300 - Tumeurs de l'estomac Flashcards
Différents types de tumeurs en fonction du siège :
➢ Tumeurs de la jonction œso-gastrique (JOG) :
• Epicentre < 2cm de la JOG.
• A PEC comme des cancers de l’œsophage.
➢ Tumeur du cardia (type 3):
• Epicentre > 2cm de la JOG.
➢ Tumeurs distales non cardia :
• Tumeur du corps ou de la grosse tubérosité.
• Tumeur de l’antre (distale)
5 types de tumeurs de l’estomac :
➢ Adénocarcinome ↔ > 90%. ➢ Tumeur épithéliale bénigne : ➢ Tumeur endocrine. ➢ Lymphome malin non Hodgkinien. ➢ Tumeur sous-muqueuse : Dont les tumeurs stromales ↔ GIST.
4 types d’ADK :
- Papillaire.
- Tubuleux.
- Mucineux.
- En bague à chaton.
3 types de tumeur épithéliale bénigne :
- Hyperplasique.
- Adénome.
- Polype galndulo-kystique
Quel est le rang du cancer en France ?
• 5ème rang des cancers en France :
➢ 2/3ème rang des K dig après le CCR.
Quel est l’incidence , le nombre de DC et le sexe ratio ?
• Incidence en stabilisation : 7000/an.
• Terrain :
➢ Age moyen de survenue ↔ 70A.
➢ Sexe ratio H/F ↔1,7/1.
• 5000 DC/an.
Classification de Lauren :
• ADK de type intestinal glandulaire :
➢ Plutôt chez le sujet âgé.
• ADK de type diffus à prédominance de cellules indépendantes muco-sécrétantes (en bague à chaton) :
➢ Incluant les linites.
Comment évolue l’épidémiologie ?
• ↑ de l’incidence des K du cardia et des types diffus (linites).
• ↓ de l’incidence des formes distales et de l’adénocarcinome de type intestinal en rapport avec :
➢ ↓ de la prévalence de l’infection à H.pylori.
➢ La meilleure conservation des aliments.
➢ ↓ de la consommation de sel.
FDR d’ADK gastrique ?
Tabac – alcool
Consommation de sel et/ou de nitrites
Surcharge pondérale
Niveau socio-économique ↓
EBV
ATCD de gastrectomie partielle >10A
↔ risque de dégénérescence sur moignon
+++ H.pylori +++
↔ risque ↑ avec la précocité de l’infection
Quel dépistage réaliser chez les parents au 1er degré ASYMPTOMATIQUE ?
< 45 ans : serologie H. pylori , si positive : EOCG
> 45 ans : EOGD
Quand rechercher les FDR génétiques et les syndromes familiaux ?
ATCD familial compatible
et/ou ATCD personnel compatible
et/ou cancer de survenue précoce < 40A/60 A
Quels syndromes familiaux rechercher en 1ère intention ?
ATCD au 1e degré de cancer de l’estomac
↔ ↑ du risque justifie une attitude particulière versus H.pylori chez ces sujets
Syndrome de Lynch
↔ spectre large, plutôt ADK de type intestinal
Mutation du gène CDH1
↔ code pour la E-cadhérine avec forme familiale de cancer gastrique, plutôt ADK de type diffus
Mutation du gène CTNNA1
↔ code pour l’alpha-caténine
Quels syndromes familiaux rechercher en 2ème intention ?
PAF & MUYTH
↔ dégénérescence de polype gastriques
Polypose juvénile
↔ mutation SMAD4 ou BMPR1A
Peutz-Jeghers
↔ gène STK11/LKB1
Maladie de Cowden
↔ gène PTEN
Syndrome de Li-Fraumeni
Lésions précancéreuses de cancer de l’estomac ?
Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale liée à H.pylori
↔ favorise l’ADK et les LMNH
Maladie de Biermer
↔ favorise l’ADK et les tumeurs endocrines gastriques
Gastrectomie partielle pour affection bénigne >10A
↔ risque s’atténue après 25A
Maladie de Ménétrier
Polypes gastriques adénomateux
Syndrome paranéoplasique dans le cancer de l’estomac ?
Phlébite
Acanthosis nigricans
Quel est l’examen de 1ère intention devant une suspicion de cancer gastrique ?
• EOGD avec biopsies multiples x 8 sur :
➢ Toutes anomalies de relief muqueux en atteignant si possible la sous-muqueuse – évidemment biopsie de tout ulcère.
➢ Antrales à la recherche de H.pylori
• +/- fundus notamment si tumeur superficielle :
o Permet de décider d’une chirurgie ou non selon le degré de métaplasie.
Si suspicion de limite comment adapter la stratégie diagnostique ?
EOGD = Examen médiocre si suspicion de linite :
• Se 50% ↔ poursuivre le bilan par :
o Biopsies en puit (versus sous-muqueuse).
o Macrobiopsie à l’anse.
o Ponction sous écho-endoscopie.
Prévalence de chaque localisation ?
➢ Antre ↔ 40%
➢ Corps ↔ 20%
➢ Grosse tubérosité ↔ 20%
➢ Cardia ↔ 20%
Définition d’un ADK superficiel ?
• Cancer ne dépassant pas la sous-muqueuse.
Quel est l’examen de référence pour le bilan d’extension ?
TDM TAP
Quelles sont les indications de l’écho-endoscopie ?
➢ Utile si suspicion de linite :
• Evalue l’extension vers œsophage/pylore/duodénum.
➢ Utile si tumeur superficielle :
• Permet de déterminer les indications de mucosectomie.
➢ Utile pour un bilan pré-TTT néoadjuvant.
Quels ganglions comptent comme des métastases à distance ?
Rétro-pancréatiques
Mésentériques
Para-aortiques
Sus-claviculaires
Indications d’un TTT néo-adjuvant ?
- T3-T4 ( à partir d’un envahissement de la sous-séreuse)
* N+ : Sauf T1N1.
Nature du TTT néo-adjuvant ?
• 5 cures :
➢ Epirubicine.
➢ 5-FU.
➢ Cisplatine – sinon Oxaliplatine
TTT chirurgical en fonction de la localisation ?
➢ Antre : Gastrectomie des 4/5e avec anastomose gastro-jéjunale ( Donc risque de cancer secondaire +++).
• Curage D2 avec extemporané des tranches.
➢ Autres localisation ( dont limite ) : Gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y.
• Curage D 1,5 avec extemporané des tranches.
Complications de la chirurgie :
• Amaigrissement (10% du poids).
• Diarrhée (10% des patients) : par traumatisme des nerfs vagues.
• Dumping syndrome & hypoglycémie tardive :
➢ Fractionner les repas.
• Carences en vitB12 et folates et en fer.
Indications et nature du TTT adjuvant :
- CT même protocole :
• On suit les indications de TTT néo-adjuvant pour réaliser au total un chimiothérapie péri-opératoire :
➢ Variabilité selon le curage et l’état du patient. - +/- RT.
Pronostic :
- Tous stades confondus :
• Mauvais pronostic :
➢ 15% de survie à 5 ans
Chez quels patients fait-on une surveillance ?
- Après TTT à visée curative
& chez les patients susceptibles de supporter une ré-intervention ou une CT
on propose une surveillance à 5 ans
Modalités de la surveillance :
• Exam clinique tous les 6 mois : ➢ Signes de récidive. ➢ Dénutrition. • Biologie tous les ans au moins : ➢ Albuminémie – pré-albuminémie. ➢ NFS – ferritine – folatémie – vitB12. • Imagerie : ➢ Echo abdominale avec RXT tous les 6 mois ou TDM TA(P). ➢ Endoscopie pour surveillance du moignon à 10-15 ans le cas échéant.
Quelle prise en charge associée en cas de gastrectomie totale ?
➢ Supplémentation IM en VitB12
Description des tumeurs GIST :
Tumeurs mésenchymateuses rares se développant dans les 2/3 des cas au dépend de la couche musculeuse de l’estomac ↔ cellules de Cajal.
PEC du dumping syndrome
- Fractionnement des repas.
- Eviction des sucres d’absorption rapide.
- Pas de boisson en dehors des repas.
Délai dumping syndrome précoce et tardif :
Précoce :Perte de la compliance gastrique avec arrivée brutale du bol alimentaire dans le duodénum ou le jéjunum :
➢ Appel d’eau intra-luminal pour rétablir l’équilibre osmotique.
- Présentation : 5-20 minutes après le repas :
Tardif : • Vidange rapide avec pic hyper-glycémique post-prandial :
➢ Par irruption brutale des sucres dans le jéjunum :
• Au total pic d’insuline trop important.
• Hypoglycémie réactionnelle.
- Présentation :2-3H après le repas :
