349 - Syndrome occlusif

Question 1

2 grands cadres d’occlusion organiques = mécaniques

Answer 1

• par obstruction

- par strangulation

Question 2

Clinique de l’occlusion par obstruction :

Answer 2

• Début progressif : sourde intermittente.
• Vomissements tardifs.
• Météorisme diffus + ondes péristaltiques importantes.
• BAH longtemps conservés.
• Etat général longtemps conservé.

Question 3

Étiologies d’occlusion sur obstruction ?

Answer 3

Intraluminale : dans la lumière intestinale.
• Lithiase biliaire → fistule vésicule-intestin.
• Parasite.
• Fécalome.

Pariétal : dans la paroi intestinale.
• Tumeur intestinale.
• Polype.
• Sténoses bégnines → maladie de Crohn / tuberculose / ischémie / radiothérapie / hématome.

Extra-intestinal : extérieur à l’intestin → tumeur extra-intestinale (ovarienne ++).

Question 4

Quel tableau est le plus urgence entre l’obstruction par occlusion ou par strangulation ?

Answer 4

Strangulation

= Etranglement intestinal et du méso : risque de nécrose → urgence thérapeutique (+++).

Question 5

Clinique de l’obstruction par strangulation ?

Answer 5

• Début brutal : vive permanente.
• Vomissements précoces.
• Météorisme discret + absence d’ondes péristaltiques.
• Silence auscultatoire.
• Signes généraux :
  • Altération de l’état général.
  • Déshydratation.
  • ± Signes infectieux possibles → translocations bactériennes

Question 6

Étiologies des obstructions par strangulation ?

Answer 6

Occlusion sur brides : adhérences anormales.
• Post-chirurgie (++) → possiblement longtemps après.
• Spontané (rare).

Occlusion par volvulus : torsion d’un fragment d’intestin sur son axe.
• Sigmoïde (++) → occlusion rarement complète avec météorisme asymétrique.
o ASP → anse sigmoïdienne très dilatée + colon d’amont peu dilatée + arceau avec 2 NHA.
o TDM injectée → opacification en « bec d’oiseau » (arrêt effilé asymétrique).
• Caecum (rare).
o ASP → grêle très dilaté + volumineux NHA en hypochondre droit.
o TDM injectée → opacification s’arrêtant avant le caecum.

Occlusion par hernie étranglée : étranglement d’un fragment d’intestin dans une zone de faiblesse.

Occlusion par éventration : rupture de la paroi abdominale → post-opératoire (++).

Occlusion par invagination intestinale aigüe : télescopage d’un fragment d’intestin sur lui-même.
• Nourrisson (++).
• Adulte (rare) → tumeur intestinale ou mésentérique.

Question 7

3 grands cadres d’iléus paralytique = occlusion fonctionnelle

Answer 7

Iléus réflexe

Pseudo-obstruction = Trouble moteur

Syndrome d’Ogilvie = Colectasie aigue idiopathique

Question 8

Étiologies d’iléus réflexe :

Answer 8

• Post-opératoire.
• Traumatisme : rachis / bassin / hématome rétropéritonéal.
• Affection intestinale : pancréatite aigüe / appendicite méso-cœliaque / péritonite / infarctus mésentérique.
• Colique néphrétique.
• Torsion de l’ovaire.
• Grossesse extra-utérine.
• Infarctus du myocarde.
• Infection pleuropulmonaire.

Question 9

Étiologies de pseudo-obstruction = troubles moteurs

Answer 9

• Métabolique : hypercalcémie / hypokaliémie / acidose.
• Endocrinien : diabète / hypothyroïdie.
• Auto-immune : sclérodermie.
• Médicamenteux : opiacés / anticholinergiques / neuroleptiques.

Question 10

Quel examen d’imagerie devant une suspicion de syndrome occlusif ?

Answer 10

TDM abdominale (non injectée + injectée).

Question 11

Aspect du relief des NHA dans l’occlusion basse VS haute ?

Answer 11

HAUTE =
Traits fins
Nombreux
Traversent tout le diamètre transversal du NHA (représentent les valvules conniventes)

BASSE =
Traits épais
Peu nombreux
Ne traversent pas tout le diamètre transversal du NHA (représentent les haustrations)

Question 12

Quels sont les signes de gravité d’un syndrome occlusif ?

Answer 12

Fièvre
Retentissement hémodynamique
Distension caecale ≥ 10 cm
Pneumopéritoine
Epaississement des parois (œdème) puis amincissement (nécrose)
Pneumatose

Question 13

PEC des syndromes occlusifs :

Answer 13

Hospitalisation :
- en chirurgie digestive ( en USI/Réa si SDG )

• SNG + IPP en IV
  +/- VPP et remplissage si SdG

TDM abdo injecté ( voire chirurgie directe si SdG °

• Occlusion haute complète → chirurgie.
• Occlusion basse + volvulus sigmoïdien → détorsion endoscopique + tube de Faucher.
• Autres situations → lavement opaque aux hydrosolubles.

Question 14

PEC spécifique des volvulus :

Answer 14

Volvulus du côlon pelvien (++) :
1. Détorsion endoscopique + tube de Faucher pendant quelques jours (lavement).
2. Sigmoïdectomie + anastomose colorectale.
Remarque : à froid pour éviter la récidive
→ côlon non distendu.

Volvulus du caecum : colectomie droite + anastomose iléo-transverse.

Question 15

PEC des occlusions sur brides :

Answer 15

1. Test à la Gastrografine®.

2. ± Chirurgie de la bride → si échec du traitement médical / si mauvaise tolérance.

Question 16

PEC des invaginations intestinales :

Answer 16

1. Lavement aux hydrosolubles / pneumatique.

2. ± Chirurgie → si échec du traitement médical / si forme compliquée / si récidive multiple.

Question 17

Conséquences de l’occlusion sur l’équilibre acido-basique :

Answer 17

HAUTES = 
Pertes acides riches en chlore 
(liquide gastrique)
→ alcalose métabolique
→ hypokaliémie par bicarbonaturie
OU
Pertes alcalines bilio-pancréatiques
→ acidose métabolique avec hypokaliémie

BASSES =
Déshydratation globale sans trouble acido-basique
→ la présence d’une acidose fait craindre le sepsis ou l’ischémie