M3S2 Le diabète Flashcards
• Connaître les types de diabète • Comprendre leurs mécanismes respectifs • Connaître les complications et les implications macrosociales • Savoir adapter la prise en charge diététique aux autres méthodes de traitements
Définition du diabète ?
Le diabète est une pathologie définie par un taux de glucose, ou glycémie, trop élevé dans le sang de manière chronique : on parle d’hyperglycémie chronique.
Cette pathologie est due à des problèmes touchant l’insuline, qui est l’hormone chargée de réduire la glycémie du corps humain (hormone hypoglycémiante).
Quels sont les deux grands types de diabète ?
- le diabète de type 1, résultant d’une carence absolue en insuline ;
- le diabète de type 2, résultant d’une progressive inefficacité de l’insuline appelée insulino‑résistance.
Comment la glycémie est elle régulée ?
Rappelons que la glycémie des êtres humains est un paramètre régulé de manière très fine grâce au pancréas,
qui sécrète l’insuline (hypoglycémiante), et le glucagon (hyperglycémiant), pour tenter de rétablir sans cesse un taux de glucose sanguin aux alentours de 1 g/L (soit 5,6 mmol/L).
Normalement, lors des repas, de l’insuline est sécrétée pour faire baisser la glycémie en raison de la quantité de glucose apportée par l’alimentation.
Au contraire, lors d’un jeûne prolongé, du glucagon est sécrété pour libérer les réserves de glucose dans le sang et maintenir la glycémie, afin que tous les organes soient correctement alimentés en glucose.
Chez les patients diabétiques, l’insuline n’est pas suffisamment sécrétée, ou pas suffisamment active, ce qui provoque des hyperglycémies.
Quels sont les éléments participant à la définition /diagnostique du diabète ?
- une glycémie à jeun normale est inférieure à 1,10 g/L (soit 6,2 mmol/L) ;
- un diabète est diagnostiqué pour une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L (soit 7 mmol/L) ;
- entre 1,10 g/L et 1,26 g/L de glycémie à jeun, on parle d’intolérance au glucose.
En quoi consiste le test de diagnostique du diabète ? Comment s’appelle t-il ?
Il existe un test de diagnostic du diabète réalisé chez les patients intolérants au glucose et chez les femmes enceintes :
le patient absorbe 75 g de glucose pur par voie orale, et sa glycémie est mesurée deux heures plus tard.
Si celle‑ci est supérieure à 2 g/L (soit 11,2 mmol/L), on retient le diagnostic de diabète.
C’est le test d’hyperglycémie provoquée par voir orale (HGPO).
Epidémiologie du diabète ?
Le diabète est une pathologie fréquente touchant 3 à 4 % de la population française (et encore plus dans certains pays, notamment en Amérique du Nord), et grave en raison de conséquences très variées.
Quelles sont les caractéristiques du diabète de type 1
Il s’agit d’un diabète apparaissant dans la jeunesse, persistant toute la vie, et qui est dû à une destruction des cellules du pancréas responsables de la sécrétion de l’insuline : les cellules bêta des îlots de Langherans.
Cette destruction est responsable d’une carence en insuline.
Le diabète de type 1 est une maladie auto‑immune : des autoanticorps du système immunitaire se dirigent contre les cellules bêta du pancréas du patient.
Quelle est la cause du diabète de type 1 ?
Il existe certaines prédispositions génétiques au diabète de type 1 (des mutations de gènes codant pour des molécules du système immunitaire), mais l’apparition du diabète se fait à la suite d’un événement particulier, comme une infection par un virus.
Le mécanisme de déclenchement est mal identifié (infection par un virus, par exemple) survient le début de la maladie auto‑immune qui va se développer en quelques mois ou quelques années pour s’attaquer aux cellules bêta du pancréas et provoquer une carence en insuline.
Quel est le traitement du diabète de type 1 ?
Les patients atteints d’un diabète de type 1 seront traités à vie par de l’insuline médicamenteuse qu’il doit s’injecter tous les jours, associée à des mesures diététiques dont la compréhension est favorisée par des séances d’éducation thérapeutique.
S’il ne prend pas son insuline (pour cause d’oubli ou de ras‑le‑bol), un coma peut survenir.
Le diabétique de type 1 doit donc être averti qu’il ne doit jamais interrompre son traitement par insuline, quelles que soient les circonstances.
Comment agit l’insuline ?
Schémas page 4
L’insuline agit sur son récepteur (1) qui active des voies de signalisations (2) notamment responsables de :
- l’internalisation du glucose dans les cellules par les récepteurs GLUT 4 (3), et donc de la baisse de la quantité de glucose présent dans le sang ;
- la synthèse de glycogène à partir du glucose (4), forme de stockage à moyen terme ;
- la glycolyse, qui génère du pyruvate, pouvant permettre la synthèse d’acides gras (6).
Quelles sont les caractéristiques du diabète de type 2 ?
Le diabète de type 2, bien plus fréquent que le diabète de type 1, apparaît chez des sujets plus âgés (une cinquantaine d’années) et son mécanisme passe par une résistance des cellules à l’insuline, à laquelle s’additionne une insuffisance de sécrétion de l’insuline.
Il existe un grand rôle de la génétique dans l’apparition du diabète de type 2, et l’on observe souvent des familles dont de nombreux membres sont diabétiques.
De plus, l’obésité et le manque d’activité physique sont des facteurs favorisant l’apparition de ce diabète (la plupart des patients diabétiques de type 2 sont en surpoids).
Quels autres type de diabète existe t-il ?
Il existe de nombreux autres types de diabète, plus rares, parmi lesquels on pourra citer (liste non exhaustive) :
- le diabète lié aux pancréatites chroniques calcifiantes ;
- le diabète lié aux cancers du pancréas ;
- le diabète lié à l’ablation chirurgicale du pancréas (pancréatectomie) ;
- le diabète lié à la mucoviscidose ;
- le diabète lié aux maladies hépatiques ;
- le diabète lié au syndrome de Cushing ;
- le diabète lié aux médicaments (corticoïdes par exemple) ;
- le diabète gestationnel (qui peut cesser après l’accouchement mais aussi être annonciateur d’un diabète de type 2).
Pourquoi le diabète de type 1 provoque une glycosurie ?
Cette carence insulinique entraîne l’apparition d’une hyperglycémie, car l’insuline avait pour rôle de baisser la glycémie en faisant rentrer le glucose dans les cellules pour le stocker (stock sous forme de glycogène dans le foie et les muscles notamment).
Le glucose ainsi libéré dans le sang par le foie grâce à la glycogénolyse et à la néoglycogenèse provoque une telle hyperglycémie que le rein ne peut plus retenir la totalité du glucose, qui passe alors dans les urines (glycosurie).
En effet, le glucose est réabsorbé par le tubule rénal à condition que la glycémie ne dépasse pas 10 mmol/L.
Lorsque la glycémie est supérieure à 10 mmol/L, la fonction de réabsorption du rein est saturée, car le transport maximal de glucose est dépassé, le rein laisse donc fuir le glucose dans les urines.
Pourquoi le diabète type 1 provoque t-il une polyurie ?
Or le glucose possède un fort pouvoir osmotique, c’est‑à‑dire qu’il attire l’eau.
La pression osmotique dans la lumière du tube rénal augmente, expliquant la sortie d’eau du compartiment vasculaire vers le compartiment tubulaire rénal.
L’élimination du glucose s’accompagne donc d’une importante élimination d’eau, et le patient présente une polyurie (c’est‑à‑dire qu’il élimine de grandes quantités d’urine chaque jour, cela se manifeste par la nécessité fréquente d’uriner).
Pourquoi le diabète type 1 provoque t-il une polydipsie ?
La perte d’eau via les urines provoque une déshydratation du compartiment vasculaire détectée par les centres bulbaires dypsiques, qui est compensée par une polydipsie (nécessité de boire beaucoup).
Pourquoi le diabète type 1 provoque t-il un amaigrissement et une polyphagie ?
Enfin, la perte du glucose signifie une perte de réserve énergétique très importante, ce qui se traduit par un amaigrissement, auquel contribue également la nécessité d’utiliser d’autres substrats que le glucose comme source énergétique, en particulier les acides aminés glucoformateurs qui se trouvent dans la masse maigre.
L’amaigrissement s’accompagne d’une polyphagie (nécessité de manger beaucoup) et d’une asthénie.
Qu’est ce que le syndrome cardinal diabétique ?
- glycosurie
- polyurie
- polydipsie
- amaigrissement
- polyphagie
- asthénie
Par ailleurs, le diabète peut‑être diagnostiqué à l’occasion d’un coma.
Quelle impacte l’insuline a t-elle sur le métabolisme des lipides ?
En effet, l’insuline est une hormone antilipolytique, cela signifie que qu’elle s’oppose au métabolisme de destruction des graisses.
La carence en insuline s’accompagne donc d’une lipolyse libérant des acides gras libres en grande quantité.
Que deviennent les acides gras libérée par la sécrétion d’insuline ? Quelle conséquence cela peut avoir ?
Ces acides gras sont transformés par le foie pour donner des corps cétoniques, qui en raison de leur grande quantité sont éliminés par le rein, on observe donc une cétonurie (présence de corps cétoniques dans les urines).
Comme les corps cétoniques sont des molécules acides, leur accumulation dans le sang provoque une acidose qui est responsable d’un coma.
Ce coma est appelé coma diabétique acido‑cétosique.
Comment peut on détecter la glycosurie et la cétonurie ?
Il faut savoir que la glycosurie et la cétonurie peuvent être détectées sur une bandelette urinaire.
La présence d’une cétonurie témoigne d’un plus grand risque immédiat que la glycosurie seule.
Quels sont les deux principaux examens paracliniques sanguins concernant le diabète ?
- la mesure de la glycémie
- la mesure de l’hémoglobine glyquée sanguine.
Qu’est ce que l’hémoglobine glyquée sanguine ? De quoi est elle un marqueur ?
Il s’agit d’une fraction de l’hémoglobine sanguine sur laquelle s’est fixé du glucose.
La quantité d’hémoglobine glyquée augmente avec la fréquence des hyperglycémies.
La durée de vie des globules rouges (qui contiennent l’hémoglobine) est d’environ 3 mois, ce qui fait de l’hémoglobine glyquée un reflet de l’équilibre glycémique sur les trois mois précédant la prise de sang.
L’hémoglobine glyquée est donc un marqueur d’équilibre du diabète utilisé dans le suivi courant des patients diabétiques.
Que mesure la glycémie ? Comment est elle réalisée ?
Mesure de la glycémie à jeun sur une prise de sang pour le diagnostic du diabète ;
Mesure de la glycémie capillaire sur une goutte de sang prélevée au bout d’un doigt, pour le contrôle quotidien de l’équilibre glycémique.
Dans quel contexte le diabète de type 2 est il fréquemment diagnostiqué ?
Le diabète de type 2 est un diabète plus fréquemment diagnostiqué « par hasard », sans signes particuliers, lors d’un bilan de santé.
Le syndrome cardinal peut être révélateur mais n’est pas systématique, et le diabète de type 2 est souvent détecté à un stade asymptomatique, sur une bandelette urinaire de routine détectant une glycosurie et menant à une prise de sang pour contrôler la glycémie à jeun.
Quel est le mécanisme de physiopathologique du diabète de type 2 ?
Chez des sujets d’âge mûr (classiquement une cinquantaine d’années), souvent obèses et sédentaires, dans un contexte génétique favorisant, se développe progressivement une insulinorésistance, c’est‑à‑dire une incapacité des cellules à répondre aux ordres de l’insuline, à laquelle s’ajoute au cours des années une carence en insuline, moins marquée que dans le diabète de type 1.
En effet, les hyperglycémies provoquées par l’insulinorésistance incitent le pancréas à sécréter de plus grandes quantités d’insuline : on parle d’hyperinsulinisme.
Cet hyperinsulinisme devient à long terme néfaste pour les cellules bêta des îlots de Langherans, qui vont petit à petit perdre leurs capacités sécrétrices et provoquer une carence relative en insuline.
Ces problèmes insuliniques sont à l’origine d’une hyperglycémie chronique par néoglucogenèse et de troubles lipidiques (hypertriglycéridémie, baisse du cholestérol HDL).
Quelles sont les deux type de toxicité rencontré dans le diabète de type 2 ?
La présence de grandes quantités de glucose dans le sang est responsable d’une glucotoxicité, tandis que la présence de grandes quantités de triglycérides et d’acides gras dans le sang est responsable d’une lipotoxicité ; ces deux toxicités participent à l’agression des cellules bêta des îlots de Langherans, et donc à l’aggravation du diabète.
Il y a donc une notion d’apparition progressive de la pathologie, avec un éventuel passage par une phase d’intolérance au glucose avant d’atteindre le diabète.
Quel est le traitement du diabète de type 2 ?
Le diabète de type 2 est un diabète généralement pris en charge par des règles hygiéno‑diététiques et des antidiabétiques oraux.
Cependant, au cours de l’évolution de la maladie, il peut devenir nécessaire de recourir à un traitement par injection d’insuline.
On parle alors de diabète insulino‑nécessitant, ou insulino‑requérant.
Ces termes ne doivent pas être confondus avec la notion de « diabète insulino‑dépendant », qui est l’ancienne appellation du diabète de type 1.
Quels sont les examens paracliniques utilisés pour le diagnostique et le suivi du diabète de type 2 ?
Le diagnostic, comme pour le diabète de type 1, passe par la mesure de la glycémie à jeun, tandis que le suivi biologique de l’évolution repose principalement sur la mesure de l’hémoglobine glyquée sanguine.
L’hémoglobine glyquée est un marqueur majeur, permettant d’évaluer la gravité du diabète et la réponse à la prise en charge du diabète.
L’absence de normalisation de l’hémoglobine glyquée sous mesures hygiéno‑diététiques (activité physique, alimentation adaptée) doit notamment faire envisager l’initiation d’un traitement pharmacologique du diabète, selon un arbre décisionnel précis édité par la Haute Autorité de Santé (recommandations de janvier 2013).
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Quelles sont les complications aiguës et chroniques du diabète ?
Complications aiguës :
- Coma acido‑cétosique
- Hypoglycémie,
- Coma hypoglycémique.
- Coma hyperosmolaire.
Complications chroniques dégénératives :
Spécifiques : microangiopathies
Non spécifiques : macroangiopathies.
Qu’est ce qu’un coma inaugural ?
L’une des complications possibles du diabète de type 1 est le coma acido‑cétosique.
Cette perte totale de conscience du patient peut survenir, soit au début du diabète (on parle alors de coma inaugural car c’est lui qui mène au diagnostic de la maladie), soit lorsque la maladie est déjà diagnostiquée.
Quels sont les risques d’une injection d’un trop forte dose d’insuline ?
Au contraire, l’injection d’une trop forte dose d’insuline (par exemple : injection d’une forte dose d’insuline alors qu’un repas est sauté, ou alors qu’une activité physique intense a eu lieu) peut provoquer une hypoglycémie dont
il faut connaître les principaux signes :
- sueurs.
- pâleur.
- tremblements.
- faim.
Comment doit être prise en charge une hypoglycémie ? Pourquoi ?
L’hypoglycémie doit immédiatement être compensée par la prise de glucides, car elle peut mener à des manifestations graves sur le plan neurologique, lorsqu’il n’y a plus suffisamment de glucose dans le sang pour alimenter correctement le système nerveux :
- troubles de la vision,
- troubles de l’élocution,
- paresthésies,
- paralysie…
Le tableau neurologique peut aller jusqu’au coma hypoglycémique.
Quels patients sont concerné par le coma hypoglycémique ?
L’hypoglycémie peut survenir chez les patients diabétiques de type 1 aussi bien que chez les diabétiques de type 2 lorsqu’ils sont traités par des médicaments hypoglycémiants ou par l’insuline.
