Choque Flashcards
Como definir choque?
É uma síndrome clínica caracterizada pelo quadro de hipoperfusão sistêmica aguda devido à incapacidade do sistema circulatório de atender às demandas metabólicas dos diversos tecidos , levando a distúrbios celulares graves, hipóxia tecidual, disfunção de múltiplos órgãos e morte
Como é a fisiopatologia?
Pequenas alterações na PA média (PAM) ou no metabolismo de oxigênio ativam barorreceptores e quimiorreceptores localizados no arco aórtico, átrio direito, corpo carotídeo, vas-culatura esplâncnica, aparelho justaglomerular e no sistema nervoso central, culminando com uma série de respostas compensatórias que incluem: ativação do sistema renina-angiotensina-aldostero-na; liberação de catecolaminas nas terminações simpáticas e medula adrenal; aumento do ACTH e cortisol; liberação de vasopressina pela neuro-hipófise; aumento da endotelina, do glucagon e redução da secreção pancreática de insulina. As consequências são variadas e incluem: Aumento da contratilidade do miocárdio e da frequência cardíaca. Vasoconstrição arterial e venosa.
Redistribuição da volemia, priorizando o SNC e o miocárdio. Aumento da reabsorção de sódio e água pelos rins. Aumento da extração de oxigênio. Aumento da oferta de substratos (gliconeogênese, glicogenólise, lipólise e aumento do cata-bolismo proteico). Essa resposta orquestrada “compensatória” tem como objetivo restaurar a perfusão periférica e corrigir o desequilíbrio no consumo de oxigênio. Entretanto, dependendo da etiologia e da gra-vidade do choque, das condições do paciente (p. ex., idade avançada, comorbidades) ou mesmo do retardo no tratamento, esses mecanismos acabam gerando respostas patológicas ou “não com-pensatórias”. O metabolismo aeróbio é substituído pelo anaeróbio, o que leva à depleção de ATP, aumento de lactato e acidificação intracelular.
A pressão arterial depende de quais variáveis?
Débito cardíaco e resistência vascular sistêmica PA= DC X RVS
O débito cardíaco depende de quais variáveis?
Volume sistólico e frequência cardíaca DC = VS X FC
Tempo de enchimento capilar
O tempo de reenchimento capilar aumentado (> 4,5 segundos) é relacionado à vasoconstrição periférica, mecanismo comum nas fases iniciais de situações de baixo débito
Reenchimento capilar lentificado associado à diminuição de temperatura de membros é um achado bastante sugestivo de situações de baixo débito cardíaco.
Qual a relação do conteúdo arterial de oxigênio com a hemoglobina, saturação de oxigênio e pressão de oxigênio?
O CaO2 tem maior dependência da Hb e sua SatO2 do que da pressão de oxigênio.
A oferta de oxigênio depende do que?
Do conteúdo arterial de oxigênio e do débito cardíaco DO2 = CaO2 x DC X 10
Qual a importância da saturação venosa?
Reflete a taxa de extração de oxigênio do tecidos Idealmente medida em amostra de sangue do VD ou artéria pulmonar
O lactato sinaliza a falta de oxigênio nos tecidos?
Não é marcador fidedigno de hipóxia tissular, principalmente em pacientes com SEPSE após o terceiro dia ( lactato tem outras origens que não a hipóxia)
O lactato é útil como indicador de gravidade e mortalidade, assim como sua queda indica um melhor prognóstico
Quais são as características do choque hipovolêmico?
- diminuição da pré-carga - Diminuição do débito cardíaco - Choque
Classificação do choque hipovolêmico
Classe I: < 750mL, FC < 100, PA sem alteração, TEC sem alteração, nível de consciência pouco ansioso, reposição volêmica cristaloides. Classe II: 750 - 1500mL, FC > 100, PA sem alteração, TEC aumentado, nível de consciência ansioso, reposição volêmica cristaloides. Classe III: 1500 - 2000mL, FC > 120, hipotensão, TEC aumentado, nível de consciência ansioso/confuso, reposição volêmica cristaloides + concentrado de hemácias Classe IV: 2000mL, FC > 14, hipotensão, TEC aumentado, nível de consciência confuso/letárgico, reposição volêmica cristaloides + concentrado de hemácias
Quando está inidicada a transfusão de hemácias?
Indica-se a transfusão de hemácias se o valor de hemoglobina for menor que 7 g/dL, com a meta de mantê-la entre 7 e 9 g/dL, exceto em circunstâncias especiais, em que a transfusão poderia ser mais liberal, tais como: presença de isquemia miocárdica, hipoxemia muito grave ou hemorragia aguda (choque hemorrágico).
Como são os parâmetros hemodinâmicos no choque hipovolêmico?
- DC reduzido - RVS aumentada - PAP reduzido - PVC reduzido - SvO2 reduzido
Qual é a melhor forma de monitorizar a reposição volêmica?
Com parâmetros dinâmicos: que alteram durante a respiração Delta PP: variação da pressão de pulso Durante o ciclo respiratório acontece oscilação da pressão intratoracica, variando assim o enchimento ventricular gerando pressões de pulso maiores e menores. Essas variações são mínimas em paciente com volemia normal Delta PP > 13% –> pacientes serão responsivos ao volume
Com qual cristaloides deve ser feita a reposição volêmica e quais são os riscos de grandes volumes desse cristaloide?
SF 0,9% Hioernatremia Acidose metabólica hipercloremica
Rápida e apropriada restauração da volemia com cristaloide bloqueia o círculo vicioso do choque e diminui a necessidade de vasopressores, constituindo-se em um dos mais importantes tópicos do tratamento dessa condição
Qual é a causa mais frequente de choque cardiogênico?
IAM
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C – Cardiogênico
- Com edema pulmonar: Isquemia miocárdica: síndromes coronarianas agudas e suas complicações (regurgitação mitral aguda, ruptura de parede ventricular ou de septo interventricular) Insuficiência cardíaca avançada, miocardite aguda
❏ Arritmias, valvopatias
❏ Disfunção cardíaca pós-PCR
- Sem edema pulmonar
❏ Infarto agudo de ventrículo direito
Quais são fatores preditivos de que o IAM irá se converter em choque cardiogênico?
Idade > 65 Elevações de CPK - MB maiores que 160 - fração de ejeção < 35% DM e IAM prévio
Como é o quadro clínico do choque cardiogênico
Hipotensão PAS <90 mmHg
Congestao pulmonar (até killip IV)
Dispneia
Oliguria
Confusão mental
os critérios hemodinâmicos são: IC <1,8; PCP>18
Qual é o tratamento do choque cardiogênico
Reperfusão coronariana
Suporte ventilatorio
Drogas vasoativas: nora, dopamina, dobuta
Balão intra aórtico: desinsufla imediatamente antes da sístole causando pressão negativa que puxa o sangue
Como são os parâmetros hemodinâmicos no choque cardiogênico
DC reduzido
RVS aumentada
PAP aumentada
PVC aumentada
SvO2 reduzida
Causas de choque obstrutivo
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento pericárdico : trauma, câncer, infecções bacterianas, tuberculose, uremia, doenças autoimunes etc.
Obstrução do débito de VD: embolia pulmonar, hipertensão pulmonar aguda
Coarctação de aorta
Obstrução de estruturas adjacentes ao coração: tumores mediastinais, síndrome da veia cava superior
Quais são os parâmetros hemodinâmicos no choque obstrutivo
DC reduzido
RVS aumentada
PAP reduzida
PVC aumentada
SvO2 reduzida
Qual é característica do choque séptico dentro do perfil hemodinâmico que o diferencia dos demais choques
Diminuição da RVS
Qual é a definição de SEPSE
Disfunção orgânica acusada por resposta imune desregulara a uma infecção
Quais são os critérios do qSOFA
PAS < 110 mmHg
FR>22 irpm
alteração do nível de consciência (ECG <13)
O que é choque séptico
Após reanimação volemica (em geral 30ml/kg) ainda apresenta necessidade de vasopressores para manter PAM > 65mmHg
alem de apresentar lactato >2
Como diagnosticar SEPSE
Infecção + 2 ou 3 pontos no qSOFA ou aumento de 2 ou mais no SOFA
SOFA
Respiração PaO2/FiO2
Coagulação/plaquetas
Hipotensão cardiovascular
Fígado bilirrubina
SNC Escala de coma de glasgow
Renal creatinina ou débito urinário
Qual é o pacote de intervenções da primeira hora no choque séptico
Reconhecimento precoce
Dosagem de lactato serico
Coleta de culturas
Início ATB amplo espectro
Infusão de fluidos —> início vasopressor (quando indicado)
O manuseio inicial do paciente em choque deve ser conduzido na sala de emergência e inclui dois principais aspectos, usualmente conduzidos de forma concomitante: pronta reversão da hipoperfusão periférica e identificação e tratamento da causa de base
Como é o controle glicêmico no choque séptico
80-180
insulina se estiver 2x com glicemia maior que 180
O que fazer quando o choque séptico não é compensado pela ressuscitação volêmica + vasopressores
CORTICOIDE nele
hidrocortisona 200mg/dl
Parâmetros hemodinâmicos do choque séptico
DC aumentado
RVS diminuída
PAP variável
PVC aumentada
SvO2 diminuída
A hipoperfusão teciadual promove ativaçãodo que?
a hipoperfusão tecidual con-tinuada é capaz de ativar a resposta inflamatória, ocasionando estase microvascular, ativação de macrófagos, neutrófilos, linfócitos, plaquetas e trombose. Isso leva a um círcu-lo vicioso no qual a resposta inflamatória piora a hipoperfusão, ativando ainda mais essas respostas patológicas.
Quais são as causas de choque distributivo?
Choque séptico
Anafilaxia
Insuficiência adrenal aguda
Neurogênico: trauma raquimedular, compressão de medula espinal e anestesia espinal/epidura
