M1S3 Dossier médical Flashcards
• Connaître le contenu du dossier médical • Savoir y rechercher les informations nécessaires
Qu’est ce que le dossier médical ? Qui y a accès ? Que contient il ?
L’endroit matérialisé ou virtuel (électronique) où sont consignées toutes les données faisant référence au patient.
Ont droit d’y écrire les médecins, dans une section généralement à part, accessible en lecture à toute l’équipe, ainsi que tous les autres professionnels de santé (infirmiers, aides-soignants, diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, travailleurs sociaux, etc.), dans une partie leur étant réservée et souvent appelée « dossier infirmier ».
Le dossier doit contenir l’ensemble des résultats tant de l’examen clinique que des examens paracliniques effectués.
Il contient également les prescriptions médicales (médicamenteuses ou chirurgicales), diététiques ou autres, ainsi que le résultat des éventuelles consultations de spécialité.
Que contient la partie administrative du dossier médical ?
Le dossier débute par une partie administrative, généralement remplie avant la consultation par le secrétariat médical ou aux urgences par le personnel ayant reçu le patient.
Cette partie doit se retrouver également sur les fiches de consultation dans le cas d’une pratique libérale, aussi bien dans la pratique médicale que dans celle de la diététique.
Elle comporte les données d’état civil : nom et prénom, adresse (informations potentielles sur le lieu de vie, l’environnement), date de naissance et âge (plus simple et rapide d’utilisation mais évolutif), coordonnées de contact (numéro de téléphone, adresse mail) ainsi que les « personnes à prévenir » en cas de besoin ou les « appartenants » dans le cas d’un patient mineur ou justifiant d’une mesure de sauvegarde comme la tutelle ou la curatelle.
La date de l’hospitalisation ou de la consultation est obligatoirement mentionnée.
Que contient la partie médicale ?
Suit la partie médicale à proprement parler (voir examen médical) qui comprend l’observation médicale à l’admission du patient (ou lors de la première consultation) suivie des examens ultérieurs, dans l’ordre chronologique.
Ces remarques ne concernent plus l’ensemble de l’observation, mais uniquement les données ayant évolué ou changé depuis l’admission. Le dossier « infirmier » est souvent individualisé, aussi bien dans la version papier que dans la version virtuelle informatique.
Il en est de même pour les résultats des examens complémentaires qui doivent être classés par ordre d’arrivée, les plus récents étant les premiers accessibles.
Dans le cas d’une hospitalisation, le dossier est complété mais la pancarte affichée au lit du malade sur laquelle figuraient les données de base (poids, température, prise de repas, selles, tension artérielle) et parfois les prises de médicaments a été remplacée par un dossier informatisé consultable en dehors de la chambre du patient et respectant de ce fait le « secret médical ».
Que comporte la conclusion du dossier médical ?
Le dossier médical devrait toujours se clore par une conclusion, le plus souvent matérialisée en une « lettre de sortie » adressée au médecin traitant et qui résume l’ensemble de l’hospitalisation.
Dans le cas d’une consultation, il est utile de faire un résumé périodique.
Lors d’un transfert entre deux services hospitaliers ou vers une structure de prise en charge ambulatoire (réseau de ville, praticien libéral), la rédaction d’une lettre de transmission est toujours utile.
Pour le diététicien, cette lettre devra comprendre un résumé de la pathologie, les principales particularités révélées par l’enquête alimentaire et observées pendant l’hospitalisation (aversions, fatigue, problèmes dentaires…) ainsi que le régime de sortie.
Lorsque le régime de sortie est remis directement au patient, sans relais ultérieur de suivi, il doit être accompagné de conseils concrets directement utilisables (conseils de sortie) et souvent d’une liste de choix des aliments, des techniques de préparation, etc.
Qui est propriétaire du dossier médical ?
Légalement, le dossier médical est la propriété du patient.
Il doit y avoir un accès intégral et illimité à tout moment.
Des exceptions sont cependant acceptées, voire inévitables, dans la mesure où certains diagnostics ne peuvent être communiqués sans un minimum de précaution.
Parfois également, le profil psychologique du patient nécessite certaines précautions dans le dévoilement du contenu de son dossier.
En tout état de cause, la décision de communiquer ou non, ainsi que la teneur de cette communication, est du ressort exclusif du médecin.
A qui est accessible le contenu du dossier ?
Le contenu du dossier est accessible à l’ensemble de l’équipe soignante et ce dans sa totalité. Cette organisation permet le travail d’équipe et l’interdisciplinarité souvent indispensables à l’efficacité de l’acte médical.
A qui appartient la décision de de communiquer un élément du dossier médical ?
En dehors du patient et de l’équipe, aucun autre intervenant n’est supposé connaître le contenu du dossier qui est soumis au secret médical.
Cette notion s’applique à toute personne, y compris (et même surtout) de la famille, sauf en cas de mise sous tutelle ou sous curatelle.
Encore une fois, la décision de communiquer un quelconque élément du dossier à une tierce personne appartient exclusivement au médecin.
