Clm 2 - Diarreias Flashcards
Definição diarreia
> 200g fezes/dia
Classificação duração
Aguda: <3-4 semanas
Crônica: >3-4 semanas
Classificação topografia
Alta (delgado): alto volume, baixa frequência; sem tenesmo; com restos alimentares
Baixa (colônica): baixo volume, alta frequência (>= 10x/dia); com tenesmo; sem restos alimentares
Classificação mecanismo
- Inflamatória: presença de sangue, muco e/ou pus - disenteria: bactéria
- Secretória: uma toxina ou medicamento promove aumento da secreção de íons e água para o lúmen ou inibe a reabsorção hidroeletrolítica
- Osmótica: acúmulo de solutos osmoticamente ativos e não absorvíveis no lúmen intestinal.
- Funcional: não há tempo suficiente de contato com a mucosa para ocorrer uma absorção correta
- Gordurosa: doença de base que promove disabsorcao de lipídios no delgado
Diarreia aguda: etiologias
Vírus: mais comum
- Norovírus: 1º adultos; rotavírus (crianças)
Bactérias:
- E coli (enterotoxigênica): diarreia do viajante
- E coli (enterohemorrágica): O157:H7 (SHU)
- Shigella: alterações do SNC artrite reativa
- Campylobacter jejuni: Guillain-Barré, pseudoapendicite
- Salmonella: infecções à distância (ex osteomielite), eliminação fecal por meses.
- S aureus: coloniza alimentos, termoestável, incubação curta (horas)
- C difficile: colite pseudomembranosa
Quando investigar?
Presença de sinais de alarme:
- desidratação
- fezes francamente sanguinolentas
- febre >= 38,5
- não melhora após 48h
- idosos >= 70 anos
- imunocomprometidos
- uso recente de ATBs
- dor abdominal grave em paciente >= 50 anos
- novos surtos na comunidade
Como investigar?
- Hemograma
- Bioquímica (eletrólitos)
- exame de fezes (lactoferrina - inflamatória -, toxina, cultura, parasitológico, leucócito, PSOF)
Como tratar?
- Hidratação
- Loperamida (inflamatória não!), probióticos
- ATB? Se sinais de alarme. Escolha: quinolona (Ciprofloxacino) 3-5 dias
Colite pseudomembranosa
C. difficile
Risco:
- uso prévio de ATB (clindamicina, cefalosporina, quinolona): 4-9 após
- idade avançada, comorbidades, internação
Dx:
- toxina nas fezes (A e B) + clínica compatível/HDA
- Antígeno GDH, PCR, NAAT, colono
Tto;
- suspender ATB causador
- Vacomicina (oral) ou Fidaxomicina ou Metronidazol
- Colite fulminante: Vanco (oral) + Metronidazol IV
- >= 3 recorrências: transplante de microbiota fecal
Doença celíaca: fisiopatologia
- Reação imunomodulação ao glúten (trigo, centeio, cevada)
- Presença do HLA DQ2 e HLA DQ8
- Fator ambiental: inflamação viral prévia (?)
Clínica, associação?
Variável!
- assintomático, disabsorção parcial (Ca, Fe, esteatorreia…), disabsorção total, manifestações neuropsiquiátricas (depressão, miopatia - atrofia glútea-, ataxia)
Associações:
- dermatite herpertiforme (IgA)
- Síndrome de Down
- Risco aumentado de linfoma e adenocarcinoma de jejuno
Dx e tto?
Sorologia;
- anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA, antiendomísio IgA
- EDA com bx (mais distal do duodeno > padrão ouro): se forte suspeita e/ou sorologia +; atrofia de vilosidade com infiltrado linfocitário
Tto: excluir glúten da dieta! Não responsivos, pensar em má aderência ou linfomas
Doença de Whipple: Fisipatologia e clínica?
- Doença infecciosa (Tropheryma whipplei)
- Homens brancos, meia idade
Clínica:
- sintomas gerais / inespecíficos
- endocardite
- alterações articulares (75%)
- TGI: diarreia (fase + avançada), perda de peso, distensão abdominal
- Patognomônico: mioarritmia oculomastigatória e oculofacialesquelética acompanhada de paralisia do olhar vertical supranuclear
Dx e tto?
Bx: macrófagos PAS positivos contendo pequenos bacilos característicos
Tto:
- ausência = fatal!
- 1ªs 2 semanas (parenteral): Ceftriaxone ou meropenem
- 2ª sem - 1 ano: SMZ + TMP (alérgicos: doxiciclina + hidroxicloroquina)
Intolerância à lactose: fisiopatologia, clínica
Lactase: enzima presente na borda em escova do delgado; sua deficiência gera má absorção seletiva de lactose > diarreia osmotica
Clínica: pela fermentação da lactose não digerida
- diarreia, dor e distensão abdominal, flatulências, vômitos
Dx e tto?
Excreção respiratória de hidrogênio
Teste da absorção de lactose
Tto:
- diminuir lactose na dieta > maior tendência a deficiência de cálcio e vit D
- preparados de lactase
Parasitoses protozoários
E. hystolitica ou G. lamblia (intestinalis)
Características: unicelulares, não causam eosinofilia, maioria assintomática (tratar msm assim), transmissão fecal-oral
Ciclo: cisto > trofozoíta > cisto
Dx: EPF (cistos)
Tto: “…nidazol” (metro/sec/ti), nitazoxamida (Anita)
Amebíase x giardíase
Amebíase:
- Invasiva (cólon): disenteria, ameboma, abscessos (hepático)
- Tto:
- assintomático: teclosan ou etofamida
- sintomático: …nidazol + teclosan ou etofamida
- NÃO TRATAR: entamoeba coli, iodamoeba butschlii, endolimax nana > são comensais!
Giardíase:
- não invasiva (delgado) > só atapeta: má absorção
- tto: …nidazol ou albendazol (5dias)
Abscesso hepático
Único, lobo D, sexo masculino, 20-40 anos
- Febre alta, dor no HD, sudorese noturna, sinal de Torres-homem
- líquido achocolatado, em “pasta de anchova”, sem cheiro
- não costuma se associar com quadro intestinal
Parasitoses helmintos
Ascaris, ancilostomídeo, estrongiloides, trichuris, enterobius
Características: visíveis, causam eosinofilia, maioria assintomática (tratar msm assim), transmissão fecal-oral/pele/carne
Ciclo: ovo > larva > verme > ovo
Tto: …bendazol ou nitazoxamida
Controle de cura: EPF 7-14-21d após tto
Quais fazem ciclo pulmonar
S A N T A - Sd de Loeffler
- Tosse seca, infiltrado pulmonar migratório, eosinofilia
Strongiloides stercoralis
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Toxocara canis
Ascaris lumbricoides
Ascaridíase: ciclo e clínica?
Ovo
»> ingestão
Larva
»> pulmão
Verme
»> intestino
Ovo
»> fezes
Clínica: síndrome de Loeffler, obstruções (intestinal, colédoco, apêndice - ppte crianças)
Ascaridíase: dx e tto?
EPF (ovos)
“….bendazol”
- outros: levamisol, pirantel, ivermectina
Suboclusao intestinal:
- suporte: SNG + hidratação
- piperazina/solução salina hipertonica/gastrogafina + óleo mineral
- após eliminação: bendazol
Toxocaríase
Toxocara canis
“Ascaris do cachorro”; larva migrans visceral
- Sd de Loeffler, hepatomegalia, febre, eosinofilia intensa
- sorologia: ELISA
- Albendazol +/- corticoide
Larva migrans cutânea
Ancylostoma braziliensis ou A. caninum
- lesão serpentiforme extremamente pruriginosa
- larvas não amadurecem no organismo humano
- tto: tiobendazol tópico 15% / albendazol ou ivermectina sistêmicos
Ancilostomíase
Ancylostoma duodenale / Necator americanus
Ciclo:
Fezes contaminadas por ovos
»> solo
Larva rabditoide
Larva filarioide
»> pele
»> Pulmão
Verme
»> intestino
Ovo
»» fezes
Lesão cutânea / Sd Loeffler
Anemia ferropriva
Dx: EPF (ovos) + anemia ferropriva + hipoalbuminemia + eosinofilia
Tto: …bendazol / Pirantel
Estrongiloidíase
Strongyloides stercoralis
- fêmea se reproduz por partenogênese
Ovo eclode ainda no intestino, formando larva rabditoide nas fezes
»» no solo: larva filarioide
»> pele»_space;> pulmão
»» verme no intestino»_space; ovo
Se uso de CTC dose imunossupressora, a filarioide pode se formar ainda no intestino, gerando autoinfestacao com risco de sepse
Clínica: lesão cutânea, Sd de Loeffler, autoinfestacao (sepse e forma disseminada)
Dx: EPF (Baermann-Moraes para larva)
Tto: Ivermectina (investigar e tratar antes de qualquer terapia imunossupressora
Enterobíase/oxiuríase
Enterobius vermicularis
Prurido anal, corrimento vaginal na infância
Dx: fita gomada (Graham)
Tto: bendazol ou pirvínio ou pirantel
Tricuríase/ tricocefalíase
Trichuris trichiura
Prolapso retal, colite + enterorragia
Dx: EPF
Bendazol ou ivermectina
Blastocitose
Bactéria anaeróbia Blastocystis
Habita TGI normalmente
Diarreia aquosa e dor abdominal
Metronidazol (5-10 dias) ou tinidazol (DU)
DII: DC x RCU
Doença de Crohn:
- dor + diarreia disabsortiva, febre, anorexia, doença perianal
- transmural (fístulas, úlceras), da boca ao ânus (+ em íleo terminal), não contínua
- tabagismo é risco
- padrões: 1- inflamatória; 2- fistulizante; 3- estenosante
- complicações: fístula, estenose, Dça perianal
Retocolite ulcerativa:
- dor + diarreia muco e sangue
- mucosa (mucosite), reto e cólon (poupa ânus), contínua (“fronteira”) e ascendente
- tabagismo é protetor
- complicações: câncer (RCU>DC), megacolon tóxico
Manifestações extra intestinais
Cutâneas:
- eritema nodoso (atividade da doença)
- Pioderma gangrenoso (RCU - independente de atividade)
Articulares:
- Artrite periférica (DC - atividade)
- Espondilite anquilosante (DC - não regride com tto de DC)
Hepatobiliares:
- cálculos biliares (DC)
- colangite esclerosante (RCU - independe de atividade)
Urológicas:
- nefrolitíase (DC - hiperoxalúria entérica)
- Fístulas (DC)
Diagnósticos
Laboratório: lactoferrina, Calprotectina (prediz recaída e dx de bolsite)
Sorologia:
- DC: ASCA + e p-ANCA -
- RCU: ASCA - e p-ANCA +
Exame endoscópico:
- DC: “pedras de calçamento”, úlceras
- RCU: mucosa eritematosa, friável, edemaciada, pseudopolipos
Biópsia:
- DC: granuloma não caseoso (patogn)
- RCU: criptite
Tipos de medicamentos
Derivados 5-ASA (anti-inflamatório tópico):
- Sulfassalazina: ação colônica
- Pentasa: todo intestino
Corticoide: pra remissão
Imunomoduladores:
- Azarioprina, mercaptopurina, MTX
Biológicos:
- pra doença moderada a grave
- infliximabe, anti-interina (natalizumab)
Escalonamento DC X RCU
DC:
- doença leve: derivados 5-ASA
- doença moderada-grave: biológicos + imunomoduladores
RCU:
- doença leve-moderada: derivados 5-ASA
- doença grave-fulminante: ATB + corticoide + biológicos
Quando fazer cirurgia?
RCU:
- casos refratários, displasia/câncer, complicações (megacolon, sangramento maciço)
- eletiva: protocolectomia com IPAA
- urgência: colectomia à Hartmann
DC:
- Crohnplicações (obstrução, perfuração intestinal, abscesso, hemorragia maciça, megacolon tóxico)
- Ressecção segmentar
Classificação de Mayo (RCU)
0: normal ou inativa
1: doença leve (eritema, pouco padrão vascular, friabilidade leve)
2: doença moderada (eritema intenso, padrão vascular ausente, friabilidade, erosão)
3: doença grave: sangramento espontâneo, ulceração
Síndrome do intestino irritável
- Funcional, mulheres (30-50a), alteração psiquiátrica (80%)
- Dor abdominal + diarreia/constipação + muco nas fezes (50%)
- Dx de exclusão + critérios Roma IV*
** - Dor abdominal (pelo menos 1 dia/sem nos últimos 3 meses)
+ (pelo menos 2): - relação com evacuação
- alteração na frequência
- alteração na forma das fezes
- Tto: sintomáticos
