353 - Pancréatite aiguë

Question 1

3 types de lésions anatomopathologie-pathologiques au cours de la PA :

Answer 1

• Œdème interstitiel : 90 % des cas
• Nécrose
• Forme nécrotico-hémorragique : 10 % des cas

Question 2

Quels sont les 3 types de nécrose au cours d’une PA :

Answer 2

➢ Type 1 :
• Versus les tissus interstitiel & graisseux :
o Atteinte de la graisse = cyto-stéato-nécrose = Aspect en tâche de bougie.

➢ Type 2 :
• Versus acini pancréatique.

➢ Type 3 :
• Versus cellules acineuses.

Question 3

Épidémiologie de la pancréatite aiguë :

Answer 3

• Incidence variable entre 0,1-0,2/1000

• Tendance à l’augmentation depuis quelques années :
➢ Chez l’H : 30/100 000.
➢ Chez la F : 20/100 000.

Question 4

Physiopathologie de la PA alcoolique :

Answer 4

• ↓ du tonus du sphincter d’Oddi induit par l’OH :
➢ Avec reflux du contenu duodénal dans les canaux pancréatiques ou biliaires.

• ↑ des sécrétions pancréatiques à la prise aiguë d’OH :
➢ Avec ↑ du tonus du sphincter d’Oddi.

• Toxicité pancréatique directe de l’OH :
➢ Avec activation enzymatique.

Question 5

Quels sont les critères en faveur du diagnostic de PA biliaire à la phase aiguë ?

Answer 5

Critères de Blamey : 
➢	Sexe féminin.
➢	Age > 50A.
➢	ALAT > 3N avec ALAT/ASAT > 1.
➢	PAL > 2,5N.
➢	Amylase > 13N (n’est plus dosée).

Question 6

Étiologies métaboliques

Answer 6

Hypercalcémie toutes causes (hyperparathyroïdie++)
HyperTG (valeurs >10mM )
Mucoviscidose
Nutrition parentérale

Question 7

Quels patients sont particulièrement à risque de PA médicamenteuses ?

Answer 7

Patients VIH

Question 8

Anomalies canalaires à l’origine de pancréatites aiguës ?

Answer 8

Pancréas divisum
Pancréas annulaire
DKPA (dystrophie kystique sur pancréas aberrant)

Question 9

Quelles infections peuvent être à l’origine de pancréatites aiguës ?

Answer 9

•	Virus :
➢	Oreillons.
➢	Rubéole.
➢	CMV.
➢	Coxsackie B & echovirus.
VIH ++++

• Bactéries :
➢ Mycoplasma pneumoniae.
➢ Légionnelle.
➢ Campylobacter jejuni.

• Parasites :
➢ Ascaris – Distomatose – Hydatidose : Remontent dans la papille & bloquent le Wirsung.

Question 10

Quel % de CPRE se complique de PA iatrogènes ?

Answer 10

1 %
• Peut survenir jusqu’à J+30 post-CPRE :
➢ Font partie des PA les plus graves.

Question 11

Quels sont les FDR de PA iatrogène post CPRE ?

Answer 11

➢ Sexe féminin.
➢ Age jeune.
➢ Cholédoque fin < 6mm.
➢ Nombre de tentative pour cathétériser la papille avec opacification du Wirsung.

Question 12

Quels gènes sont en causes dans les formes génétiques de PA ?

Answer 12

Gènes PRSS1 & SPINK1

Question 13

Quels AC retrouve-t-on dans les PA auto-immunes ?

Answer 13

IgG4+++

Question 14

2 signes cliniques de gravité particuliers à la PA ?

Answer 14

• Signe de Cullen :
➢ Ecchymoses péri-ombilicales.

• Signe de Grey-Turner :
➢ Infiltration hématique des flancs à partir de l’espace rétro-péritonéal.

Question 15

Quand faire l’échographie abdominale et dans quel but ?

Answer 15

SYSTÉMATIQUE dans les 24 heures

pour rechercher une origine biliaire :
➢ Vésicule lithiasique fait le diagnostic étiologique :
• Peut permettre de retrouver des calculs invisibles au TDM.

Question 16

Quand faire la TDM AVEC ET SANS injection ?

Answer 16

Mnt dans les 72-96 heures

(avant plutôt 48-72 heures )

= ne pas sous estimer la gravité de la PA

Question 17

Aspect TDM d’une infection de coulées de nécroses ?

Answer 17

Bulles d’air

Question 18

Mortalité globale dans la PA ?

Answer 18

3 %

Question 19

Définition de la PA grave ?

Answer 19

•	Pancréatite aiguë associée à :
➢	Au moins 1 défaillance d’organe (dont choc & CIVD).
Et/ou
➢	Une complication locale :
•	Nécrose – abcès – pseudo-kyste.

Question 20

Quel % des PA sont considérées comme graves ?

Answer 20

20 %

Question 21

Score de CTSI en points

= score de Balthazar en lettres

Answer 21

AVANT injection

• Pancréas normal : 0
• ↑ de volume focale ou diffuse du pancréas : 1
• Infiltration de la graisse péri-pancréatique : 2
• UNE SEULE collection extra-pancréatique sans gaz : 3
• AU MOINDEUX collections ou UNE COLLECTION AVEC GAZ : 4

APRÈS injection :

• 0% : 0
• < 30% : 2
• 30-50%: 4
• > 50% : 6

Question 22

Interprétation du CTSI :

Answer 22

• Scores corrélé à la mortalité :
  • CTSI < 3 = Morbidité & mortalité très faibles :
  = 3% de mortalité.

• CTSI entre 4-6 = Pancréatite sévère :
= 6% de mortalité.

• CTSI > 6 = Pancréatite grave :
= 17% de mortalité

Question 23

Quelles sont les complications infectieuses en cas de PA oedèmateuse bénigne ?

Answer 23

JAMAIS DE COMPLICATION INFECTIEUSE SI PA OEDEMATEUSE BENIGNE

Question 24

Complications fonctionnelles du pancréaséas suite à la PA ?

Answer 24

Fonction exocrine =
Rarement atteinte au cours de la PA
→ insuffisance possible dans les suites immédiates (1 mois) et d’évolution plutôt favorable

Fonction endocrine =
Perturbation d’autant plus importante que la nécrose est étendue
→ le plus souvent l’hyperglycémie est réactionnelle avec une sécrétion d’insuline basse mais un taux basal conservé

Troubles endocrines possibles dans les 6 mois post-PA

Question 25

Évolution chronologique des complications locales :

Answer 25

• Collection liquidienne :
➢ Devient une coulée (gravité) :
+/- organisation en pseudo-kyste après 4 semaines.

• En cas de surinfection d’un pseudo-kyste ou d’une collection : Abcès.

Question 26

À partir de quand se forment les abcès pancréatiques ?

Answer 26

A partir de J15 en moyenne

Question 27

À partir de quand se forment les pseudo-kystes ?

Answer 27

APRES AU MOINS 1 MOIS D’EVOLUTION

Question 28

Dans quelle autre situation que la PA peut-on voir des pseudos kystes pancréatiques ?

Answer 28

• Pancréatite chronique.

* Traumatisme pancréatique.

Question 29

Évolution des pseudo kystes ?

Answer 29

➢ 50% de disparition spontanée.

➢	Complication :
•	Surinfection → abcès.
•	Rupture.
•	Hémorragie.
•	Compression.

Question 30

À partir de quand se développent les zones de nécroses pancréatiques ?

Answer 30

QUASI 100% DES NECROSES DEVELOPPEES A 72H

Question 31

À partir de quand peut-on faire des infections de nécrose pancréatique ?

Answer 31

Se développe souvent vers la 3e semaine

➢ Complique 30-50% des nécroses
= Complication locale la plus grave

Question 32

Physiopathologie et germes de l’infection de nécrose pancréatique ?

Answer 32

➢	Translocation digestive avec infections souvent :
•	Poly-microbiennes :
o	BGN :
•	E.Coli.
•	Klebsiella.

o Parfois :
• Staphylocoque doré.
• Candida
• Entérocoques faecium & faecalis

Question 33

Indications de la ponction de nécrose sous TDM/échographie :

Answer 33

o Aggravation de l’état général.
o Signes de sepsis.
o Complication

• NOTER QUE LE RESULTAT N’A DE VALEUR QUE POSITIF.

Question 34

Prise en charge de l’angiocholite aiguë lithiasique en cas de PA ?

Answer 34

Nécessite une CPRE & une ATBthérapie en urgence

Question 35

Définition et PEC du syndrome du compartiment abdominal ?

Answer 35

➢	Infiltration rétro-péritonéale – ascite – iléus etc… :
•	Cause une hyperpression abdominale :
o	S’associe avec une défaillance viscérale :
•	IRespiA.
•	IRA.
•	Ischémie mésentérique.
•	Cytolyse hépatique.
•	Défaillance circulatoire.

➢ Pose du diagnostic :
• Pression intra-vésicale > 10/15mmHg.

• PEC :
➢ Chirurgie de décompression de l’abdomen

Question 36

CAT en pratique devant toute dégradation clinique ?

Answer 36

Faire un TDM +++

Question 37

Indications de la nutrition entérale :

Answer 37

• PA sévère ou avec critères prédictifs de sévérité.
- Moyens :
• Nutrition polymérique classique :
➢ Voie gastrique (plus simple), Sinon jéjunale.
➢ A débuter précocement du fait de l’hypercatabolisme ↑.

Question 38

Indications de l’ATBthérapie dans la PA :

Answer 38

PAS DE TTT PROPHYLACTIQUE

• 2 indications formelles :
  • Angiocholite associée lors d’une PA biliaire.
  • Infection de nécrose documentée par la ponction sous TDM

Question 39

Indications de la CPRE dans la PA :

Answer 39

PA lithiasique avec angiocholite

PA grave lithiasique : on réalise la cholecystectomie dans 2 mois donc on peut proposer une CPRE dans les 72 heures