Infecciones por Helicobacter pylori Flashcards
Agente causal de úlcera péptica, úlceras duodenales y cáncer gástrico, y algunas veces llega a estimular la formación de linfoma en el tejido linfoide asociado a la mucosa del estómago. El cáncer tiene una morbimortalidad bastante considerable, por eso es importante esta infección.
Helicobacter pylori
es una infección bacteriana de distribución mundial que provoca inflamación del estómago (se manifiesta como gastritis), úlcera gastroduodenal, adenocarcinoma y cáncer del MALT o linfoma de MALT. Para que una infección pase a cáncer, tiene que pasar mucho tiempo
infección crónica bacteriana por Helicobacter pylori,
Como se clasifica la infección crónica bacteriana por Helicobacter pylori segun el tipo de gastritis
K29.7 (parte epidemiologica)
B98.0 (clasificación que usa la OPS para reportar las infecciones por gastritis de Helicobacter pylori, porque cada cuadro ciclónico tiene su clasificación).
Caracteristicas
Cerca del 50% de la población humana tiene colonizado el estómago por Helicobacter pylori, y si nos infectamos, es probable que lo estemos durante toda la vida porque es difícil que se auto resuelva la infección en el adulto.
Los niños están más expuestos a tratamientos con antibióticos, y es probable que de alguna manera este microorganismo tienda a auto eliminarse, aunque se puede estar infectado desde niños hasta adultos.
La colonización que produce este microorganismo en la mucosa del intestino es el factor de riesgo para que, posteriormente, surjan úlceras pépticas y las otras lesiones anteriormente mencionadas, como el cáncer.
La infección difícilmente se manifiesta de forma aguda, debe pasar mucho tiempo, porque a veces los síntomas son tan leves que las personas no consultan, sino hasta que ya hay un cuadro crónico con signos y síntomas clásicos bien definidos.
MORFOLOGIA DE HELICOBACTER PYLORI
● Son bacterias gram negativas en forma de bacilos. Tienen característicamente la
forma de espiral (NO espirilo) o curva y fusiforme.
● Se han aislado de las vías gastrointestinales y del hígado de muchos hospederos de
mamíferos diferentes al humano ,como cerdos, gatos, perros, ganados (esto en el caso
del género Helicobacter en general).
● Las especies de Helicobacter se pueden dividir en dos grupos: las que afectan al
estómago (gástricas) y las que colonizan el intestino (enterohepáticas).
● Estas bacterias se identifican porque tienen un penacho de flagelos, que pueden ser de 4 a 8 en uno de sus polos, lo cual le da una movilidad muy prominente, y es
importante para la colonización de la mucosa intestinal.
● Es un productor potente de ureasa, una enzima que es capaz de degradar la urea hasta amonio y dióxido de carbono.
● Tiene una longitud de 2.5- 4 um, y un ancho de 0.5- 1.0 um (tamaño suficiente para poder verlos al microscopio).
● Se multiplican en condiciones óptimas con un pH de 6- 7.
● Habita en el humano en el estómago y el duodeno (principalmente el estómago).
GENERALIDADES DE HELICOBACTER PYLORI
H. pylori es uno de los principales patógenos de la humanidad y se ha descrito principalmente hace 58,000 años. Hay otros estudios que muestran evidencia que el organismo se puso en contacto con esta bacteria hace 100,000 años, mucho antes de que se iniciaran las migraciones humanas desde África.
La relación con el humano es tan simbiótica, que podemos decir que hay un poco de simbiosis entre la presencia de Helicobacter con el intestino del humano.
Si bien habían reportes desde el siglo XIX y XX sobre la presencia de este género en la mucosa gástrica de animales y humanos, se comenzó a asociar inicialmente la presencia de esta bacteria con la presencia de úlceras, pero fue descartado porque se encontraba la situación de que habían muchas personas y niños sanos que no tenían síntomas, pero estaban infectados y tenían como parte de la flora normal a H. pylori. Esto cambió cuando Barry Marshall y Robin Warren en Australia, uno de ellos se infectó a él mismo y le dio gastritis para comprobar lo que producía la enfermedad. Ellos aislaron un microorganismo desde 1982 y comenzaron a hacer estudios sobre la relación de este microorganismo con la presencia de gastritis y úlceras, y llegando a publicar su trabajo en 1983, donde relacionaban a H. pylori como productor e inductor de úlceras pépticas y cáncer del intenso y linfoma de MALT. En 2005 les dieron el premio Nobel de medicina.
Este organismo infecta el estómago de millones de personas, entre el 50% de la población mundial tiene este microorganismo, y puede causar procesos inflamatorios con o sin síntomas clínicos.
Hay estudios genéticos que plantean que el microorganismo está asociado al humano desde hace 100,000 años, por lo que a veces algunos que estudian el papel de la flora normal dicen que eliminar este microorganismo (por ejemplo, con el uso de una vacuna) puede ser un riesgo para el aparecimiento de otros tipos de lesiones en la mucosa del estómago. La presencia del organismo en una persona infectada se elimina con tratamiento de antibióticos, pero una eliminación permanente nos puede afectar más, debido a la relación simbiótica que tiene Helicobacter con nuestra mucosa intestinal.
FACTORES DE PATOGENIA Y VIRULENCIA
DE HELICOBACTER PYLORI
La bacteria tiene diversos factores de patogenia y virulencia característicos:
● Uno de los principales factores es la producción de la enzima ureasa, la cual hidroliza la urea en bicarbonato y amonio. Recordar que el pH del estómago ronda entre 4 y 5, y la bacteria necesita un pH de 6 a 7 para crecer. Entonces, la bacteria hidroliza la urea del microambiente de donde se encuentra, y les permite que el amonio producido
cambie el pH del nicho ecológico, suba el pH y eso les permitirá vivir en ese hábitat inhóspito para otras bacterias. La bacteria no es acidófila, es neutrófila. Todas las otras bacterias que nosotros ingerimos, la mayoría muere cuando pasa por el estómago, pero Helicobacter no, ella genera un pH en su microambiente y se establece en la mucosa intestinal.
Esa fórmula se utiliza para determinar la presencia de esta enzima, que no es normal en una persona, mediante una prueba llamada la prueba del aliento. Por eso es importante entender esta reacción.
● Hay 3 proteínas principales:
○ CagA: Principal factor de virulencia de H. pylori, es el más importante,
generalmente produce la mayoría de cepas de Helicobacter entre un 70-80%. ○ VacA
○ BabA
Un método para aprenderlo es: la vaca caga baba xd
PROTEINA CagA
Es una proteína altamente inmunogénica que libera H. pylori y se secreta a través de un sistema de secreción como un factor de virulencia, que tiene un complejo proteico asociado a la proteína CagA, donde, una vez que está en el interior de la célula, es capaz de estimular varias señales a varias proteínas con residuos de tirosina, los cuales van a estimular la transcripción de genes a nivel de DNA. Esto va a generar cambios morfológicos en la célula y proliferación celular, causando alteración de las células epiteliales.
Este mismo canal por donde penetra CagA facilita la penetración del péptido glicano (una endotoxina que induce una reacción inflamatoria).
Cag A causa:
● Cambios morfológicos
● Proliferación celular en las células del epitelio de la mucosa del estómago
● Induce una respuesta inflamatoria, que permite que lleguen muchos leucocitos
polimorfonucleares al sitio de la lesión y comiencen a destruir los bacilos que encuentren, pero la bacteria también evade muchas de las actividades de estos polimorfonucleares, liberando sus contenidos de los gránulos y destruyendo a las células que se encuentran en la mucosa intestinal.
PROTIENA VacA
La proteína VacA se llama también proteína vacuolizante y tiene muchos efectos sobre las células epiteliales. Esta proteína es un factor de virulencia bastante potente, y hace diversos cambios a nivel de las células epiteliales.
Además de estimular la inflamación, puede llegar al citoplasma y actuar sobre todas las membranas internas de los organelos, desorganizándolos. Cuando ingresa a la mitocondria, puede inducir apoptosis. También provoca la desorganización de las membranas celulares de los endosomas, produciendo vacuolización en el citoplasma, una característica muy típica que ocurre en las células epiteliales afectadas por Helicobacter.
Es capaz de formar canales en la membrana celular de las células epiteliales, lo que va a permitir canales que llevarán la salida de iones hacia el exterior, y posiblemente la destrucción de la célula.
Además, es capaz de pasar a través de las uniones intercelulares entre las células epiteliales, puede pasar a través de ellas y llegar a la parte interior de la mucosa, e inhibir la activación de las células T e inhibir su proliferación.
Efectos de VacA sobre las células:
● Induce la respuesta inflamatoria
● Lleva a la muerte celular (apoptosis)
● Daña las membranas tanto celulares como las internas, alterándolas. Si son las membranas internas, hace una gran vacuolización, y si es la membrana celular, hará poros por donde saldrán iones y proteínas, lo que puede llevar a destruir a las células.
● Puede entrar a través de las uniones intercelulares e inhibir la acción de los linfocitos T.
PROTEINA BabA
Es la vecina de unión a antígenos de grupo sanguíneo. Es el principal factor de adherencia a las células epiteliales gástricas, y también facilita la entrada de VacA y CagA, y otros factores de virulencia.
Es un potente inductor de la inflamación y estimula grandemente a las células epiteliales para que produzcan interleucina 8, un potente quimiotáctico que atrae a todos los leucocitos hacia la zona.
Otros factores de virulencia:
● Flagelos: dan la capacidad motil de desplazarse.
● Catalasa: permite degradar especies reactivas de oxígeno producidas por los
polimorfonucleares y macrófagos.
● Superóxido dismutasa: se encarga de dar el anión superóxido, que también tiene
efectos antibacterianos.
● Antígeno de Lewis: imita al Ag de Lewis que tenemos nosotros en nuestras
superficies epiteliales. Funciona como imitación molecular, siendo una manera de evadir la respuesta inmune.
● Arginasa: permite resistir más el ambiente ácido
● Fosfolipasa
● Lipopolisacárido endotoxina (LPS): induce inflamación en la mucosa intestinal
● Adhesinas de unión al ácido siálico
● Proteínas OipA: significa proteína A inflamatoria externa. Es una proteína de
adherencia y ayuda a la colonización, e induce la inflamación.
● Proteína DupA: llamada proteína del gen A promotor de úlcera duodenal, estimula la
secreción de ureasa y de IL-8. Esta proteína se asocia a la presencia de úlceras. No
todas las cepas de Helicobacter emiten esta proteína.
Observar que casi todas las proteínas principales son inductoras de la inflamación y estimulan principalmente a las células epiteliales a producir la IL-8.
PATOGENIA
Todos los factores unidos van a desarrollar efectos en la mucosa intestinal. Si bien los factores de virulencia de Helicobacter son muchos, tiene que ver mucho la reacción inflamatoria que induce, y además, la destrucción de las células y de la mucosa intestinal llevará a la formación de úlceras.
Hay factores del hospedero que intervienen en esta parte. Si bien en muchos pacientes la infección es asintomática, la presencia de la bacteria siempre va a predisponer al desarrollo de enfermedad, ya sea gastritis, úlceras pépticas y adenocarcinomas. Por lo que hay que detectar tempranamente y manejar terapéuticamente al paciente para que se controle y radique la infección.
Cuando hablamos de colonizar hay que recordar que la colonización es la multiplicación y presencia de un microorganismo en un sitio determinado (no hablamos de invasión). El microorganismo se aísla mucho de las moléculas de adhesión mencionadas anteriormente, como BabA, HopQ y OipA, y además de los flagelos, que le permiten desplazarse a través de la mucina, e igualmente la producción de ureasa, que le permite crear microambientes óptimos para su crecimiento. Además, el amoniaco que se produce como producto de la ureasa, también es capaz de dañar directamente a las células epiteliales.
Tenemos un marco en el cual el organismo se establece en la mucosa gástrica, el cual es facilitado por los flagelos o la ureasa, las proteínas de adhesión que tiene, y eso crea que la bacteria permanezca en estos pacientes, siendo muy difícil y muy fuerte el tratamiento con antibióticos, ya que cuesta eliminar este microorganismo de la mucosa intestinal, tiene múltiples factores que le facilitan permanecer allí por mucho tiempo, y la colonización es uno de ellos. Una vez que coloniza, viene el efecto de las otras proteínas, como VacA y CagA (la proteína principal).
En la luz gástrica tenemos un pH de 1-2 (demasiado ácido), y las bacterias a través de sus flagelos atraviesan la capa de mucina, y con la producción de la ureasa, hacen un microambiente que les beneficia (pH entre 6 y 7) y que les permite multiplicarse. A través de sus sistemas de secreción que tienen, facilitan la entrada de las proteínas de los factores virulencia que poseen, como CagA y VacA, que entran a la célula y generan una célula vacualizada que ha perdido su forma normal. Todas estas proteínas van a inducir que la célula epitelial produzca mucho IL-8, un potente atrayente de polimorfonucleares y macrófagos.
Llegarán los polimorfonucleares, los macrófagos y los leucocitos a ese sitio, y los polimorfonucleares van a liberar todo el contenido de sus gránulos y van a comenzar a destruir algunas bacterias, pero también van a destruir células del epitelio. Eso va a crear una zona de necrosis, en la cual las células están siendo destruidas, y eso va creciendo y creciendo hasta que se forma una úlcera. Si esa estimulación es permanente y el paciente no va a consulta y se automedica, de repente este paciente comienza a observar las heces negras, el dolor se vuelve más fuerte, y cuando al fin pasan a consulta, se hacen la endoscopia y los exámenes resulta que ya tienen cáncer. Hay que tratar e identificar con mucha anticipación, porque el porcentaje de gastritis que le corresponde a Helicobacter pylori es bastante alto, por lo tanto, muchos de los casos de úlceras duodenal o de gastritis se deberán a H.pylori.
● Los glóbulos blancos y los linfocitos T citotóxicos que llegan al sitio de la lesión van a causar ese infiltrado granular en la mucosa intestinal que llevará a la destrucción o atrofia de la mucosa.
● Habrá pérdida de función del tejido epitelial y de la mucosa.
● El bacilo se mantiene y la respuesta inmunitaria crece y crece. La acción de todas las
proteínas inducirá la producción de IL-8 u otras citocinas proinflamatorias, para que lleguen polimorfonucleares y macrófagos para que vayan a ejercer su efecto sobre las células.
● La frecuente destrucción del epitelio puede causar atrofia glandular, lo que significa que no habrá producción de ácido, lo que facilitará mucho más la permanencia del microorganismo en el estómago.
● La presencia de H. pylori constituye un factor importante de cáncer gástrico. Una infección permanente crónica probablemente inducirá a la formación de cáncer.
¿Cómo sucede la historia natural de la infección?
● De semanas a meses los pacientes pueden ser asintomáticos.
● Después de unas semanas los factores de virulencia y las condiciones que la bacteria
establece pueden llegar a sufrir una gastritis que puede pasar desapercibida o ser asintomática y convertirse en una gastritis crónica.
○ Una gastritis que no se trata a tiempo, probablemente años o décadas más tarde se convertirá en una gastritis atrófica crónica. Esta se identifica con biopsia. Si está permanente H. Pylori estimulando y produciendo CagA o VacA, inducen transformaciones celulares para llegar a formar células inmortales o cancerígenas que van a originar cáncer gástrico o linfoma MALT.
○ Si es leve, se dan los casos de gastritis superficial crónica.
○ Producción de úlceras pépticas.
Esta progresión natural del H. pylori es de semanas a meses. Para que un paciente llegue hasta tener una úlcera péptica, gastritis crónica o un cáncer pueden pasar años o décadas. Se debe tratar y consultar rápidamente cuando se tienen síntomas gástricos que no se deben por origen de comida que dan acidez. Cuando esta acidez es permanente hay que poner mucha atención.
PATOLOGIA
● Si bien no hay un periodo de incubación ya que la gastritis se muestra de manera crónica, cuando se presenta de manera aguda, las personas que se han infectado con 105 o 106 bacterias presentan gastritis en 5 a 10 días. Periodo de incubación específico para la gastritis aguda. Pero, esta incubación puede ser grande porque se puede tener la bacteria y no tener ningún síntoma.
● El principal cuadro inicial es la gastritis, que se manifiesta con los siguientes síntomas
○ Dolor epigástrico en la zona de la boca de pl estómago, náusea, vómito
○ Sensación de inflamación, indigestión, ardor
○ Pérdida de apetito
○ Dolor abdominal
● La biopsia es el mejor método para ver la reacción inflamatoria en la mucosa
intestinal
● La forma aguda puede pasar inadvertida ya que pueden ser episodios cortos donde el
paciente solo ingiere peptobismol haciendo que se “quite” la enfermedad
● La gastritis crónica es la más frecuente debido a que los pacientes no se tratan correctamente la gastritis aguda. Los síntomas son los mismos, pero hay una marcada reacción inflamatoria en la mucosa del intestino. Aún es regresivo, se puede hacer
diagnóstico y tratar el paciente para eliminar la bacteria.
● La dispepsia funcional son aquellos pacientes con manifestaciones del tubo digestivo
altos que presentan los síntomas anteriores, pero, cuando se le hacen la endoscopia, es normal. Si se busca H. pylori en la mucosa intestinal por otros métodos si se va a encontrar. También se le llama dispepsia ulcerosa. Estos pacientes tienen H. pylori aunque no tengan gastritis y la biopsia haya salido negativa.
Los síntomas de la dispepsia son dolor en el estómago no relacionado con la comida o aliviarse con estas, sensación de hinchazón, eructos excesivos, náuseas después de comer, sensación te para de sentirse lleno al comer.
● Cuando hablamos de úlceras pépticas el 70% de estos casos son producidos por H. pylori y las úlceras duodenales el 50% será producido por la colonización de H. pylori. Ante cualquier presencia de úlceras, hay más del 50% de probabilidad que sean de H. pylori
El 65 a 90% va a tener H. pylori en el estómago
Fumadores tienen el 73% tienen la posibilidad de sufrir úlceras duodenales en el estómago o duodeno. El humo facilita, estimula y altera la mucosa intestinal
Los tratamientos con antiinflamatorios son capaces de generar úlceras, pero el 60% de estos casos estas úlceras son producidos por Helicobacter y no por los antiinflamatorios.
Síntomas parecidos a los anteriores pero que van progresando: náuseas, vómito, dolor epigástrico, pérdida de peso. Algunas úlceras pueden sangrar, heces de color negro o con manchas negras por el sangrado del tubo digestivo.
● Adenocarcinomas gástricos y linfoma MALT
Tienen que pasar meses, años o décadas para que esto suceda.
En la imagen se observa la progresión que llevan las lesiones típicas producidas por la colonización de H. pylori
1. Primero, la dispepsia qué es el dolor y molestia en el estómago
2. Luego va a generar una gastritis crónica activa
3. Por sus manifestaciones clínicas, la gastritis crónica va a llevar a la gastritis
atrófica donde hay pérdidas y alteraciones del epitelio de la mucosa intestinal.
Aún se puede retornar con tratamiento.
4. Luego, pasa lo que se conoce como metaplasia que es un cambio en las
células epiteliales por otras. Una vez iniciada la metaplasia no hay retorno.
5. Luego, en la displasia ya hay células anormales. En el órgano, la displasia no es cáncer pero la mayoría de veces se convierte en cáncer. Esto se puede ver
con la biopsia.
6. Finalmente, el carcinoma.
