FARMACOS ANTIRRESORTIVOS Y ANTIANGIOGENICOS NUEVO Flashcards
Cual es el problema principal de los pacientes que están en tratamiento con antirresortivos y/o antiangiogénicos?
La posible aparición de una “Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos” (ONMAM).
Características clínicas de la ONMAM
Área de hueso expuesto o que puede sondarse a través de una fístula intra o extra oral
Persiste más de 8 semanas
En pacientes que no han recibido radioterapia ni presentan evidencia de metástasis en esa región anatómica.
Mecanismo de acción de los medicamentos antirresortivos
Disminuir el remodelado y la resorción ósea, al inhibir la diferenciación de los osteoclastos, alterar su funcionalidad y/o aumentar su apoptosis.
Los más utilizados son los bisfosfonatos y el denosumab.
Antirresortivos más utilizados
Bifosfonatos
Denosumab
Indicación de los bifosfonatos vo o iv a dosis bajas
Osteoporosis
Osteopenia
Otros trastornos menos comunes como la enfermedad de Paget y la osteogénesis imperfecta
La prevalencia de ONMAM con estos regímenes es baja y se ha estimado en 0,0001- 0,01%.
Indicación de bifosfonatos iv a altas dosis
Pacientes oncológicos
Tratamiento de la hipercalcemia maligna
Tratamiento de las metástasis óseas por tumores sólidos
La prevalencia de ONMAM en estos pacientes oncológicos es de 1-10%.
Indicación del denosumab vía subcutanea
Osteoporosis
Neoplasias avanzadas con afectación ósea
En los pacientes osteoporóticos se utilizan dosis más bajas y el riesgo de ONMAM es de 0,001-0,15%, mientras que entre los pacientes oncológicos se estima en un 1,1%.
Indicación de los antiangiogénicos
Indicación primordial en la patología neoplásica
Sus principales representantes son
Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (ej. Bevacizumab).
Inhibidores de la tirosina quinasa (ej. Sunitinib)
Inhibidores de la diana de rapamicina en células de mamífero (mTORi) (ej. Everolimus)
Algunos citotóxicos antineoplásicos.
Factores de riesgo inherentes al fármaco más relevantes para el desarrollo de la ONMAM en pacientes tratados con antirresortivos son:
La dosis acumulada
La potencia relativa del agente administrado
La duración del tratamiento y la indicación terapéutica.
Protocolo de actuación clínica ante pacientes tratados con antirresortivos orales con riesgo bajo de ONMAM
Situaciones clínicas
-Pacientes que van a recibir terapia con antirresortivos a baja dosis.
-Pacientes que han recibido antirresortivos a bajas dosis <4 años, sin factores de riesgo adicionales
Antes de iniciar la terapia
-Recabar información sobre el medicamento, la dosis, la duración prevista del tratamiento y la administración concomitante de otros fármacos.
-Proporcionar información al paciente del riesgo de aparición de ONMAM (consentimiento informado).
-Exodonciar los dientes no restaurables.
-Realizar el tratamiento restaurador y prostodóntico de los dientes con buen pronóstico.
-Diagnosticar y tratar la enfermedad periodontal.
Evaluar el riesgo de caries y de enfermedad periodontal.
-Educar en técnicas de higiene oral e instaurar un protocolo de mantenimiento individualizado.
Durante la terapia
-El tratamiento restaurador de los dientes remanentes no exige medidas complementarias específicas.
-El tratamiento endodóntico es preferible a la exodoncia y a la cirugía periapical.
-El tratamiento periodontal básico (no-quirúrgico) no se considera un procedimiento de riesgo.
-Los procedimientos quirúrgicos (incluyendo las exodoncias. La cirugía periodontal y los implantes dentales no están contraindicados. Es imperativo disponer de un consentimiento informado específico. Valorar en cada caso la administración profiláctica de antibióticos.
-La periimplantitis se ha asociado con la aparición de ONMAN
Protocolo de actuación clínica ante pacientes tratados con antirresortivos orales con riesgo moderado de ONMAM
Situaciones clínicas
Pacientes que han recibido antirresortivos a bajas dosis <4 años, sin factores de riesgo adicionales
Pacientes que han recibido antirresortivos a bajas dosis mayo o igual a 4 años
Durante la terapia
Los procedimientos quirúrgicos (incluyendo las exodoncias, la cirugía periodontal y los implantes dentales) no están contraindicados. Es imperativo disponer de un consentimiento informado específico. El médico prescriptor debe valorar la interrupción temporal de la administración del fármaco al menos durante los dos meses previos (“Drug Holiday”) siempre que las condiciones sistémicas lo permitan, aunque esta medida sigue siendo motivo de controversia.
En general, ante cualquier procedimiento de cirugía oral ante paciente de riesgo moderado, se recomienda reducir la carga bacteriana mediante la administración perioperatoria (terapia preventiva) de colutorios antisépticos (ej: clorhexidina 0,2% enjuagues cada 8h) y de antibiótico (ej.amoxicilina 500-700 mg/8h: también puede utilizarse penicilina V, amoxicilina-ácido o metronidazol a dosis terapéuticas.
Las exodoncias deben planificarse de forma secuenciada por diente o sextante, esperando a que se complete la cicatrización de cada exodoncia antes de proseguir con las siguientes. Estos deben de realizarse de forma menos traumática posible (recurriendo a la odontosección si es preciso), con regularización ósea y cierre alveolar primario y se debe vigilar la cicatrización.
El consumo de antirresortivos orales en pacientes con osteoporosis no constituye una contraindicación para la colocación de implantes. En el documento de consentimientos se debe de informar del riesgo de ONMAM y del fracaso de los implantes. Se aconseja efectuar un cierre primario del lecho quirúrgico.
El pronóstico de los implantes y el riesgo de desarrollar una ONMAM en pacientes que reciben antirresortivos por vía subcutánea o intravenosa a dosis bajas, todavía se desconoce.
Protocolo de actuación clínica ante pacientes tratados con antirresortivos orales con riesgo alto de ONMAM
Situaciones clínicas
Pacientes que van a recibir o han recibido antirresortivos a altas dosis
Antes de iniciar la terapia
Mismas consideraciones que en el riesgo bajo, pero en pacientes oncológicos la terapia debe retrasarse aproximadamente 1 mes si se efectúan procedimientos quirúrgicos, siempre que la condición médica del paciente lo permita.
Durante la terapia
Los procedimientos quirúrgicos terapéuticos deben evitarse en este grupo de pacientes a menos que existan infecciones no controlables con tratamientos conservadores. En este caso, se deben adoptar las mismas precauciones que en los pacientes de riesgo moderado.
Los tratamientos quirúrgicos efectivos (implantes dentales) están contraindicados
Problemas orales derivados de la menopausia
Xerostomia
Sindrome de la boca ardiente
Aumento de la incidencia de caries dental
Disestesia
Alteraciones del gusto
Gingivitis atrófica
Periodontitis
Maxilares osteoporóticos
