285 - Hémorroïdes

Question 1

De quoi sont constituées les hémorroïdes ?

Answer 1

Structures vasculaires physiologiques chez l’individu sain

➢ Lac veineux.
➢ Petites artérioles sous-muqueuses.
➢ Intense réseau d’anastomoses

Question 2

Où sont situés les 2 plexus hémorroïdaires ?

Answer 2

Interne ( le + important ) :
➢ Au niveau et au-dessus de la ligne pectinée : 3 paquets vasculaires situés entre la muqueuse du canal anal et le sphincter interne

Externe :
➢ Immédiatement sous-cutanée dans les plis radiés de l’anus

Question 3

Par quelles artères sont vascularisés les 2 plexus hémorroïdaires ?

Answer 3

Interne : Vascularisation assurée par des shunts AV de l’artère rectale supérieure.

Externe : Vascularisation assurée par l’artère rectale inférieure.

Question 4

Epidémiologie de la pathologie hémorroïdaire :

Answer 4

• 1/3 des adultes déclarent >=1 problème hémorroïdaire dans leur vie.
• 1/3 d’entre eux (1/9) dans les 12 derniers mois.
• 1/3 ont consulté et ont pris des médicaments

Question 5

FDR de pathologie hémorroïdaire :

Answer 5

• 3ème trimestre de grossesse
• Accouchement & post-partum
• Troubles du transit ↔ constipation/diarrhée/alternance/dyschésie

Question 6

Résumé sur les différentes présentations de la pathologie hémorroïdaire :

Answer 6

• Douleurs :
➢ Crise fluxionnaire HE/HI.
➢ Thrombose HE.
➢ Thrombose HI (rare)

• Saignement/rectorragie/anorragie :
➢ HI.

• Prolapsus :
➢ HI.

Question 7

crise fluxionnaire :

• présentation
• FDR

Answer 7

• Touche HI ou HE
• Congestion hémorroïdaire sans thrombose caractérisée : Pesanteur – tension douloureuse régressive rapidement.

FDR :
• Excès de table ↔ alcool & plats épicés.
• Diarrhée.

Question 8

Signes fonctionnels et cliniques de la thrombose des HE ?

Answer 8

• Signes fonctionnels :
➢ Douleur anale aiguë intense – permanente.
➢ Non rythmée par la défécation.
➢ Non insomniante le plus souvent.

• Clinique :
➢ Tuméfaction ferme (ou multiples) spontanément douloureuse à la palpation :
• +/- réaction œdémateuse

Question 9

3 évolutions possibles de la thrombose des HE ?

Answer 9

• Guérison spontanée :
➢ Disparition des douleurs en quelques jours.
➢ Résorption du caillot en quelques semaines.

• Ulcération de la peau avec évacuation du caillot :
➢ Sédation des douleurs concomitante d’un saignement.

• Cicatrisation avec réaction fibreuse :
➢ Formation d’une marisque (repli cutané séquellaire) : Préjudice esthétique +/- prurit.

Question 10

PEC en 1e intention de la thrombose des HE :

Answer 10

• TTT médical :
  • Antalgiques.
  • AINS +/- IPP ( Corticoïdes faible dose si 3e trimestre de grossesse.)
  • Régulation du transit.
  • Topiques (crème – pommade – suppositoire).
  • +/- veinotoniques en cures courtes.

Question 11

PEC en 2e intention de la thrombose des HE :

Answer 11

• En cas d’inefficacité du TTT médical :

• Geste local sous AL :
➢ Incision : Incision longitudinale avec évacuation du caillot.
➢ Excision au mieux : Exérèse du couvercle cutané avec dissection du sac hémorroïdaire.

Question 12

Présentation clinique d’un saignement des hémorroïdes internes :

Answer 12

-	Sang rouge vif artériolaire émis sans douleur :
•	Temporalité :
➢	Pendant – juste après la défécation.
➢	Au goutte-à-goutte.
➢	+/- tâches sur le papier.

Question 13

Définition d’un prolapsus ( = providence ) hémorroïdaire circonférentiel :

Answer 13

Extériorisation des 3 paquets d’hémorroïdes internes à travers l’orifice anal

Question 14

Signes fonctionnels d’un prolapsus hémorroïdaire :

Answer 14

• Sensation de grosseur/boule.
• Suintement.
• Prurit anal.

Question 15

Quel est le nom de la classification des prolapsus hémorroïdaires et quels sont les différents stades ?

Answer 15

Classification de Goligher

Grade 1 : Pas de procidence dans la lumière de l’anuscopie
Grade 2 : Procidence dans la lumière de l’anuscopie
Grade 3 : Procidence anale extériorisée en poussée mais réductible
Grade 4 : Procidence anale extériorisée non réductible

Question 16

2 tableaux différents de thrombose des hémorroïdes internes :
( pathologie rare )

Answer 16

• Souvent extériorisée et alors irréductible : Douleur intense avec suintement +/- hémorragique = URGENCE ANTALGIQUE
• Parfois non extériorisée : Douleur intra-anale aiguë sans anomalie à l’inspection de la marge anale.

Question 17

Devant un saignement quand faire la colo si doute avec un CCR ?

Answer 17

Coloscopie systématique après 40-45A

↔ CCR ? Pathologie colique ?

Question 18

TTT des symptômes de la pathologie hémorroïdaire interne en 1e intention :

Answer 18

• Seul TTT efficace ↔ REGULATION DU TRANSIT :
  • Efficace chez 40% des patients versus saignement/récidive ( MAIS PAS SUR LE PROLAPSUS )
  • Association :
  ➢ RHD : Prise de fibres alimentaires.
  ➢ Laxatifs doux type mucilage.
• Puis on utilise les mêmes TTT que pour la THE en cure courte dans l’aigu

Question 19

Indications du TTT instrumental des HI :

Answer 19

• Malades souffrant régulièrement d’une procidence ou de saignements en rapport avec des hémorroïdes de taille moyenne
• Retentissement général (anémie).

Question 20

Modalités du TTT instrumental des HI :

Answer 20

• En ambulatoire sans anesthésie :
  • Ligature élastique +++ ( meilleur rapport B/R même si expose aux ES les plus graves )

•	Autres :
➢	Injections sclérosantes
➢	Photocoagulation infra-rouge
➢	Cryothérapie
➢	Electrocoagulation bipolaire

Question 21

Quel est le TTT de référence des prolapsus des HI :

Answer 21

TTT chirurgical
• Excision et/ou résection pédiculaire du tissu vasculaire et de soutien des plexus hémorroïdaires.
= Hemorroïdectomie pédiculaire = Intervention de Milligan-Morgan

Question 22

Indications du traitement chirurgical des HI :

Answer 22

• Echec des TTT instrumentaux
• Maladie anatomique trop importante (Goligher 4…) : Hémorroïdes extériorisés en permanence
• Maladies générales associées :Troubles de la coagulation / prise à vie d’anticoagulant :