Clm 27 - Sindromes Coronarianas

Question 1

Avaliação inicial

Answer 1

ECG + Rx tórax

Question 2

Dissecção aortica aguda: fisiopatologia? FR? Clínica?

Answer 2

Ruptura da camada íntima > dissecção > falsa luz

FR: hipertensão, trauma, sd de Marfan

Clínica:
- dor torácica intensa, súbita, com irradiação para o dorso
- aorta ascendente: IAM, insuficiência aortica, tamponamento cardíaco
- arco aórtico: subclávia (diferença de PA), carótida (síncope/AVEi)
- aorta descendente: hemotorax, isquemia mesenterica/renal

Question 3

Classificação e dx?

Answer 3

Stanford: A (pegou ascendente) / B não pegou ascendente

DeBakey: I e II (a) III (b)

Dx:
- estável: angioTC/angioRM
- instável: ECO transesofagico

Question 4

Tratamento

Answer 4

Clínico:
- alvos: PAS 100-110 e FC <60
- beta-bloqueador IV (esmolol, propranolol)
- HAS persistente: nitroprussiato de sódio
- opção: labetalol (bloqueio a e b)

Cirúrgico:
- tipo A: sempre
- tipo B: casos complicados

Question 5

Pericardite: causas e clínica

Answer 5

• idiopática (viral)
• piogenica
• imune
• urêmica
• pós-IAM

Dor torácica contínua
- melhora: genupeitoral e “abraçado” (Blechman)
- piora: decúbito, tosse, inspiração profunda
- atrito pericárdico: específico (som rude/áspero)

Question 6

Dx e tto?

Answer 6

Rx de tórax: “coração em moringa”
ECG: supra ST difuso (côncavo)
Infra de PR (achado + específico)
Eco: derrame pericardico

Tto:
- AINE +/- colchicina/corticoide (refratários)

Question 7

Sd de Tietze

Answer 7

Costocondrite idiopática
Orientação, repouso, gelo local e AINE

Question 8

Espasmo esofagiano difuso

Answer 8

Clínica: cólica esofágica com deglutição/estresse

Dx:
- esofagografia baritada “saca rolhas”
- esofagomanometria (gold)

Tto:
- nitrato ou antagonista de Ca
- opções: antidepressivos, sildenafil, botox
- refratário: esofagomiotomia longitudinal

Question 9

Angina estável x instável

Answer 9

Estável:
- dor <5-10 min
- grandes esforços, progressiva

Instável:
- dor >15-20 min
- instalação rápida, “em crescendo”
- pequenos esforços, ou repouso
- náuseas, vômitos

Question 10

Sd coronariana crônica- abordagem 1

Answer 10

ECG de repouso: geralmente vem normal

Question 11

Abordagem 2

Answer 11

Teste ergométrico:
- maior disponibilidade / baixo custo
- +: infra ST >= 1mm
- limitações: ECG de base (HVE, BRE)/física

Question 12

Abordagem 3

Answer 12

Perfusão por radionuclídeos (cintilografia/PET)
- +: defeito na perfusão com esforço
- localiza melhor
- avalia viabilidade miocárdica (reversível x não reversível)
- limitações: disponibilidade/física

Question 13

Abordagem 4

Answer 13

Estresse farmacológico (cintilografia/ECO/RM):
- vasodilatador: dipiridamol/adenosina
- inotrópico: dobutamina
- limitações: broncoespasmo, arritmias

Question 14

Abordagem 5

Answer 14

Testes anatômicos (angioTC/angioRM)
- identificam a lesão coronariana
- alto valor preditivo negativo (excluem)
- TC: escore de cálcio (>400 = ^ risco)
- Limitações: disponibilidade / lesão “não significativa”

Question 15

Abordagem 6

Answer 15

Cateterismo cardíaco (CAT) ou coronariografia ou cineangiografia
- gold
- indicações: causa indefinida, angina limitante e refratária, teste diagnóstico de alto risco (isquemia com baixa carga, múltiplos déficits de perfusão)
- limitação: invasivo

Question 16

Abordagem 7

Answer 16

Refinamentos para o CAT:
- angiografia quantitativa
- USG intravascular
- reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8) > lesão importante = intervir!!!

Question 17

Resumindo…

Answer 17

ECG repouso
»>
1º exame: teste ergométrico/cintilo
Se limitação física: estresse farmacológico
»»
Anatômico: angioTC
»»
Confirmatório: CAT + refinamentos

Question 18

Tratamento

Answer 18

Terapia anti trombótica (controle da obstrução)
- AAS (ou clopidrogrel)
- Estatina (ator/rosuva)

Terapia anti-anginosa (controle de PA e FC):
- B bloqueador (ou antagonista do canal de Ca)
- IECA/BRA
- Nitrato SL ou VO (não aumenta sobrevida)

QUARTETO “ABCD”
Antiplaquetario
Beta bloqueador
Captopril
Dislipidemia

Question 19

Refratarios a terapia otimizada

Answer 19

CAT + cirurgia / angioplastia

Syntax escore
Lesões mais graves/ difícil abordagem:
- lesão de tronco da ACE
- disfunção de VE
- diabetes

Question 20

Placa instável fluxograma

Answer 20

• ECG <10 min
• Troponina (0-1h-3h)

Suboclusão:
- angina instável ou IAM
> sem supra de ST e troponina +/-

Oclusão total:
- IAM transmural
> com supra de ST e troponina +

Dúvidas? Escore HEART >=3: alta!
História
ECG
Anos
Risco
Troponina

Question 21

Como identificar o supra ST?

Answer 21

> = 1mm em 2 derivações consecutivas

Hiperagudo: ST reto
Subagudo: ST convexo
Crônico: onda Q

Question 22

Parede x vaso?

Answer 22

Anterior:
- V1-V4
- DA

Lateral:
- V5 + V6 (baixa)
- D1 + aVL (alta)
- Cx

Anterior extenso:
- V1-V6 + D1 + aVL
- tronco ou DA + Cx

Inferior:
- D2 + D3 + aVF
- fazer V3R e V4R pra ver VD
- CD (70%)

VD:
- V1 + V3R + V4R
- CD

Posterior:
- V7-V9
- CD (70%)

Question 23

Imagem em espelho

Answer 23

Lateral alta <-> inferior
Anterior <-> posterior

Question 24

Tto clinico sem supra de ST

Answer 24

Terapia antitrombotica:
- AAS + ticagrelor/prasugrel/clopidogrel (após resultado do cat, por 1 ano)
- estatina
- heparina (só na internação)

Terapia anti-anginosa:
- B bloqueador
- IECA
- Nitrato SL ou nitroglicerina IV

“ABCDE”

Antiplaquetarios
Betabloqueador
Captopril
Dislipidemia
hEparina

Question 25

Quando fazer estratégia invasiva no sem supra ST?

Answer 25

Depende do risco
- <2h: instabilidade, arritmia grave ou angina refratária
- <24h: ECG, troponina ou Grace >140
- <72h: comorbidades (DM, DRC..)

Question 26

Contraindicações nitrato

Answer 26

• Hipotensão ou IAM de VD
• Sildenafil <24h

Question 27

Tto clinico com supra ST?

Answer 27

Terapia anti-trombotica:
- AAS + ticagrelor/prasugrel/clopidogrel
- estatina
- heparina

Terapia anti-anginosa
- bb VO
- IECA
- nitrato SL ou nitroglicerina

Question 28

Quando não fazer Bb?

Answer 28

• Sinais de IC
• ^ risco (>70a, PA <120, FC >110)
• cocaína

Question 29

Quando fazer reperfusao imediata?

Answer 29

• Supra ST ou bloqueio de ramo novo
• início de sintomas (deltaT) <= 12h***

*** se >12h, mas dor persistente, vale a pena tentar reperfundir

Question 30

Tto invasivo com supra ST?

Answer 30

Angioplastia:
- preferência: se realizada em <120min (porta-balão) ou choque cardiogênico
- indisponível: trombolitico em até 30 min (porta-agulha)

Trombolitico:
- 1ª escolha: tenecteplase (TNK) - dose em bolus único
- opções: tPA, estreptoquinase
- CAT em até 24h: estratégia farmacoinvasiva

Question 31

Critérios de reperfusao

Answer 31

Diminuição da dor + diminuição do supra ST >50%