus en plus rare, mais elle est réversible.

Elle permet la perte de 40 à 60 % de l’excès de poids.
L’anneau est relié à un boîtier situé sous la peau permettant de modifier sa taille par injection de liquide.

Question 34

Qu’est ce qu’une sleeve gastrectomy ?

Answer 34

Aussi appelé gastrectomie longitudinale : elle consiste à réduire la taille de l’estomac en posant des agrafes afin de le transformer en un tube étroit (perte de 2/3 de la taille de l’estomac).

En plus d’une réduction de taille, cette technique permet de retirer les cellules sécrétant la ghréline (l’hormone responsable de la sensation de faim).

Elle permet la perte de 45 à 65 % de l’excès de poids.

Question 35

Quelles sont les techniques malabsorptives ?

Answer 35

• Court-circuit gastro-jéjunal
• dérivation biliopancréatique

Question 36

Qu’est ce que un bypass ?

Answer 36

La réduction intestinale par court‑circuit gastro‑jéjunal
consiste à réduire la taille de l’estomac et à raccourcir l’intestin grêle en connectant directement la partie haute de l’estomac au jéjunum (partie moyenne de l’intestin grêle).

La diminution de la taille de l’intestin grêle permet une diminution de la fraction des aliments qui sera absorbée, ce qui réduit l’apport calorique.

Cela permet une diminution de 70 à 75 % de l’excès de poids.

Question 37

En quoi consiste la technique de dérivation biliopancréatique ?

Answer 37

Cette technique consiste à retirer une partie d’estomac, et à séparer l’intestin grêle en deux parties.

L’estomac restant est connecté à une partie de l’intestin grêle pour le passage des aliments.

L’autre partie de l’intestin grêle sert à connecter les sécrétions du foie et du pancréas à la fin de l’intestin grêle.

De cette manière, les aliments passent directement de l’estomac à la fin de l’intestin grêle, où ils reçoivent les sécrétions biliaires et pancréatiques nécessaires à leur digestion et à leur absorption.

Cela permet une diminution de 75 à 80 % de l’excès de poids.

Question 38

Quelles sont les techniques endoscopiques ?

Answer 38

Parallèlement aux techniques de chirurgie bariatrique, de nombreuses techniques de chirurgie endoscopique sont en développement (et donc d’utilisation encore peu courante).

Ces techniques sont souvent moins invasives, puisqu’elles accèdent au tube digestif en passant par la bouche et non pas en pratiquant des incisions.

• ballon gastrique
• la chaussette duodénale
• la plicature gastrique
• le shunt digestif avec anastomose gastrointestinale

Question 39

En quoi consiste le ballon gastrique ?

Answer 39

Cela consiste à introduire un ballon dans l’estomac en passant par la bouche, puis l’oesophage ;

Celui‑ci est gonflé une fois qu’il est bien positionné, ce qui permet de restreindre les capacités de stockage de l’estomac.

Il ne s’agit cependant pas d’une technique d’une grande efficacité

Question 40

En quoi consiste la chaussette duodénale :

Answer 40

La chaussette duodénale est une chaussette introduite par endoscopie pour se poser à la surface du duodénum et d’une partie du jéjunum ;

Elle recouvre ainsi une grande surface intestinale qui ne peut donc pas être dédiée à l’absorption, ce qui en fait une technique malabsorptive.

Question 41

En quoi consiste la plicature gastrique ?

Answer 41

La plicature gastrique consisterait à réduire la taille de l’estomac en le pliant par l’intérieur (par voie endoscopique).

Question 42

En quoi consiste le shunt digestif avec anastomose gastro‑intestinale ?

Answer 42

Il permettrait de réaliser un pont entre l’estomac et une partie d’intestin grêle en passant par voie endoscopique.

Question 43

Quels sont les risques d’une chirurgie bariatrique ?

Answer 43

La chirurgie bariatrique comporte des risques regroupant à la fois ceux de la chirurgie générale (risque d’infection du site opératoire, risques liés à l’anesthésie) et des risques spécifiques aux différentes interventions.

D’une manière générale, la chirurgie bariatrique n’est pas anodine, puisque le risque de mortalité due à la chirurgie est compris entre 0,1 % (anneau gastrique) et 1 % (bypass).

Question 44

Quels sont les risques d’une pose d’anneau gastrique ?

Answer 44

La pose d’un anneau gastrique peut se compliquer :

• d’un déplacement de cet anneau après l’intervention provoquant des vomissements et une impossibilité de s’alimenter ;
• d’une douleur au niveau du boîtier situé sous la peau, voire de l’infection de ce boîtier.

Question 45

Quels sont les risques d’une gastrectomie longitudinale ?

Answer 45

• d’un ulcère de l’estomac ;
• d’une fuite ou d’un rétrécissement de l’estomac restant ;
• d’hémorragies ;
• de carences nutritionnelles par malabsorption de nutriments (ces carences doivent être recherchées sur une prise de sang) ;
• de reflux gastro‑oesophagien :
• d’une dilatation de l’estomac.

Question 46

Quels sont les risques d’un bypass ?

Answer 46

• de dumping syndrome
• d’ulcère
• de fuites ou de rétrécissement au niveau de la jonction estomac/intestin ;
• d’hémorragies ;
• d’occlusion intestinale (arrêt du transit se manifestant par l’absence de selles et de gaz) ;
• de carences nutritionnelles.

Question 47

Quels sont les risques de la dérivation bilio‑pancréatique?

Answer 47

• de carences nutritionnelles en protéines et vitamines (risque très important) ;
• de diarrhée ;
• de selles malodorantes ;
• d’ulcère ;
• de fuites ou de rétrécissement au niveau de la jonction estomac/intestin ;
• d’hémorragies ;
• d’occlusion intestinale

Question 48

Qu’est ce que le dumping syndrome ? Quelle est la cause ?

Answer 48

Malaise survenant après un repas en raison de l’arrivée en grande quantité des aliments directement dans l’intestin.

Ce syndrome peut comporter :
- des palpitations (sensation du cœur qui bat vite ou fort),
- des céphalées (maux de tête),
- une diarrhée
- et des nausées.

Question 49

Quelles sont les conséquences du dumping syndrome tardif ?

Answer 49

Le dumping syndrome tardif est la conséquence de l’absorption d’une grande quantité de sucres provoquant une hyperglycémie elle‑même génératrice d’une grande sécrétion d’insuline.

Cette grande sécrétion d’insuline peut mener à une hypoglycémie, se traduisant par un malaise avec sueurs et pâleur dans les heures suivant le repas ;

Question 50

Quelles sont les conséquences du dumping syndrome précoce ?

Answer 50

Le dumping syndrome précoce, lié à l’arrivée d’un chyle hyperosmotique (c’est‑à‑dire très concentré) dans l’intestin grêle est la conséquence d’un appel d’eau important et d’une augmentation de la circulation sanguine intestinale aux dépens de la perfusion des autres organes.

Il se traduit par exemple par:
- des douleurs abdominales,
- des palpitations
- et des troubles du type diarrhée
- et nausées survenant

dans l’heure suivant le repas.

Question 51

En quoi consiste le suivi postopératoire ? Quelle nouvelles habitudes le patient doit il prendre ?

Answer 51

On retiendra qu’un suivi médical après l’intervention est très important, et qu’il doit rechercher la présence de carences en certains nutriments par une prise de sang.

La réalimentation après une chirurgie bariatrique doit se faire de manière progressive (passage par une étape d’aliments liquides, puis sous forme de purée avant de revenir à l’alimentation solide).

De nouvelles habitudes concernant l’alimentation doivent être mises en œuvre après une chirurgie bariatrique afin d’éviter les effets indésirables digestifs : les repas doivent être fractionnés (petites quantités) et mangés lentement, et l’alimentation doit être stoppée dès les premiers signes de tiraillement digestif.

Question 52

Quelles sont les principales carences vitaminiques observées après une chirurgie bariatrique ?

Answer 52

• vitamine B12 qui est normalement absorbée par l’iléon, et dont l’absorption nécessite une liaison au facteur intrinsèque sécrété par les cellules pariétales de l’estomac (absorption compromise dans les chirurgies touchant l’estomac) ;
• vitamine B1 qui est normalement absorbée par le duodénum (absorption compromise dans les chirurgies malabsorptives) ;
• vitamines liposolubles (A, D, E, K) en raison de la malabsorption des acides gras (absorption compromise dans les chirurgies malabsorptives).

Question 53

Quelles sont les principales carences en oligoéléments observées après une chirurgie bariatrique ?

Answer 53

• calcium : normalement absorbé au niveau du duodénum et du jéjunum ;
• fer : son absorption est compromise en cas de diminution de la surface de l’intestin grêle mais également en cas de changement du pH de l’estomac engendré par certaines chirurgies (l’absorption du fer est optimale au pH physiologique) ;
• zinc.

Question 54

Pourquoi observe t-on également une carence en protéines après une chirurgie bariatrique ?

Answer 54

Ces carences peuvent être liées à une diminution de sécrétion des enzymes gastriques en cas de chirurgie touchant l’estomac (les enzymes sont nécessaires à la digestion des protéines préalables à leur absorption).

Elles peuvent également être liées à la diminution de la surface intestinale (notamment duodénale) permettant leur absorption en cas de chirurgie malabsorptive.