277 - Ascite Flashcards
Signes d’ascite à l’inspection et à la palpation :
• Inspection :
o Distension abdominale.
o Diastasis des grands droits de l’abdomen.
o Déplissement de l’ombilic.
• Palpation :
o Signe du flot.
o Foie et rate non/peu palpables
Quels échantillons envoyer dans quels laboratoires ?
➢ Biochimie – bactériologie – cytologie :
• Avec flacon d’hémoculture aérobie et anaérobie.
3 différentes mécanismes d’ascite :
Rupture intrapéritonéale d’un conduit de résorption
Gêne à la résorption du liquide : canaux bouchés
Excès de production: Contexte d’hyperhydratation cellulaire avec réabsorption excessive de Na+/H2O par le rein : Ascite + œdème mou des MI ou des lombes
Étiologies d’ascite par gêne à la résorption du liquide :
- Carcinose péritonéale
- Tuberculose péritonéale
- Mésothéliome péritonéal
Cancers le plus souvent en cause dans les carcinoses péritonéales ?
- Cancers digestifs sauf le CHC
- Cancer de l’ovaire
Aspect de l’ascite dans la carcinose péritonéale ?
• Liquide citrin +/- hémorragique :
➢ Riche en protéines ↔ > 25g/L.
➢ Riche en cellules.
+/- signes inconstants :
• Taux de leucocytes > 250/mm3.
• Cellules tumorales : Détectées par Ac monoclonaux (inconstant+++).
Aspect de l’ascite dans la tuberculeuse péritonéale ?
➢ Liquide riche en protéines (> 25g/L).
➢ Leucocytes > 1000/mm3 avec > 70% de lymphocytes.
➢ Autres examens :
• BK à l’examen direct souvent négatif.
• Culture rarement positive
• Dosage de l’adénosine désaminase qui est augmentée
Étiologies d’ascite par excès de production :
Cirrhose
Anasarque
Insuffisance cardiaque droite et le Budd-Chiari
Après 10 ans d’évolution , chez quel % des cirrhotiques retrouve-t-on une ascite ?
50 %
Pronostic après une première poussée d’ascite chez le cirrhotique :
SIGNE DE GRAVITE
• 50% de survie à 1A.
• 20% de survie à 5A.
Type d’ascite dans la cirrhose :
- Pauvre en protide (car l’ascite est filtrée par la fibrose hépatique et les protéines ne peuvent pas passer)
- Gradient d’albumine >=11g/L ↔ ascite due à une HTP dans 95% des cas : Albuminesang – albumineascite.
Diagnostics différentiels de la cirrhose devant une ascite avec hypertension portale :
- Bilharziose hépatosplénique.
- Hyperplasie nodulaire régénérative.
- Infiltration hépatique par une hémopathie maligne – amylose.
Étiologies d’anasarque :
Fuite de protéines ( donc ascite pauvre en protides ) :
- Syndrome néphrotique.
- Gastro-entéropathie exsudative.
- Grands brûlés et dermatite bulleuse.
- Kwashiorkor ↔ dénutrition protéique.
- Insuffisance cardiaque globale exceptionnellement.
Type d’ascite dans l’insuffisance cardiaque droite et le Budd Chiari :
Riche en protides :
➢ Liquide filtré à travers des capillaires sinusoïdes normaux mais dilatés par l’hypertension veineuse :
• Laisse passer des protéines.
• Pauvres en leucocytes
Ascite dans le cadre de la rupture d’un canal lymphatique mésentérique :
Ascite chyleuse lactescente avec TG > plasma souvent
> 1,1 g/L
Quelles sont les différentes étiologies de rupture d’un canal lymphatique :
Traumatisme chirurgical
Hyperpression sur obstacle ↔ lymphome – métastase ganglionnaire ↔ péritonite encapsulante ↔ RT abdominale ↔ obstruction du canal thoracique & thrombose subclavière gauche
Waldenström
↔ hyperviscosité de la lymphe
Cirrhose
↔ ↑ du débit lymphatique par hyperpression portale
ICD
↔ ↑ du débit lymphatique et ↓ du drainage du canal thoracique par ↑ de la pression veineuse centrale
Types d’ascite en fonction de la rupture :
- d’un canal lymphatique mésentérique
- d’un canal lymphatique hépatique
- d’un canal excréteur du pancréas
- d’un uretère
Rupture d’un canal lymphatique mésentérique
↔
Ascite chyleuse lactescente avec TG > plasma souvent
> 1,1 g/L
Rupture d’un canal lymphatique hépatique
↔
Ascite avec >30g/L de protides
Rupture d’un canal excréteur du pancréas
↔
Ascite riche en lipase
Rupture d’un uretère
↔
Ascite riche en créatinine > plasma
Causes d’ascites pauvres en protides
< 20-25 g/L :
AVEC HTP :
- Cirrhose : diminution des leucocytes
- Thrombose portale
SANS HTP :
- Sd néphrotique : diminution des leucocytes
- Dénutrition protéique
- Grands brûlés et dermatoses bulleuses
- Grastropathie exsudative
( - Insuffisance cardiaque droite exceptionnellement )
Causes d’ascites riches en protides
> 20-25 g/L
AVEC HTP :
- Budd-Chiari
- Insuffisance cardiaque droite
SANS HTP :
- Tuberculeuse périoténale
- Carcinose péritonéale et mésothéliome
- Ascite pancréatique
- Ascite chyleuse
Bilan biologique de 1e intention en l’Ø d’orientation devant une cirrhose :
- NFS-plaquettes & CRP
- Bilan hépatique complet avec TP & albumine
- EPP
- Ionogramme sanguin – urée – créatinine – BU +/- protéinurie
Complications mécaniques de l’ascite :
Troubles respiratoires
↔ compression phrénique
↔ épanchement pleural associé
↔ ↑ charge ventilatoire
Mise en tension de hernie
Eventration
Hernie ombilicale et ses complications
Complications infectieuses de l’ascite :
Infection spontanée du liquide d’ascite
(cirrhose +++)
Infection secondaire du liquide d’ascite
↔ diffusion d’un foyer intra-abdominal
↔ perforation d’un organe creux
Étiologies de maladie gélatineuse du péritoine :
- Tumeur ovarienne ( kyste mucoïde, cystadenome mucineux)
- Mucocèle appendiculaire
- Carcinoses péritonéales
