23. Enfermedades versiculares por herpesvirus: varicela zoster, herpes zoster y herpes simple Flashcards
HERPERVIRUS GENERALIDADES
Existen 8 diferentes tipos de virus que infectan a los humanos. Dos de los cuales infectan a los seres humanos son virus herpes simple (HSV). Ambos tipos de virus herpes simple, HSV-1 y HSV-2; pueden causar infección bucal o genital.
Con mayor frecuencia, HSV-1 produce: gingivoestomatitis (llagas/fuego), herpes labial (común en pacientes niños que cursan una enfermedad febril) y queratitis hepática.
HSV-2 suele producir lesiones genitales.
La transmisión de HSV se produce a través del contacto estrecho con una persona que dispersa el virus de forma activa. El virus se disemina a través de las lesiones, pero esta expresión viral también puede ocurrir en pacientes sin evidencia de lesión.
HERPESVIRUS ETIOLOGIA
El genoma de HSV es una molécula de ADN lineal bicatenaria de 152-kb, que codifica > 90 unidades de transcripción con 84 proteínas identificadas. Las estructuras identificadas de los subtipos de HSV son similares y la homología global de secuencia entre el HSV-1 y el HSV-2 es de alrededor de 50%, en tanto que la homología proteómica es > 80%.
Las secuencias homologas están repartidas por todo el mapa genómico y muchos de los polipéptidos especificados por un tipo viral guardan relación antigénica con los polipéptidos del otro.
Además, el genoma viral está envuelto en una capsula proteica de forma icosaédrica regular (cápside), que está formada por 162 capsómeros, la cubierta externa del virus es una membrana de lípidos (envoltura)que se adquiere que a medida que la cápside que contiene ADN surge a través de la membrana nuclear interna de la célula hospedadora.
Entre la cápside y la bicapa lipídica de la envoltura se encuentra el tegumento.
La replicación viral consta de una fase nuclear y una fase citoplasmática, la adhesión inicial a la membrana celular involucra interacciones de la glucoproteína viral C y D, con varios receptores y superficies del tipo de sulfato de heparán.
Después la glucoproteína viral D se une a los correceptores celulares que pertenecen a la familia proteínas del receptor del factor de necrosis tumoral a la superfamilia de las inmunoglobulinas, que es la familia de la nectina o inclusive a ambas.
La ubicuidad de estos receptores contribuye a la amplia variedad de los hospederos del virus del herpes. La replicación esta muy regulada, tras la fusión e ingreso a la nucleocápside, entra en el citoplasma y varias proteínas virales son liberadas del virión, algunos interrumpen la síntesis de proteínas del hospedador y aumenta la liberación de ARN celular, en tanto que otras activan la transcripción de los genes incipientes de la replicación del herpes virus.
Si bien la latencia (cuando el virus se encuentra en el cuerpo, no hay una cura, es algo paliativo, se quita la brota sin embargo no se quita el virus del organismo) es el estado principal del virus, si se considera cada neurona en forma independiente, la gran frecuencia de reactivación de los HSV-1 y los HSV-2 en la cavidad bucal y el aparato genital sugiere que los virus rara vez se encuentran latentes dentro de la biomasa completa del tejido ganglionar.
Se reconoce con frecuencia cada vez mayor la infección de los ganglios autonómicos por HSV tiene importancia primordial en las infecciones iniciales y en la reactivación. En los núcleos de las neuronas con infección latente, se tres transcritos asociados a la latencia con las siglas LAT. Los datos de la micro disección aunados a los de la reacción por cadena de polimerasa, de tiempo real de las neuronas individuales obtenidas de explante de ganglios de trigémino, cada vez revelaron que muchas más neuronas poseen el herpesvirus simple. Alrededor de 2-10%, de que podría anticiparse por los resultados de estudios de hibridación para la latencia. El número de las copias virales varia mucho de una neurona a otra y se observan niveles en extremos altos, algunas de ellas el número de copias del ADN de herpesvirus es similar en neuronas latentes positivas y neuronas latentes negativas. Estos hallazgos agravan la incertidumbre en cuanto a la participación de latencia para evitar la reactivación. Los mutantes de lesión de la región LAT o de latencia exhiben menor eficacia en su reactivación, la sustitución de la latencia en el virus del herpes simple tipo 1 por la latencia del virus del herpes simple tipo 2, induce un tipo de reactivación de HVS-1, estos datos sugieren que al parecer las latencias mantienen más que establecen.
Los virus que se hablará en la clase son α (alfa), HVS-1, HSV-2 y el virus de la varicela Zoster, cuya característica tienen un ciclo corto de multiplicación con destrucción eficiente de la célula infectada y la capacidad de establecer latencia en ganglios sensoriales.
PATOGENIA
La exposición al HSV en superficies mucosas o sitios de abrasión cutánea permite la entrada del virus al interior de las células de la epidermis y la dermis y el comienzo de la replicación viral allí. Por lo común, las infecciones por el dicho virus se contagian a nivel subclínico, el contagio por HSV se acompaña de una réplica suficiente de virus para infectar las terminaciones nerviosas sensitivas o autónomas. Al penetrar en la neurona, el virus es transportado intra-axonalmente hasta los cuerpos de las neuronas ganglionares.
Las partículas virales comprimen proteínas celulares que cursan a lo largo de microtúbulos desde el extremo de axones hasta el pericarion neuronal.
Una vez que el virus llega a la unión dermoepidérmica, surgen tres resultados posibles:
- La contención de la infección en forma rápido por el hospedador cerca del sitio de reactivación.
- Propagación de las cantidades pequeñas en la epidermis y el surgimiento de la microúlceras que se vinculan con la dispersión subclínica sean de bajo nivel.
- Replica generalizada y necrosis de células epiteliales y después aparece la residual clínica. Esta ultima se ha definido clínicamente por la aparición vesículas y úlceras de la piel.
Histológicamente las lesiones consisten en una vesícula de pared delgada o ulceración en la región basal con células multinucleadas que pueden comprender inclusiones intranucleares, necrosis e infección inflamatoria aguda.
La reepitelización ocurre casi siempre sin cicatriz una vez que se limita a la replicación viral.
CUADRO CLÍNICO
Las primeras cuatro son las más comunes que se pueden observar en el medio, siendo las últimas las más complicadas.
INFECCIÓN OROFARÍNGEA
La infección de boca y faringe puede ser asintomática y se produce en niños y adultos jóvenes con una incidencia máxima de entre 12 meses y los 5 años de edad.
La infección sintomática se presenta como una gingivoestomatitis aguda herpética, herpes labial (recurrente), vesículas y erosiones dolorosas en las encías y en la mucosa oral. Se acompaña de hipertermia, odinofagia y adenopatías.
Y las recurrencias se manifiestan como conglomerado versículas posteriores al pródromo del dolor, ardor y tumefacción de partes blandas. El episodio es más leve, es más localizado y de menor duración que la infección primaria inicial, entonces el paciente presenta este tipo de vesícula y probablemente con una historia clínica de fiebre, cargado de estrés, las vesículas aparecen ya sea nivel orofaríngeo o en otra parte del cuerpo que le causan un dolor urente (dolor quemante).
INFECCIONES CUTANEAS
Las infecciones primarias en el personal de salud, que están en contacto con secreciones respiratorias y saliva no son frecuentes, sin embargo, médicos, enfermeras y dentistas están en riesgo de presentar panadizo herpético (herpeticum withlow), (imagen que se muestra arriba) la una lesión en el dedo de la mano muy dolorosa. Es muy similar a un absceso peri ungueal, sin embargo, se tiene que tener cuidado porque no contiene pus, sino que contiene material necrótico y el detalle es que cuando se abre o se intenta extraer líquido que se piensa que esta adentro, estamos empeorando la evolución de este panadizo (paroniquia aka uñero).
INFECCIONES GENITALES POR VHS
Estas infecciones afectan tanto en hombres como en mujeres. En los pacientes del sexo masculino, las infecciones herpéticas primarias y las recurrencias aparecen como vesículas dolorosas de rápida evolución en genitales externos; incluso en el meato urinario causando disuria. Estos pacientes que presentan o han presentado herpes simple de tipo genital va ver un momento de la vida que dentro del pene sienten ese ardor, la proctitis herpética es más frecuente en hombres que tienen sexo con hombres debido a que tienen una inoculación directa.
En cuanto a las niñas pequeñas (y mujeres) la vulvovaginitis herpética puede surgir de abuso sexual, pero también debe ser considerada la autoinoculación de una lesión oral. El herpes
genital en el embarazo presenta riesgo para el feto y, en menor medida, para la madre. El primer episodio puede provocar aborto espontaneo, infección congénita y herpes simplex neonatal o infección diseminada en la madre.
INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS
La queratoconjuntivitis herpética, es una infección frecuente causada por VHS-1. El estroma corneal puede verse afectado (queratitis disciforme) con iridociclitis como complicación grave.
Recurrencia de queratitis o queratoconjuntivitis, si no son tratadas pueden causar daño ocular con una opacificación corneal y la pérdida de la visión (imagen superior opacificación llegando al centro demuestra una queratinización prolongada dentro del ojo).
MENINGOENCEFALITIS HERPÉTICA
La meningoencefalitis es una enfermedad grave que pone en peligro la vida con una alta tasa de secuelas neurológicas posteriores a la recuperación. Las imágenes son de un TAC en la parte superior se observa la lesión al lado izquierdo por los parietales.
ES UNA COMPLICACION
INFECCIONES DEL RECIÉN NACIDO
La mayoría de estas infecciones son causadas por VHS-2, adquirido durante el pasaje del canal del parto infectado. La mayoría de madres de niños que adquieren herpes neonatal no poseen historia de herpes genital, clínicamente evidente. (la madre desconoce que es portadora).
El pronóstico es mejor cuando la enfermedad se localiza en piel y ojos y boca,(infección leve). La forma más graves son las enfermedad del sistema nervioso central y la infección diseminada. Hepatitis por herpes virus se ha descrito en el embarazo y se caracteriza por alto índice de transaminasa (enzimas que ayudan a medir la función hepática) .
INFECCIONES EN EL INMUNOCOMPROMETIDO
Las infecciones pueden ser graves, persistentes, diseminadas, atípicas, en pacientes con inmunodeficiencia celular, por enfermedad neoplásica, fármacos inmunosupresores (son pacientes que han sido trasplantados, para no tener una reacción de cuerpos extraños a su trasplante), en pacientes con VIH. La enfermedad perianal puede ser recidivante o no y se resuelve con los tratamientos habituales.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es completamente clínico.
La apariencia clínica del herpes mucocutáneo es suficiente característica, por lo cual la solicitud de exámenes de laboratorio suele ser innecesaria para el diagnóstico de pacientes inmunocompetentes.
No ordenaríamos exámenes de herpes para pacientes que no ha tenido historial de lo que conocemos como fuego o en menores de edad.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Para el diagnostico de laboratorio hay:
• Tinción por raspado (preparación de Tzanck).
• Papanicolaou
• Identificación de DNA por PCR (forma más sensible) (es lo mas nuevo aun no llega al país)
• Cultivo
PREVENCION
La infección de herpes genital es una de las ETS con mayor prevalencia e impacto psicosocial. La quimioterapia antiviral, ofrece oficios clínicos para la mayoría de los pacientes sintomáticos y es el pilar del tratamiento terapéutico; la recomendación médica es fundamental cuando se trata de personas infectadas y a sus compañeros sexuales. Brindar información al paciente tiene dos propósitos fundamentales una ayudar al tratamiento de la infección y la otra prevenir la transmisión sexual y perinatal.
Al paciente que ya lo tiene, es decir, que lo adquirió de niño tenemos que recomedarle que al ser portador tiene que tener cuidado con sus parejas sexuales, utilizando métodos de protección de barrera y que muy posiblemente pueda contagiar. Durante el embarazo la madre tiene que informar al médico ginecobstetra que la padece.
INFECCIONES POR EL VIRUS DE LA VARICELA-ZOSTER
El virus de varicela-zoster (VZV, varicella-zoster virus) produce dos síndromes clínicos diferentes: varicela y herpes zoster. La varicela, una infección universal y sumamente contagiosa, suele ser de curso benigno en la infancia, caracterizada por un exantema vesiculoso. Al reactivarse el VZV latente (lmás frecuente después del sexto decenio de la vida) se presenta como un exantema vesiculoso circunscrito a un dermatoma y por lo general con dolor intenso. Prácticamente es unilateral se le conoce como culebrilla herpetica, causa esas vesículas bastante dolorosas y molestas.
