17. Mononucleosis infecciosa Flashcards
principal agente etiológico del síndrome mononucleósico y agente causal de mononucleosis infecciosa
virus de Epstein Barr.
Clasificacion de virus de Epstein Barr.
Virus herpes humano tipo 4
Se denomina síndrome mononucleósico a toda entidad que cursa con una tríada de:
● Fiebre
● Poliadenopatías
● Faringoamigdalitis
Esta tríada es compartida con la mononucleosis infecciosa. Hasta un 90% de los casos está relacionada con una primoinfección aguda por el virus Epstein Barr.
Cuado es una mononucleosis infecciosa vs sindorme mononucleosico
Mononucleosis infecciosa: cuando ya se conoce que el agente etiológico que causa el síndrome mononucleósico es el virus de Epstein Barr. Cuando no se conoce el agente etiológico se dice que el paciente tiene un síndrome mononucleósico.
El 10% restante del síndrome mononucleósico lo forman otras etiologías que pueden ser virus, bacterias, parásitos u otras entidades infrecuentes como efectos secundarios a la aplicación de algunos fármacos, enfermedades sistémicas del tipo inmune o incluso alteraciones hematológicas.
Aquí observamos los principales agentes o condiciones asociadas al síndrome mononucleósico:
● Principal agente etiológico: virus de Epstein-Barr, [ 80 a 90% de los casos]
● 2º Citomegalovirus.
● Primo infecciones por VIH.
● Toxoplasma gondii.
● Virus herpes humano 6.
VIRUS EPSTEIN-BARR CARACTERISTICAS
● Familia de los Herpes virus
● Virus DNA de doble cadena
● Envuelto. La capa lipídica de esa envoltura está cubierta de glucoproteínas y dentro de ellas la principal es la glucoproteína Gp350. Esta glucoproteína puede interaccionar con unos receptores de membrana que están en la superficie de los linfocitos B, como el receptor CD21 que también es receptor de una fracción del complemento. Esta glucoproteína Gp350 también puede interaccionar con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II (HLA clase II)
● Siempre tiene que estar presente el HLA clase II con el CD21 para que se pueda mediar la interacción con la glucoproteína superficial y mediar la adhesión con el linfocito B. También puede infectar a las células epiteliales de la orofaringe.
● El virus Epstein Barr (VEP) tiene 2 células dianas:
○ Células epiteliales en la fase inicial de la infección
○ Linfocitos B
● En los linfocitos B el virus tiene la acción de hacer que quede el virus latente y que pueda reaparecer. También puede provocar inmortalización de la célula, habiendo ya un proceso neoplásico, o linfoproliferativo. Los mecanismos de apoptosis han sido afectados por lo que los linfocitos B no mueren.
● La detección del antígeno nuclear de Epstein Barr (EBNA) es útil para saber si el paciente está en una infección aguda o si está en el periodo de convalecencia de la enfermedad. Este antígeno se puede detectar para toda la vida.
FISIOPATOLOGIA
● Período de incubación largo: 30 a 50 días
● Las partículas virales llegan a través de la saliva de otras personas y estas llegan a las
células epiteliales de la orofaringe o los linfocitos B presentes en las amígdalas.
● Los linfocitos B están presentes en las amígdalas por diseminación a través del sistema fagocítico mononuclear. Por este sistema puede llegar a otro órganos linfoides: bazo, hígado, ganglios del cuello (donde se ven las adenopatías palpables cuando se realiza el examen físico para mononucleosis infecciosa)
● Los linfocitos B sufren transformación a células plasmáticas cuando son efectores en la producción de anticuerpos. Producen anticuerpos IgM e IgG para algunos antígenos
virales.
● En un inicio la respuesta inmunológica celular se encuentra deprimida, pero a medias
avanza la infección esto cambia radicalmente. Hay una linfocitosis mononuclear donde habrá un predominio de células atípicas. Dentro de estas células atípicas el 40% son linfocitos T CD8 que se encuentran activados. A estos linfocitos atípicos se les conoce como células de Downey.
●La respuesta inmune celular es la más involucrada.
●La infección puede permanecer en estado de latencia toda la vida y en situaciones de inmunosupresión el virus puede reactivarse y reactivar la enfermedad y en pacientes con VIH asociarse a síndromes linfoproliferativos.
●El desarrollo de los síntomas depende del sistema inmune del individuo y la edad de este. Pacientes adolescentes y adultos presentan la mayor cantidad de signos y síntomas. En comparación a los niños, estos la mayoría de veces se presentan asintomáticos o de forma subclínica.
●La replicación viral no desempeña un rol importante en la aparición de los síntomas.
PATOGENIA
El EBV proveniente de la saliva de una persona portadora, por medio de contacto directo (besos), por la saliva se pasa las partículas virales e infecta los linfocitos B y células epiteliales de la bucofaringe.
Existe una proliferación de linfocitos B que están infectados con el virus Epstein Barr. Estos presentan antígenos a algunos linfocitos T (los linfocitos atípicos) que se activan y a través de la diseminación que puede existir de los linfocitos T y los linfocitos T presentes en los órganos linfoides. Cómo se está dando la infección dentro de estos órganos linfoides (hígado, ganglios linfáticos y bazo) casi siempre se observa inflamación de estos.
La infección puede pasar a auto resolverse, pero hay que tener en cuenta que siempre van a quedar virus en estado de latencia. Este estado de latencia se da en los linfocitos B de memoria, allí queda el virus de Epstein Barr en estado de latencia.
Se dice que las manifestaciones que se observan, como el malestar o la fatiga, se debe al gasto energético grande de los linfocitos T activados para controlar la infección de los linfocitos B. Hay una “guerra” entre los linfocitos T CD8 contra los linfocitos B infectados. La proliferación de linfocitos B produce un tipo de anticuerpos conocidos como anticuerpos heterófilo.
En la mononucleosis infecciosa hay una linfocitosis en la que pueden haber presencia de linfocitos atípicos conocidos como células de Downey.
La faringitis será uno de los síntomas pertenecientes de la tríada característica de la mononucleosis infecciosa.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
De los cuadros que produce Epstein Barr, es la más conocida de las presentaciones clínicas
Presenta una tríada:
● Odinofagia
● Fiebre
● Linfadenopatías
Las adenomegalias aparecen principalmente en la cadena cervical posterior. A la hora de realizar el examen físico hay que evidenciar la cadena de ganglios inflamados, y que el paciente refiere a tener fiebre y dolor al deglutir.
Casi siempre está asociado a un cuadro de faringitis que puede presentar o no exudado.
La astenia (cuadro de fatiga o cansancio) es el síntoma más prominente de la enfermedad.
Ocasionalmente puede aparecer un exantema sobre todo en los pacientes que han recibido ampicilina por creencia de tener faringitis bacteriana.
● Hepatomegalia: algunas pruebas de laboratorio del funcionamiento hepático pueden revelar que algo anda mal en el hígado y hay un proceso inflamatorio en él.
○ > transaminasas, ej: alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST).
○ > bilirrubina total.
○ > fosfatasa alcalina (PA).
● Esplenomegalia.
● En el caso de pacientes VIH, como el conteo de sus linfocitos T CD4 en fases SIDA puede estar bajo, estos linfocitos T CD4 (son mediadores casi siempre de toda la inmunidad celular) ya no mantendrán la armonía del sistema inmune, entonces se podrá observar leucoplasia vellosa bucal. Hay que hacer diagnóstico diferencial con la candidiasis oral y también en pacientes VIH, para poder saber la etiología y que se debe al virus de Epstein-Barr, ya que lo más probable es que se haya reactivado en un paciente VIH y presenta este cuadro clínico. La leucoplasia vellosa bucal no se observará en pacientes inmunocompetentes, sólo en pacientes VIH.
Otras manifestaciones asociadas al virus de Epstein-Barr (VEB)
● Manifestaciones neurológicas:
○ Síndrome de Guillain Barre (principal): esta manifestación no es única para
VEB, también se presenta por infección de Campylobacter e infección del virus Zika. Si se observa un Síndrome de Guillain Barre en un adolescente, hay que hacer la anamnesis para ver si el paciente sufrió una mononucleosis infecciosa.
○ Compromiso del nervio facial.
○ Meningoencefalitis.
○ Meningitis aséptica.
○ Mielitis transversa.
○ Neuritis óptica.
● Manifestaciones hematológicas.
● Manifestaciones organoespecíficas.
ONCOLOGÍA
Las infecciones por el VEB pueden quedar en estado de latencia en las células T de memoria, y pueden en algún momento de la vida desencadenar algún tipo de neoplasia o un síndrome linfoproliferativo. Hay varias que se han descrito:
● Linfoma de Burkit: Esta neoplasia asociada a la postinfección por el VEB es un tumor que se encuentra en la mandíbula y afecta principalmente a niños y jóvenes. La linfoproliferación ocurre en los linfocitos B.
● Carcinoma nasofaríngeo: Es sumamente raro. La proliferación en este caso se da más que todo a nivel de células epiteliales de la nasofaringe y orofaringe, en este caso, la nasofaringe.
● Enfermedad de Hodgkin
● Linfoma de células T
● Linfoma angiocéntrico central
En el caso de los pacientes VIH que están en fase SIDA, pueden presentar en su caso un linfoma no Hodgkin, y cuando ya presentan un conteo bajo de linfocitos T CD4, hay mayor probabilidad de que el paciente desarrolle este tipo de neoplasias, y a consecuencia también de la reactivación del VEB.
Diagnóstico de la mononucleosis infecciosa
En el caso de un diagnóstico clínico:
● Hay que orientarse según la tríada clínica
● Considerar cuestiones epidemiológicas.
● Los adolescentes o adultos jóvenes son el grupo etario que mayormente se ha asociado a mononucleosis infecciosa.
En el caso de pruebas de laboratorio:
● Hemograma: para ver si hay leucocitosis, y dentro de la leucocitosis ver si hay linfocitosis. En el hemograma se da el conteo diferencial de los leucocitos, ahí se nos va a expresar particularmente qué línea de leucocitos está aumentada. En la mononucleosis infecciosa veremos linfocitosis.
● Frotis de sangre periférica (FSP): sirve para que nos puedan reportar, dentro de todos esos linfocitos que han aumentado, cuántos serán linfocitos atípicos y para ver la presencia de estas células de Downey.
● Presencia de anticuerpos heterófilos: los anticuerpos heterófilos son los anticuerpos que se generan por la infección del VEB, pero que reacciona con glóbulos rojos de diferentes animales. Estos anticuerpos heterófilos se pueden detectar por dos técnicas:
○ Reacción de Paul Bunnell: eritrocitos de oveja
○ Reacción de Monospot: eritrocitos de caballo. mas sensible
Como la reacción de Paul Bunnell es una reacción serológica expresada en títulos, se dice que el título significativo que se debe asociar a un cuadro de mononucleosis infecciosa es cuando se expresa un título igual o mayor a 1 en 56 (1:56).
La serie de anticuerpos heterófilos aparece en la primera semana y se pueden detectar de la segunda a la quinta semana. Estos anticuerpos no suelen ser detectables en niños < 5 años, ancianos, ni en pacientes con síntomas motílicos de mononucleosis infecciosa.
● Anticuerpos específicos contra el VEB.
● Antígenos de la cápside viral (VCA).
Linfocitos atípicos
- no son malignos
-activado y estresados - muy basofilos
-alargados o ariñonados
El citoplasma se suele vacuolizar. Esto es indicativo que el linfocito se encuentra muy activo, y en algunos casos se encuentran mellados por eritrocitos a su alrededor. Eso nos ayuda más a identificarlo como una célula de Downey.
Del total de linfocitos, un 10% o más se observan así en la mononucleosis infecciosa.
● También se puede utilizar anticuerpos IgG contra el antígeno nuclear EBNA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
● Infecciones por el citomegalovirus (CMV).
● Infecciones por VIH (su primo infección).
● Toxoplasmosis.
● Infecciones por el virus herpes humano tipo 6 (VHH-6).
● Infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB).
● Infecciones por el virus herpes humano tipo 7 (VHH-7).
En la cinética de aparición de los diferentes tipos de anticuerpos en la infección por la mononucleosis infecciosa, el primer anticuerpo que aparece es la IgG contra los antígenos de la cápside viral (IgG-VCA).
Posteriormente, pueden aparecer los anticuerpos heterófilos. Los anticuerpos que suelen mantenerse toda la vida son los anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr (anti-EBNA).
Dependiendo del tipo de inmunoglobulina, si es IgM o IgG podemos ver si la infección es más aguda o más tardada.
● Las IgM contra VCA (IgM-VCA) va a estar presente en las primeras semanas de la infección.
● Posteriormente, se mantienen por más tiempo las IgG-VCA circulando en sangre, y tienen títulos mucho mayores en comparación con la IgM.
Usualmente se debe de hacer una correlación entre los títulos de IgM contra los antígenos de cápside viral (IgM-VCA) y la aparición de estos anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr.
Si hay títulos significativos de IgM-VCA, pero no hay aparición de los anticuerpos contra EBNA, se dice que el paciente está en una fase aguda de la enfermedad. Pero si observamos IgG contra los antígenos de cápside viral y con presencia de anticuerpos contra EBNA, se dice que el paciente ya no tiene la enfermedad y está en un periodo de convalecencia.
Los anticuerpos que suelen permanecer en sangre toda la vida son los antígenos nucleares contra el virus de Epstein-Barr (anti-EBNA). Estos anticuerpos por sí solos no se pueden utilizar para diagnóstico, porque permanecen presente toda la vida y no se sabe si el paciente está en un periodo infeccioso.
Aquí tenemos otros tipos de criterios que se pueden utilizar para hacer el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa asociada al VEB. Entre ellos están:
● Presencia de fiebre, odinofagia y adenopatías cervicales (triada de la mononucleosis infecciosa).
● Linfocitosis mayor o igual al 50% de la fórmula diferencial que se observa en el monograma. Las linfocitosis verdaderas se suelen ver en los conteos absolutos de las diferentes líneas de linfocitos.
● Linfocitosis atípica mayor o igual a 10%
● Anticuerpos heterófilos.
● Apoyarse del cuadro clínico característico.
EPIDEMIOLOGÍA
● Tiene una diseminación amplia a nivel mundial.
● Existe contagio entre portadores asintomáticos y personas susceptibles por medio de
la saliva. Por eso, se le conoce como la “enfermedad del beso”.
● El humano es el único reservorio
● El desarrollo de los síntomas depende de la edad de exposición.
● Los niños pequeños no desarrollan cuadro clínico, sino que se mantienen como
portadores asintomáticos o de forma subclínica.
● En los adolescentes es en donde se observa el mayor porcentaje de personas con
síntomas.
● El 90-95% de adultos son seropositivos a algún tipo de anticuerpo que demuestre que
ha habido infección por el VEB.
