Inmunosupresores (trasplante de órganos sólidos) Flashcards
Efectos adversos del Micofenolato mofetilo
Trastornos gastrointestinales
Mielosupresion
Estomatitis
Petequias/sangrado gingival
Erosión dental
Infecciones oportunistas
Deterioro de la cicatrización de heridas
Aumento del riesgo de malignidad
Efectos adversos del Tacrolimus
Nefrotóxicas
Hepatotóxicos
Neurotóxicos
Diabéticos
Hipertensivos
Ulceración oral
Parestesia peribucal
Tipos de Regimenes inmunosupresores
Tratamiento de induccion
Mantenimiento
Rechazo
Fármacos inmunosupresores inhibidores de la calceniuria usados durante la terapia (monoterapia) de mantenimiento post trasplante.
Ciclosporina y Tacrolimus
Infecciones orales que se encuentran con frecuencia en los receptores de trasplantes.
-Infecciones víricas: VHS recrudescente, Leucoplasia vellosa (virus Epstein barr)
-Infecciones micóticas: Candidiasis, Aspergilosis
Son muy raras la presencia de infecciones bacterianas
¿Qué medicamentos debemos evitar indicar a pacientes con uso de Ciclosporina?
Claritromicina y Ketoconazol
¿Qué medicamentos debemos evitar indicar a pacientes con uso de Metotrexato?
AINES
Antibióticos betalactámicos (Amoxicilina, penicilina)
¿Qué medicamentos debemos evitar indicar a pacientes con uso de Tacrolimus?
Claritromicina
Aciclovir
Antifungicos azólicos
AINES
¿La enfermedad periodontal puede afectar la supervivencia de los trasplantes?
SI. Existe evidencia de una asociación entre el estado periodontal y el empeoramiento de la función del injerto y la salud sistémica entre los receptores de trasplante.
En vista de esto, es especialmente importante manejar la enfermedad periodontal del paciente y eliminar este riesgo.
Hallazgos orales generales en los pacientes con inmunosupresión post trasplante.
- Infección fúngica (candidiasis más común)
- Infección viral (virus del herpes simple, virus de la varicela zoster, citomegalovirus)
- Leucoplasia vellosa oral (virus de Epstein-Barr)
- Petequias, sangrado gingival
- Reducción del flujo salival
- Ulceración oral y estomatitis
- Palidez de mucosas, queilitis angular, glositis, lengua fisurada/ardorosa, úlceras (anemia)
- Deterioro de la curación
- Erosión dental/emesis
- Gingivitis progresiva y periodontitis (indicación de inmunosupresión)
- Hiperplasia gingival (ciclosporina)
- Disgeusia (inhibidores de mTOR)
- Parestesia circumoral (tacrolimus, ciclosporina)
- Osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos (inhibidores de mTOR, medicamentos que alteran los huesos recetados como consecuencia de la osteoporosis con corticosteroides, metotrexato)
- Efectos secundarios relacionados con la enfermedad de injerto contra huésped
- Malignidad
Las personas con inmunosupresores pueden desarrollar malignidad secundaria. Diga cuáles son las más comunes.
- Malignidad de origen viral: Carcinoma de piel/labio (virus del papiloma humano), sarcoma de Kaposi (virus del herpes humano 8), Linfoma (virus de Epstein-Barr)
– Cutáneos: Carcinoma de células escamosas, Melanoma, Carcinoma de células basales
– Trastorno linfoproliferativo postrasplante (desde hiperplasia benigna de células B hasta linfoma maligno inmunoblástico); incidencia ~2%; la mayoría de los casos se desarrollan dentro del primer año posterior al trasplante; asociación con el virus de Epstein-Barr; rápidamente progresiva y a menudo fatal
Tipos de trasplantes.
-Autoinjertos: Autólogo (uno mismo)
-Aloinjertos: Alogénico (Individuo genético misma especie) mayoría
-Isoinjertos: Singénico (Individuo genéticamente idéntico, gemelo homocigótico)
-Xenoinjerto: Xenogénico (especies diferentes)
¿Bajo qué tipo de injerto es necesaria la inmunosupresión de por vida?
ALOINJERTOS: individuos de la misma especie tienen un elemento de desajuste, el receptor debe estar inmunosuprimidos de por vida para prevenir el rechazo autoinmune de células T del trasplante
Indicaciones para un trasplante.
- Esperanza de vida limitada
- Enfermedad terminal intratable
- Limitación sustancial de las actividades diarias.
- Paciente ambulatorio con potencial de rehabilitación.
- Estado nutricional aceptable
- Perfil psicosocial satisfactorio y sistema de apoyo emocional
- Ausencia de otras enfermedades subyacentes graves concomitantes.
Riesgos generales de los fármacos inmunosupresores.
-Supresión de la médula ósea
-Infecciones (virales y micóticas)
-Nefrotoxicidad
-Hepatotoxicidad
-Enfermedades cardiovasculares
-Malignidad
-Efectos secundarios específicos asociados los medicamentos
¿Qué tipos de células atacan los inmunosupresores?
La mayoría de los fármacos inmunosupresores se dirigen a los linfocitos T, que son los principales mediadores del proceso de rechazo.
Tipos de regímenes utilizados en la terapia de inmunosupresión.
Inducción: Tratamiento iniciado antes, en el momento o inmediatamente después del trasplante (no largo plazo menos 3 meses)
Mantenimiento: Tratamiento a largo plazo (2-4 meses) para prevenir el rechazo agudo y el deterioro de la función del injerto
Rechazo: Tratamiento del rechazo agudo debido a la respuesta inmunitaria del huésped para destruir el injerto.
¿Cuál es el objetivo de la terapia de inducción en el tto de inmunosupresión?
Destinado a agotar o modular las respuestas de las células T en el momento de la presentación del antígeno.
¿Qué medicamentos se usan comúnmente en la terapia de inducción de inmunosupresión?
Corticosteroides
Fármacos que agotan las células (inducción lítica)
-Alemtuzumab
-Muromonab
-Globulina antitimocítica
-Globulina antilinfocitaria
Bloqueadores de los receptores de la superficie celular/fármacos que no agotan las células
-Basiliximab
-Daclizumab
Dentro de los fármacos de la terapia de inducción de la inmunosupresión cuales son parte de la primera línea de elección.
Terapia de primera línea:
Bloqueadores de los receptores de la superficie celular/fármacos que no agotan las células T, sino que modulan sus respuestas
-Basiliximab
-Daclizumab
Cuándo están indicados en la terapia de Inducción los agentes de inducción lítica.
-Se utilizan cuando hay alto riesgo inmunológico por su resultado de baja tasa de rechazo agudo.
-No son la primera línea de elección por su elevada potencia que trae consigo más complicaciones (infecciones, malignidad)
-Los fármacos de inducción lítica agotan las células T
Mencione los fármacos que son utilizados para la terapia de inducción que actúan agotando las células T
-Alemtuzumab
-Muromonab
-Globulina antitimocítica
-Globulina antilinfocitaria
¿Cómo se puede presentar la terapia de Mantenimiento del estado de inmunosupresión del paciente trasplantado?
Combinada
Monoterapia
¿Cuál es el objetivo de la terapia de Mantenimiento durante el tto de inmunosupresión del paciente post trasplantado?
-Prevenir el rechazo agudo y el deterioro de la función del injerto
¿Cuál es el objetivo de la terapia de Mantenimiento durante el tto de inmunosupresión del paciente post trasplantado?
-Prevenir el rechazo agudo y el deterioro de la función del injerto
La terapia de Mantenimiento en el tto de la inmunosupresión del paciente post trasplantado puede ser combinada o monoterapia. ¿Cuál es la mejor opción y por qué?
TERAPIA COMBINADA
-Minimiza los efectos secundarios mientras se mantiene una adecuada inmunosupresión
-Las dosis generalmente se reducen de 2 a 4 meses después del trasplante (menor riesgo de rechazo agudo).
Diga qué fármacos se usan para el tto de Mantenimiento en monoterapia en el paciente trasplantado.
– Inhibidores de la calcineurina: CICLOSPORINA, TACROLIMUS
Diga qué fármacos se usan para el tto de Mantenimiento en terapia combinada en el paciente trasplantado.
– Corticoides
– Inhibidores de la calcineurina o inhibidores de mTOR: Sirolimus, Everolimus
– Agentes antiproliferativos: Micofenolato, Azatioprina
Bajo qué mecanismos se puede dar el rechazo agudo del injerto
-Respuestas celulares y/o humorales.
Diga la terapia indicada ante un rechazo de injerto mediada por respuestas celulares.
– Altas dosis de corticoides
– Anticuerpos que agotan los linfocitos: Globulina antitimocítica o Muromonab
Diga la terapia indicada ante un rechazo de injerto mediada por respuestas humorales o rechazo mediado por anticuerpos.
– Corticoides
– Intercambio de plasma
– Inmunoglobulina intravenosa
– Anticuerpo anti-CD20 (Rituximab)
– Anticuerpo que agota los linfocitos: Alemtuzumab, Muromonab, Globulina antitimocítica o antilinfocitaria
– Micofenolato
Cuáles son los riesgos que deben ser evaluados ante tto odontológico de un paciente con inmunosupresión post trasplante.
- Infección, sangrado, riesgo de anemia
- Supresión suprarrenal (corticoides)
- Diabetes secundaria
- Complicaciones orales (mucositis, erosión dental, osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos)
- Mayor riesgo de malignidad
- Riesgos relacionados con el tipo de trasplante de órganos.
En qué supuestos van a ser necesario la atención en medio hospitalario del paciente con tto de inmunosupresión post trasplante.
-Período postrasplante inmediato (primeros 3 meses)
-Período de rechazo crónico derivar a atención odontológica secundaria (ámbito hospitalario)
Que tiempo es recomendable esperar para tto odontológico electivo del paciente post trasplantado.
El tratamiento dental electivo debe retrasarse al menos 3 meses e idealmente hasta 6 meses después del trasplante.
Si se requiere atención odontológica de emergencia en un paciente post trasplantado en el período postrasplante inmediato cual sería la forma correcta de actuar.
○ Realizar consulta médica
○ Selección conservadora del tratamiento.
○ Considere tratar en un entorno hospitalario.
Cuándo el paciente post trasplantado se considera estable y como es el tto odontológico en ese caso.
-Período postrasplante estable 6 meses
– Confirmar que los perfiles de biometría hemática, coagulación y química sanguínea sean satisfactorios
- Reserve citas quirúrgicas por la mañana y temprano en la semana (riesgo de sangrado)
- Enlace cercano con el equipo de trasplante del paciente con respecto al plan de tratamiento dental.
Qué debemos tener en cuenta en la aplicación del anestésico local en los pacientes post trasplantados.
– Riesgo de sangrado e infección
– Utilizar jeringa aspiradora e incluir vasoconstrictor, salvo contraindicación.
Qué técnicas de sedación consciente están indicadas para el paciente post trasplantado.
– No recomendado debido a la anemia, las posibles interacciones farmacológicas con inmunosupresores y la eliminación potencialmente alterada
– Si es necesario, avise al equipo de trasplante del paciente
-Tampoco está recomendada la anestesia general.
Consideraciones a tener en cuenta antes del tto dental del paciente con trasplante.
– Se deben evaluar los riesgos específicos en relación con el tipo de falla orgánica
– Enlace cercano con el médico/equipo de trasplante con respecto al plan de tratamiento dental y la necesidad de profilaxis antibiótica
– Considerar la necesidad de análisis de sangre preoperatorios
Consideraciones a tener en cuenta durante el manejo dental del paciente con trasplante.
– Crema lubricante/barrera utilizada para proteger los labios/tejidos blandos de traumatismos
– Manipulación cuidadosa de la mejilla y los tejidos blandos
-Precaución con la succión (riesgo de sangrado)
– Considerar el uso de enjuague bucal con ácido tranexámico al 5% si el sangrado es prolongado
– Enjuagues bucales postoperatorios de clorhexidina durante 1-2 semanas después de procedimientos invasivos.
Analgésico de elección en el paciente trasplantado.
PARACETAMOL
Antibiótico de elección en el paciente trasplantado.
Consultar con el equipo de trasplante sobre la prescripción más adecuada.
El paciente post trasplantado necesita visitas periódicas a la consulta de por vida. Diga V o F. Argumente.
VERDADERO
- Necesidad de mantenimiento de la salud oral de por vida por su estado médicamente comprometido
- Mantener procedimientos efectivos de higiene oral.
- Iniciar un programa de retiro activo, con citas de 3 a 6 meses
- Suplementos de flúor y el uso de enjuagues bucales con clorhexidina
- Vigilancia constante de malignidad (carcinoma de células escamosas, sarcoma de Kaposi, linfoma)
Los corticoides forman parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
CORTICOSTEROIDE: Prednisolona, Metilprednisolona, Hidrocortisona
- Deterioro de la cicatrización de heridas
- Infecciones oportunistas
- Suplementos de esteroides
- Mayor riesgo de osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos
- Evite AAS y AINES(hemorragia gastrointestinal)
Fármaco que se debe evitar durante el tto con Corticosteroide por hemorragia gastrointestinal.
AAS y AINES
La ciclosporina forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
- Deterioro de la cicatrización de heridas
- Hiperplasia gingival
- Parestesia circumoral
- Sangrado
- Evitar claritromicina, ketoconazol
Qué fármacos debemos evitar durante el tto con Ciclosporina
Claritromicina
Ketoconazol
El Tacrolimus forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
- Ulceración oral
- Parestesia circumoral
- Evite la claritromicina, el aciclovir, los antifúngicos azólicos y AINES
Qué fármacos debemos evitar durante el tto con Tacrolimus
Claritromicina
Aciclovir
Antifúngicos azólicos (fluconazol..)
AINES
La Azatioprina forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
-Estomatitis
- Infecciones oportunistas
- Sangrado
- Emesis (riesgo de erosión dental)
- Evita los relajantes musculares (metocarbamol, etc…)
Qué fármacos debemos evitar durante el tto con Azatioprina
Relajantes musculares (metocarbamol, etc…)
El Micofenolato mofetilo forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
- Estomatitis
- Infecciones oportunistas
- Sangrado
- Emesis (riesgo de erosión dental)
- Evite el aciclovir
El metotrexato forma parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
- Ulceración oral
- Sangrado
- Relacionado con la medicación riesgo de osteonecrosis de la mandíbula
- Evite AINES(pueden ser fatales) y los antibióticos betalactámicos
Qué fármacos debemos evitar durante el tto con Metotrexato
AINES(pueden ser fatales)
Antibióticos betalactámicos (penicilina, cefalosporinas, amoxicilina)
Las Globulinas antitimocito y Globulinas antilinfocitos forman parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
-Sangrado
- Infecciones oportunistas
Los inhibidores de mTOR forman parte de los fármacos para la terapia de inmunosupresión post trasplante. Diga qué repercusión tienen en la cavidad oral.
Inhibidores de mTOR: Basiliximab, Daclizumab, everolimus, Sirolimus
- Ulceración oral
- Disgeusia
- Deterioro de la cicatrización de heridas
- Relacionado con la medicación riesgo de osteonecrosis de la mandíbula
- Sangrado
- Emesis (riesgo de erosión dental)
- Evite los antibióticos macrólidos (eritromicina, azitromicina), los antifúngicos azólicos (fluconazol…)
Qué repercusión oral es exclusiva de los inhibidores de mTOR
- Disgeusia
Los Inhibidores de mTOR: Basiliximab, Daclizumab, everolimus, Sirolimus forman parte de la terapia de inmunosupresión post trasplante. Qué medicamentos se deben evitar durante el uso de estos.
antibióticos macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina)
antifúngicos azólicos (fluconazol…)
Diga las complicaciones posteriores al trasplante de órganos.
– Enfermedad orgánica y multiorgánica recurrente
– Rechazo de trasplante de órgano sólido (hiperagudo, agudo y crónico)
– Disfunción del injerto no inmunológica (complicaciones quirúrgicas, comorbilidades, infecciosas, efectos secundarios relacionados con medicamentos, complicaciones vasculares)
– Complicaciones relacionadas con la inmunosupresión (Infección, neoplasia maligna, linfomas, supresión de la médula ósea y citopenia)
– Efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores
– Trastornos linfoproliferativos postrasplante
– Enfermedad de injerto contra huésped (inusual)
– Síndrome de reconstitución inmune
Orden de los fármacos de terapia post trasplante según la potencia de inmunosupresión.
1-Tacrolimus*
2-Ciclosporina
3-Sirolimus
4-Micofenolato
5-Azatioprina
6-Corticosteroides
Fco inmunosupresores post trasplante nefrotóxico, neurotóxico y hepatotóxico
Ciclosporina y Tacrolimus
Fco inmunosupresores post trasplante hepatotóxico.
Sirolimus
Azatioprina
Ciclosporina
Tacrolimus
Fco inmunosupresores post trasplante que produce supresión de la médula.
Sirolimus
Azatioprina
Micofenolato
Fco inmunosupresores post trasplante que produce DM
Tacrolimus*
Corticosteroides*
Ciclosporina
Fco inmunosupresor postrasplante que causa erupción cutánea.
Sirolimus
Fco inmunosupresor postrasplante que causa diarrea
micofenolato*
Sirolimus
Fco inmunosupresor postrasplante que causa Hirsutismo/hipertricosis.
Ciclosporina
Corticosteroides
Cómo se mide la compatibilidad para un trasplante de órgano.
La incompatibilidad se mide mediante la evaluación de parámetros inmunológicos:
○ Coincidencia de tipo de tejido del antígeno leucocitario humano (HLA): número de antígenos que no coinciden en cada locus HLA
○ Grado de sensibilización humoral a los antígenos HLA: presencia de anticuerpos anti-HLA contra los del donante de órganos (se requiere prueba cruzada negativa para el trasplante).
○ Grupo sanguíneo ABO: si el paciente es un objetivo potencial del anticuerpo anti-ABO preformado que circula en el receptor (lo que resulta en un rechazo hiperagudo)
Cómo se manifiesta la enfermedad injerto contra huésped aguda.
-Forma aguda o fulminante de la enfermedad ocurre dentro de los primeros 100 días posteriores al trasplante
-Se caracteriza por inflamación intestinal grave, desprendimiento de la membrana mucosa, diarrea intensa, dolor abdominal, náuseas y vómitos.
-La EICH cutánea se asocia con una erupción maculopapular roja difusa
-La EICH oral se asemeja a liquen plano, con mayor riesgo de transformación maligna
Cómo se manifiesta la enfermedad injerto contra huésped crónica
-Forma crónica de la enfermedad EICH normalmente ocurre después de 100 días; los casos moderados a graves pueden influir negativamente en la supervivencia a largo plazo.
Cómo se manifiesta el Síndrome de superposición en la enfermedad injerto contra huésped.
-Pueden presentarse en cualquier momento después del trasplante con características tanto de EICH crónica como de EICH aguda.
-Esto se conoce coloquialmente como EICH “aguda sobre crónica”.
Toxicidad asociada a inmunosupresores (en especial corticosteroides)
Azatioprina: incrementa el riesgo de mielosupresión
Ciclosporina
HTA
Temblor
Hipertricosis
Hepato y nefrotoxicidad
Tacrolimus
Cardiomiopatía
Hiperglucemia
Neuro y nefrotoxicidad
Sirolimus
Hiperlipidemia
Efectos adversos asociados a la administración de corticosteroides
Inmunosupresores
Susceptibilidad a las infecciones
Cardiovasculares
HTA
Infarto al miocardio
ACV
Metabólicos
Supresión adrenal
Intolerancia a la glucosa
DM
Retraso en el crecimiento
Pérdida de sodio y potasio
Osteoporosis y fracturas óseas
Redistribución de la grasa
Gastrointestinales
Ulcera peptica
Neurológicos
Cambios de humor
Psicosis
Cataratas
Dermatológicos
Acné
Estrías
Hematomas
Neoplasias
Hallazgos orales asociados al Trasplante hepático
Retraso en la erupción dentaria y dientes hipoplasicos (en niños)
Tinciones dentarias (por acúmulo de pigmentos biliares)
Estado de salud deteriorado por abandono
Agrandamiento gingival (por ciclosporinas)
Elevada susceptibilidad a infecciones orales, retraso en la cicatrización de heridas y procesos cancerígenos (inmunosupresores)
¿Cómo debe ser la cita odontológica de un paciente con corticoterapia?
Sesiones a primera hora de la mañana (niveles de cortisol más elevados)
Riesgo de fracturas (osteoporosis secundaria a los corticosteroides
Hallazgos orales asociados al trasplante pulmonar
Hiposialia/Xerostomía
Enfermedad periodontal progresiva (respiradores orales e inmunosupresión)
Hiperestesia perioral transitoria (ciclosporina)
Agrandamiento gingival
Hallazgos orales asociados al trasplante renal
Candidiasis
Infecciones recurrentes por el virus herpes simple
Retraso de cicatrización de heridas
Hiperestesia perioral transitoria (ciclosporina)
Agrandamiento gingival (ciclosporina)
Tumores (sarcoma de kaposi, linfoma, carcinoma de labio)
Hallazgos orales asociados al trasplante cardiaco
Infecciones bacterianas (caries, enfermedad periodontal, sinusitis)
Infecciones fungicas (candidiasis, mucormicosis)
Infecciones recurrentes por el virus herpes simple
Leucoplasia vellosa
Sarcoma de kaposi
Hiperestesia perioral transitoria (ciclosporina)
Agrandamiento gingival (ciclosporina)
¿Cuáles son los fármacos que interfieren con la ciclosporina?
Aumentan su concentración
Eritromicina
Azitromicina
Derivados azólicos
Omeprazol
Disminuye su efectividad
Claritromicina
Incrementa la nefrotoxicidad
Metamizol
Ibuprofeno
Diclofenaco
Naproxeno
Aumentan el riesgo de toxicidad
corticosteroides
¿Cuáles son los fármacos que interfieren con el tacrolimus?
Macrólidos
Derivados azólicos
Metilprednisolona
