Endocrino Flashcards
Valores normales TSH
0.45 a 4.5
Causa mas común hipotiroidismo
HASHIMOTO
Causa mas común hipertiroidismos
GRAVES
ATB Graves
Anti TSI son los mas especificos
ATB Hashimoto
Anti TPO son los mas predominantes
Como encuentras TSH y T4/T3 en hipotiroidismo central
Ambos bajos
TSH no estimula tiroides
Como encuentras TSH y T4/T3 en hipotiroidismo primario
Primario = glándula
TSH alto
T3 y T4 bajos
Estimulación sin respuesta
Como encuentras TSH y T4/T3 en hipertiroidismo central
Ambas altas
Mucha TSH muchas HT s
Como encuentras TSH y T4/T3 en hipertiroidismo primario
TSH baja
T3 y T4 altas
Es un problema de la glándula que se regula sola y produce mucho
Tipo de reacción de hipersensibilidad que es la Ex de Graves
Tipo 2
IgG contra receptores de TSH
Que produce cada parte de la suprarrenal
Médula: catecolaminas
Reticular: hormonas sexuales
Fascicular: esteroides»> cortisol
Glomerular: aldosterona
Que esperarías encontrar con una carga de sodio en un paciente normal
Carga de sodio; inhibe renina y eso inhibe aldosterona
Que tipo de hiperaldosteronismo es el Sx de Conn
Primario
Problema en la suprarrenal
Suprarrenal secreta mucha aldosterona
RENINA BAJA (renina se secreta en riñon en aparato yuxtaglomerular, ahi no tengo problema)
Clinica Sx Conn
HTA de difícil control (dependiente de líquidos)
Hiper Na que a su vez incrementa absorción de líquidos
HipoK
- fatiga
- debilidad
- calambres
-Alcalosis metabólica ( mas excreción de H con K)
Esto por el aumento de aldosterona
No edema periférico
Principal etiología sindrome de Conn
Adenoma suprrarenal productor de aldosterona
Como encuentras la renina en el aldosteronismo secundario
ELEVADA
Diagnóstico de síndrome de Conn
Indice aldosterona / renina > 20
Que sucede si el índice aldosterona / renina sale en 10-20
Prueba de sal
Debe suprimir renina y por ende aldosterona, si eso no pasa, quiere decir que aldosterona se produce sola en un adenoma suprarrenal
tx Sx Conn
Unilateral: qx
Bilateral: espironolactona
Perfil hormonal en hipotiroidismo sub clínico
TSH alta
T4 normal
Hipotiroidismo mas común en áreas suficientes de yodo
Hashimoto
En donde se encuentra el problema en hipotiroidismo
- primario
- secundario
- terciario
- Tiroides
- Hipofisis
- Hipo tálamo
Ingesta de yodo <5 años
90 mcg
Ingesta yodo 5-12 años
120 mcg
Ingesta yodo adultos >12 años
150 mcg
Ingesta yodo gestantes
250 mcg
Y lactantes tmb
Grados bocio NOM
- No visible ni palpable
- Palpable
- Visible
Marcador mas sensible función tiroidea
TSH
Consecuencias ausencia T3
Falla cardiaca
Bradicardia severa
Efusión pericardica
Ascitis
Clínica hipotiroidismo
Fatiga
Ganancia ponderal
Xerosis
Piel fria
Cabello quebradizo
Uñas quebradizas
No tolera FRIO
ATB Hashimoto
Anti TPO
Como se calcula la levotiroxina
Peso actual
Con que dosis se inicia levotiroxina
1.6-1.8 mcg
Cuando se vuelven a pedir controles tiroideos post levo tiroxina
8-12 semanas
Ajustes de levotiroxina por consulta
12.5 a 25 mcg
Dosis levotiroxina adulto cardiopata
0.5 mcg kg dia
Mejor indicador de reemplazo tiroideo adecuado
TSH
Manejo hipotiroidismo por amiodarona
Dar reemplazo hormonal sin quitar anti arrítmico
Indicaciones para TX hipo sub clinico
Gestante
Niños
TSH 4.5-10 con sintomas
Anti TPO elevados
Indicaciones de TX QX hipotiroidismo
Bocio que comprime estructuras cervicales
Bocio >100 gr
Malignidad
Nódulos hipocaptantes
De cuanto debe ser el aumento de dosis de levotiroxina en gestantes
30%
Cada trimestre???
Niveles TSH embarazo
1 er trimestre: 0.1 -2.5
2 do trimestre: 0.2 - 3
3 er trimestre: 3-3.5
% pacientes con amiodarona que presentan hipotiroidismo
25%
Mas riesgo los que tienen algo autoinmune
Efecto Wolf Chaikov
Se inhibe producción de hormonas tiroideas por mucho yodo
Efecto Jod Basedow
Se incrementa producción de hormonas tiroideas por mucho yodo
- regiones deficientes de yodo
Localización mas común feocromocitomas
Suprarrenal 90%
Que secretan los feocromocitomas
Noradrenalina
Tipo de células feocromocitomas
Cromafines
Origen feocromocitomas
Medula adrenal
5 Hs feocromocitoma
Hipertensión
Headache
Hot flashes
Hyperhidrosis
Hyper adrenergic
Tríada clásica feocromocitoma
Diaforesis
Cefalea
TQ
+
HTA
Porcentaje de feocromocitomas extra adrenales
10%
Epidemiologia feocromocitomas
3-5ta decada
Igual en mujeres y hombres
Diagnóstico laboratorio feocromocitomas
Metanefrinas en orina en 24 horas
Metanefrinas y catecolaminas sericas
Estudio imagen feocromocitoma
TC o RMN abdominopelvica
Que sucede si mi Estudio de imagen inicial de feocromocitoma resulta negativo
Gammagrafia con MIBG
Regla de los 10s feocromocitomas
10% bilaterales
10% familiares
10% malignos
10% extra adrenales
30% de los paragangliomas son malignos
V o F
Verdadero
Tratamiento definitivo feocromocitomas
QX
Tratamiento médico feocromocitomas
ALFA BLOQUEO PRIMERO
- fenoxibezamina
beta bloqueo
Bloqueo adrenergico que debe hacerse primero en feocromocitomas
ALFAAA
Manejo crisis HTA feocromocitomas
Fentolamina
Principal causa de Addison en paises desarrollados
Autoinmune
Causa Addison paises sub desarrollados
TB
Signo cardinal Adisson
Pigmentación cutanea por exceso de ACTH
Prueba inicial dx Addison
Niveles de cortisol matutino
>18 mcc dl
>500 mmol
Excluye
Prueba gold Addison
Estimulación con ACTH exogena (Syntachen)
> 18 o > 500 en 30-60 minutos es nornal
Prueba confirmatoria Addison
Cosintropina
Sx Allgrove
Triple A
Acalasia
Adrenal insufficiency
Alacrimia
Tx Addison
Hidrocortisona (glucocorticoide)
Fludrocortisona (mineralocorticoide)
Diferencia enfermedad y sindrome de Cushing
Enfermedad es de origen central
Síndrome es de origen periférico o exógeno
Clínica Cushing
Obesidad central
Joba dorsal
Estrias violaceas
Fragilidad capilar
Sx Metabólico
Debilidad proximal
Osteoporosis
Hiperglucemia
Hipertensión
Acné
Hirsutismo
Amenorrea
Pruebas para DX sx o enfermedad de Cushing
- Documentar hipercortisolismo:
Supresión con dosis bajas de dexametasona (2 mg en 48 hrs o 1 mg en la noche)
- debe de ser el cortisol <1.8
Si es mayor de 1.8 = hipercortisolismo
- Medir ACTH
- baja: problema periférico = adenoma secretor de cortisol
- alta: encontrar si es central o ectopica esa producción de ACTH
—— prueba de supresión con dosis altas de Dexametasona
- suprime: es central; responde aunque sea poco
- no suprime: periférico
Encontrar con imagen
Tumor asociado a secreción ectopica de ACTH
T células pequeñas pulmon
Perfil hormonal adenoma suprarrenal fascicular
cortisol altisimo
ACTH baja porque ella no lo estimula
Perfil hormonal Ex Cushing
ACTH alta
Cortisol alto
si responde a supresión con dosis altas de dexa
Tengo adenoma en la hipofisis que secreta mucha ACTH
Perfil hormonal secreción ectopica ACTH
ACTH ALTO
CORTISOL ALTO
NO RESPONDE A DOSIS ALTAS DEXA
La secreción excesiva de esta hormona causa acromegalia
Somatotropa
Diferencia entre acromegalia y gigantismo
Acromegalia es la secreción excesiva de GH o somatotropa DESPUES de que se cierren los discos epifisarios
GIGANTISMO es antes de que se cierren
Principal causa acromegalia
Macro adenomas
95%
Macro es >10 mm
Clinica acromegalia
Prognatismo
Crecimiento partes acrales
Frente prominente
Reducción campo visual: hemianopsia bitemporal por compresión
Macroglosia
Hiperhidrosis
Laboratorios alterados en acromegalia
PRL elevada en 40%
Resistencia insulina
Causa mas común de secreción de GH ectopica
Tumor carcinoide abdominal (páncreas)
Complicación mas frecuente acromegalia
Diabetes insipida
Ausencia de ADH
Prueba confirmatoria acromegalia
Prueba de supresión con glucosa oral:
No suprime = positivo
Efecto adverso octreotide
Analogo de la somatostatina
Inh GH
Suprime contractilidad vesícula biliar = litos
Tratamiento elección acromegalias
Resección
Algunos necesitan análogos somatostatina como tratamiento adyuvante
Dislipidemia mas frecuente en MX
HDL bajo
Hipertrigliceridemia
Tamizaje de dislipidemias
A partir de los 20 años sin factores de riesgo CV y
Repetir cada 5 años si son normales
A partir de que niveles de colesterol aparecen los xantomas o el arco corneal
> =300
Valor normal colesterol
Menor 200
Valor normal triglicéridos
<150 mg dl
Valor normal LDL
40-60 mg dl
Valor normal HDL
> 40 mg dl
Valor ACTH en insuficiencia adrenal primaria
ELEVADO>100
Causa mas frecuente sindrome de Conn
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona
Causa mas frecuente de HTA de origen endocrino
Sx Conn
Cuanto se considera hiperprolactinemia
> 20-25 ng ml
Tipo de hipogonadismo causado por prolactina
Suprime secreción de GnRH = hipogonagismo hipo gonadotrofico
Causa de hiper PRL patológica mas común
Microadenoma
<10 mm
Causa fisiológica mas común de hiper PRL
Embarazo
Niveles de PRL embarazo
600 en el pico
Causa mas frecuente no tumoral pero si patológica de hiper PRL
Fármacos
Porque el hipotiroidismo primario se asocia a hiper PRL
El exceso de TRH en hipotiroidismo
Estimula células lactotrofas
Estándar de oro para dx HiperPRL
Cromatografía de filtración en gel
Niveles de PRL que sugieren fuertemente un prolactinoma
> =200
Tratamiento primera elección hiper PRL
Cabergolina
Agonista dopaminergico
Cuadro clásico hiper PRL
Cefalea
Galactorrea
Hemianopsia bitemporal
-/+
Amenorrea
Menos libido
Impotencia
Infertilidad
Pacientes con ERC que presentan prolactinemia
30%
Estudio de imagen de elección para prolactinomas
RMN
90% microadenomas en mujeres
10% macroadenomas >1 cm en hombres y niños
Tiempo mínimo de tratamiento con cabergolina
2 años
EA bromicriptina
De segunda linea para prolactinoma
Se asocia a terrores nocturnos igual que efavirenz
Niveles de PRL para referir a endocrino
> 100 ng ml
Niveles PRL 50% probabilidad de prolactinoma
100-200 ng ml
Principal causa mundial de hipotiroidismo
Deficiencia Yodo
Principal causa Sx Cushing
Esteroides exógenos
Prevalencia hipotiroidismo
0.2 a 2%
Aumenta 7-10% en mujeres > 60 años
En quienes es mas frecuente el hipotiroidismo
Mujeres 10x más
Principal FDR linfoma tiroides
Tiroiditis autoinmune
Tamiz con TSH
Mujeres adultas >60 años
Si es normal, repetir cada 5 años
Dosis inicial levotiroxina
1.6 mcg a 1.8 mcg kg
Como se monitoriza la respuesta a levotiroxina
TSH cada 6-8 meses
Efecto estrógeno sobre fármacos tiroideos
Pueden disminuir la concentración de levotiroxina
Posterior a DX de DM en niño, no obeso, que sigue
Pedir anticuerpos
- si son positivos: DM1
- si son negativos: pedir PEPTIDO C
——alta: DM2
——baja: MODY
Posterior a DX de DM en niño, obeso, que sigue
PEPTIDO C
- si es alto: DM2
- bajo: PEDIR AC
ANTICUERPOS
- altos: DM1
- bajos: idiopatico tipo 1
Ac mas común DM1
GAD 65 62%
ZnT8 50%
IA2 46%
IMC recomendado en pacientes con DM
<25
Que es el hipertiroidismo
Exceso de hormonas tiroideas por hiperfunción de tiroides
Que es la tiro toxicosis
Exceso de hormonas tiroideas pero no por hiperfunción glandular
Síntomas hipertiroidismo
Diarrea
Ansiedad
Irritabilidad
Nerviosismo
Hiper sudoración
Intolerancia calor
Pérdida de peso
Más apetito
Causa mas frecuente de hipertiroidismo
Enfermedad de Graves
Que es la enfermedad de Graves
Hipertiroidismo mas
Bocio
Exoftalmos
Dermatopatia
Menciona dos ejemplos de tiro toxicosis
En el embarazo con TSH baja (se estimula por GCH)
Quervain
Fármacos
Prueba inicial hipertiroidismo
TSH baja
T4: confirmatoria altas
Anticuerpos mas comunes Graves
Anti receptor de TSH (TSHR AB)
TSI
En ganmagrafia con I131 como es la captación de yodo en enfermedad de Graves
Es homogénea
Tratamiento primera línea hipertiroidismo
Metimazol
Tratamiento primera linea gestantes primer trimestre hipertiroidismo
PTU
Tratamiento para 2do y 3 er trimestre con hipertiroidismo
metimazol
EA metimazol
Agranulocitosis
EA PTU
insuficiencia hepatica
Si la resonancia de un feocromocitoma es negativa que se puede hacer
Gammagrafia con MIBG
Estudio diagnóstico primera elección acromegalia
niveles de IGF 1
Prueba confirmatoria acromegalia
Prueba de supresión con glucosa
EA bromocriptina
Pesadillas
Tipo de fármacos que es la cabergolina
Agonista Dopaminergico
A los cuantos años de uso de Cabergolina se puede considerar la suspensión
2 años
%pacientes con ERC con prolactinemia
30%
Antipsicóticos mas asociados a hiperprolactinemia
Risperidona
Amisulprida
Paliperidona
72-100%
Hiperprolactinemia se asocia a hipotiroidismo por que mecanismo
TRH para secretar TSH
También estimula lactotrofos
Estudio elección diabetes insipida
Prueba de deprivacion de agua + aplicar desmopresina y análisis osmolaridad urinaria
Tratamiento elección diabetes insípida
Desmopresina
Niveles de ACTH que indican tumores suprarrenales
<=20 ng ml
Cancer que produce sx para neoplasico con secreción ACTH
Ca microcitico de pulmon
Prueba confirmatoria addison
Estimulación con cosintropina
Primera causa Addison en paises sub desarrollados
TB
Abordaje diagnóstico nodulo tiroideo: primer paso
Niveles de TSH antes de todo
Porcentaje de nodulos que son benignos y asintomáticos en tiroides
90-95%
Segunda enfermedad endocrina mas frecuente
Hipotiroidismo
1. DM 2
A partir de que niveles de TSH en hipotiroidismo sub clinico inicio TX
> 10 o menos de 10 pero con factores de riesgo
Marcador serico mas especifico de Graves
Inmunoglobulina estimuladora de tiroides
TSI
Primera causa tormenta tiroidea
Se ppt en el 10% pacientes y es GRAVES
Criterios tormenta tiroidea
Burch Wartofsky para dx
Puntos en escala de Burch Wartofsky que sugieren tormenta tiroidea
> 45 años
Tratamiento inicial tormenta tiroidea
- beta bloqueadores: disminuyen sintomas y ademas Inh conversión periférica de T4 a T3
Si no puede tomar
Calcio antagonistas - Inh producción hormonal:
- PTU
-metimazol - Inh liberación tiroidea
- yoduro potasio
-lugol
EA PTU
Hepatitis fulminante
EA metimazol
Agranulocitosis
Paciente con EPOC O ASMA con tormenta tiroidea; tratamiento sintomático de eleccion
CALCIO ANTAGONISTAS
Contraindicaciones beta bloqueadores en tormenta tiroidea
Asma
EPOC
ICC
BLOQUEOS
A que se asocia la enfermedad de Graves en embarazo
Parto pretermino
Preeclampsia
RCIU
Bajo peso
Hidrops
Muerte fetal in utero
Tormenta tiroidea
Hemorragia
Indicaciones yodo RT en enfermedad de Graves
Paciente no responde a TX primera linea
Farmaco PRIMERA elección Graves
Metimazol
Nodulo tiroideo + TSH normal
TSH es la prueba inicial
Hacer USG si esta sale elevada
Nodulo tiroideo + TSH baja
Medir T3 y T4
Realizar gammagrama I123
Si usg
Nodulo tiroideo + TSH alta
Medir t4 libre y anti TPO
NO GAMMAGRAMA
Si usg
Tamaño de nodulo tiroideo sugerente de malignidad
> 4 cm
Estudio de imagen a realizar en todos los pacientes con nodulo tiroideo
USG
Indicaciones BAAF nodulo tiroideo
Cuando se encuentra 1 hallzgo maligno en USG
Si una BAAF se reporta como inadecuada, que se debe de hacer
BAAF por USG
% de BAAF reportadas como benignas
70%
Define biopsia adecuada
Minimo 6 grupos de células foliculares con un mínimo de 10 células cada uno
Indicaciones BAAAF por USG
Nodulo no palpable
Menor de 1 cm
Primera BAAF inadecuada
Asociado a ganglio cervical
Nódulo benigno que presenta crecimiento >50%
Clasificación de Bethesda tiroides
- No diagnostica
- Benigna
- Atípica de significado indeterminado
- Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia
- Lesion sospechosa de malignidad
- Maligna
Vigilancia de nódulos tiroideos benignos
Cada 12 meses con USG
Nódulos tiroideos que se pueden dar de alta
Vigilancia por 2 años
BAAF benigna
Sin cambios clínicos
Patron USG de baja sospecha
Características de malignidad USG
Hipervascular central
Bordes irregulares
Microcalficiaciones
Hipo ecogenico
Linfadenopatia cervical
Sub capsular
Espiculado
Mas alto que ancho
Pacientes embarazadas que desarrollan nódulos tiroideos
11.3%
Abordaje nódulos tiroideos embarazo
En primer trimestre puedo hacer BAAF
En segundo y tercero, me espero a fin embarazo
Cancer de tiroides mas comun
Epitelial —- papilar
Cancer de tiroides mas agresivo
Anaplasico
Pacientes con peor pronóstico en Ca tiroides
Hombres
<10 años o >50 años
AHF ca tiroides
RT cabeza y cuello
Tipo de tumor que presenta cuerpos de Psamomma y células en ojos de “Anita la Huerfanita”
Papilar
Metastasis cancer papilar de tiroides
Extensión linfática
Mets a pulmón
Cancer tiroideo con mejor pronóstico
Papilar
Tratamiento cancer papilar
Tiroidectomia con linfadenectomia
Marcador cancer papilar
Tiroglobulina
El cancer papilar es sensible a yodo
V o F
Verdadero
Tipos de cancer de tiroides que son sensibles a yodo
Los epiteliales
- papilar
- folicular
Factor pronostico cancer papilar
Tiroglobulina
Diseminación cancer papilar
Linfática
Por eso quito ganglios
Diseminación cancer folicular
Hematogena
No quito ganglios
Formas familiares de cancer medular
MEN 2a
MEN 2b
Origen cancer medular
Células para foliculares o células C
Marcador cancer medular
Calcitonina
El cancer medular es sensible a yodo
V o F
Falso
Nervio lesionado durante tiroidectomia si ademas no hay voz o hay disfonia
Nervio laríngeo recurrente
Nervio lesionado durante tiroidectomia si ademas no hay reflejo de tos
Lesión nervio laríngeo superior
Mejor momento para realizar tiroidectomia por cancer en el embarazo
Segundo trimestre
- si BAAF es positiva y hay progresión en USG, si no hay progresión esperar término embarazo
Tratamiento elección macro prolactinoma
Farmacológico antes de todo
Estudio de imagen de elección para macro prolactinomas
RMN CON GADOLINIO
Principal causa acromegalia
Macroadenomas
Tratamiento elección acromegalia por adenoma hipofisiario
Cirugía
Cancer de tiroides RET positivo
Medular
Se asocia con MEN 2
MEN 2a
Ca medular tiroides
Feocromocitoma
T paratiroides
MEN 2B
Ca medular tiroides
Feocromocitoma
Anomalias
- habitó Marfan
- Neuromas cutáneos
- ganglioneuromatosis intestinal
Marcador serico util en ca medular
Calcitonina
ACE
Causa mas frecuente hipoPTH
Daño o remoción dirá te cx de tiroides
Como se encuentra el calcio en el hipo PTH
Disminuido
A cuanto de la cx trans esfenoidal para acromegalia se normaliza Gh
A la hora
Tipo de desequilibrio electrolico al que se asocia SIADH
Hipo natremia
Desequilibrio electrolítico diabetes insipida
Hipernatremia
Define poliuria
Mas de 3 lt de orina dia
Mejor intervención para diabetes insípida
Prueba de privación de agua
La orina se debe de concentrar >600 mmol
Osmolaridad orina en diabetes insípida
Baja
Tiro mucha agua
Me quedo todo el sodio
A que se asocia (tipo de DM) el tratamiento con litio
Diabetes insípida nefrogenica