283 - Diarrhées aigues Flashcards
Définition de la diarrhée :
Emission de selles très molles à liquides : > 3 selles /jour et/ou poids des selles des 24h > 300g et/ou selles trop liquides.
• Aigüe → < 2 semaines.
• Prolongée → 2 à 4 semaines.
• Chronique → > 1 mois.
Remarque : en cas d’allaitement chez l’enfant → selles > 6 /jours.
Types de diarrhée :
2 mécanismes
3 syndromes
Mécanisme toxinique :
Sd cholériforme
Mécanisme entéro-invasif :
Sd gastro-entéritique
Sd dysentérique
Tableau clinique du syndrome cholériforme :
Absence de fièvre
(Sauf si déshydratation intracellulaire)
Diarrhée aqueuse profuse
« Eau de riz »
± Vomissements
± Douleurs abdominales
Tableau clinique du syndrome gastro-entérique :
± Fièvre
(Surtout chez l’immunodéprimé)
Diarrhée aspécifique
Vomissements
Douleurs abdominales diffuses
Tableau clinique du syndrome dysentérique :
Fièvre (++)
(Absente dans les amoeboses )
Diarrhée dysentérique
Afécale / glaireuse / sanglante / ± mucopurulente
Syndrome rectal
Epreintes / ténesmes / faux besoins
Douleurs abdominales coliques
Étiologies de syndrome cholériforme :
Virus :
• Rotavirus → épidémies autonome-hiver / < 5 ans.
• Norovirus → épidémies familiales ou des collectivités / tout âge.
• Adénovirus / entérovirus / calicivirus.
Staphylocoque aureus : TIAC (++).
Clostridium perfringens : TIAC (++).
Bacillus cereus : TIAC (++).
E. coli entéro-toxinogène (turista) : voyage (++). Vibrio cholerae (choléra) : voyage (++).
Infection extra-digestive : ORL / urinaire.
Etiologies non infectieuses : post-chirurgie / allergie aux PLV.
Germes du mécanisme entéroinvasifs :
Salmonella non typhi / non paratyphi : TIAC (++).
Yersinia spp.
Campylobacter.
E. Coli entéro-invasifs.
+ Amoebose
+ Shigellose
=> on retrouve ces 2 germes dans les syndromes dysentériques uniquement
Signes de gravité d’une diarrhée aiguë =
Sepsis / choc septique.
Déshydratation aigue :
• Perte de poids > 8%.
• Collapsus.
Syndrome pseudo-occlusif : occlusion colique végétative sans obstacle → colite grave / hypokaliémie / prise d’inhibiteurs de la motricité intestinale.
⇒ TDM abdominale (non injectée + injectée).
Remarque : colectasie → dilatation du colon gauche ou transverse > 6 cm / dilatation du cæcum > 10 cm.
Retour d’un pays d’endémie palustre : recherche paludisme et fièvre typhoïde.
• Frottis sanguin + goutte épaisse.
• Hémoculture + coproculture.
Indications d’hospitalisation d’une diarrhée aiguë ?
Signes de gravité.
Nourrisson ≤ 3 mois / prématurité / RCIU.
Immunodépression.
Décompensation de comorbidités.
Vomissements importants : réhydratation impossible.
Troubles de la vigilance.
Environnement défavorable.
Dans quels cas une éviction des collectivités est-elle nécessaire ?
• Si Shigella.
• Si Salmonella.
• Si E. coli entéro-invasif.
⇒ Retour dans la collectivité : présentation d’un certificat médical attestant de 2 coprocultures négatives à au moins 24h d’intervalle.
Quelles sont les indications des anti-diarrhéiques ?
• Ralentisseur du transit → lopéramide.
Contre-indication : syndrome pseudo-occlusif / syndrome dysentérique / fièvre → susceptibles d’aggraver les lésions intestinales par réduction de clairance fécale des agents pathogènes (++).
- Antisécrétoires → racécadotril.
- Probiotiques → diosmectite.
Indications de la coproculture :
Syndrome dysentérique et/ou diarrhée hémorragique.
Syndrome septicémique.
Contexte : TIAC / entourage d’un patient atteint de Shigellose.
Retour d’un pays d’endémie palustre.
Signes de gravité.
Terrains très vulnérables : valvulopathie (++) / nourrissons ≤ 3 mois / immunodépression / drépanocytose / comorbidités multiples.
Indications de la recherche de virus dans les selles :
Epidémies en collectivités.
Diarrhée de l’immunodéprimé.
Indications de l’EPS :
– Indication :
• Diarrhée >7 jours ou 3 jours malgré TTT symptomatique.
• Retour de voyage (pays tropical).
• Immunodéprimé.
Indications de l’ATB :
Probaliste :
Diarrhée fébrile : mécanisme entéro-invasif.
Diarrhée cholériforme sévère : turista / choléra.
Diarrhée invasive : au retour d’un voyage en zone d’endémie.
Diarrhée dans l’entourage d’un patient atteint de shigellose avérée.
ATB probabiliste :
Fluoroquinolone
3 à 5 jours
Azithromycine
1 jour
ATB ciblée si :
- Shigelles
- Salmonelles
Fluoroquinolones
C3G IV
pendant 3 à 5 jours
ATB ciblée si :
Yersina enterocolitica
Fluoroquinolones pendant 7 jours
ATB ciblée si :
Campylobacter
Azithromycine
1 jour si forte dose
5 jour
ATB ciblée si :
Clostridium difficile
Métronidazole (formes légères)
sinon
Vancomycine PO
Fidaxomicine
pour 10 jours
ATB ciblée si :
Vibrio cholerae
Doxycycline
pendant 1 jour
2 mécanismes de diarrhées post ATB :
Modification du transit intestinal (++) : par dysbiose =
NON fébrile
Emergence d’un germe pathogène (rare) : fièvre + altération de l’état général + diarrhées abondantes.
Indications des examens complémentaires en cas de diarrhée fébrile post ATB :
± Coproculture C. difficile + PCR des selles (++) : recherche de C. difficile et de ses toxines A / B.
• Si fièvre.
• Si persistance 24h après arrêt des antibiotiques.
± Coproculture K. oxytoca : si diarrhée hémorragique.
± Coproculture standard : si absence de C. difficile / K. oxytoca.
± Recto-sigmoïdoscopie / iléo-coloscopie + biopsies :
• Si diarrhée hémorragique.
• Si signes de colites → météorisme douloureux / irritation péritonéale.
PEC de la colite pseudomembraneuse à C. difficile ?
Antibiothérapie : pendant 10 jours.
- Métronidazole PO → 500 mg 3x /jour.
- Vancomycine PO → 500 mg 4x /jour → si sévère.
± Colectomie : si mise en jeu du pronostic vital → urgence.
Saccharomyces boulardii (levure) : prévention des récidives.
Si récidive :
1. Reprise de l’antibiothérapie.
2. Fidaxomicine PO→ risque de rechute plus faible.
3. Transplantation de flore intestinale.
Résistant à la solution hydroalcoolique = lavage savon
PEC de la colite hémorragique à K. oxytoca ?
Régression à l’arrêt de l’antibiothérapie (++).
± Fluoroquinolones : si absence de régression spontanée.
Définition de la diarrhée nosocomiale :
Plus de 3 jours après admission à l’hôpital.
Germes impliqués dans la diarrhée nosocomiale :
C. difficile (+++).
Salmonella.
Giardia intestinalis.
Virus.
Examens complémentaires de la diarrhée nosocomiale :
Coproculture standard.
Examen parasitologique des selles (x3).
+ Coproculture C. difficile + PCR des selles.
Quels sont les 2 types de toxines responsables de TIAC ?
- Formation dans l’aliment → S. aureus / toxine thermostable de Bacillus cereus / toxine thermostable de E. coli / Clostridium botulinum.
- Formation dans la lumière digestive → toxine thermolabile de Bacillus cereus / toxine thermolabile de E. coli / Clostridium perfringens.
Quelles TIAC peuvent entraîner des signes neurologiques ?
- Clostridium botulinum.
- Intoxication histaminique : thon / maquereau.
- Neurotoxine des dinoflagellés : coquillages / poissons tropicaux.
- Produits chimiques.
Délai d’incubation de
- Salmonella enterica non typhi
- S. aureus
- C. Perfringens
- Salmonella enterica non typhi : 12 à 24h
- S. aureus : 2 à 4h
- C. Perfringens : 8 à 24h
Facteurs de contamination de :
- Salmonella enterica non typhi
- S. aureus
- C. Perfringens
- Salmonella enterica non typhi :
Aliments peu ou pas cuits : viandes / volailles / fruits de mer.
- S. aureus : Porteurs asymptomatiques / staphylococcie cutanée. Laits et dérivés. Plats cuisinés la veille. Réfrigération insuffisante.
- C. Perfringens :
Plats cuisinés la veille.
Réfrigération insuffisante.
Délai d’incubation du botulisme :
12 à 72h
Délai de l’intoxication histaminique :
10 min à 1 heure
Clinique du botulisme :
Absence de fièvre Nausées/vomissements Déficit moteur à prédominance proximale Diplopie Syndrome parasympathicolytique
± Décompensation respiratoire aigüe
Clinique de l’intoxication histaminique :
Absence de fièvre
Nausées/vomissements Céphalées
Troubles vasomoteurs
Quelles sont les différentes étapes de la prise en charge d’une TIAC :
Enquête épidémiologique
Par l’ARS
Enquête microbiologique
Par l’ARS et la DDPP
Enquête sanitaire
Par la DDPP
Rédaction d’un rapport
Par l’ARS
Quand rechercher les toxines de C. Difficile ?
Toute diarrhée survenant pendant ou dans les 2 mois suivant un ttt antibiotique
Quelles sont les 3 principales causes de TIAC ?
Salmonelles
S. aureus
B. cereus
Quelles sont les diarrhées à déclaration obligatoire ?
TIAC
Choléra
Botulisme
Où siègent généralement les lésions en fonction du syndrome ?
Syndrome dysentérique : côlon
Syndrome gastro-entéritique : grêle
Examens complémentaires en cas de suspicion de C. difficile
sur coproculture :
- dépistage de la bactérie par recherche de la GDH
- confirmer le caractère toxicogène par PCR ou détection de toxines
Quelles précautions complémentaires devant une diarrhée fébrile si hospitalisation ?
Précautions complémentaires de type CONTACT
Quelles agences participent au contrôle systématique par analyse microbiologie des aliments servis en restauration collective ?
- Agence Régionale de Santé ( ARS )
- Direction des services vétérinaires ( DSV)
- Direction de la consommation, de la concurrence et de la répression des fraudes ( DCCRF )
Épidémiologie de la diarrhée infectieuse ?
Tiers-monde : 5 à 10 millions de morts par an
1ère cause de mortalité infantile
En France : 1 million d’arrêt de travail annuel
3 millions de personnes consultent pour diarrhée
Définition de la colectasie
Diamètre du colon transverse > 8 cm
Diamètre du caecum > 10 cm
