33. Gonorrea Flashcards
Generalidades
Microorganismo con morfología de diplococo GRAM negativo, la morfología puede compararse con un grano de café; su metabolismo es aeróbico estricto, por lo que necesita de oxígeno; razón por la cual los CHO que utiliza es a través de vías oxidativas, tiene la presencia de la enzima catalasa que juega un papel importante en la sobrevivencia intracelular de la bacteria.
El crecimiento de la bacteria esta condicionado por un ambiente enriquecido, puede ser vitaminas, glucosa, sangre; por esta razón se cataloga una bacteria fastidiosa, por su exigencia de nutrientes, por lo que no puede crecer en cualquier medio de cultivo. Para el crecimiento optimo de la bacteria se necesita un cultivo llamado Agar chocolate, no es mas que glóbulos rojos hemolizados. Para su crecimiento necesita de 35 a 37 grados Celsius.
Se necesita un ambiente húmedo y un 5 a 10% de CO2, esto se denomina atmosfera capnofila.
Uno de los principales factores de virulencia de la bacteria es la capsula, pero existe una diferencia entre N. meningitidis (capsula bien desarrollada) y N. gonorrhoeae (poco elaborada).
Existe la presencia de pilis, utilizados para la adhesión a células no ciliadas principalmente; usados también en el intercambio de material genético y participan en mecanismo de resistencia ante la destrucción por neutrófilos.
Están formados por subunidades proteicas denominadas pilina, poseen porciones conservadas e hipervariables, por lo que presenta una alta variación antigénica y una variación de fase en la expresión de las mismas pilinas, de tal manera que impide la creación de vacunas.
/Proteínas porinas, se expresa solamente la porina B
Porina B1Avariaciones antigénicas y gran numero de antígenos; mala diana para
vacunas.
Porina B1Binterfiere en el mecanismo de desgranulación de neutrófilos; facilita la invasión de las células epiteliales; permite la resistencia sérica de la destrucción o del complemento.
/Proteínas RMP
Ayuda a la estimulación de los anticuerpos neutralizantes
/Transferrinas
Lactoferrina y Hbesenciales para la actividad metabólica de la bacteria. /Lipooligosacarido (LOS)
Carece o de Ag polisacárido O.
Protege en la fase de replicación mediante la captación de anticuerpos contra las proteínas; puede mediar la adhesión a las células epiteliales.
/Proteasas de inmunoglobulina IgA1
/Betalactamasasactividad frente a los anillos betalactámicos de algunos antibióticos.
PATOGENIA
Neisseria tiene un tropismo por células epiteliales no ciliadas o también por el epitelio cilíndrico como el que se encuentra en el endocérvix.
1. Diplococo gram negativo de N. gonorrhoeae se adhiere al epitelio urogenital, por medio de sus herramientas Pili tipo IV, proteínas OPA, Lipooligosacarido y porina B.
a. Proteína OPA se unen a receptores CECAM de heparan sulfato.
2. Posteriormente puede proliferar y competir con otras bacterias con respecto a los nutrientes; además puede formar micro colonias o Biofilms cuando comienza a colonizar.
3. Transcitosismecanismo por el cual la bacteria invada el interior de las células epiteliales, generando así otras respuestas a nivel celular: producción de citoquinas y quimiocinas inflamatorias, por medio de la activación de receptores tipo toll o receptores NOD y NLR (células dendríticas o macrófagos).
4. La respuesta por parte de las células del hospedero genera o estimulan un acercamiento al sitio en el que se encuentran las bacterias, por lo que, en el material purulento característico de la enfermedad, se observaran diplococos intracelulares, dentro de los polimorfonucleares.
a) factores que median la adhesión a las células del hospedero.
b) Proteínas transmembranales que sirven como bombas de flujo para materiales tóxicos, antimicrobianos u otras sustancias que pueden dañar a la bacteria. Aquí mismo se encuentra un grupo capaz de captar hierro fundamental para el metabolismo de la bacteria (TbpA-TbpB).
d) Cuando la bacteria es engullida o fagocitada debe de sobrevivir a la producción de radicales libres que se producen en el interior de las células fagocíticas, por lo que poseen enzimas que catalizan dichos radicales y otras que reparan el DNA.
Gonorrea en hombres
Hombre Uretritis.
Periodo de incubación2-5 días.
Presentan la mayor sintomatología de tipo aguda, por lo que se manifiesta un exudado uretral purulento y disuria sin polaquiuria (dolor al orinar).
Uretritis aguda, será la manifestación clínica mas frecuente de gonorrea.
Es importante saber que las secreciones iniciales serán escasas y mucoides, pero se tornan profusas y purulentas en uno o dos días.
Las cepas PorB 1A tienden a causar mayor proporción de uretritis leves o asintomáticas en comparación con las cepas PorB 1B que se caracterizan por ser mas agudas.
La manifestación clínica de la uretritis gonocócica suele ser mas intensa y evidente que las uretritis no gonocócicas, en este caso aquellas causadas por Chlamydia trachomatis.
Tiempo atrás las uretritis podían durar alrededor de 8 semanas, por lo que presentaban complicaciones como epididimitis y la prostatitis, que hoy día no son usuales, esto gracias a los antibióticos.
La mayoría de hombres sintomáticos necesitaran tratamiento por lo que dejaran de ser infecciosos, caso contrario ocurrirá con aquellos asintomáticos que aumentan en numero y a lo largo del tiempo y en cualquier momento constituyen cerca del 66% de hombres infectados.
COmplicaiones en hombres
- Epididimitis.
- Edema del pene por linfagitis o tromboflebitis dorsal.
- Infiltración submucosa inflamatoria blanda de la pared uretral.
- Abscesos de fistulas periuretrales.
- Inflamación o abscesos de las glándulas de Cowper.
- Vesiculitis seminal.
- Balanitis en varones no circundados.
Gonorrea en mujeres
MujeresEndocérvix, porque la bacteria presenta un tropismo por las células no ciliadas, por lo que infectara todo el epitelio cilíndrico del orificio del cuello uterino.
Presentan dolor abdominal y disuria.
Cursa como una cervicitis mucopurulentas, pueden ser causadas no solo por N.
gonorrhoeae, sino que también por C. trachomatis y otros microorganismos como M.
genitalium.
Estas van a coexistir con las vaginitis causadas por Candida o Trichomonas vaginales.
Ocasionalmente pueden infectar otras estructuras anatómicas del aparato femenino, en
este caso las glándulas de Bartholin.
La mayoría de mujeres suelen presentar síntomas, sin embargo, existen cierta cantidad
de asintomáticas que por su leve sintomatología pueden tardar en pedir atención médica.
Síntomas leves secreción escasa de la vagina proveniente del cuello uterino inflamado y disurias acompañadas de uretritis gonocócica.
Es importante destacar que los síntomas suelen desarrollarse en el transcurso de los 10 días siguientes a la infección y son mas agudos e intensos comparados con aquellos que suelen presentarse en cervicitis por clamidia.
Exploracion física
Se debe apoyar a través de un especulo vaginal para observar el endocérvix
1. Observación de una secreción mucopurulenta saliendo del cuello uterino.
2. Ectopia del cuello uterino edematosa y friable (se aplasta con facilidad).
3. Hemorragia endocervical inducida al pasar un hisopo (más frecuentes por clamidia).
La infección puede extenderse a los tejidos profundas para producir dispareunia (dolor al tener relaciones sexuales) dolores hipogástricos o dolores lumbares; es importante considerar el Dx de enfermedad inflamatoria pélvica.
VAGINITIS GONOCOCICA
Estas infecciones no son usuales en mujeres sanas por su epitelio escamoso estratificado no queratinizado.
sin embargo, pueden ocurrir en mujeres anestrogénicas mujeres prepuberales y mujeres menopaúsicas; en estos pacientes sus capas del epitelio adelgazan llegando a un nivel basal, por lo que las hace vulnerables a una vaginitis por N. gonorrhoeae.
En la exploración física se podrá observar una mucosa vaginal roja, edematosa y una profusa secreción purulenta; es importante tener en cuenta que se realiza con un especulo y tacto bimanual, por lo que puede resultar dolorosa en sumo grado para la paciente.
Estas vaginitis se acompañan de infecciones de uretra, glándulas de Skene y Bartholine; pueden existir erosiones del cuello uterino y abscesos de quistes de Naboth.
Complicaciones en mujeres
Inflamación del endometrioendometritis
Salpingitisinflamación de trompas de Falopio
Abscesos tuboovaricos
Bartolinitis
Perihepatitisafecta la capsula que mantiene al hígado. Enfermedad pélvica inflamatorias
Infertilidad
Embarazos ectópicos
Gonorrea anorrectal
El 5% de las mujeres se ven afectadas por la cercanía anatómica del ano y la vagina, por lo que es posible la migración de la bacteria hacia esa region, por lo que la infección circunscrita exclusivamente en el recto.
Las pacientes suelen ser asintomáticas, sin embargo, en ocasiones presentan:
Proctitis aguda:
Dolor o prurito anorrectal Tenesmo
Secreción rectal purulenta Hemorragia rectal
Afecta a hombres que tienen sexo con hombres.
Sepas de gonorrea anorrectal son más resistentes a los antibióticos en comparación con las que causan gonorrea a nivel de uretra o endocérvix.
GONORREA FARINGEA
GONORREA FARINGEA
Suele presentarse en ambos géneros, pero en mayor numero en las femeninas, especialmente aquellas que practican la felación (sexo oral).
La mayor parte de casos se cura de manera espontánea.
No es habitual la transmisión de faringe a uretra, pero obviamente lo es en caso contrario, de uretra a faringe. La mayoría de veces están acompañadas (gonorrea faríngea y gonorrea uretral).
Para el diagnostico debe sembrarse el exudado faríngeo de manera directa sobre medios selectivos para gonococos; es decir, para obtener un buen aislamiento de la bacteria.
GONORREA OCULAR
Es una autoinoculación de N. gonorrhoeae a partir de la zona genital infectada.
Puede manifestarse como cuadro clínico grave, o en ocasiones leve o asintomático.
La variabilidad de las manifestaciones suele estar condicionadas por la capacidad de la cepa infecciosa de desencadenar una reacción inflamatoria.
La infección provoca
llamativo edema palpebral
intensa hiperemia y quemosis profusa secreción purulenta
La conjuntiva inflamada de forma masiva puede cubrir la córnea y el limbo.
Pueden también existir ulceras corneales (en el peor de los casos), provocado por la infiltración de las enzimas líticas de los polimorfonucleares.
Ceguera en el peor de los casos.
OFTALMIA NEONATAL (Ophthalmia neonatorum)
Es la infección más habitual de gonorrea en los neonatos o lactantes; esto causado por la exposición a las secreciones infectadas del cuello uterino, durante el paso a través del canal de parto al momento de nacer, en estos casos la madre debe tener entonces gonorrea.
Se recomienda en todos los tipos de ITS que los partos deben ser por cesárea
Como profilaxis se utiliza terramicina o nitrato de plata para evitar cualquier infección de este tipo.
Su manifestación clínica inicia con una conjuntivitis inespecífica acompañada de secreción serosanguinolentas, seguida de edema tenso de los dos parpados.
Quemosis, secreciones purulentas, espesa y profundas
Ulceras corenales pueden provocar nébulas o nubes como comúnmente se conocen. En casos de perforación
Sinequias anteriores
Estafiloma anterior Panoftalmitis
Ceguera en el peor de los casos.
ARTRITIS GONOCOCICA
Consecuencia de la bacteriemia por el gonococo; las cepas que causan este cuadro, son resistentes a la actividad bactericida del suero humano y no suelen suscitar inflamación en la region genital; es importante saber que la menstruación en mujeres es un factor de riesgo de diseminación.
ARTRITIS GONOCOCICA CLASIFICACION
Fase bacteriemia (poliarticular)
Fiebre y escalofríos.
Dolor articular tenosinovitis (dolor en tendones de la muñeca) y lesiones cutáneas.
Poliartralgia (rodillas, codos, articulaciones distales) y elude huesos de cabeza y tronco.
Lesiones cutáneas se presentan en cerca de 75% de los pacientes y se caracterizan por pápulas y postulas, a menudo con componente hemorrágico.
Fase supurativa
Afecta una o dos articulaciones **
Rodillas, muñecas, tobillos y codos.
No antecedentes de poliartralgias y lesiones cutáneas previas.
Es indistinguible de la artritis séptica causada por otros microorganismos patógenos.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Se puede obtener un Dx rápido mediante la tinción de GRAM de un exudado uretral en el caso de una uretritis gonocócica (90% de sensibilidad).
En el hombre se recolecta a nivel de la uretra.
- Secreción espontanea
- Retraer el prepucio, exponer el glande y la uretra
- Ejercer presión en el glande y en caso de que no haya secreción, se deberá
introducir el hisopo en la uretra, girar el hisopo y sacarlo.
Para el Dx de la cervicitis gonocócica existe una sensibilidad del 50% por lo que se recomienda el cultivo para el aislamiento de N. gonorrhoeae. (hacer uso de especulo para no contaminar la muestra, de manera que el endocérvix este expuesto).
En esta microfotografía puede observarse la invasión de N. gonorrhoeae en el citoplasma de los polimorfonucleares.
OTROS DIAGNOSTICOS DE LABORATORIO
Prueba de amplificación de ácidos nucleicos NAAT (no disponible).
Prueba de Nitrocefina o Nitrocefin determina además la resistencia o presencia de B-lactamasas.
En vista de problemas legales, en este caso infecciones de menores de edad que puedan ser indicios de violación, se utiliza o se prefiere el cultivo habitual, para el diagnostico de infección gonocócica.
Hemocultivospara infecciones gonocócicas diseminados artritis gonocócica en fases de bacteriemia.
En la artritis gonocócica que presenta solo dolor articular, deberá hacerse la punción para la extracción de líquido sinovial e inocular en caldo de hemocultivo, posteriormente. Esto con la finalidad de encontrar la presencia de leucocitos, en este caso > 80, 000 leucocitos/microlitros.
