277 - Ascite

Question 1

Signes d’ascite à l’inspection et à la palpation :

Answer 1

• Inspection :
o Distension abdominale.
o Diastasis des grands droits de l’abdomen.
o Déplissement de l’ombilic.

• Palpation :
o Signe du flot.
o Foie et rate non/peu palpables

Question 2

Quels échantillons envoyer dans quels laboratoires ?

Answer 2

➢ Biochimie – bactériologie – cytologie :

• Avec flacon d’hémoculture aérobie et anaérobie.

Question 3

3 différentes mécanismes d’ascite :

Answer 3

Rupture intrapéritonéale d’un conduit de résorption

Gêne à la résorption du liquide : canaux bouchés

Excès de production: Contexte d’hyperhydratation cellulaire avec réabsorption excessive de Na+/H2O par le rein : Ascite + œdème mou des MI ou des lombes

Question 4

Étiologies d’ascite par gêne à la résorption du liquide :

Answer 4

• Carcinose péritonéale
• Tuberculose péritonéale
• Mésothéliome péritonéal

Question 5

Cancers le plus souvent en cause dans les carcinoses péritonéales ?

Answer 5

• Cancers digestifs sauf le CHC

- Cancer de l’ovaire

Question 6

Aspect de l’ascite dans la carcinose péritonéale ?

Answer 6

• Liquide citrin +/- hémorragique :
➢ Riche en protéines ↔ > 25g/L.
➢ Riche en cellules.

+/- signes inconstants :
• Taux de leucocytes > 250/mm3.
• Cellules tumorales : Détectées par Ac monoclonaux (inconstant+++).

Question 7

Aspect de l’ascite dans la tuberculeuse péritonéale ?

Answer 7

➢ Liquide riche en protéines (> 25g/L).
➢ Leucocytes > 1000/mm3 avec > 70% de lymphocytes.
➢ Autres examens :
• BK à l’examen direct souvent négatif.
• Culture rarement positive
• Dosage de l’adénosine désaminase qui est augmentée

Question 8

Étiologies d’ascite par excès de production :

Answer 8

Cirrhose
Anasarque
Insuffisance cardiaque droite et le Budd-Chiari

Question 9

Après 10 ans d’évolution , chez quel % des cirrhotiques retrouve-t-on une ascite ?

Answer 9

50 %

Question 10

Pronostic après une première poussée d’ascite chez le cirrhotique :

Answer 10

SIGNE DE GRAVITE
• 50% de survie à 1A.
• 20% de survie à 5A.

Question 11

Type d’ascite dans la cirrhose :

Answer 11

• Pauvre en protide (car l’ascite est filtrée par la fibrose hépatique et les protéines ne peuvent pas passer)
• Gradient d’albumine >=11g/L ↔ ascite due à une HTP dans 95% des cas : Albuminesang – albumineascite.

Question 12

Diagnostics différentiels de la cirrhose devant une ascite avec hypertension portale :

Answer 12

• Bilharziose hépatosplénique.
• Hyperplasie nodulaire régénérative.
• Infiltration hépatique par une hémopathie maligne – amylose.

Question 13

Étiologies d’anasarque :

Answer 13

Fuite de protéines ( donc ascite pauvre en protides ) :

• Syndrome néphrotique.
• Gastro-entéropathie exsudative.
• Grands brûlés et dermatite bulleuse.
• Kwashiorkor ↔ dénutrition protéique.
• Insuffisance cardiaque globale exceptionnellement.

Question 14

Type d’ascite dans l’insuffisance cardiaque droite et le Budd Chiari :

Answer 14

Riche en protides :
➢ Liquide filtré à travers des capillaires sinusoïdes normaux mais dilatés par l’hypertension veineuse :
• Laisse passer des protéines.

• Pauvres en leucocytes

Question 15

Ascite dans le cadre de la rupture d’un canal lymphatique mésentérique :

Answer 15

Ascite chyleuse lactescente avec TG > plasma souvent

> 1,1 g/L

Question 16

Quelles sont les différentes étiologies de rupture d’un canal lymphatique :

Answer 16

Traumatisme chirurgical

Hyperpression sur obstacle
↔ lymphome – métastase ganglionnaire
↔ péritonite encapsulante 
↔ RT abdominale
↔ obstruction du canal thoracique & thrombose subclavière gauche

Waldenström
↔ hyperviscosité de la lymphe

Cirrhose
↔ ↑ du débit lymphatique par hyperpression portale

ICD
↔ ↑ du débit lymphatique et ↓ du drainage du canal thoracique par ↑ de la pression veineuse centrale

Question 17

Types d’ascite en fonction de la rupture :

• d’un canal lymphatique mésentérique
• d’un canal lymphatique hépatique
• d’un canal excréteur du pancréas
• d’un uretère

Answer 17

Rupture d’un canal lymphatique mésentérique
↔
Ascite chyleuse lactescente avec TG > plasma souvent
> 1,1 g/L

Rupture d’un canal lymphatique hépatique
↔
Ascite avec >30g/L de protides

Rupture d’un canal excréteur du pancréas
↔
Ascite riche en lipase

Rupture d’un uretère
↔
Ascite riche en créatinine > plasma

Question 18

Causes d’ascites pauvres en protides

< 20-25 g/L :

Answer 18

AVEC HTP :

• Cirrhose : diminution des leucocytes
• Thrombose portale

SANS HTP :
- Sd néphrotique : diminution des leucocytes
- Dénutrition protéique
- Grands brûlés et dermatoses bulleuses
- Grastropathie exsudative
( - Insuffisance cardiaque droite exceptionnellement )

Question 19

Causes d’ascites riches en protides

> 20-25 g/L

Answer 19

AVEC HTP :

• Budd-Chiari
• Insuffisance cardiaque droite

SANS HTP :

• Tuberculeuse périoténale
• Carcinose péritonéale et mésothéliome
• Ascite pancréatique
• Ascite chyleuse

Question 20

Bilan biologique de 1e intention en l’Ø d’orientation devant une cirrhose :

Answer 20

• NFS-plaquettes & CRP
• Bilan hépatique complet avec TP & albumine
• EPP
• Ionogramme sanguin – urée – créatinine – BU +/- protéinurie

Question 21

Complications mécaniques de l’ascite :

Answer 21

Troubles respiratoires
↔ compression phrénique
↔ épanchement pleural associé
↔ ↑ charge ventilatoire

Mise en tension de hernie
Eventration

Hernie ombilicale et ses complications

Question 22

Complications infectieuses de l’ascite :

Answer 22

Infection spontanée du liquide d’ascite
(cirrhose +++)

Infection secondaire du liquide d’ascite
↔ diffusion d’un foyer intra-abdominal
↔ perforation d’un organe creux

Question 23

Étiologies de maladie gélatineuse du péritoine :

Answer 23

• Tumeur ovarienne ( kyste mucoïde, cystadenome mucineux)
• Mucocèle appendiculaire
• Carcinoses péritonéales