Câncer de esôfago

Question 1

Tumores benignos

Answer 1

Raros: 0,5% a 0,8% dos tumores do esôfago

Mais comuns são os leiomiomas

Mais comum em terços médio e distal

Disfagia ou dor só em tumores acima de 5 cm pelo fato de a distensibilidade do esôfago não estar comprometida

Ultrassonografia endoscópica confirma o diagnóstico pela tumoração em camadas mais profundas Tratamento: excisão cirúrgica quando Sintomáticos ou maiores de 2 cm –> Tendência atual mais conservadora: Seguimento com EDA-USG mesmo em tumores maiores que 2 cm

Question 2

Epidemiologia

Answer 2

8º mais incidente no mundo

6ª causa de morte por câncer no mundo

No Brasil, é o 6º mais incidente no homem

A sobrevida em cinco anos é baixa, por volta de 15% a 25%

Mais homens que mulheres (3 a 5:1)

Pico de prevalência: 5ª e 6ª décadas Países como China, Japão, Irã, Ásia Central e Chile

No Brasil → região Sul

Maioria → carcinoma espinocelular (CEC)

Question 3

Carcinoma epidermoide X Adenocarcinoma

Answer 3

CARCINOMA EPIDERMOIDE (ESPINOCELULAR) Mais comum Terço médio

ADENOCARCINOMA Associação com refluxo e Barrett Terço distal

Carcinoma epidermoide – decrescendo: Diminuição do tabagismo e etilismo

Adenocarcinoma – aumentando: Obesidade e sobrepeso

Equilíbrio CEC/Adenocarcinoma

Question 4

Qual é a epidemiologia do CEC?

Answer 4

Fatores demográficos: homens, áreas urbanas, classes socioeconômicas inferiores

੦ Tilose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago)

੦ Fumo e álcool

੦ Fatores dietéticos: componentes nitrogenados, toxinas fúngicas, baixos níveis de Selênio e Zinco

੦ Doenças esofágicas prévias: acalasia, estenose cáustica

੦ HPV

੦ Alimentos em altas temperaturas

Question 5

Qual é a epidemiologia do adenocarcinoma?

Answer 5

Brancos / Negros: 5/1

Homens / Mulheres: 8/1

੦ Doença do refluxo: Barrett, Esofagite de longa data

੦ Tabagismo e etilismo

੦ Obesidade e síndrome metabólica: efeito próinflamatório (citocinas)

Question 6

Qual é o desafio do diagnóstico?

Answer 6

Maioria faz diagnóstico em estágio tardio

Identificar o câncer em sua fase inicial é um desafio pois são poucos sintomas.

Question 7

O que é o esôfago de Barret?

Answer 7

É o estágio final da DRGE 7 a 10% dos portadores de DRGE

Substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago por epitélio colunar com células tubulares (intestinais)

5 a 10%/ano progridem para displasia

0,1 a 0,5% ao ano para adenocarcinoma (40 vezes mais que a população normal)

Importância de acompanhar esses pacientes com EDA periodicas

Question 8

Quadro clínico

Answer 8

Disfagia rapidamente progressiva → sólidos → pastosos → líquidos (a disfagia demora para se instalar, mas quando isso acontece é de maneira rápida)

Odinofagia

Sialorreia

Regurgitação

Hematêmese, melena

Caquexia, perda de peso

Tosse, cornagem, rouquidão –> quando isso acoentece já pensar em quadro mais grave que acomete o nervo reponsável pelas cordas vocais

Invasão nervo laríngeo recorrente

Question 9

Como fazer diagnóstico e estadiamento?

Answer 9

EDA com biópsia

EED (raio-x contrastado)

TC cervical, torácica e abdominal

USG endoscópico

Broncoscopia PET-CT

Videolaparoscopia / toracoscopia

Question 10

Raio-x contrastado

Answer 10

Estreitamento da luz

Dilatação proximal

Fístula traqueoesofágica

Útil em neoplasia obstrutiva

Avalia extensão do tumor

Question 11

Quais são exames que ajudam no estadiamento?

Answer 11

TC de tórax

TC de abdome

Broncoscopia e laringoscopia: tumores de terços médio e superior

Ecoendoscopia: infiltração de parede e metástase linfonodal

Videocirurgia

PET CT: vêo metabolismo da glicose

Question 12

Ângulo de picus

Answer 12

Formado entre a aorta e o esôfago

Se < 45 existe menor relação entre as estruturas

se > 90 a relação entre as estruturas provavelmente torna o tumor inoperável.

Question 13

Quais são os sinais de doença avançada?

Answer 13

Pneumonia aspirativa

Rouquidão (infiltração de nervo laríngeo recorrente)

Tosse durante deglutição (fístula esofagotraqueal) Insuficiência respiratória (infiltração de traqueia)

Ascite – carcinomatose

Question 14

Como classificar o T?

Answer 14

Tumor primário (T)

Tx – indeterminado

T0 – sem sinais de tumor primário Tis – carcinoma in situ T1 – mucosa ou submucosa

੦ T1a- lâmina própria ou muscular da mucosa

੦ T1b- submucosa

T2 – muscular própria

T3 – adventícia

T4 – estruturas adjacentes ੦ T4a- pleura, pericárdio, ázigos, peritônio, pericárdio

੦ T4b- aorta, vértebras, via aérea

Question 15

Como definir o estadiamento?

Answer 15

Question 16

Como é a classificação de siewert?

Answer 16

Question 17

Quando é feito tratamento paliativo?

Answer 17

Irressecáveis: tumor está muito relacionado com estrutura importante

Inoperáveis: paciente não tem condições clínicas de passar por cirurgia

Metástases

Envolvimento da aorta

Nervo laríngeo recorrente

Fístula esofagotraqueal/brônquica

Question 18

Como fazer o tratamento paliativo?

Answer 18

Aliviar a disfagia

Nutrir e limitar a hospitalização

Dilatação/prótese: fístula traqueoesofágica

Radioterapia: alivia a disfagia em 80%, terapia fotodinâmica, laser

Paliação cirúrgica interposição de estômago ou cólon, alta mortalidade

Question 19

Tratamento cirúrgico

Answer 19

A cirurgia é o principal tratamento

Avaliar o estado nutricional

Suporte nutricional prévio por SNE, mínimo 15 dias Avaliar funções pulmonar e cardíaca (fisioterapia respiratória) Etilistas e tabagistas → patologias respiratórias, cardíacas e hepáticas associadas

Question 20

Tratamento de acordo com o tumor

Answer 20

Tumor precoce (apenas 5% dos casos)

੦ Cirurgia → esofagectomia

੦ Mucosectomia endoscópica?

Tumor não avançado ੦ Esofagectomia + quimiorradioterapia adjuvante

TUMOR AVANÇADO

Ressecável

Quimiorradioterapia neoadjuvante Reestadiamento com TC Cirurgia → esofagectomia

Irressecável ou inoperável

Quimiorradioterapia isolada?

Question 21

Como é a cirurgia?

Answer 21

ESOFAGECTOMIA EM 3 CAMPOS

Laparotomia mediana

Toracotomia direita

Cervicotomia esquerda

Linfadenectomia Agressiva → respeita os princípios oncológicos

ACESSO TRANSMEDIASTINAL Não completa linfadenectomia

Para casos muito iniciais ou paliativos

Reconstrução com tubo gástrico

Question 22

Qual a funcionalidade da radioterapia?

Answer 22

Isolada é apenas paliativa, melhora na obstrução

Pré-operatória reduz o volume do tumor, controla invasão local, reduz risco de disseminação na cirurgia

Pós-operatória destrói células residuais se margens positivas

Question 23

Qual a funcionalidade da quimio

Answer 23

Como tratamento único, é a menos eficaz

Mais utilizada no pré-operatório, isolada ou com radioterapia para tratar micrometástases e melhorar ressecabilidade

APESAR DA FALTA DE DADOS CONVINCENTES, A TERAPIA COMBINADA COM QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA SEGUIDA DE RESSECÇÃO É TIDA COMO TERAPIA-PADRÃO NA MAIORIA DOS CENTROS

Question 24

Quais sçao as complicações?

Answer 24

Pulmonares

Lesões cirúrgicas fatais

Traqueia, aorta

Lesão do nervo laríngeo recorrente

Lesão do ducto torácico

Sangramento (trans-hiatal)

Deiscência de anastomose ou fístula (5-10%) sefor na regiçao Intratorácica pode resultar em Mediastinite → sepse

Cervical: boa evolução (dreno)

Question 25

Como é oprognóstico de acordo como estágio?

Answer 25

Global (todos os estádios): 20-25%

੦ Estádio 0: 75%

੦ Estádio I: 50%

੦ Estádio IIa: 40%

੦ Estádio IIb: 20%

੦ Estádio III: 15%

੦ Estádio IV: <5%