285 - Hémorroïdes Flashcards
De quoi sont constituées les hémorroïdes ?
Structures vasculaires physiologiques chez l’individu sain
➢ Lac veineux.
➢ Petites artérioles sous-muqueuses.
➢ Intense réseau d’anastomoses
Où sont situés les 2 plexus hémorroïdaires ?
Interne ( le + important ) :
➢ Au niveau et au-dessus de la ligne pectinée : 3 paquets vasculaires situés entre la muqueuse du canal anal et le sphincter interne
Externe :
➢ Immédiatement sous-cutanée dans les plis radiés de l’anus
Par quelles artères sont vascularisés les 2 plexus hémorroïdaires ?
Interne : Vascularisation assurée par des shunts AV de l’artère rectale supérieure.
Externe : Vascularisation assurée par l’artère rectale inférieure.
Epidémiologie de la pathologie hémorroïdaire :
- 1/3 des adultes déclarent >=1 problème hémorroïdaire dans leur vie.
- 1/3 d’entre eux (1/9) dans les 12 derniers mois.
- 1/3 ont consulté et ont pris des médicaments
FDR de pathologie hémorroïdaire :
- 3ème trimestre de grossesse
- Accouchement & post-partum
- Troubles du transit ↔ constipation/diarrhée/alternance/dyschésie
Résumé sur les différentes présentations de la pathologie hémorroïdaire :
• Douleurs :
➢ Crise fluxionnaire HE/HI.
➢ Thrombose HE.
➢ Thrombose HI (rare)
• Saignement/rectorragie/anorragie :
➢ HI.
• Prolapsus :
➢ HI.
crise fluxionnaire :
- présentation
- FDR
- Touche HI ou HE
- Congestion hémorroïdaire sans thrombose caractérisée : Pesanteur – tension douloureuse régressive rapidement.
FDR :
• Excès de table ↔ alcool & plats épicés.
• Diarrhée.
Signes fonctionnels et cliniques de la thrombose des HE ?
• Signes fonctionnels :
➢ Douleur anale aiguë intense – permanente.
➢ Non rythmée par la défécation.
➢ Non insomniante le plus souvent.
• Clinique :
➢ Tuméfaction ferme (ou multiples) spontanément douloureuse à la palpation :
• +/- réaction œdémateuse
3 évolutions possibles de la thrombose des HE ?
• Guérison spontanée :
➢ Disparition des douleurs en quelques jours.
➢ Résorption du caillot en quelques semaines.
• Ulcération de la peau avec évacuation du caillot :
➢ Sédation des douleurs concomitante d’un saignement.
• Cicatrisation avec réaction fibreuse :
➢ Formation d’une marisque (repli cutané séquellaire) : Préjudice esthétique +/- prurit.
PEC en 1e intention de la thrombose des HE :
- TTT médical :
• Antalgiques.
• AINS +/- IPP ( Corticoïdes faible dose si 3e trimestre de grossesse.)
• Régulation du transit.
• Topiques (crème – pommade – suppositoire).
• +/- veinotoniques en cures courtes.
PEC en 2e intention de la thrombose des HE :
- En cas d’inefficacité du TTT médical :
• Geste local sous AL :
➢ Incision : Incision longitudinale avec évacuation du caillot.
➢ Excision au mieux : Exérèse du couvercle cutané avec dissection du sac hémorroïdaire.
Présentation clinique d’un saignement des hémorroïdes internes :
- Sang rouge vif artériolaire émis sans douleur : • Temporalité : ➢ Pendant – juste après la défécation. ➢ Au goutte-à-goutte. ➢ +/- tâches sur le papier.
Définition d’un prolapsus ( = providence ) hémorroïdaire circonférentiel :
Extériorisation des 3 paquets d’hémorroïdes internes à travers l’orifice anal
Signes fonctionnels d’un prolapsus hémorroïdaire :
- Sensation de grosseur/boule.
- Suintement.
- Prurit anal.
Quel est le nom de la classification des prolapsus hémorroïdaires et quels sont les différents stades ?
Classification de Goligher
Grade 1 : Pas de procidence dans la lumière de l’anuscopie
Grade 2 : Procidence dans la lumière de l’anuscopie
Grade 3 : Procidence anale extériorisée en poussée mais réductible
Grade 4 : Procidence anale extériorisée non réductible
2 tableaux différents de thrombose des hémorroïdes internes :
( pathologie rare )
- Souvent extériorisée et alors irréductible : Douleur intense avec suintement +/- hémorragique = URGENCE ANTALGIQUE
- Parfois non extériorisée : Douleur intra-anale aiguë sans anomalie à l’inspection de la marge anale.
Devant un saignement quand faire la colo si doute avec un CCR ?
Coloscopie systématique après 40-45A
↔ CCR ? Pathologie colique ?
TTT des symptômes de la pathologie hémorroïdaire interne en 1e intention :
- Seul TTT efficace ↔ REGULATION DU TRANSIT :
• Efficace chez 40% des patients versus saignement/récidive ( MAIS PAS SUR LE PROLAPSUS )
• Association :
➢ RHD : Prise de fibres alimentaires.
➢ Laxatifs doux type mucilage. - Puis on utilise les mêmes TTT que pour la THE en cure courte dans l’aigu
Indications du TTT instrumental des HI :
- Malades souffrant régulièrement d’une procidence ou de saignements en rapport avec des hémorroïdes de taille moyenne
- Retentissement général (anémie).
Modalités du TTT instrumental des HI :
- En ambulatoire sans anesthésie :
• Ligature élastique +++ ( meilleur rapport B/R même si expose aux ES les plus graves )
• Autres : ➢ Injections sclérosantes ➢ Photocoagulation infra-rouge ➢ Cryothérapie ➢ Electrocoagulation bipolaire
Quel est le TTT de référence des prolapsus des HI :
TTT chirurgical
• Excision et/ou résection pédiculaire du tissu vasculaire et de soutien des plexus hémorroïdaires.
= Hemorroïdectomie pédiculaire = Intervention de Milligan-Morgan
Indications du traitement chirurgical des HI :
- Echec des TTT instrumentaux
- Maladie anatomique trop importante (Goligher 4…) : Hémorroïdes extériorisés en permanence
- Maladies générales associées :Troubles de la coagulation / prise à vie d’anticoagulant :
