Cáncer de cabeza y cuello 35. Cirugía, radioterapia, radioquimioterapia y rehabilitación oral Flashcards
El grado de diferenciación de las células tumorales nos orienta hacia el pronóstico del cáncer. Diga V o F. Argumenta.
VERDADERO
Las células tumorales poco diferenciadas suponen un peor pronóstico.
Cáncer de cabeza y cuello más frecuente.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Etiología del cáncer de cabeza y cuello
-Alcohol y tabaco
-Agentes infecciosos
-Dieta (síndrome de Plummer-Vinson)
-Exposición al sol (queilitis actínica)
-Genética
-Inmunosupresión
-Estado de salud oral (trauma mecánico)
-Lesiones orales premalignas
Complicaciones graves del cáncer de cabeza y cuello
- Obstrucción local de la vía respiratoria
- Incapacidad para tragar
- Infiltración de vasos importantes (arteria carótida)
- Infecciones secundarias
- Función alterada de órganos a distancia (metástasis)
- Síndrome caquéctico (anorexia, astenia, anemia)
- Cirugía o RT (secuelas)
Diga las complicaciones que aparecen como consecuencias de la cirugía de cáncer de cabeza y cuello.
- Alteraciones estéticas en el territorio orofacial
- Dolor orofacial agudo y neuropatía postraumática
- Limitaciones funcionales orales
- Trastornos psicológicos
¿Qué precauciones debemos tener en cuenta durante la aplicación de la anestesia en un paciente de cáncer de cabeza y cuello?
-Compromiso de la vía aérea (secuela post-cirugía)
-Percepción sensorial alterada y localización inusual de la inervación(secuela post-cirugía)
-Trismo (secuela post RT)
-En la anestesia general la intubación nasotraqueal está contraindicada en caso de carcinoma nasofaríngeo
Secuelas de Resección del tumor primario de cabeza y cuello
– Dificultades postoperatorias en la alimentación/masticación
- Desfiguración estética con afectación psicológica
– Disartria
– Dislalia/disglosia orgánica y disfagia; extensión dependiente de la localización del tumor (cuanto más atrás, mayor repercusión funcional), la extensión del área resecada y la movilidad de los tejidos residuales/lengua
– Dificultades para respirar
Secuelas de la Disección cervical en un paciente con cáncer de cabeza y cuello
-Hombro disfuncional
-Dolor en el cuello y/o el hombro
-Anomalías del contorno cervical
– Dificultad para tragar
– Linfedema
¿Qué lugar ocupa el cáncer de cabeza cuello en la prevalencia a nivel mundial?
El cáncer de cabeza y cuello es el sexto cáncer más común en todo el mundo
¿Qué riesgos deben ser evaluados en el manejo dental del paciente con cáncer de cabeza y cuello antes de haber recibido su cirugía de resección del tumor?
El riesgo del tratamiento dental
Antes/durante la cirugía de cáncer estará determinado por:
– Limitaciones potenciales al acceso oral dependiendo del sitio/tamaño de la lesión del cáncer oral
– Presencia de comorbilidades médicas
– Consumo simultáneo de tabaquismo y alcohol
¿Qué riesgos deben ser evaluados en el manejo dental del paciente con cáncer de cabeza y cuello luego de haber recibido la cirugía de resección del tumor?
Después de la cirugía de cáncer, los riesgos asociados con el tratamiento dental dependen de:
– Ubicación y extensión del área resecada
– Técnica de reconstrucción de defectos óseos y tejidos blandos
– Administración concomitante de radiación y/o quimioterapia
-Pronostico del tumor
-Presencia de comorbilidades
– Pronóstico del tumor
– Presencia de comorbilidades
En qué supuestos deben ser atendidos en medio hospitalario los pacientes de cáncer de cabeza y cuello
Los pacientes con secuelas quirúrgicas graves (dificultad para tragar), comorbilidades graves o estadios avanzados de enfermedad oncológica deben ser atendidos en un entorno hospitalario
¿Cómo debería ser la posición de nuestro sillón en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
- Cuando existe afectación de la vía aérea, disfagia y riesgo de aspiración, es importante mantener el sillón dental en una posición más vertical
- Aunque se puede usar un dique de goma para proteger aún más las vías respiratorias, paradójicamente también puede obstruir la entrada de aire.
¿Qué precauciones son importantes con respectos a la sedación consciente del paciente de cáncer cabeza cuello?
– Se debe tener en cuenta la anatomía alterada que puede afectar las vías respiratorias, en particular para la sedación por inhalación
– Asegúrese de evitar la sedación excesiva, especialmente cuando exista riesgo de disfagia/aspiración
Tratamiento dental antes de la cirugía de resección del tumor de cabeza y cuello
– Eliminar posibles focos de infección dental y periodontal (extracción de dientes con mal pronóstico, eliminación de caries activa, raspado y alisado radicular)
– La toma de medidas (radiografías e impresiones de silicona intraoral/escáner digital) puede facilitar la rehabilitación protésica posquirúrgica
– Promover instrucciones de higiene oral (adaptadas en relación con el paciente individual/tumor/cirugía planificada)
-Realizar sialometría basal que servirá de referencia
Tratamiento dental durante la cirugía de resección del tumor de cabeza y cuello
– Obturadores: se utilizan para cerrar defectos del paladar después de una maxilectomía; El cirujano puede solicitar apoyo para construir un obturador provisional que se puede colocar en el momento de la cirugía (minimiza el trauma postoperatorio)
– Implantes osteointegrados: se pueden insertar en el momento de la cirugía del cáncer; puede brindar retención y estabilidad a la prótesis dental o para soportar un obturador, sobredentadura, prótesis fija o prótesis facial; preferentemente se inserta en el hueso sano remanente, lejos del sitio quirúrgico si se sometió a radioterapia (también se puede colocar en el injerto óseo)
Tratamiento dental después de la cirugía de resección del tumor de cabeza y cuello
– En pacientes a los que se les ha realizado una maxilectomía parcial, preparar una prótesis dental provisional a las 3-4 semanas, que se utilizará durante 4-6 meses
Para reparar defectos óseos luego de la cirugía de resección del tumor se realizan prótesis para devolver funcionalidad y mejorar estética. ¿Qué factores influyen en el éxito de la prótesis dental definitiva maxilar ?
Tamaño/peso de la prótesis
Morfología/reconstrucción de huesos y tejidos blandos
Estado de los dientes remanentes (posibilidad de colocar implantes dentales)
Adaptabilidad (se recomiendan obturadores de goma y acondicionadores de tejidos)
Motivación del paciente
Para reparar defectos óseos luego de la cirugía de resección del tumor se realizan prótesis para devolver funcionalidad y mejorar estética. ¿Qué factores influyen en el éxito de la prótesis dental definitiva mandibular ?
Extensión y morfología del hueso remanente
Grado de desviación mandibular
Número y estado de los dientes remanentes (posibilidad de colocar implantes dentales)
Reconstrucción de defectos óseos y de tejidos blandos
Atendiendo a la nueva estadificación TNM para el cáncer oral diga como se manifiesta el T4a
T4a (labio): el tumor comenzó en el labio pero invadió el hueso o se diseminó al nervio alveolar inferior en la boca, el piso de la boca o la piel de la cara
Atendiendo a la nueva estadificación TNM para el cáncer oral diga como se manifiesta el T4b
T4b (cavidad oral): el tumor ha invadido estructuras cercanas en la boca, como la mandíbula, los senos paranasales o la piel de la cara
Atendiendo a la nueva estadificación TNM para el cáncer oral diga como se manifiesta el T4c
T4c: el tumor ha invadido los músculos y huesos que forman la boca o la base del cráneo y/o encierra las arterias internas
¿Qué limitaciones se pueden presentar en la cirugía de resección del tumor?
- Comorbilidades del paciente
- Grandes neoplasias (localización primaria)
- Expansión regional (ganglios linfáticos cervicales)
- El tumor invade estructuras críticas (arteria carótida, nervios craneales, cavidad del ojo, base del cráneo, cavidad intracraneal)
En qué circunstancias está indicada la radioterapia
Tratamiento precirugía
Postcirugía
Fines paliativos
Clasificación de la radioterapia según la forma de administración
- Externa
- Intersticial (curiterapia)
- Por implantación (interna)
Clasificación de la radioterapia según la intensidad del voltaje de la fuente emisora
- Superficial (<150KeV)
- Convencional (entre 150-1000 KeV)
- Supervoltaje (+1 MeV)»_space; Bomba de Cobalto»_space; Acelerador lineal»_space; Betatrones
Clasificación de las complicaciones post RT
Inmediatas
A medio plazo
A largo plazo
Complicaciones Inmediatas de la RT
Mucositis
Disgeusia
Glosodinia
Xerostomía
Complicaciones a medio plazo de la RT
Caries
Trismo
Disfagia
Necrosis mucosa
Complicaciones a largo plazo de la RT
Osteoradionecrosis
Alteraciones en el desarrollo del germen dental
Agenesias
Alteraciones coronales
Alteraciones radiculares
Endarteritis obliterante carotidea (placas de ateroma en carótida)
Complicaciones orales derivadas de la RT
1ra semana
Nauseas
Vomitos
2da semana
Alteracion del gusto
Mucositis
3ra semana
Hiposialia
Xerostomia
> 3ra semana
Caries (necrosis pulpar)
Drefectos craneofaciales
Hipersensibilidad dentaria
Infecciones
ORN
Trismo
¿Cuál es la complicación más grave de la RT?
Osteorradionecrosis
Mucositis según machuca
Aparece a los 8 - 15 días de inicio de la RT
Desaparece a los 15 - 21 días después de terminar la RT
Dosis superiores a los 10 Gy
¿El Índice CAO es mayor en pacientes con RT o con QT?
Pacientes que reciben RT
Características de la mucositis derivada de la RT
Presencia de eritema, dolor y ulceración
Disfagia y lesiones orales aparecen 2-4 semanas post RT y desaparecen 3-4 semanas después del final de la serie de radiación
Dosis de radiación acumulada >15-20 Gy
Grado de severidad depende de
Tamaño del campo irradiado
Fraccionamiento de la RT
Volumen de saliva
Zonas más afectadas
Paladar blando
Hipofaringe
Suelo de boca
Mejillas
Lengua y labios
¿Cuándo ocurren los efectos irreversibles de Hiposialia Xerostomía post RT?
Dosis mayores de 50 Gy
Prevención y tratamiento de la Hiposialia/Xerostomía post RT
Amifostina IV durante la RT
Estimulación salival pre Rt o postRT con pilocarpina ( 5-10mg/ 3- 4 veces al dia)
Cevimelina
Sustitutos salivales ( carboximetilcelulosa )
Caramelos o chicles sin azúcar
Ingesta y enjuagues de agua o trocitos de hielo
¿En qué momento debemos realizar raspados y alisados radiculares previos a la RT?
10 - 14 días antes de la RT
¿En qué momento debemos realizar cirugías periodontales previos a la RT?
6 semanas antes de RT
¿En qué momento debemos realizar cirugías previas a la RT?
3 semanas antes antes de RT
3 semanas antes antes de RT
¿En qué momento debemos realizar extracciones de cordales impactados previo a la RT?
4 semanas antes de RT
Dientes indicados para exodoncia previo a RT
Restos radiculares
Lesiones avanzadas de caries que afectan al tejido pulpar
Lesiones periapicales cuando la conductoterapia o la restauración posterior tienen mal pronóstico
Bolsas periodontales >6 mm
Movilidad grado II / III
Afectación de la furca
Dientes impactados
3ros molares parcialmente erupcionados
¿En qué momento debemos realizar cirugía preprotésica previo a la RT?
6 semanas antes de RT
¿Cuándo podemos afirmar que estamos en presencia de trismo?
- El diagnóstico de trismo es clínico; se realiza típicamente cuando la distancia interincisal máxima entre los bordes incisales de los incisivos maxilares y mandibulares es <40 mm
- Para edéntulos, la distancia se mide entre los rebordes alveolares maxilares y mandibulares.
- Algunos autores han clasificado el trismo según la evaluación visual de la apertura bucal restringida (leve/ moderada/grave o grados 1 a 3.
¿A qué se debe la disfagia post radioterapia?
Disfagia inducida por radiación tardía
- Esta condición se debe a la fibrosis progresiva causada por la radiación ionizante que fue absorbida por el músculo cricofaríngeo y el esófago.
- La condición puede causar desnutrición, un mayor riesgo de aspiración, ansiedad y depresión y deterioro en la calidad de vida.
Lesiones orales post RT en oncología infantil
Alteraciones del desarrollo de la raíz
Acortamiento radicular
Cierre apical precoz
Inhibición de la formación de la dentina
Hipocalcificación coronal
Agenesia dental
Microdoncia dentinaria
Alteración de la cronología de erupción
Disminución de los procesos alveolares
Disminución de la maduración de los centros óseos craneofaciales
Fármacos más utilizados en cáncer de cabeza y cuello (QT)
Metotrexate
5-fluoruracilo
Cisplatino y oxapalino
Bleomicina
Como cursa la mucositis secundaria a radioterapia
-Atrofia
-Inflamación
-Eritema
-Ulceración
-Disfagia
-Lesiones orales que pueden tener sobrecolonización bacteriana
¿Cuál es la zona más afectada por la mucositis post radioterapia?
-Paladar blando
-Hipofaringe
-Suelo de la boca
-Mejillas
-Legua
-Labios.
¿Qué factores condicionan la severidad de la mucositis?
-Tamaño de campo irradiado
-Fraccionamiento de la RT
-Volumen de saliva
Diga las diferencias entre las mucositis secundarias a RT y las secundarias a QT
La mucositis por RT necesita más tiempo para evolucionar y curarse
Complicación más común e incapacitante post RT.
MUCOSITIS 75%
¿Qué medicamentos son útiles para la prevención y tto de la mucositis post radioterapia?
- PALIFERMINA, es un derivado recombinante del factor de crecimiento de queratinocitos humanos, es actualmente el único fármaco aprobado para reducir la incidencia y gravedad de la mucositis (60 μg/kg/día por vía intravenosa)
-El dolor se puede mitigar con enjuagues de morfina al 0.2% cada 3h
¿Qué medicamentos son útiles para la prevención y tto de la hiposalivación/xerostomía post radioterapia?
- AMIFOSTINA es el único fármaco aprobado para proteger los acinos glandulares frente a la radioterapia (200 mg/m2 por vía intravenosa 15-30 min antes de cada sesión)
- La Pilocarpina es eficaz en el tratamiento de la hiposalivación (comprimidos de 5-10 mg cada 8 h)
¿Qué medicamentos son útiles para la prevención y tto del trismo post radioterapia?
-Pentoxifilina + Tocoferol (vit E)
-Fisioterapia (therabite)
-Cirugía (casos raros)
Factores de riesgo para el desarrollo de ORN
Local
-Sitio del tumor (mandíbula más común)
-Proximidad del tumor al hueso (peor en hueso compacto)
-Estadio del tumor
-Campo de radiación
-Dosis de radiación
-Higiene oral deficiente
-Trauma asociado, como extracción/cirugía dental antes o después de la radioterapia
Sistémicos
-Comorbilidades
-Tabaquismo y consumo de alcohol
-Estado de inmunodeficiencia e infección
¿Qué cifras de Gy de radioterapia se consideran de riesgo para la aparición de ORN?
El riesgo es alto para dosis >60 Gy, especialmente en la mandíbula y en los primeros 2 años después de la radioterapia
¿Qué cifras de Gy de radioterapia se consideran de riesgo para la aparición de ORN?
El riesgo es alto para dosis >60 Gy, especialmente en la mandíbula y en los primeros 2 años después de la radioterapia
Modalidades de la radioterapia
- Radioterapia hiperfraccionada (Mejora la eficacia, pero los efectos adversos persisten o son más severos)
- Fraccionamiento acelerado (Puede reducir la tasa de recurrencia pero aumentar los efectos adversos)
-Radioterapia conformada tridimensional (Se reduce el daño al tejido sano circundante penetrado por la radiación)
- Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) (maximiza la dosis aplicada al tumor mientras minimiza la dosis a los tejidos sanos adyacentes, reduciendo los efectos adversos)
-Braquiterapia (radioterapia ‘interna’ coloca material radiactivo directamente dentro del tumor)
-Radiofármacos
¿En qué supuestos debemos atender a un paciente sometido a RT en medio hospitalario?
-Cáncer en etapa avanzada
-Comorbilidades significativas
-Complicaciones significativas de la radioterapia.
Consideraciones a tener en cuenta con el paciente que ha recibido RT durante la aplicación del anestésico local
– Evitar anestésicos locales con epinefrina (riesgo de osteorradionecrosis)
– No se recomienda la técnica intraligamentaria (riesgo de osteorradionecrosis)
Diga las escalas de la mucositis post RT
GRADO 0 - Normalidad
GRADO 1 - Eritema/ dolor leve no requiere analgesia
GRADO 2 - Eritema + úlceras: lesiones pseudomembranosa irregulares 1,5cm no contiguas, mucositis parcheada, sangrado inflamatorio/ dolor moderado requiere analgesia/ puede ingerir sólidos.
GRADO 3 - Úlceras: lesiones pseudomembranosa confluyentes más de 1,5cm, mucositis confluyente/ dolor severo/ sólo ingiere líquidos
GRADO 4 - Úlceras muy extensas con necrosis y sangrado espontáneo/ imposible deglución
¿A qué grado de mucositis pertenece la mucositis parcheada?
Grado 2 puede ingerir sólidos, tiene eritemas y úlceras. Necesita analgesia
¿A qué grado de mucositis pertenece la mucositis confluyente?
Grado 3 sólo ingiere líquidos, tiene úlceras y dolor severo
La hiposialia/xerostomía es una de las repercusiones de la RT en la cavidad bucal. Diga a qué dosis aparece y cuando sería irreversible el daño.
-Aparece con dosis mayores a 15 Gy reversible tras 6-12 meses post RT
-Irreversible con dosis superior a 50 Gy
La disgeusia es una de las repercusiones de la RT en la cavidad bucal. Diga a qué dosis aparece y cuando sería irreversible el daño.
-Aparece con dosis superiores a 4Gy (precede a la mucositis) reversible 2-4 meses y completa 1 año después de RT
-Irreversible a dosis superiores a 60 Gy
La ORN es una de las repercusiones de la RT en la cavidad bucal. Diga a qué dosis aparece.
-Aparece con dosis superiores a 60 Gy
Factores de riesgo para la ORN
-Dosis acumuladas de RT superiores a 60 Gy (más riesgo ortovoltaje que megavoltaje)
-Susceptibilidad ósea (mayor riesgo en mandíbula que maxilar, mayor riesgo hueso denso que hueso esponjoso)
-Tiempo transcurrido de la RT
-Presencia de infección o trauma óseo
-Defecto inmunológico o nutricional
-Tto previo con QT
-Tabaco y alcohol
Diga la presentación clínica y tto para la ORN en estadío 1
Estadío 1: Exposición ósea pequeña y superficial a nivel cutáneo o mucoso, asintomática, no evidencia de infección
-Educación en higiene oral
-Antisépticos (clorhexidina al 0,2%)
-Pentoxifilina (800 mg/24h) y Tocoferol (vitamina E) (1000 mg/24h)
Seguimiento periódico
Diga la presentación clínica y tto para la ORN en estadío 2
Estadío 2: Hueso expuesto con presencia de dolor y evidencia clínica de infección
-Educación en higiene oral
-Antisépticos (clorhexidina al 0,2%)
-Pentoxifilina (800 mg/24h) y Tocoferol (vitamina E) (1000 mg/24h)
-Analgésicos y antibióticos (amoxicilina ácido clavulánico + ciprofloxacino)
-Desbridamiento óseo superficial
-Seguimiento periódico
Diga la presentación clínica y tto para la ORN en estadío 3
Estadío 3: Hueso expuesto con presencia de dolor, infección y uno más de los signos: fractura patológica, fístula extraoral o reabsorción del borde inferior óseo
-Educación en higiene oral.
-Antisépticos (clorhexidina al 0,2%)
-Pentoxifilina (800 mg/24h) y Tocoferol (vitamina E) (1000 mg/24h)
-Analgesicos y antibióticos (amoxicilina y ácido clavulanico + ciprofloxacino)
-Desbridamiento óseo/ resección quirúrgica
-Seguimiento periódico
Antibióticos para la profilaxis de elección para tto quirúrgicos en pacientes post RT
AMOXICILINA
CLINDAMICINA
CIPROFLOXACINO
24-48 h antes y hasta 2-4 semanas después
¿Qué precauciones se deben tener al colocar los implantes dentales en pacientes sobrevivientes de cáncer oral?
*Considere el aumento del riesgo de sangrado debido a enfermedad hepática/hipertensión arterial:
– Se deben realizar pruebas de coagulación y recuento de plaquetas para evaluar la necesidad de soporte hematológico
– La lectura de la presión arterial debe tomarse antes de comenzar el procedimiento.
– El sangrado generalmente se controla con medidas de hemostasia local
- Asegúrese de que la ubicación esté lo más lejos posible del área irradiada al máximo (póngase en contacto con el oncólogo radioterápico para determinar el campo/la dosis administrada)
*Insertar el mínimo número de implantes posible
*Considere administrar profilaxis antibiótica
*No recline completamente al paciente debido al riesgo de que se escape líquido/desechos a través de la fístula oroantral/nasal; use una gasa/una barrera para proteger esta área
Fármacos más utilizados en cáncer de cabeza y cuello (QT)
Metotrexate
5-fluoruracilo
Cisplatino y oxapalino
Bleomicina
Combinaciones más utilizadas en cáncer de cabeza y cuello (QT)
5-fluoruracilo + cisplatino
5-fluoruracilo + metotrexate
5- fluoruracilo + cisplatino + bleomicina
Diga la diferencia entre la QT para TMO y la QT de órganos sólidos
La QT y acondicionamiento antes de TMO son más mieloablativos (mayores dosis) que los utilizados en las neoplasias de órganos sólidos (cáncer de cabeza y cuello)
¿Qué es el período de pancitopenia?
7-14 días después de iniciar la QT
De los medicamentos utilizados para la QT diga los que más predisponen a la aparición de mucositis.
5-fluorouracilo
Metotrexato
Según la OMS cual es la graduación de las lesiones de la mucositis por QT
Gado 0: Normalidad
Grado 1: Eritema
GRado 2: Eritema, úlceras, puede ingerir sólidos
Grado 3: Úlceras, puede ingerir líquidos
Grado 4: Úlceras muy extensas, imposibilidad de deglución
La mucositis post QT es predictora de
Toxicidad gastrointestinal
Enfermedad hepática venooclusiva
Qué les sucede a los pacientes con neutropenia que cursan con mucositis post QT
Son más susceptibles a septicemia
¿Cuál mucositis se cura más rápido?
La mucositis inducida por la quimioterapia requiere menos tiempo para evolución y curarse.
Con cuál de las terapias anticancerígenas es más común que aparezca la hiposialia o xerostomía.
Aparece más frecuente con la RT 80% y 20-40% en QT
Antineoplasicos que más frecuentemente producen ulceras orales
Metotrexate 50%
5-fluoruracilo 50%
Doxirrubicina 30%
6-mercaptopurina 25%
Diga qué antibióticos se deben evitar en la QT con Metotrexato
PENICILINA V
AMOXICILINA
AMOXICILINA + ÁCIDO CLAVULÁNICO
Incrementan la toxicidad del metotrexato
Diga qué analgésicos se deben evitar en la QT con Metotrexato
ASS (incrementan la toxicidad de metotrexato)
Ibuprofeno, Diclofenaco y Naproxeno (aumentan riesgo de pancitopenia)
Qué analgésicos aumentan riesgo de pancitopenia durante el tto con Metotrexato
Ibuprofeno, Diclofenaco y Naproxeno
Con respecto al flujo salival durante la QT que es lo más frecuente en niños
– Sialoadenitis ascendente aguda (más frecuente en niños)
¿Qué medicamento resulta útil para la Disgeusia/hipogeusia?
– Comprimidos de 220 mg de sulfato de zinc dos veces al día
¿Qué fármacos de la QT pueden desarrollar Sensibilidad/dolor dental?
Vincristina y Vinblastina puede comenzar semanas o meses después de la quimioterapia
– Dolor mandibular o maxilar similar a un dolor de muelas relacionado con la neurotoxicidad de la administración de vincristina (generalmente desaparece 1 semana después de la quimioterapia
Efectos secundarios orales crónicos de la quimioterapia
-Cambios en la sangre (anemia y trombocitopenia)
-Inmunosupresión prolongada: mayor susceptibilidad a infecciones virales (herpes labial puede ser un problema crónico) y candidiasis.
-Enfermedad periodontal/gingival (exacerbado por hiposalivación)
-Supresión suprarrenal (Corticoides)
-Mal desarrollo craneofacial (retraso en el desarrollo o anomalías en el esqueleto craneofacial, mandíbulas y dentición en niños)
-Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (Bifosfonatos, Rituximab y Metotrexato, inhibidores de tirosina quinasa)
-Mayor riesgo de malignidad
Analgésico de elección en los pacientes con QT
PARACETAMOL
Analgésicos contraindicados en los pacientes con QT
AAS y AINES combinado con Corticosteroide aumenta el riesgo de úlcera gástrica
