19. SARS y MERS Flashcards
Que son los coronavirus
son virus que infectan a una amplia gama de lo que son mamíferos vertebrados. Infectan al hombre, a caninos, felinos, bovinos, porcinos, aves. Estos animales pueden ser en un determinado momento huéspedes intermediarios que al tener contacto con el ser humano transmiten la enfermedad hacia nosotros.
Ambas son zoonosis, su origen es en animales y posteriormente con el contacto con el hombre esos animales pueden transmitir estos virus.
Hasta la aparición del SARS-CoV-2, se habían descrito seis coronavirus en seres humanos responsables de un número importante de las infecciones leves del tracto respiratorio superior en personas adultas inmunocompetentes, pero que pueden causar cuadros más graves en niños y ancianos con estacionalidad típicamente invernal
CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA
Se identificó por el 2012 un nuevo coronavirus que infectaba a los seres humanos, pero ya no solo a nivel del tracto respiratorio superior, sino que producía infecciones más graves a través del tracto respiratorio inferior, fue tipificado genotípicamente como SARS-CoV.
Todos estos coronavirus pertenecen al orden de los Nidovirales, a la subfamilia Coronavirinae, esta subfamilia está compuesta por cuatro géneros:
-Alphacoronavirus
-Betacoronavirus
-Gammacoronavirus
-Deltacoronavirus
Alphacoronavirus y Betacoronavirus infectan solo a mamíferos y normalmente son responsables de infecciones respiratorias en humanos y gastroenteritis en animales.
El Gammacoronavirus y Deltacoronavirus están más relacionados a infecciones en animales.
El último género descubierto es el Deltacoronavirus
De estos Alphacoronavirus y betacoronavirus se han tipificado serológica y genéticamente los diferentes coronavirus y se han agrupado en 4 grupos que infectan en su mayoría a los humanos.
Grupo 1
✓ HuCov-229E
✓ Cov NL63
Grupo 2
✓ CoV-OC43
✓ CoV HKU1 Hong-Kong
Grupo 3
✓ Virus de la bronquitis infecciosa aviar de pollos (también es transmitido a los seres humanos) Grupo4
✓ SARS-CoV
✓ MERS-CoV
✓ SARS-CoV-2
SARS-CoV y MERS-CoV son patógenos emergentes a partir de un reservorio animal, son responsables de infecciones respiratorias graves de corte epidémico con gran repercusión internacional debido a su morbilidad y mortalidad. El Coronavirus SARS-CoV-2 supone el séptimo Coronavirus aislado y caracterizado capaz de provocar infecciones en humanos.
ESTRUCTURA DE LOS CORONAVIRUS
✓ Son esféricos
✓ 120-160 nm
✓ Virus envueltos
✓ Tienen bicapa lipídica, la cual tienen embebidas proteínas propias de la envoltura
✓ En la superficie tienen espículas (formadas por proteínas). Están formadas por dos proteínas: Proteína S1 y proteína S2, con esas proteínas, la proteína S que forma la molécula de la espícula es que se va a iniciar la infección en los seres humanos
✓ Virus RNA, de sentido positivo, monocatenario
✓ Presenta 17 marcos de lectura abierta, debido a esto el virus puede presentar gran variación mutagénica (variabilidad genética), es lo que sucede en SARS-CoV-2
PATOGENIA EN SARS Y MERS
Hay alta homología entre SARS y MERS, por eso presentan la misma patogenia.
• La entrada a la célula blanco se hace a través de la proteína S del virus.
• La célula blanco para este virus es el neumocito tipo 1
• El receptor funcional para el virus SARS-CoV es la enzima convertidora de angiotensina
tipo II (ACE 2).
• En el neumocito se encuentra la Serina proteasa celular transmembrana 2 (TMPRSS2), es una molécula activadora que facilita la invaginación de la membrana por endocitosis.
SARS-CoV se une al receptor, la Serina proteasa celular transmembrana 2 (TMPRSS2) hace que el virus entre por endocitosis al interior del neumocito.
En el interior del neumocito, el virus comienza a replicarse, entonces alerta al sistema que se tiene en el interior de las células que son los receptores de patrones moleculares (ej: receptores tipo Toll); al producirse esa alerta a nivel del interior del neumocito se dispara un sistema de defensa de nuestro cuerpo que se conoce como Piroptosis (es un mecanismo similar a la apoptosis que destruye a las células infectadas).
La piroptosis destruye el neumocito infectado, y al destruirlo entonces se liberan patrones moleculares asociados a patógenos (ej: DNA viral) se libera hacia el exterior de la célula; se libera también DNA del neumocito, también oligómeros parte de las células.
A su vez se liberan interleucinas (ej: IL-1) que es una de las citosinas pro-inflamatorias; eso forma una alerta para las células vecinas (ej: células epiteliales bronquiales, macrófagos alveolares, células del endotelio vascular). Al producirse la activación de todas estas células vecinas, van a secretar proteínas proinflamatorias:
-interleucina 6
-Proteína inflamatoria de macrófago alfa 1
-Proteína inflamatoria de macrófago beta
-Proteína 10
-Proteína quimiotáctica de monocitos
Estas citosinas y quimiocinas van a traer células que están circulando en la sangre y van a atravesar el endotelio de las paredes de los vasos sanguíneos y van a llegar en el sitio de la injuria. Las células T, macrófagos y monocitos van a generar más citosinas inflamatorias, entonces se produce un fenómeno de inflamación.
Las células T producen interferón ganma para activar más a las células vecinas y se secreten más proteínas, más citosinas pro-inflamatoria, y además secreten interferón gamma para autoactivarse.
Una vez activado el linfocito T, si existe en el ser humano una respuesta inmune saludable, ese linfocito TCD4 activado va activar a otras células como los linfocitos B para que se secreten anticuerpos neutralizantes de tipo específico contra el virus que ha producido esta infección. El anticuerpo neutralizante se une al virus, lo neutraliza, evita que se una al receptor y se forma el complejo virus-anticuerpo que luego va ser reconocido por el receptor del macrófago y ese macrófago va a fagocitar ese complejo para destruirlo.
También se activan células apoptóticas que van a destruir aquellas células previamente infectadas, los van a destruir por apoptosis y los macrófagos también van a destruir esas células por fagocitosis.
También se activan los linfocitos TCD8 para destruir las células infectadas por medio de la apoptosis o por las granzimas.
El linfocito TCD4 y TCD8 van a mediar la regulación de la infección para lograr una saludable respuesta inmune, que se produzca una inflamación mínima y un daño mínimo en el pulmón.
¿Pero qué sucede cuando esa respuesta inmune no es saludable? Resulta que los coronavirus como el SARS-CoV y MERS-CoV pueden destruir linfocitos T, monocitos, neutrófilos y macrófagos; entonces ahí se complica el cuadro porque no va haber una respuesta funcional. Disminuyen las células T en el lugar de la infección y las pocas células T que llegan al sitio de la infección producen una gran cantidad de citosinas y esas citosinas atraen más células del sistema inmune (monocitos, macrófagos, neutrófilos) éstos se agrupan en mayor cantidad a nivel del parénquima pulmonar, entonces destruyen las células por la gran cantidad de células inflamatorias y la gran presencia de citosinas; a esto se le conoce como Tormenta de citosinas (IL-6, proteína 10, interferón gamma, factor de crecimiento de colonias, granulocitos). Aumenta la permeabilidad vascular, llegan más células y se produce un daño mayor en el pulmón; una respuesta inmune aberrante dispara la inflamación y también puede haber daño multiorgánico porque esa tormenta de citosinas puede viajar por el torrente sanguíneo y llegar a otros órganos y afectarlos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
✓ Período de incubación de 2 a 14 días. Este dato depende de la cantidad del inóculo, la reacción fisiológica del organismo, porque el receptor ACE2 se va a expresar de acuerdo a la edad del paciente. Ej: los niños van a tener una menor expresión del ACE 2, mientras que los adultos jóvenes presentan una mayor expresión del ACE 2 en diferentes órganos
✓ La enfermedad aguda se ubica dentro del cuadro de una neumonía atípica.
✓ La infección del parénquima pulmonar se manifiesta por:
• Fiebre > de 38°C (100%) asociada generalmente a malestar general (100%)
• Dolor de cabeza (84%), mialgias (81%), mareo (61%), rígidez (55%)
✓ Después de 2 a 7 días se desarrollan síntomas respiratorios como:
• Tos seca no productiva (39%), dolor de garganta (25%), disnea, hipoxia
Algunos pacientes mayores de 40 años o con enfermedades respiratorias de base pueden progresar a insuficiencia respiratoria, requiriendo respiración mecánica en un 10 a 20%
Los pacientes con SARS-CoV-2 pueden presentar 4 cuadros diferentes:
-asintomático
-Enfermedad respiratoria leve
-enfermedad respiratoria moderada (fiebre, tos disnea, hipoxia)
-enfermedad respiratoria severa (fiebre, tos, disnea, hipoxia, neumonía e insuficiencia respiratoria)
COMPLICACIONES
✓ Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Es una neumonía complicada.
✓ Complicaciones cerebrovasculares:
• Ataque isquémico transitorio
• Ictus isquémico
• Ictus hemorrágico
✓ Complicaciones neuromusculares: • Mialgias
• Rabdomiolisis
✓ Complicaciones neuro-oftálmicas ✓ Encefalomielitis
DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO, SEROLÓGICO Y MOLECULAR
• Las muestras utilizadas para el estudio virológico pueden ser: suero, lavado o hisopado naso y orofaríngeo, esputo (en el esputo hay una alta concentración de virus), lavado broncoalveolar y tejidos (pulmón, riñón, nódulo linfático) de la mayoría de los órganos (en los casos de autopsias) tomadas dentro de los primeros 10 días del inicio de la fiebre.
• El virus puede ser cultivado en células de riñón fetal de mono Rhesus (FRhK-4), células de riñón de mono (Vero E6)
• Los ensayos serológicos se pueden realizar a través de la determinación de IgM e IgG por inmunofluorescencia indirecta y ELISA (porque tienen una alta sensibilidad y especificidad)
• Detección de anticuerpos en sueros pareados (agudo y convaleciente). 10 días después de haber tomado la primera muestra para observar la fluctuación entre la IgM y la IgG. La IgM al inicio de la infección estará elevada y posteriormente va ir declinando e irá aumentando la IgG.
• Los ensayos moleculares son efectuados básicamente a través de RT-PCR y secuenciación.
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y RADIOLOGÍA
Los exámenes de laboratorio en pacientes con SARS-CoV han demostrado:
➢ Leucopenia aproximadamente en el 50% de los pacientes, linfopenia y trombocitopenia.
➢ Pruebas hepáticas alteradas, transaminasas elevadas de 2 a 6 veces su valor normal, elevación
de lactato deshidrogenasa y creatinfosfoquinasa.
➢ Hipoxemia, alcalosis respiratoria y acidosis respiratoria en casos graves.
➢ Fase respiratoria puede caracterizarse por la presencia de infiltrado intersticial focal y
alveolar difuso y bilateral.
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARS
➢ En noviembre de 2002 se descubrió el primer caso de SARS en el sur de China. En febrero de 2003 se dio el primer anuncio sobre la enfermedad, con 305 casos y 5 muertes.
➢ En 2003 se dio un brote a nivel mundial en Hong Kong en un hotel donde había personas de diferentes nacionalidades.
➢ El 15 de marzo la OMS nombró la enfermedad como SARS y en julio de 2003 declaró fin de la epidemia.
➢ Hospedero natural el murciélago.
➢ Existe similitud entre 88 a 92% entre los SARS-CoV de humanos y civetas, se dice que los
civetas son el hospedero intermediario entre los humanos y los murciélagos.
Transmisibilidad:
➢ Altamente contagioso.
➢ Vía más probable de diseminación son las gotas expulsadas por los enfermos.1 ➢ Transmisión vertical es posible, aunque es poco probable.
➢ Grupos de riesgo: Médicos y paramédicos.
➢ Uno de los virus más estables, puede sobrevivir en el ambiente hasta 3 horas. ➢ El grupo de mayor edad ha sido de 25 a 34 años.
➢ Se presenta mayor frecuencia en mujeres.
➢ Los niños entre 0 y 4 años son menos afectado.
➢ Los mayores de 65 años tienen mayores probabilidades de morir. (50%)
MEDIDAS DE PREVENCIÓN.
➢ Restringir la visita a países infectados.
➢ Vigilancia epidemiológica de pacientes con signos de SARS.
➢ Uso de mascarilla.
➢ Higiene de las manos.
➢ Uso de traje en trabajadores de la UCI.
MEDIDAS DE CONTROL
➢ Basada en 3 pilares fundamentales: Detección temprana del caso, su aislamiento y el manejo de contactos.
➢ La detección y control de casos es el más efectivo.
➢ La mejor forma de limitar la transmisión es el aislamiento.
VER DIAPOS PORQUE CREO QUE NO ESTAN COMPLETAS
SÍNDROME RESPIRATORIO DEL MEDIO ORIENTE. (MERS). EPIDEMIOLOGIA
➢ Esta enfermedad fue ubicada por primera vez en Arabia Saudita (país más afectado) a finales de 2013.
➢ En 2015 hubo un brote en Corea del Sur, fue el segundo brote más grande con 186 casos.
➢ En octubre de 2016 se registraron mundialmente 1733 casos y 628 muertes, con una tasa de
mortalidad del 36%.
➢ La forma de contagio más común es el contacto con animales infectados.
➢ La infección en camellos está documentada desde 1983.
➢ La secuencia genómica del MERS-CoV del camello es 99% idéntico al del MERS-CoV en
humanos.
➢ No está comprobada la transmisión directa entre murciélagos y los humanos, se cree que los
murciélagos pudieron infectar a los camellos y los camellos a los humanos.
➢ La transmisión secundaria de persona a persona es por contacto directo estrecho.
➢ Transmisibilidad menor que el SARS-CoV, pero con mayor mortalidad.
VER DIAPOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MERS
➢ Periodo de incubación de 5 a 15 días.
➢ MERS se une preferencialmente a los neumocitos tipo II y a las células bronquiales no
ciliadas.
➢ La mayoría de pacientes reportados fueron hombres.
➢ Enfermedad respiratoria como parte de la sintomatología.
➢ Falla renal, coagulopatía y pericarditis y muchos presentaron diarrea.
Síntomas:
➢ Radiografía de tórax anormal. (100%). ➢ Fiebre mayor a 38 °C. (98%).
➢ Fiebre con escalofríos. (87%).
➢ Tos. (83%).
➢ Dificultad para respirar. (72%).
➢ Mialgias. (32%).
➢ Vómitos. (21%).
➢ De 47 pacientes estudiados, el 89% requirió UCI y el 72% requirió ventilación mecánica.
MÉTODOS DE DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO MERS
➢ PCR o demostración de anticuerpos específicos.
➢ PCR RT. (Tiempo real).
➢ Cultivo celular (Células de carcinoma de colon humano Caco-2).
