18. Neumonias bacterianas Flashcards
DEFINICIÓN DE NEUMONÍA
es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones. Estos están formados por pequeños sacos, llamados alvéolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno. (OMS)
DEFINICIÓN DE BRONQUITIS
La bronquitis es una inflamación del revestimiento de los bronquios que llevan el aire hacia adentro y fuera de los pulmones. Las personas que tienen bronquitis suelen toser mucosidad espesa y, tal vez, decolorada.
DEFINICIÓN DE BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es una infección pulmonar común en niños pequeños y bebés, que causa inflamación y congestión en los bronquiolos del pulmón. La bronquiolitis casi siempre es a causa de un virus. En general, el momento en que la bronquiolitis es más frecuente es durante los meses de invierno.
Si nosotros como médicos no tenemos cuidado de tratar bien esta bronquiolitis va desembocar en una neumonía.
DEFINICIÓN DE BRONCONEUMONÍA
La bronconeumonía es un tipo de neumonía. La neumonía es una inflamación de los pulmones ocasionada por una infección por virus, bacterias u hongos. La infección provoca la inflamación de los alvéolos (también llamados sacos alveolares) en los pulmones, que se llenan de pus o líquido.
TIPOS DE NEUMONIA
Existen dos tipos de neumonía:
- La neumonía lobular afecta una o más secciones (lóbulos) de los pulmones.
-La bronquial afecta los pulmones y los bronquios y puede ser grave o leve; la bronconeumonía vírica suele ser menos grave.
CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA
Históricamente, se clasificó como:
- adquirida en la comunidad (CAP, community -acquired pneumonia),
- adquirida en el hospital (HAP, hospital- acquired pneumonia) o
- relacionada con un ventilador (VAP, ventilator-associated pneumonia).
- Recién se introdujo una cuarta categoría: la neumonía asociada con los cuidados para la salud (HCAP, health care associated pneumonia).Esta categoría estaba destinada a abarcar los casos de neumonía adquirida en la comunidad que fueron causados por patógenos resistentes a múltiples fármacos o MDR.
Por lo general asociados a una neumonía adquirida en el hospital, por desgracias las definiciones originales parecen ser demasiado sensibles lo que resultó en el tratamiento de una alta proporción de pacientes que tenían neumonía iniciada en la comunidad con medicamentos de amplio espectro consistentes con el tratamiento con neumonía adquirida en el hospital, en lugar de basarse en un subconjunto predefinido o categoría de casos de neumonía, es mejor evaluar cada uno individualmente sobre la base de los factores de riesgo de infección con microorganismos multirresistentes.
Factores de riesgo antes de que la probabilidad de patógenos resistentes a los medicamentos sea suficiente para influir en la terapia antibiótica empírica de amplio espectro inicial:
Estudios resientes identificaron a los pacientes en riesgo de adquirir patógenos resistentes a los antibióticos generalmente utilizados, definiendo los factores de riesgo para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o MRSA por sus siglas en inglés, independientemente de los otros patógenos multirresistentes.
Se descubrió que al menos se requieren 2 o 3 factores de riesgo antes de que la probabilidad de patógenos resistentes a los medicamentos sea suficiente para influir en la terapia antibiótica empírica de amplio espectro inicial:
- Bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos y MRSA
- MRSA nosocomial
- MRSA adquirida en la comunidad
FISIOPATOLOGÍA
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos es desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las vías respiratorias inferiores en varias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe.
Durante el sueño, a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material faríngeo (en especial el anciano) y en pacientes con bajo nivel de conciencia.
En ocasiones, la neumonía surge por propagación hematógena (p. ej., de endocarditis tricúspide) o por extensión contigua desde los espacios pleural o mediastínico infectados.
Los factores mecánicos son de importancia decisiva en la en las defensas del hospedador por ej., las vibrisas (pelitos de la nariz), los cornetes de las vías nasales, capturan las grandes partículas inhaladas antes de que almacene en la porción baja de las vías respiratorias y las ramificaciones del árbol bronquial. Estos atrapan los microbios en el epitelio de revestimiento en donde por mecanismo de eliminación o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales el patógeno es eliminado.
El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos, protege contra la broncoaspiración, además la flora normal que se adhiere a las células mucosas de las orofaringes cuyos componentes son muy constantes, impiden que las bacterias patógenas se adhieran a la superficie y así se reduzca el peligro de la neumonía.
Cuando se vencen estas barreras o cuando los microorganismos tienen la pequeñez suficiente para llegar a los alvéolos por inhalación, los macrófagos alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos. Los macrófagos son auxiliados por las proteínas locales (proteínas A y D de la sustancia tensoactiva) que poseen propiedades opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antiviral. Los patógenos, después de engullidos (incluso si no son destruidos por los macrófagos), son eliminados por la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos, y dejan de constituir un problema infectante. Sólo cuando es rebasada la capacidad de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumonía clínica. En este caso, los macrófagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de las vías respiratorias inferiores.
La liberación d ellos mediadores de inflamación como la IL-1 o el factor de necrosis tumoral, ocasionan fiebre. Las quimiocinas como IL- 8 y el estimulante de colonias de granulocitos estimulan la liberación de los neutrófilos que son atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica y aumentan las secreciones purulentas.
Los mediadores de inflamación liberados por los macrófagos y neutrófilos recién reclutados, crean la fuga alveocapilar equivalente a la que aparece en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, aunque en la neumonía esta fuga esta localizada por lo menos al inicio.
La fuga capilar se manifiesta en las radiografías como un infiltrado y en la exploración por estertores que se perciben en la auscultación y la sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia (sibilancias).
Algunas bacterias patógenas al parecer interfieren en la vasoconstricción de origen hipóxico que normalmente surgiría cuando los alvéolos están llenos de líquido, interferencia que puede causar hipoxemia grave. Eso es lo que causa que la saturación de oxígeno esta baja. El incremento del impulso respiratorio en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) causa alcalosis respiratoria.
Un microbiota alveolar normal eleva la posibilidad de una vía alternativa para el desarrollo de la neumonía, este microbiota es similar a la orofaríngea, ambas son de predominio grampositivas, en contraste con el medio gramnegativo de la gastrointestinal normal en el lugar de la invasión del aparato respiratorio estéril de patógenos para causar la neumonía.
Las alteraciones en las defensas del hospedador pueden permitir el crecimiento excesivo de uno o de más componentes de la flora bacteriana normal.
HISTOPATOLOGÍA
La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La fase inicial es edema por el exudado proteináceo y a menudo bacterias en los alvéolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o por medios clínicos, porque es seguida de inmediato por la llamada fase de hepatización roja.
La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que da a esta fase su nombre, pero también existen neutrófilos, que son importantes en las defensas del hospedador. A veces se identifican bacterias en cultivos de muestras alveolares reunidas durante esta fase.
En la tercera fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos eritrocitos, y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias. La fase anterior corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el intercambio de gases.
En la fase final está la resolución el macrófago es la cepa dominante en el espacio alveolar y ha sido eliminado por restos de neutrófilos, bacterias y fibrinas y también ha cedido la respuesta inflamatoria.
ETIOLOGÍA
La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía comprende: bacterias, hongos, virus y protozoos.
Entre los patógenos de identificación reciente están:
virus hanta,
metapneumovirus,
coronavirus que ocasionan el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute espiratory syndrome) y síndrome respiratorio del Medio este (MERS, Middle East respiratory syndrome) y
cepas de origen extrahospitalario de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus).
Los microorganismos etiológicos de la neumonpia aguda por bacterias que los que se ven bastante a nivel hospitalario son:
Klebsiella pneumoniae,
Género Enterobacter,
Pseudomona aeruginosa y
Género Legionella.
Revisar la tabla microorganismos etiológicos de la neumonía aguda:
virus (solo lo lee)
Revisar tabla solo la lee: otros microorganismos como otras causas de neumonía aguda: la Rickettsia, micoplasma y clamidia y sus géneros, micobacterias, micobacterias no tuberculosas y parásitos.
Revisar tabla solo la lee: microorganismos
etiológicos neumonía como frecuentes
de la aguda hongos e
infrecuentes.
NOTA: También existe etiología de neumonía sugerida por antecedentes ambientales donde ciertos microorganismos infecciosos están involucrados. Revisar tablas las lee completas.
El germen más común que causan neumonia
Streptococcus pneumoniae
La división de los agentes potenciales y patógenos bacterianos típicos o microrganismos atípicos pueden ser de utilidad.
Típicos:
• S. pneumoniae, H. influenzae, en algunos pacientes
• Staphylococcus aureus
• bacilos gramnegativos: Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa
Atípicos:
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en pacientes ambulatorios
• Especies de Legionella
• Virus neumotípicos como los de la gripe: adenovirus, metapneumovirus y virus sincitial respiratorio.
Posibles microorganismos causales de la neumonía por uso de ventilador estan:
No multidrogoresistentes
Casi idénticos a los microorganismos que causan la neumonía adquirida en la comunidad grave no es sorprendente que predominen los microorganismos de ese tipo si hizo uso de un ventilador mecánico en los primeros 5 a 7 días de permanencia hospitalaria. Muchos hospitales han tenido problemas con la P. aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
Multidrogoresistentes
Pertenecen a una sola inclusión con menor frecuencia los hongos y los virus causan una neumonía por uso del ventilador mecánico afectando a inmunodeficientes, en ocasiones los virus extrahospitalarios causan mini epidemias por lo general no son introducidos por el personal asistencial enfermo.
EPIDEMIOLOGÍA
• Es la octava causa de muerte en ese país junto con la influenza.
• Generalmente el 80% de los afectados se trata de manera ambulatoria y 20% en el hospital.
• La tasa de mortalidad en pacientes ambulatorios casi siempre es <5%, mientras que en los hospitalizados varía ~ 12 a 40% (Ya sea dentro o fuera de UCI).
• Causa principal de muerte por infección entre mayores de 65 años. (su impacto se agrava por el hecho que 18% es readmitido en el plazo de un mes desde el alta)
Los factores de riesgos que repercuten en los regímenes terapéuticos son:
En una neumonía adquirida en la comunidad en general son:
• Alcoholismo
• EPOC
• Asma
• Inmunodepresión
• Hospitalización
• >70 años
• Abandono del tratamiento
En los adultos mayores los factores como la disminución de la tos y los reflejos nauseosos, así como el decremento en las respuestas de anticuerpos y el receptor tipo Toll aumentan la probabilidad de neumonía.
En la neumonía neumocócica en particular son:
• Demencia senil
• Cuadros convulsivos
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad vascular cerebral
• Alcoholismo
• Tabaquismo
• Enfermedad obstructiva crónica
• Infección por VIH.
Existe una mayor probabilidad que surja una infección por Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina en sujetos con piel colonizada o infección con este tipo de Staphylococcus
