163 - Hépatites virales Flashcards
Tableau clinique de l’hépatite aiguë virale ?
Asymptomatique +++ sinon :
=> Formes classiques =
-phase pré-ictérique = Sd pseudo-grippal +/- éruption cutanée urticarienne
-phase ictérique = Ictère +/- prurit
=> Autres formes cliniques :
- formes anictériques
- formes cholestatiques
- manifestations extra-hépatiques
- formes prolongées
Incidence de l’hépatite fulminante en fonction du virus ?
A : 0,1 %
B: 1% voire 5% si co-infection B/D.
C : JAMAIS
E : Chez la femme enceinte uniquement (20% femme enceinte (3e trimestre))
Facteurs favorisants de l’hépatite aiguë fulminante ?
- Sujet âgé
- Alcool
- Co-infection B et D
- Médicaments hépatotoxiques
- Immunodépression
Périodes d’incubation ?
Hépatite A : 2 à 6 semaines ( 15-45 jours )
Hépatite B : 6 à 12 semaines ( 30 - 120 jours )
Hépatite C : 2 à 12 semaines ( 15-90 )
Hépatite D : 6 à 8 semaines ( 30-45)
Hepatite 5 : 2 à 6 semaines ( 10-40)
retenir que A et E : 2 à 6 semaines
C : 2 à 12 semaines
B : 6 à 12 ( D : 6 à 8 )
Comment faire la différence sur la sérologie entre une hépatite B chronique inactive et une hépatite chronique mutant pré-C ?
Seule différence = ADN viral
faible dans l’hépatite chronique inactive
élevé sinon
Indications du traitement de l’hépatite B =
Score METACAVIR >/= A2 et/ou F2
Ou si
ADN > 2000 UI/ mL ET élévation persistante des transaminases
Ou si :
Cirrhose compensée si ADN détectable ( même < 2000 UI/mL ) indépendamment des ALAT ( en urgence si cirrhose décompensée )
CI du traitement de l’hépatite C :
Grossesse
Insuffisance cardiaque ou coronarienne évolutive
Maladie psychiatrique évolutive
Quels sont les 4 virus du groupe Herpes responsables d’hépatites aiguës ?
EBV
CMV
HSV
VZV
Manifestations extra-hépatiques
VHC
• Asthénie – arthrites – myalgies.
• Cryoglobulinémie mixte (II/III – VHC) :
Asthénie – purpura – arthralgies :
25% de formes symptomatiques seulement.
• GNPM – GEM.
• PN sensitivomotrice et mono-neuropathie multiple.
• AHAI – thrombopénie – LMNH B.
• Péricardite & épanchement pleural et FDRCV.
• Syndrome sec – sialadénite – uvéite.
• Porphyrie cutanée tardive – lichen plan.
• Manifestations psychiatriques & SNC.
• DT2 par insulino-résistance – Ac anti-thyroïdes – FAN.
Manifestations extra-hépatiques
VHB
• Péri-artérite noueuse – GEM
Pour quels virus le tableau d’hépatite aigue est il plus marqué ?
A et E
VHA : nom ?
Picornavirus
Hépatite aiguë :
durée des différentes phases
Phase pré-ictérique : 5-15 jours
Phase ictérique : 2-6 semaines (installation progressive en 4-8 jours)
Quels virus rechercher et dans quel ordre en cas de suspicion d’hépatite aigue virale ?
= devant TOUT tableau fébrile accompagné ou suivi d’un ictère ou d’une hypertransaminémie
en 1ère intention :
- IgM anti VHA
- Ag Hbs et IgM anti Hbc ( sauf si vaccination documentée )
en 2ème intention :
- ARN VHC en cas de conduite à risque
- IgM anti VHE ou PCR dans le sang ou dans les selles en cas de consommation de certains produits animaux ou de voyage en pays tropical
- syndrome mononucléiosique : EBV, CMV, VIH
- retour de zone tropicale : dengue, autres arboviroses
Diagnostic différentiel des hépatites aigues virales
Hépatites toxiques
Leptospirose
Autres éléments du bilan biologique en dehors du bilan infectieux :
Bilan hépatique complet =
- ASAT/ALAT + Bili + GGT + PAL
- TP et FV
Créatinine et DFG
NFS et Plaquettes
Quelles transmissions pour quels virus
Retenir A et E : oro fécal B C D : parentérale B et D : sexuelle B : maternofoetale
Dans quels cas l’hépatite A peut être transmises sexuellement ?
rapports oraux-anaux
Profil sérologique chronologique de l’hépatite A :
IgM anti VHA :
- apparaissent avant l’ictère
- persistent quelques mois.
IgG anti VHA :
- persistent plusieurs années : AUCUN INTÉRÊT
Indications de la vaccination anti-hépatite A :
- Voyageurs en zone d’endémie.
- Militaires.
- Personnel de la chaîne alimentaire – crèche – institutions publiques.
- HSH.
TTT de l’hépatite A :
Pas de TTT spécifique
PAS DE PARACÉTAMOL
Déclaration obligatoire de l’IgM VHA+ à l’ARS
(par le laboratoire)
Nom du VHE :
Calicivirus
Comment faire le diagnostic positif d’hépatite E :
- IgM anti-VHE : Se positive seulement à 2-6 semaines.
* PCR sang/selles.
1ère cause d’hépatite aigue dans le monde ET en france :
Hépatite E
Quelles sont les 3 possibilités d’évolution de l’hépatite E :
- Guérison SANS SEQUELLES après environ 1 mois.
- Chronicisation possible chez l’immunodéprimé.
- Forme fulminante chez 20% des F au 3e trimestre de grossesse
Quel est le nom du VHB :
Hepadnavirus
Quels sont les 4 gènes du VHB :
- Virus à ADN double brin avec 1 brin long 1 brin court :
• Génome avec 4 gènes qui codent respectivement pour :
➢ S : Protéine majeure de l’enveloppe : Porte HBs.
➢ C : Polypeptide avec les déterminants Ag : HBc & HBe (région pré-C).
➢ P : Code l’ADN polymérase nécessaire à la réplication virale.
➢ X : Fonction mal connue.
Quelle est la définition d’une mutation pré-core ?
➢ Mutation dans le gène pré-C : Inhibe la synthèse de l’AgHBe même en période de réplication virale.
• Sérologie :
o Ag HBe –
o Ac anti-HBe+.
Épidémiologie de l’hépatite B :
Infection VHB résolue ou non chez
2 milliards de personnes
(1/3 population mondiale)
350M de personnes présentent une
infection chronique
• 25% des VHB chroniques auront cirrhose et/ou CHC
➢ 75M des CHC dans le monde sont dus à VHB.
➢ 1M de DC/A.
Par quoi est favorisé le portage chronique de l’Ag Hbs :
- Immunodépression ↔ 20-40% chez le VIH.
* Nourrissons ↔ 90%
Quel est le marqueur le plus spécifique de l’hépatite B aigue ?
➢ IgM anti-HBc = seul marqueur spécifique de la forme aiguë :
• Présents au cours de l’hépatite aiguë.
• Peuvent réapparaitre si réactivations du virus
Quelles sont les 3 phases d’évolution de l’hépatite B chronique ?
- Phase de tolérance immunitaire → réplication
- Phase de clairance immunitaire → lésions histologiques
- Phase de contrôle → Ø de réplication – ALAT Nle
une fois qu’on est en phase de contrôle = portage inactif il y a 4 évolutions possibles :
- Séroconversion HbS = guérison
- Réactivation virale
- Cirrhose
- CHC sans cirrhose
Quelles sont les 2 interprétations possibles d’une sérologie
AgHbs + ; AgHbe - ; Ac Hbe +
- immunoélimination chez le mutant pré-core
ou
- portage inactif = phase de contrôle
Dans quelle phase les transaminases sont-elles élevées ?
Phase de contrôle immunitaire = nécrose des hépatocytes par le moyen de l’immunité cellulaire
Qui est le plus à risque de réactivation entre :
- AgHBS neg AcHBs neg
- AgHBS neg AcHBs positifs
- AgHBS neg AcHBs neg
= ils ont autant d’antigènes que d’anticorps
• Sujets qui sont dans une phase plus précoce de contrôle immunitaire avec une balance Ag-Ac HBs juste à l’équilibre : Ac anti-HBs = Ag anti-HBs.
Quels log d’ADN VHB en fonction des phases ?
Immunotolérance : > 7-8 log
Clairance immunitaire : 3 à 7 log
Portage asymptomatique : < 3 log
Quel bilan biologique complémentaire si VHB chronique
- Créatinine – protéinurie – DFG – albumine.
- Glycémie – CT – TG – HDL.
- Ferritine et CST.
Indications de la PBH dans l’hépatite B chronique :
- Avant TTT.
- VHB chronique actif soit ASAT/ALAT ↑ et/ou CV ↑
➢ Pas en phase d’immunotolérance car pas de lésions du parenchyme.
➢ Pas en cas de cirrhose évidente car TTT formel.
➢ Pas forcément si CV >2000 et ASAT/ALAT ↑ car indication de TTT formelle.
• Pas pendant la grossesse.
Quelles sont les particularités histologiques de l’hépatite chronique B ?
Présence éventuelle d’“hépatocytes en verre dépoli” = accumulation de l’antigène HBs qui est visible dans le réticulum des hépatocytes. On peut confirmer la présence de l’antigène Hbs par immunohistochimie .
Quelles sont les indications du TTT de l’hépatite B chronique ?
- ADN+ avec F3/F4.
- ADN >2000 et/ou transaminases ↑ avec F2/F3/F4:
Autres indications :
• ATCD familial de CHC et patient > 50A.
• Manifestation extra-hépatique du VHB.
• Patient à haut risque de réactivation (immunodépression).
• Femme enceinte avec ADN >10^6.
• Professionnel de santé avec ADN > 10^4.
Quels traitement du VIH sont actifs sur le VHB :
Ténofovir
Emtricitabine
Lamivudine
Quelles molécules donne-t-on en première intention pour le traitement de l’hépatite B chronique ?
Ténofovir : analogue nucléotidique
Entécavir : inhibe la transcriptase inverse
Surveillance au long cours de l’hépatite B :
ASAT/ALAT/γGT/PAL/bilirubine NFS-plaquettes – TP Sérologie VHB + ADN Sérologie delta annuelle Sérologies VHC – VIH si persistance des FDR Echographie abdominale tous les 6 mois
Indications de la vaccination VHB :
- Enfant à 2 puis 4 puis 11 mois.
- Personnels de santé (obligatoire).
- Entourage des porteurs chroniques du VHB.
- Patients infectés par le VIH/VHC.
- Polytransfusés.
- IR dialysés (à faire en MRC 3B avec DFG à 30-44).
- Séro-vaccination chez le NN de mère AgHBs+.
Quel est le nom du VHD :
Viroïde
Quel est le nom du VHC :
Flavivirus
Quel virus est directement cytopathogène pour le foie :
VHC
Épidémiologie du VHC :
3% de la pop° mondiale soit 170M de personnes sont VHC chronique
- En France ↔ 150/200-000 VHC+
Marqueurs de l’infection dans l’hépatite C aigue :
• 1ère semaine post-contage : ARN viral à la PCR dans le sérum.
• 12 semaines post-contage : Ac anti-VHC :
=> Confirmer par un 2e test sérologique ou virologique.
• Avant l’apparition des symptômes ↔ ↑ des transaminases : Pic souvent > 10N.
Quel % de guérison spontanée dans l’hépatite C :
15-25 %
Quels moyens pour évaluer le retentissement hépatique de l’hépatite C chronique ?
En 1ère intention : tests non invasifs :
• Biomarqueurs non invasifs de fibrose :
➢ FibroTest : >0,48 ↔ F2.
➢ FibroMètre :>0,41 ↔ F2.
➢ Hepascore.
• Mesure de l’élasticité :
➢ FibroScan : Très efficace pour dépister la cirrhose (notamment les stades F0-F1 et F3-F4) : Elasticité >7kPA ↔ F2.
En 2ème intention : PBH avec score Métavir
Quel bilan virologique dans l’hépatite chronique C :
• Génotypage du virus + PCR.
Indications du TTT de l’hépatite C :
• TOUT LE MONDE (naïfs ou en échec de TTT) :
➢ Sauf si EdV limitée à court terme.
➢ 1 exception : PAS DE TTT CHEZ LA FEMME ENCEINTE : Attendre la fin de la grossesse.
ON TRAITE AUSSI BIEN LES FORMES AIGUËS QUE CHRONIQUES.
Modalités du ttt de l’hépatite C :
- TTT de 8-12 semaines voire 24 semaines en cas d’échec etc…
But : Réponse virologique prolongée/soutenue soit avec PCR négative 3 mois puis 12 mois post-TTT
Molécules disponibles :
• Inhibiteurs de protéase NS3 , NS5A , NS5B
• Alisporivir.
• Ribavirine
