300 - Tumeurs de l'estomac

Question 1

Différents types de tumeurs en fonction du siège :

Answer 1

➢ Tumeurs de la jonction œso-gastrique (JOG) :
• Epicentre < 2cm de la JOG.
• A PEC comme des cancers de l’œsophage.
➢ Tumeur du cardia (type 3):
• Epicentre > 2cm de la JOG.
➢ Tumeurs distales non cardia :
• Tumeur du corps ou de la grosse tubérosité.
• Tumeur de l’antre (distale)

Question 2

5 types de tumeurs de l’estomac :

Answer 2

➢	Adénocarcinome ↔ > 90%.
➢	Tumeur épithéliale bénigne :
➢	Tumeur endocrine.
➢	Lymphome malin non Hodgkinien.
➢	Tumeur sous-muqueuse : Dont les tumeurs stromales ↔ GIST.

Question 3

4 types d’ADK :

Answer 3

• Papillaire.
• Tubuleux.
• Mucineux.
• En bague à chaton.

Question 4

3 types de tumeur épithéliale bénigne :

Answer 4

• Hyperplasique.
• Adénome.
• Polype galndulo-kystique

Question 5

Quel est le rang du cancer en France ?

Answer 5

• 5ème rang des cancers en France :

➢ 2/3ème rang des K dig après le CCR.

Question 6

Quel est l’incidence , le nombre de DC et le sexe ratio ?

Answer 6

• Incidence en stabilisation : 7000/an.

• Terrain :
➢ Age moyen de survenue ↔ 70A.
➢ Sexe ratio H/F ↔1,7/1.

• 5000 DC/an.

Question 7

Classification de Lauren :

Answer 7

• ADK de type intestinal glandulaire :
➢ Plutôt chez le sujet âgé.

• ADK de type diffus à prédominance de cellules indépendantes muco-sécrétantes (en bague à chaton) :
➢ Incluant les linites.

Question 8

Comment évolue l’épidémiologie ?

Answer 8

• ↑ de l’incidence des K du cardia et des types diffus (linites).

• ↓ de l’incidence des formes distales et de l’adénocarcinome de type intestinal en rapport avec :
➢ ↓ de la prévalence de l’infection à H.pylori.
➢ La meilleure conservation des aliments.
➢ ↓ de la consommation de sel.

Question 9

FDR d’ADK gastrique ?

Answer 9

Tabac – alcool

Consommation de sel et/ou de nitrites

Surcharge pondérale

Niveau socio-économique ↓

EBV

ATCD de gastrectomie partielle >10A
↔ risque de dégénérescence sur moignon

+++ H.pylori +++
↔ risque ↑ avec la précocité de l’infection

Question 10

Quel dépistage réaliser chez les parents au 1er degré ASYMPTOMATIQUE ?

Answer 10

< 45 ans : serologie H. pylori , si positive : EOCG

> 45 ans : EOGD

Question 11

Quand rechercher les FDR génétiques et les syndromes familiaux ?

Answer 11

ATCD familial compatible
et/ou ATCD personnel compatible
et/ou cancer de survenue précoce < 40A/60 A

Question 12

Quels syndromes familiaux rechercher en 1ère intention ?

Answer 12

ATCD au 1e degré de cancer de l’estomac
↔ ↑ du risque justifie une attitude particulière versus H.pylori chez ces sujets

Syndrome de Lynch
↔ spectre large, plutôt ADK de type intestinal

Mutation du gène CDH1
↔ code pour la E-cadhérine avec forme familiale de cancer gastrique, plutôt ADK de type diffus

Mutation du gène CTNNA1
↔ code pour l’alpha-caténine

Question 13

Quels syndromes familiaux rechercher en 2ème intention ?

Answer 13

PAF & MUYTH
↔ dégénérescence de polype gastriques

Polypose juvénile
↔ mutation SMAD4 ou BMPR1A

Peutz-Jeghers
↔ gène STK11/LKB1

Maladie de Cowden
↔ gène PTEN

Syndrome de Li-Fraumeni

Question 14

Lésions précancéreuses de cancer de l’estomac ?

Answer 14

Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale liée à H.pylori
↔ favorise l’ADK et les LMNH

Maladie de Biermer
↔ favorise l’ADK et les tumeurs endocrines gastriques

Gastrectomie partielle pour affection bénigne >10A
↔ risque s’atténue après 25A

Maladie de Ménétrier

Polypes gastriques adénomateux

Question 15

Syndrome paranéoplasique dans le cancer de l’estomac ?

Answer 15

Phlébite

Acanthosis nigricans

Question 16

Quel est l’examen de 1ère intention devant une suspicion de cancer gastrique ?

Answer 16

• EOGD avec biopsies multiples x 8 sur :
➢ Toutes anomalies de relief muqueux en atteignant si possible la sous-muqueuse – évidemment biopsie de tout ulcère.
➢ Antrales à la recherche de H.pylori
• +/- fundus notamment si tumeur superficielle :
o Permet de décider d’une chirurgie ou non selon le degré de métaplasie.

Question 17

Si suspicion de limite comment adapter la stratégie diagnostique ?

Answer 17

EOGD = Examen médiocre si suspicion de linite :
• Se 50% ↔ poursuivre le bilan par :
o Biopsies en puit (versus sous-muqueuse).
o Macrobiopsie à l’anse.
o Ponction sous écho-endoscopie.

Question 18

Prévalence de chaque localisation ?

Answer 18

➢ Antre ↔ 40%
➢ Corps ↔ 20%
➢ Grosse tubérosité ↔ 20%
➢ Cardia ↔ 20%

Question 19

Définition d’un ADK superficiel ?

Answer 19

• Cancer ne dépassant pas la sous-muqueuse.

Question 20

Quel est l’examen de référence pour le bilan d’extension ?

Answer 20

TDM TAP

Question 21

Quelles sont les indications de l’écho-endoscopie ?

Answer 21

➢ Utile si suspicion de linite :
• Evalue l’extension vers œsophage/pylore/duodénum.
➢ Utile si tumeur superficielle :
• Permet de déterminer les indications de mucosectomie.
➢ Utile pour un bilan pré-TTT néoadjuvant.

Question 22

Quels ganglions comptent comme des métastases à distance ?

Answer 22

Rétro-pancréatiques
Mésentériques
Para-aortiques
Sus-claviculaires

Question 23

Indications d’un TTT néo-adjuvant ?

Answer 23

• T3-T4 ( à partir d’un envahissement de la sous-séreuse)

* N+ : Sauf T1N1.

Question 24

Nature du TTT néo-adjuvant ?

Answer 24

• 5 cures :
➢ Epirubicine.
➢ 5-FU.
➢ Cisplatine – sinon Oxaliplatine

Question 25

TTT chirurgical en fonction de la localisation ?

Answer 25

➢ Antre : Gastrectomie des 4/5e avec anastomose gastro-jéjunale ( Donc risque de cancer secondaire +++).
• Curage D2 avec extemporané des tranches.

➢ Autres localisation ( dont limite ) : Gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y.
• Curage D 1,5 avec extemporané des tranches.

Question 26

Complications de la chirurgie :

Answer 26

• Amaigrissement (10% du poids).
• Diarrhée (10% des patients) : par traumatisme des nerfs vagues.
• Dumping syndrome & hypoglycémie tardive :
➢ Fractionner les repas.
• Carences en vitB12 et folates et en fer.

Question 27

Indications et nature du TTT adjuvant :

Answer 27

• CT même protocole :
  • On suit les indications de TTT néo-adjuvant pour réaliser au total un chimiothérapie péri-opératoire :
  ➢ Variabilité selon le curage et l’état du patient.
• +/- RT.

Question 28

Pronostic :

Answer 28

• Tous stades confondus :
  • Mauvais pronostic :
  ➢ 15% de survie à 5 ans

Question 29

Chez quels patients fait-on une surveillance ?

Answer 29

• Après TTT à visée curative
  & chez les patients susceptibles de supporter une ré-intervention ou une CT
  on propose une surveillance à 5 ans

Question 30

Modalités de la surveillance :

Answer 30

•	Exam clinique tous les 6 mois : 
➢	Signes de récidive.
➢	Dénutrition.
•	Biologie tous les ans au moins :
➢	Albuminémie – pré-albuminémie. 
➢	NFS – ferritine – folatémie – vitB12.
•	Imagerie :
➢	Echo abdominale avec RXT tous les 6 mois ou TDM TA(P).
➢	Endoscopie pour surveillance du moignon à 10-15 ans le cas échéant.

Question 31

Quelle prise en charge associée en cas de gastrectomie totale ?

Answer 31

➢ Supplémentation IM en VitB12

Question 32

Description des tumeurs GIST :

Answer 32

Tumeurs mésenchymateuses rares se développant dans les 2/3 des cas au dépend de la couche musculeuse de l’estomac ↔ cellules de Cajal.

Question 33

PEC du dumping syndrome

Answer 33

• Fractionnement des repas.
• Eviction des sucres d’absorption rapide.
• Pas de boisson en dehors des repas.

Question 34

Délai dumping syndrome précoce et tardif :

Answer 34

Précoce :Perte de la compliance gastrique avec arrivée brutale du bol alimentaire dans le duodénum ou le jéjunum :
➢ Appel d’eau intra-luminal pour rétablir l’équilibre osmotique.
- Présentation : 5-20 minutes après le repas :

Tardif : • Vidange rapide avec pic hyper-glycémique post-prandial :
➢ Par irruption brutale des sucres dans le jéjunum :
• Au total pic d’insuline trop important.
• Hypoglycémie réactionnelle.
- Présentation :2-3H après le repas :