32. Infecciones por VPH Flashcards
GENERALIDADES DEL VPH
Usualmente es una infección crónica, en algunos casos durante toda la vida, en otros es relativamente corta (6 meses-2 años) dependiendo de la interacción del virus con el hospedero y su entorno.
Este virus estimula la síntesis de AND celular, es decir, potencia el que las células del hospedero entren en una fase de mitosis casi permanente lo que hace que el virus se reproduzca.
A pesar de que produce efectos bastantes graves y que hay muchos hospederos para el VPH, son especie específicos, es decir, hay VP para varios tipos de animales vertebrados, reptiles, mamíferos, aves y humano. Estos no cruzan la barrera de especie, es decir el VP para humano es únicamente humano y no puede ser transmitida por animales (zoonosis).
Producen 2 tipos de afecciones: el carácter tumoral (benignas), también son causa importante de cáncer en humanos, y entonces esa es la otra forma de afección donde a pesar de que no aparezcan tumores pero si generan carcinomas.
- Familia: Papilomaviridae
- Virus pequeños (55 nm)
- Desnudos, le permite mantenerse activo en casi cualquier ambiente, preferiblemente en ambientes húmedos.
- Genoma: ADN circular, hace
que sea muy estable y su replicación es en el núcleo de la célula y eso es
importante porque condiciona los tipos de infección que se van a dar - Posee 3 regiones de su ADN, y 1 región no codificante conocida como
“región larga de control” (LCR), y las otras 2 que si son codificantes:
o o
L1 y L2: genes que codifican proteínas estructurales y “L” porque son de expresión tardía “late”
Región E: tiene varios genes que codifican para proteínas sobre todo son proteínas funcionales o reguladoras y dentro de ella están : E6 y E7 que codifican oncoproteínas, que activan algunas vías que conducen a cáncer. - Existen 120 tipos de VPH, pero no todos ocasionan cáncer
El VPH tiene 5 géneros que afectan al
humano:
o Alpha-papilomavirus
o Beta-papilomavirus
o Gamma-papilomavirus o Mu-papilomavirus
o Nu-papilomavirus
Los más importante porque tienen más connotación con las enfermedades que producen al humano, son los Alpha-papilomavirus, además que son los más abundantes y dentro de ellos se encuentran los que en el humano causan cáncer - Virus más importantes del VPH: 16, 11 y 18 de los Alpha-papilomavirus
- Por la infección que produce el VPH se catalogan como:
o Mucosos: afectan las mucosas (algunos causan cáncer y otros no)
o Cutáneos: afectan la piel (algunos causan cáncer y otros no)
Patogenia
- Transmisión del VPH: contacto de las lesiones con las mucosas, pero debe haber una pérdida de continuidad o tiene que haber pequeñas o grandes micro abrasiones (esto sucede en todos los casos)
- Célula diana del VPH: células basales epiteliales, por lo tanto el virus penetra hasta el estrato basal de esta célula.
- Puede transmitirse por:
o Traumas menores
o Contacto sexual
o Transmisión vertical (madre-hijo) o Incluso fómites húmedos - En todos los casos el VPH no va a penetrar en un epitelio que este intacto.
- Periodo de incubación: muy prolongado, 1 mes hasta de 2 años, pero en
promedio es de 3 meses. - No existe fase virémica, por lo tanto el virus se mantiene localmente en los
tejidos que penetro donde se estaría replicando. - Su tropismo es especifico del epitelio escamoso estratificado, dentro de él, esencialmente por las células basales tanto de la mucosa como de la piel.
Receptores del virus:
o Proteína L1: principal receptor
Receptores celulares: todos sirven como receptores para el ligando L1
o Heparan sulfato
o Integrinas
o Glucosaminoglicanos - Las células basales pueden infectarse y usualmente podría darse una infección persistente.
Infección persistente: este virus produce infecciones crónicas pero si
el virus permanece en el hospedero humano por más de 2 años entonces se dice que está ocasionando una infección persistente.
El virus entra en la célula y se desnuda el genoma de ADN y viaja hacia el núcleo, donde se va a replicar, pero ahí podría tener 2 caminos:
1) El ADN del virus no se integre al ADN celular, entonces se mantiene del forma circular fuera del ADN celular, a esta forma se le conoce como episomal o episoma. Cuando esto sucede es la mejor noticia para el hospedero, porque ese virus que ese mantiene de forma episomal se va a multiplicar, infectara a la célula y producirá las proteínas de control E1, E2, E4, E5, las cuales controlan o se apoderan del ciclo celular y empieza un proceso de replicación viral y por lo tanto si se apoderan estas proteínas se encargan de que se produzca muchas cella en este lugar, generando un tumor (forma típica de la infección de este virus), posteriormente el virus en el estrato granuloso empezara la producción de las proteínas tardías L2 y L1. en el estrato escamoso salen las partículas virales intactas, lo que ocasiona es que estas infecciones producen la lisis de la células y la liberación de virus, pero este proceso es benigno, solo ocasiona lesiones visibles como verrugas o condilomas, quien actúan acá es la proteína E2, no participa ni E6, ni E7 porque E2 esta contigua en el genoma con E6 y E7 y si E2 está funcionando, está intacta, esta regula la expresión de E6 y E7 por lo que no tiene mayor papel en la patogénesis viral.
2) En la otra forma es aquella donde el genoma no aparece episomal, es decir no está en forma circular fuera del ADN sino que se rompe el genoma viral (en E2) y se integra al genoma celular, lo que provoca una desregulación de E6 y
E7, hay menor producción de virus y este ya no sale intacto y se queda en las regiones basales y la capa espinosa celular, por lo tanto en estos lugares E6 y E7 empieza activar su transcripción y producción, las cuales interfieren en la función de 2 proteínas oncorreguladoras: E6 actúa con P53 (media la apoptosis si un daño en el genoma de la célula) y E7 con PRB (proteína de retinoblastoma
que también hace que la célula no continue en el ciclo celular, por lo tanto no llegue a la mitosis antes de haber solucionado los problema en su ADN). estas proteínas no están funcionando gracias a E6 y E7, a estas se les conoce como oncoproteínas y lo que hacen al final es promover la proliferación celular, la cual puede acumular grandes errores en el genoma, desencadenando cáncer in situ y posteriormente cáncer diseminado o una metástasis.
La infección puede seguir 2 caminos:
1) El más común es que el virus entre en un periodo máximo de 18 meses, es eliminado el virus lo cual se conoce como “aclaramiento”, significa que se eliminó el virus del organismo debido a un proceso
inmune y una condición genética que condiciona o favorece eso y no pasara más allá de 4-20 meses, en promedio 18 meses.
2) Otra posibilidad es que por situaciones genéticas, una alteración en la flora microbiana u otras, puede conducir a que el virus persista, es decir, que el virus pase por más de 2 años, en esta situación pueden haber 3 caminos:
o El virus deja de actuar correctamente y la inmunidad se recupera y puede aclararse, esto seria el mejor escenario
o El genoma viral se integre y permanezca en el individuo por mucho tiempo, produzca proteínas E6 y E7, inactivando P53 y PRB respectivamente. Esto genera que hay una gran proliferación celular en donde el genoma permanece inestable, es decir, lo más posible es que conduzca a cáncer.
o En la progresión se va avanzando en diferentes estadio de la proliferación celular hasta que llega al cáncer, la lesión celular no es la que produce el virus, este solo produce las oncoproteínas que inactivan proteínas que están cuidando el buen funcionamiento del genoma celular y si este no es adecuado entonces estas proteínas se conducen. una para el ciclo celular y otra para la apoptosis, si estas no funcionan, el ciclo celular continúa y no hay apoptosis, es decir estas células se inmortalizan y conducen a cáncer.
CUADRO CLÍNICO
Las infecciones pueden ser diversas, desde benignas hasta malignas.
- Una infección puede ser asintomática y aclarar, que este sería el mejor escenario posible.
- Puede ser benigna, se conocen en piel como verrugas:
o Verruga vulgar: conocidas como mezquinos
o Verruga filiforme: también son tipos de mezquino o Verruga plantar
o Verruga plana
o Verruga anogenital o condiloma acuminados
- Lesiones recurrentes que son en mucosa del tracto respiratorio
- Lesiones invasiva y cáncer que se dan a diferentes niveles (cérvix [el más común], vagina, ano, pene, cabeza y cuello) por lo tanto son varias las lesiones que podrían ocasionar. Otro tipo de virus produce lesiones invasivas
y cáncer a nivel e piel.
VERRUGAS VULGARES O MEZQUINOS:
- Son papulas, estructuras abultadas y proyectadas solidas.
- Suelen verse como callosas y
verrugosas - Exofiticas, se proyecta hacia el exterior
- Color levemente tenue o decolorado en relación a la piel que la circunda
- Tiene una superficie rugosa
Las infecciones pueden ser diversas, desde benignas hasta malignas. - Una infección puede ser asintomática y aclarar, que este sería el mejor escenario posible.
- Puede ser benigna, se conocen en piel como verrugas:
- Aspecto de coliflor
- Lo más frecuente es que se produzcan en los dedos o el dorso de la mano,
pero también pueden aparecer en otras partes del cuerpo. - Tipos más comunes: genotipo 2 y 4 de VPH
VERRUGAS FILIFORMES:
- Son una variante de las verrugas vulgares, por el lugar donde se presentan y por la forma que tienen
- Parecen filamentos
- Tienen un cuello que se une a la piel y luego tiene un tallo relativamente blando
- Puede ser una o múltiples proyecciones las que se emiten
- Lugares más comunes: parpados, nariz, labios y cuello, pero pueden
aparecer en cualquier lugar. - Usualmente no son lesiones únicas, son lesiones múltiples
VERRUGAS PLANAS:
- Están más frecuentemente en lugares donde la piel esta más en contacto con fricción, o hay más superficie de contacto con objetos
- Pápulas elevadas, pero esta elevación es menos pronunciada que las verrugas vulgares
- Se ve como un domo aplastado
- Son suaves, pero representan una elevación en la piel
- El color es menos coloreada, es hipocrómica en relación al resto de la piel
de forma general, en personas de tez clara podrían verse un poco más
pigmentadas - El contorno de la lesión normalmente tiene forma irregular
- Sitios más comunes: cabeza, manos, rodilla, codo, tórax, cuello y cara
- Tipos más comunes: 3, 18, 20 y 41 [El menciona esos pero en la diapositiva dice 3, 10, 28 y 41]
VERRUGAS PLANTARES:
- Son conocidas como ojos de pescado
- Usualmente aparecen en las plantas de los pies o en la parte plantar de los dedos
- Usualmente se encuentran en las superficies donde hay más contacto con el piso, porque son zonas de presión
- Son muy dolorosas
- Aspecto triangular, piramidal o de cono, tiene una base que esta hacia
afuera y un vértice que se proyecta hacia el interior de la piel, por eso son
más dolorosas porque se comporta como una especie de púa - A veces se confunde con los callos, una forma de diferenciarlos es que a la hora de quitarles la superficie, aparecen puntos negros que son típico de las verrugas plantares, estos son puntos negros son vasos sanguíneos
necrosados, - Al igual que ellos callos son hiperqueratosicos, es decir, que aumentan la
capas celulares que están presentes ahí, por lo tanto se ven como levantados. - Agente más común: VPH genotipo 1
Entonces, el siguiente es complica un poquito más la cosa.
VERRUGAS GENITALES:
Usualmente se conocen como verrugas genitales, porque en efecto aparecen en los genitales, pueden aparecer en el pene en la pulpa, en la vagina O en el ano Son tumores, siempre es Exofíticos, es decir, que se proyectan mucho. Normalmente no son únicos, son múltiples, se conocen con el nombre deVerrugas genitales, pero también con el nombre de el lugar más frecuente es las paredes de la de la vagina es máscomún que aparezcan ahí y no son dolorosas, por lo tanto, no suelen serevidentes, luego pueden aparecer en el periné, sobre todo en labios mayores,en labios menores Y en la región Perianal es típico también que pueden estaresos en mujeres
En hombres Lo más común es En el prepucio, en el cuerpo del pene y también podrían aparecer en el glande. Pero es menos típico en el surco (balano prepucial NO se escucha bien, minuto 32. 11 ) es más típico que se encuentrencomo es el caso de lo que vemos acá.
Pero puede haber también en el glande, puede ver en él Prepucio, Puede también el cuerpo del pene, en la región perianal.
En mujeres, es típico Que se encuentre en la región de los labios menores,dentro de la vagina, el cuello uterino, también hay lesiones o dentro de lasparedes internas de la vagina que esta es la forma más común en mujeresusualmente son formas como de coliflor o como melonadas.
Las lesiones no son únicas, son múltiples, aunque no son dolorosas, pueden ser obstructivas. Por ejemplo, impedir hasta la micción tanto en hombres comoen mujeres, y también impedir el coito en el momento en donde ya son demasiado grandes.
El color usualmente sonrosada o color piel y se producen principalmente enzonas Húmedas de nuestro organismo. Por eso los genitales es un condicionante importante, aunque estos mismos agentes pueden causar infecciones en otras partes del cuerpo y que estas infecciones reciben otrosnombres.
Los dos agentes típicos que causan condilomas, acuminados o verrugas genitales son el VPH 6 y el VPH 11
Cuadro clinico
Luego, siempre el VPH6 y el VPH11 pueden producir otra enfermedad, está usualmente es o en adultos o en niños que se conoce como papilomatosis respiratoria recurrente y a veces lo abrevian como PRRP Papilomatosis e respiratoria y la otra es recurrente PRR.
Estos virus no producen carcinomas, sino que producen Manifestaciones que son siempre tumoraciones, pero en la tráquea y laringe, y por lo tanto podrían ser en algún momento obstructivas y causar dificultades para poder respirarO hasta en el peor de los casos, podría ser asfixia, entonces laringe y tráquea son los dos sitios más comunes en donde puede desarrollarse.
Lo importante De esto es que hay dos tipos de lesiones:1. Afecta en recién nacidos
2. Afectaenadultos.
El recién nacido, aunque me adelantó, la adquiere usualmente cuando pasaa través del canal del parto de una mujer que tiene lesiones en la pared vaginal o De Condilomas Acuminados.
En cambio, en el adulto es más típico que se dé porque lo adquirió por contacto oro genital.
La mujer o el hombre tenía lesiones en sus genitales hubo Sexo oral o genital y, por lo tanto, puede haber llegado el virus hacia la laringe o la faringe deesta persona y causar la infección.
Bien entonces, en los últimos dos cuadros son los que tienen que ver con carcinomas. El primero son los carcinomas Ano genitales y de cuello que noestá ahí pero de cuello también losdosvirus,pormuchísimoqueocupamásomenos casi el 70% de los casos que ocasionan carcinoma son el 16 y el 18. La lesión más típica, la más común, es el carcinoma cervical uterino y vean el100% de los casos o el 99.9% de los casos. Y no estoy bromeando con esto del99.9, sino que casi, casi exclusivamente todos los casos de carcinoma cervicaluterino son causados por el virus del papiloma humano.
En cambio, hay otras lesiones en otras localizaciones en donde el virus del papiloma humano participa, pero no es el 100%, por ejemplo, si lo es en la mayoría de los casos de carcinoma Dean Y ocupan menos del 50% en cáncer de vagina y vulva, menos del 50% en cáncer de pene, alrededor del 5% de carcinoma de lengua y boca y menos del 10% en el carcinoma de cuello. Entonces, pero los más típicos, los más comunes, son el Cérvix uterino, el vulvar,el de pene y el Anal.
Pero puede haber otros tipos y vean los más comunes son el 16 y el 18. Sonvirus conocidos como mucoso.
En cambio, hay otro carcinoma, el carcinoma asociado a Epidermodisplasia verrugiforme, que es en piel y es un carcinoma de piel de tipo no melanoma, es decir, los carcinomas de piel pueden ser principalmente de 2 tipos, 1 deltipo melanoma. Aquel que está asociado como a manchas En la piel.
Y aquel de tipo no melanoma que está asociado a los queratinocitos que no, que no se pigmentan, Mouse que no, no son lunares Y este es el que produce el carcinoma en individuos que sufren epidermodisplasia verrugiforme, estoes, carcinoma de piel tipo no melanoma y
8.
Sí, para el carcinoma ano genitales era el tipo VPH16 y el VPH18
Para los carcinomas de piel son el tipo VPH5 y el VPH8.
El 16 y el 18 no producen cáncer de piel y el 5 y el 8 no producen cáncerAno genital son tipo y lugar específicos.
Complicaciones
Las complicaciones de las infecciones por el VPH pueden ir desde prurito es decir picazón en la región, hemorragia a raíz de que se intenta quitar o desprender la lesión sobre todo si son verrugas, superinfeeciones bacterianas y fúngicas sobre todo en las zonas húmedas como en genitales, sobre todo, obstrucción, carcinomas que sería el cuadro peor ocasionado por el VPH, depresión y ansiedad por cuestiones estéticas como las verrugas y otras porsufrir la enfermedad.
Epidemiologia
- Verrugas comunes en niños, adolescentes y adultos
- Verrugas plantares [adolescentes y adultso jovenes]
- Contacto directo [persoal estrecho]
- Inoculacion del virus en pequeños traumatismo
- PRR [niños en vanal de parto y adultos conacto orogenital]
VERRUGAS COMUNES
Son más típicas en los niños, luego en adolescentes y en algunos casos adultos
VERRUGAS PLANTARES
Más común en adolescentes y en adultos jóvenes, también en personas mayores y que todas se adquieren por contacto directo estrecho de una persona con otra, de una lesión con otra, muchas veces fragmentos de piel si fuesen verrugas que quedaron en algún lugar y que otra persona justo pueda contactar con ello por ejemplo lugares donde los niños se golpean entoncessi uno que tenía lesiones sufre abrasión en ese lugar y luego posteriormenteotro que no tenía la lesión sufre abrasiones en ese mismo lugar entonces estípico que ese niño en ese lugar adquiera esa lesión.
Inoculación en pequeños traumatismos a veces tan pequeños y como se quiera ver el contacto sexual genera traumatismos de diferentes tipos.
LA PAPILOMATOSIS RECURRENTE (PRR)
En los niños usualmente la adquieren cuando pasan por el canal del parto, pero generalmente los adultos por contacto urogenital.
CONDILOMAS ACUMINADOS y el cáncer de cérvix, pene, ano, vulva y vagina usualmente se transmite a través de contacto sexual, normalmente es contacto de lesiones con la piel o mucosa que tiene micro abrasiones.
La infección por VPH respecto con las ITR es la más común a nivel mundial, se estiman más o menos 660 millones de infecciones genitales, 300 mills se estimaque portan el VPH (los principales transportadores son los hombres y los transmisores) quien sufren las consecuencias más severas suelen ser las mujeres PREVALENCIA en menores de 25 años se estima entre el 20-25% y esto es altísimo y tiene que ver con la actividad sexual, a mayor cantidad de parejas mayor posibilidad de infectarse, mientras aumenta la edad va disminuyendo la prevalencia y puede llegar hasta 10% o menos. En LATAM se estima un promedio de 16.1% de portación en las mujeres de forma global.
Si la mujer es su primera pareja, pero el hombre ha tenido MULTIPLES contactos sexuales lo más probable es que el haya adquirido y porte el VPH, entonces fácilmente puede trasmitirlos a la mujer
EL HOMBRE ES EL PORTADOR Y EL VECTOR (o sea que se encarga de diseminarel virus).
El 75% de las personas sexualmente activas puede adquirirlo.
Esto es importante pero no hay que jugar con ello, LA MAYORIA DE LAS INFECCIONES ES AUTOLIMITADA es decir el organismo elimina el virus sin necesidad de tratamiento.
Más o menos del 10% de las mujeres que se infecten van a tener infecciones persistentes, por lo tanto, no es tan alto como el número de personas que se infectan.
LA PRIMOINFECCION normalmente ocurre entre los 15 a 19 años de edad cuando se inicia la vida sexual.
El cáncer cervicouterino (CCU) en algunos lugares es el 2a cáncer en mujeres,en otros se considera el 4 cáncer en mujeres, es importantísimo los dos virus que ocupan la mayor cantidad de casos, la proporción de casos son el 16 yel 18 si nos vamos hacia la tabla rosada. Entre el 16 y el 18 son el 70% de los casos de cáncer cervicouterino en mujeres. Nosotros estamos en Norteamérica y si es así estamos más o menos con un poquito más arriba de la proporción vean el 64% de la población de VPH 16 y el 14%el 18, es decir casi el 80% de los casos. Hay muchos tipos de VPH, más de 120 Algunos producen lesiones cutáneas, otras lesiones mucosas dentro de los que producen lesiones mucosas algunos producen cáncer otros no. Los que producen cáncer usualmente son los conocidos como VPH de alto riesgo, todos los virus del papiloma humano conocidos en este momento que causan cáncer son el 16, 18, 31, 33,35, 39,45,51,52,56,58yel59,el66y72.
Si yo les pregunto, puedo preguntarles por este grupo más o menos, pero más típicamente el 16 y el 18.
No me interesa que se aprendan los que son de bajo riesgo o de mediano probable riesgo, APRENDANSE LOS DE ALTO RIESGO.
De los de bajo riesgo los únicos que me interesa que se aprendan son el 6 y el 11 por que producen verrugas genitales, displasias leves y papilomatosis respiratoria recurrente leve.
Y todos los demás que les he dicho pueden causar displasias y cáncer cervicouterino en mujeres, pero además cáncer de pene, de vulva, de vaginay de ano, cáncer oral y cáncer de cuello sobre todo de esófago eso con los mucosos.
En cambio, los que se asocian a epidermodisplasia verruciforme ocasionan carcinoma de piel no melanoma el 5 y el 8 son los más comunes, estos SONDE PIEL nada más.
Casi todas las infecciones van a desaparecer en termino de 2 años, si permanece a más de 2 años a ese evento se le conoce como persistencia viral y un VPH que persiste más de 2 años candidato a desarrollar cáncer enesa persona.
DIAGNOSTICO
CLINICO en tanto que las lesiones físicas, las aparentes, pero cuando hay integración del genoma no hay lesión aparente hasta que ya haya avanzadoy por ejemplo la forma más típica de hacer diagnostico por las lesiones por el VPH es travas del estudios HISTOPATOLOGICO es decir el estudio de la biopsia de cérvix, entonces en las lesiones se observan estas células con núcleos circulares muy bien definidos y muy intensamente coloreados conocidos como núcleos pignoticos y el nombre de estas células que tienen estos núcleos bien compactos y bien definidos se conocen con el nombre de POIQUILOCITOSIS entonces si se observan diferentes intensidad del desarrollo de poiquilocitosis puede condicionar el que digan que hay o no lesiones si haysi esta es neoplasia intracelular 1, 2, 3 carcinoma depende de cómo vaya avanzando la lesión, puede haber una neoplasia intracelular de tipo 1 puede ser de tipo 2 y revertir y aclarar la persona o evolucionar hasta el estadillo 3 oal carcinoma incitus que ya no tiene reversión.
Otra forma es utilizando PCR para VPH y que pueden mezclarse los dos elementos para el diagnóstico, ¿por qué mezclarse? La primera me refiero al estudio histopatológico es decir las lesiones, como ha ido el virus afectando a estas personas y en qué grado están las lesiones, pero antes de que aparezcan las lesiones usted puede saber si la persona está infectada o no con VPH sobre todo los de alto riesgo, para poder darle importancia a una importancia al VPH aunque sea de alto riesgo debería de haber una persistencia viral, luego si hay lesiones típicas y hay un VPH de alto riesgo ya sea 16, 18 y otros entonces hay que pensar que este persona está sufriendode una infección por VPH de alto riesgo y que puede terminar en carcinomay viene un tratamiento específico para esto puede ser crioterapia (colposcopia) que son eventos locales o en el pero de los casos la histerectomía.
