270 - Vomissements Flashcards
Vomissements aigu # chronique ?
< ou > 7 jours
Def vomissements
Mécanisme actif de contraction cyclique violente de la musculature abdominale, du diaphragme et des muscles respiratoires conduisant au rejet brutal par la bouche du contenu gastrique
Haut le coeur
Contraction synchrones du diaphragme, des muscles abdominaux et des muscles intercostaux externes contre la glotte fermée
Nausées
Sensation subjective désagréable non douloureuse provenant du TD haut associée au besoin de vomir ou à la sensation que les vomissements sont imminents
Diagnos différentiels du vomissement :
- Régurgitations : Remontée passive du contenu gastrique ou œsophagien dans la bouche sans effort de vomissements ni nausée.
- Mérycisme ↔ rumination : Remontée volontaire dans la bouche d’aliments ingérés qui sont ensuite de nouveau déglutis après mastication
Rôle et localisation du centre du vomissement :
Dans la substance réticulée du TC qui coordonne les mécanismes moteurs
Neurotransmetteur d’intérêt dans le vomissement :
DOPAMINE
Stimulations nerveuses afférentes du centre du vomissement :
➢ De la zone chémoréceptrice avec sensibilité aux stimuli chimiques : plancher du 4ème ventricule (aera postrema).
➢ Cortex cérébral (pensée, odeur, émotion…)
➢ Appareil vestibulaire (mal des transports, syndrome de Ménière…)
➢ Nerfs vague et sympathique en provenance du TD, pharynx etc…
Quels troubles hydro-électriques compliquent les vomissements ?
➢ Hypochlorémie.
➢ Hypokaliémie par perte rénale.
➢ IR fonctionnelle.
➢ Alcalose métabolique
2 syndromes de complications mécaniques dus aux vomissements :
- Syndrome de Mallory-Weiss
- Syndrome de Boerhaave
Syndrome de Mallory Weiss :
Déchirure longitudinale de la muqueuse du cardia
Présentation : Hématémèse après vomissements initialement non sanglants
PEC d’un Syndrome de Mallory Weiss :
Endoscopie haute
Si besoin faire une hémostase endoscopique
Syndrome de Boerhaave :
URGENCE chirurgicale = rupture de l’œsophage
Présentation : • Violente douleur thoracique après vomissements. • Dyspnée. • Emphysème sous-cutané. • Odynophagie.
Risques du Syndrome de Boerhaave :
- Passage de liquide gastrique dans le médiastin et la plèvre.
- Médiastinite.
Aspect TDM du Syndrome de Boerhaave :
➢ Emphysème sous-cutané.
➢ Pneumomédiastin.
➢ Epanchement pleural.
➢ Fuite œsophagienne du produit de contraste
Syndrome de Mendelson :
Inhalation bronchique avec pneumopathie
Autres complications des vomissements :
- Œsophagite peptique.
- Hémorragie sous-conjonctivale sans gravité (témoin).
- Fractures de côtes.
- Dénutrition si vomissements chroniques.
Quelles sont les causes à toujours rechercher devant des vomissements :
- Grossesse.
- Surdosage ou intolérance & toxique.
- Causes métaboliques dont IRA et ISA.
- HTIC.
Indications du bilan biologique devant des vomissements :
➢ Déshydratation clinique ➢ Perte de poids & AEG ➢ Chronicité ➢ Personne âgée ➢ Sujets à risque type diabète – IC – IRC
Modalités du bilan biologique :
➢ Ionogramme sanguin & urinaire
➢ Albumine & pré-albumine
➢ NFS
Causes métaboliques et endocriniennes de vomissements aigus :
Acidocétose diabétique
IRA
ISA
Hypercalcémie
Hyponatrémie
Hypoglycémie – malaise vagal
Hyperthyroïdie
Prévalence de l’Hyperemesis gravidarum
0,35 % des cas
Causes de vomissements au 1er trimestre de grossesse :
- Vomissements physiologiques fréquents dans 50% des cas
* Hyperemesis gravidarum
Causes de vomissements au 3ème trimestre de grossesse :
• Soit cause non liée à la grossesse
• Soit cause spécifique :
➢ Stéatose hépatique aiguë gravidique (0,01%).
➢ Prééclampsie.
Indications de la sonde naso gastrique d’aspiration :
- Risque d’inhalation ↔ troubles de conscience.
- Vomissements abondants.
- Occlusion et urgence chirurgicale
3 médicaments anti-émétiques :
- Métoclopramide (Primperan) ↔ neuroleptique benzamide
- Dompéridone (Motilium) ↔ neuroleptique butyrophénone
- Métopimazine (Vogalène, Plitican) ↔ phénothiazines
EI du Métoclopramide :
- Sédation.
- Syndrome extra-pyramidal (dystonie/dyskinésie).
- Gynécomastie & galactorrhée & aménorrhée
CI du Métoclopramide :
- ATCD de dyskinésie tardive liée aux neuroleptiques.
- Prise de Lévodopa.
- Vomissement d’origine hépatique.
- Phéochromocytome.
- Consommation d’OH.
Différents types de vomissements chimio-induits :
- Aigus ↔ < 24h
- Retardés ↔ après la 24e heure de CT sans limite de fin ➢Cisplatine +++
- Anticipés ↔ avant la CT
- Réfractaires ↔ NVCI malgré un TTT a priori bien mené
FDR de vomissements chimio-induits :
- Type de CT cf infra.
- Mode d’administration ↔ bolus > perf continue.
- ATCD de vomissements chimio-induits.
- Anxiété et anticipation (pense être à haut risque).
- Femme.
- Age jeune soit < 55A
- ATCD de nausées gravidiques & de mal des transports.
Facteur protecteur de vomissements chimio-induits :
Intoxication alcoolique
Sur quelle association repose la PEC des vomissements chimie-induits ?
- BZD à ½ vie courte
- Anti-5-HT3
- Aprépitant (Emend) ↔ anti-neurokinine
- Corticostéroïdes
- Métoclopramide ↔ anti-D2.
• Anti-5-HT3
➢ Prescription type « médicament d’exception »
➢ Molécules :
• Ondansétron (Zophren).
• Granisétron –– Tropisétron – Dolasétron.
- Moyens non médicamenteux validés dans la prévention des évènements aigus si séances faites la veille ou quelques heures après la CT
- Acupuncture.
- Electrostimulation
- Acupression
Quelles sont les CT a haut risque de vomissements :
Cisplatine
Cyclophosphamide forte dose >1,5g/m^2
Carmustine – Dacarbazine – Mechlorethamine - Streptozotocine
