274 - Lithiase biliaire Flashcards
Quels % représentent les différents calculs ?
Calculs cholestéroliques (80%) Calculs pigmentaires (20%)
Mécanismes potentiels à l’origine de la formation de calculs cholestéroliques :
- Excès de sécrétion biliaire de cholestérol
- Défaut de sécrétion des facteurs solubilisant le cholestérol ( = phospholipides ou sels biliaires )
- Rétention ou hypomotricité vésiculaire
FDR de la formation de calculs cholestéroliques :
- Age
- Femme
- Surpoids ou variations rapides/majeures de poids
- Ø d’exercice physique
- Multiparité
- Jeune prolongé
- Certaines ethnies (rares en FR)
- Hypertriglycéridémie et régime alimentaire hypercalorique.
- Mucoviscidose.
- Certains médicaments hypercholéstérolémiant = Fibrate – œstrogènes – ciclosporine – ocréotide.
FDR de calculs pigmentaires :
• Calculs noirs (formation dans la VB → bilirubinate de calcium) :
➢ Hémolyse chronique.
➢ Cirrhose.
• Calculs bruns (formation dans les voies biliaires ):
➢ Infections biliaires : Ascaridiose – distomatose
➢ Obstacles biliaires : Sténose maligne/bénigne de la voie biliaire principale.
Radio-opacité des calculs ?
Choléstéroliques : OUI
Bruns : NON
Noirs : 50 % des cas
Fréquence de la lithines vésiculaire :
➢ 20% :
• ↑ avec l’âge pour atteindre 60% à 80A.
=>
• 80% des cas sont asymptomatiques.
• 20% des cas se compliquent
Calcul de la vésicule biliaire :
aspect dans les différentes formes d’imagerie
- Echographie : Image hyperéchogène arrondie avec cône d’ombre postérieur
- TDM : Image +/- invisible de même densité que la bile si calcul cholestérolique
- IRM : • Image arrondie ou polyédriques multiples en hypo-signal par rapport à la bile
Dans quels cas discute-t-on la cholécystectomie dans les lithiques vésiculaires asymptomatiques ?
- Vésicule porcelaine (risque de cancer de la VB).
- Vésicule lithiasique chez l’enfant avec hémolyse chronique.
- Polype >1cm associé.
- Infection chronique à Salmonella typhi malgré une ATB au long cours.
- Découverte au cours d’une intervention particulière type hépatectomie, DPC… mais pas en cas de chirurgie bariatrique
Symptôme colique hépatique :
Douleur transitoire ↔ seul symptôme
Biologie de la colique hépatique :
• Normale :
➢ Pas de cholestase.
➢ Pas de syndrome inflammatoire.
• Ou stigmate de migration lithiasique :
➢ ↑ modérée des transaminases – enzymes pancréatiques
Temporalité de l’échographie hépatique dans la colique hépatique :
- Peut être faite en ville si douleur a disparu.
* En urgence si douleur toujours présente
PEC de la colique hépatique :
- Pas d’hospitalisation
- On peut prescrire : Antalgiques et antispasmodique IV +/- anti-inflammatoire
- Indication formelle de cholécystectomie sans urgence < 1 mois
PEC d’un calcul de la VBP hors angiocholite/PA :
Tout calcul de la VBP asymptomatique ou non doit être traité !!!
• Cholécystectomie avec extraction chirurgicale du calcul
ou
• CPRE avec sphinctérotomie endoscopique + Cholécystectomie dans un 2e temps
Présentation clinique de la cholécystite aiguë =
- Douleur biliaire prolongée ( > 6H voire 24H) : Associée à un signe de Murphy.
- Défense de l’hypochondre droit.
- Syndrome infectieux avec fièvre >38,5 +/- frissons.
Prévalence et causes de l’ictère dans la cholécystite aiguë :
• Ictère dans < 10 % des cas → mais doit faire suspecter une angiocholite :
➢ Calcul de la VBP associé.
➢ Syndrome de Mirizzi
Biologie de la cholécystite aiguë :
• NFS-plaquettes & CRP :
➢ Hyperleucocytose à PNN.
➢ CRP ↑.
• Anomalies du bilan hépatique :
➢ Cytolyse : Si migration lithiasique.
➢ Cholestase : Surtout si ictère associé.
- +/- réaction pancréatique.
- Hémocultures systématiques : Rarement positives.
• Signes en faveur de la cholécystite aiguë lithiasique à l’échographie ?
➢ Murphy échographique. ➢ Image de calcul intra-vésiculaire. ➢ Paroi vésiculaire >=4mm avec liquide péri-vésiculaire : • Même valeur sémiologie si : o Paroi dédoublée/feuilletée.
➢ Diamètre vésiculaire ↑ et >4cm avec sludge : Liquide biliaire épais hétérogène du fait de la présence de pus.
Dans quel % des cas et dans quel contexte la cholécystite est alithiasique ?
10 %
• Etat de choc & réanimation. • Infections bactériennes : ➢ Salmonellose. ➢ Spirochétose. ➢ Gram négatif en général. • VIH. • Nutrition parentérale. • Après une intervention chirurgicale
3 principales complications d’une cholécystite aiguë ?
Forme gangréneuse
Abcès sous hépatique
Péritonite biliaire
PEC de la cholécystite aiguë ?
- Voie veineuse +/- remplissage.
- Antalgiques – antispasmodique +/- primperan.
- ATBthérapie probabiliste IV :
➢ Augmentin +/- Gentamicine.
➢ En cas d’allergie aux pénicillines : FQ + métronidazole.
➢ 2-3 jours – en pratique pas poursuivi après chirurgie sauf si forme grave
➢ Relai PO à 48H d’apyrexie si transit normal.
+ INTERVENTION CHIRURGICALE
Quelle intervention chirurgicale dans la cholécystite aiguë ?
Grade I et II de sévérité =
- Cholécystectomie sous cœlioscopie dans les 24H (Risque ↑ de conversion en laparotomie si grade II )
Grade III de sévérité = - Drainage biliaire percutané simple (cholécystostomie percutanée) - Poursuite des ATB après le geste - Cholécystectomie réalisée à distance de l’épisode aigu
Quels critères classent en Grade III de sévérité ?
HypoTA nécessitant des amines vasopressives Altération de conscience PaO2/FiO2 < 300 IRA IHC avec INR > 1,5 Thrombopénie < 100 000
Vésicule scléro-atrophique =
Mobilisation des calculs avec ulcération puis sclérose de la paroi vésiculaire
Vésicule porcelaine =
Paroi vésiculaire fibreuse avec dépôts calciques
Quelle est la première cause de fistule billio-digestive ?
Cholécystite chronique
Quels sont les 2 principaux tableaux d’occlusion digestive en cas de fistule billio-digestive ?
• Iléus biliaire :
o Blocage à la valvule de Bauhin
• Syndrome de Bouveret :
o Blocage dans le bulbe duodénal
Quel % de cancer sur les pièces de cholécystectomie ?
1 à 2 %
Quel % des calculs de la VBP se compliquent d’angiocholite ?
6 à 9 %
Étiologies d’angiocholite :
- Lithiase de la VBP compliquée
- Ascaris – Douve.
- Sténose tumorale de la VBP (pancréas – VBP).
- ADP.
- PCC.
- Cholangiographie rétrograde endoscopique.
Nom et description de la triade retrouvée dans l’angiocholite ?
Triade de Charcot dans l’ordre :
Douleur biliaire → fièvre → ictère +/- fluctuant
Biologie de l’angiocholite :
- Hyperleucocytose à PNN – éosinopénie.
- Cholestase à bilirubine ↑ – cytolyse fréquente.
- ↑ lipase si réaction pancréatique.
- Hémocultures (70% de positivité).
- Cas particulier de l’angiocholite sur cholestase chronique au niveau de la biologie ?
• TP ↓ par trouble de l’absorption de la vitK
- ATBthérapie probabiliste IV des angiocholites :
• Molécules actives sur les germes digestifs dans les formes communes :
➢ Augmentin + Gentamicine.
➢ Alternative : C3G + métronidazole + Gentamicine.
• Molécules actives sur les germes nosocomiaux en cas de maladie post-CPRE :
➢ Pipéracilline-tazobactam + gentamicine/amikacine.
- Durée de TTT : 10 jours
- Relai PO à 48H d’apyrexie si transit normal.
- Arrêt des aminosides à 48-72H.
PEC non médicamenteuse des angiocholites :
- Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) en urgence
- Cholécystectomie :
• Dans la même hospitalisation si forme non sévère.
• Plutôt à distance si forme sévère.
Quels sont les critères en faveur d’une origine lithiasique devant une PA ?
• Critères de Blamey en faveur du diagnostic à la phase aiguë : ➢ Sexe féminin. ➢ Age >50A. ➢ ALAT > 3N avec ALAT/ASAT > 1. ➢ PAL >2,5N. ➢ Amylase >13N (n’est plus dosée
Quels sont les FDR de lithiase intra-hépatique ?
➢ Calculs pigmentaire :
• Infections parasitaires des voies biliaires.
• Infections biliaires : Hydrolyse de la BC par les bactéries.
➢ Calculs cholestéroliques primaires :
• Maladie de Caroli (foie gauche): Dilatations kystiques des VBIH.
• Cholangite sclérosante primitive/secondaire.
➢ Calculs cholestéroliques secondaires :
• Stase en amont d’une sténose ou d’une anastomose bilio-digestive.
Examens de référence pour la détection des lithiques intra-hépatique ?
- Cholangio-IRM.
* Opacification des voies biliaires endoscopique ou percutanée ( Sous couvert d’une ATBprophylaxie )
