פרק 17 - הפרעות שינה Flashcards
איך היעדר שינה משפיע:
- תפקוד קוגנטיבי
- בדיקה נוירולוגית
- ליבידו
- האם שינויים בדפוסי שינה הם תסמין נפוץ בהרבה הפרעות פסיכיאטריות?
- איפה נמצאים מרבית מרכזי השינה במוח?
- פוגעת בריכוז וזיכרון
- יכולה לגרום לחסרים בבדיקה נוירולוגית
- ליבידו ירוד
- כן
- גזע המוח
הטיפול בהפרעות שינה הוא לרוב עם
- איזה קבוצה של תרופות?
- + איזה עוד 2 תרופות ספציפיות?
- האם לרוב השימוש בתרופות האלו הוא קצר או ארוך טווח?
בזנו
zolpidem
zolpicon
קצר טווח - עד שבועיים
שלבי השינה
- מה 3 שלבי השינה העיקריים?
- מה אורך הסליפ לטנסי?
- מי מהם מורכב מ-4 שלבים ומה אורך כל שלב?
- שנת רם
- כל כמה זמן קורת?
- מה אורך האפיזודות לאורך הלילה?
- sleep latency - הזמן שלוקח להירדם (יותר נכון מהזמן שסוגרים את האור עד שמופיע של 2 של השינה)- כ15-20 דקות
- שנת non rem - מורכבת מ-4 שלבים, כל שלב בממוצע 5-15 דקות
- שנת rem
- מופיעה כל 90-100 דקות
- במחזורים הראשונים פחות מ-10 דקות
- בהמשך מתארכת עד לאורך של 40 דקות
השוואה בין שנית רם לנון רם מבחינת:
- דופק
- נשימה
- לחץ דם
- טונוס ופעילות השרירים
- זרימת דם לאיברי הגוף ולמוח
- זקפה
- מה זה Nocturnal penile tumescence?
- למה משמש?
- EEG
- לציין תדירות ומתח?
- מה רואים בכל שלב של הנון רם?
- מה רואים ברם?
- רם לעומת נון רם - מבחינת וריאביליות בסימנים החיונים
- דופק: נמוך ב-10 פעימות בנון ומוגבר ברם
- נשימה - נמוכה יותר בנון וגם ברם למרות שיש עליה בצריכת חמצן עי המוח ולכן יותר פדח יש דיכוי של הדרייב הנשימתי ולכן אין הגברה של הטידל ווליום בשנת רם
- לחץ דם נמוך בנון ומוגבר ברם
- טונוס שרירים נמוך יותר בנון מאשר בעירות, יתכנו תנועות גוף לא רצוניות. לעומת זאת ברם הטונוס הוא מאוד נמוך (יותר מבנון) ואין כמעט תנועות גוף
- זקפה
- אין זקפה בנון
- יש זקפה חלקית או מלאה ברם
- בדיקה להימצאות זקפה בשינה (רם) - בדיקה טובה לאימפוטנמיה
-EEG - בנון
- שלבים 1-2 גלים עם מתח גבוה ותדירות משתנה
- שלבים 3-4 - גלים עם מתח גבוה ותדירות נמוכה - slow waves
- ברם גלים עם תדירות גבוה ומתח גבוה בצורת מסור
- בשנת הרם יש שינויים מדקה לדקה של המדדים החיוניים בעוד בשנת הנון רם המדדים יחסית קבועים
השוואה בין שנת רם לנון רם
- תנועות עיניים?
- תרמורגולציה
- שינויים במשך עם הגיל
- עד גיל __ חודשים
- מהגיל __ חודשים
- בבגרות
- בדימנציה
- גורמים משפיעים - איך הגומים הבאים משפיעים על שנת הרם והנון רם:
- שנת צהריים
- פכילות גופנית ואכילה מועטה
- גט לג
- אצטיל כולין
- גירוי פסיכולוגי משמעותי
- סרוטונין
- טרפטופן
- מלטונין
- נוראדרנלין
– מידע נוסף: - מה שלבי השינה הכי עמוקים - 2
- כמה זמן אחרי שאדם נרדם הוא בשלבים האלו?
- איך יהיה האדם אם נעיר אותו אז?
- איזה תופעות מתוךל שינה קורת בשלבים האלו - 3
- מה זה rem latency?
- מה אורכו הממוצע?
- באיזה 2 הפרעות לדוגמא מתקצר?
- תנועות עיניים - בנון רם יש תנועות עיניים איטיות בשלב 1 בלבד, ברם יש תנועות עיניים מהירות
- תרמורגולציה קיימת בנון רם ולא קיימת ברם
- שינויים בגיל
- עד גיל 4 חודשים 50% שנת רם ולא צריך לעבור בנון רם כדי להגיע אליה
- אחרי גיל זה 40% רם וצריך לעבור דרך נון רם
- בבגרות 25% רם
- בדימנצהי יש עוד פחות רם
- גורמים משפיעים:
- שנת צהריים - מאריך את שלב 1 של נון רם ומקצר את שלבים 3-4
- פעילות גופנית ואכילה מועטה - מעלה נון רם
- גט לג, אצטיל גולין ויגרוי פסיכולוגי משמעותי - יותר רם
- סרוטונין, טריפטופן, מלטונין ונוראדרנלין - מפחיתים רם ומעלים רם לטנסי
– מידע נוסף
* שלבים 3-4
* 30-60 דקות
* מבולבל
* בריחת שתן, סיוטים, הליכה מתוך שינה
- הזמן שלוקח עד שמגיעים לשנת רם
90 דקות
נרקולפסיה, דיכאון
אפידמיולוגיה של הרפעות שינה
- מופםיעות באיזה אחוז מהאוכלוסיה?
- כמה מתוכם פונים לטיפול?
- באיזה:
- מין
- גיל
- הרגלים
- מחלות רקע - 2 (כללי)
- יותר נפוץ
- 30%
- 50%
נשים
מבוגרות
שימוש בחומרים
בעיות גופניות ופסיכיאטריות
Insomnia Disorder:
- מה 3 הקשיים ביחס לשינה שיכולים להיות לאדם עם אינסומניה
- איזה 2 ביטויים יכולים להיות לזה בילד?
- כמה זמן נמשך על מנת לאבחן
- באיזה רגשות מלווה?
- איך הרגשות משפיעות על היכולת לישון?
- קושי להירדם, קושי להישאר ישן עם התעוררות מוקדם עם חוסר יכולת לחזור לישון
- בילד זה יכול לבוא לידי ביטוי כהתנגדות ללכת לישון כאשר ההורה מורה על כך או קושי ללכת לישון בלי התערבות של הילד
- חודש
- מלווה בתחושות של חרדה ותסכול מחוסר היכולת להירדם רק מה שמחמיר עוד יותר את קשיי השינה
Insomnia Disorder - אפידמיולוגיה:
- מה שכיחותה מבין הרפעות השינה?
- בשנה אחת איזה % מהמבוגרים יסבלו מאינסומניה? ואיזה % יסבלו באופן כרוני?
- ממה לרוב נגרמת אפיזודה קצרה של אינסומניה?
- הפרעת השינה הכי שכיחה
- 30-45% כאשר 9% יסבלו מאופן כרוני
- אפיזודה קצרה נגרמת מסטרס זמני
Insomnia Disorder - אבחנה:
– מה 8 הקריטריונים?
- A
- מה צריך להתקיים
- באיזה 3 דרכים יכולות לבוא לידי ביטוי הבעיות בשינה?
- ב-2 מהדרכים לציין איך זה ספציפית אצל ילד מתבטא
- B - השפעה על התפקוד
C+ D - תדירות + משך
E - מה צריך להתקיים מבחינת הדמנויות השינה?
F+ G - מה יש לשלול?
H - אם קיימת הפרעה גופנית או נפשית נוספת - מה צריך להתקיים?
A - חוסר שביעות רצון מכמות או איכות השינה הבאה לידי ביטוי באחד מהבאים:
* קושי להירדם - בילדים יכול לבוא לידי ביטוי בקושי להתחיל שינה בלי התערבות של ההורים
* התעורריות מרובות במהלך הלילה - בילד יכול לבוא לידי ביטוי בקושי לחזור לישון ללא התערבות מההורה
* יקיצה מוקדמת וקושי לחזור לישון
B - מצוקה משמעותית או פגיעה בתפקוד
C - מתרחש לפחות 3 ללילות בשבוע
D - למשך 3 חודשים
E - כל זאת למרות הזדמנויות מספקות לשינה
F - יש לשלול כי ההפרעה מתקיימת כביטוי יחיד של הרפעת שינה אחרת
G - יש לשלול השפעה של חומרים או תרופות
H - אם קיימת הפרעה גופנית או נפשית נוספת היא לא מסבירה באופן מספק את הפרעת השינה
Insomnia Disorder - ספסיפיירים
- ספסיפיירים של קו מורבידיות - איזה 3 קו-מורבידיות אפשריות?
- אפיזודי, עקבי, חוזר
- קו מורבידיות של הפרעת שינה נוספת
- קו מורבידיות פסיכיאטרית
- קו מורבידיות גופנית
- אפיזודי - משך של חודש עד 3 חודשים
- עקבי - משך של יותר מ-3 חודשים
- חוזר - יותר מאפיזודה אחת בשנה
Insomnia Disorder - טיפול:
- מאיזה 3 רכיבים מורכב הטיפול?
- שיפור הגיינת שינה - מה כולל?
* מבחינת שעות בהן קמים והולכים לישון?
* אוכל לפני השינה?
* מה עושים לקראת השינה?
* פג”? ולפני השינה?
* טכניקת הרגעה?
* מאפייני חדר השינה - 3
* איך סקס משפיע?
* שנת צהריים?
* שתיית קפה?
* אלכוהול?
* ביצוע פעולות נוספות במיטה?
* הסחת דעת כשלא מצליחים להירדם עם ספר או טלויזיה?
* צפייה בשעון?
- שיפור הגיינת שינה
- טיפול פסיכותרפי
- תרופות
- שיפור הגיינת שינה:
* ללכת לישון ולקום בשעות קבועות
* לאכול ארוחה קטנה ולא גדולה לפני השינה
* שעה של הירגעות לקראת השינה
* מומלצת פעילות גופנית אך לא לפני השינה
* כתיבת דברים מטרידים לפני השינה והתעסקות בהם בבוקר
* חדר שינה שקט, קריר וחשוך
* סקס עוזר להירדם בגברים
* להימנע משנת צהריים
* לא לשתות אלכוהול כדי להירדם
* להימנע משתיית קפה החל מאחר הצהריים
* לא לבצע פעולות נוספות במיטה
* לא להסתכל בשעון
* לא לעשות הסחות דעת כשלא מצליחים להירדם כמו קריאת ספר או צפייה בטלוויזיה
insomnia disorder - טיפול - המשך
- טיפול פסיכותרפי
- מה הטיפול הפסיכותרפי העיקרי?
* איך יעילותו ביחס לתרופות?
* במה עדיף לגביהן? - 2
- מה זה de-conditioning בהקשר של שינה?
- עוד 2 שיטות טיפול נוספות
- CBT
- יעיל כמו תרופות
- אך פחות תופעות לוואי והשפעה ארוכת טווח יותר
- שבירת ההתניה שבין המיטה וחוסר ההירדמות - אם לא נרדמים תוך 5 דקות - קמים לעשות משהו אחר
- טיפול באור וכן שיטות הרגעה כמו מדיטציה או ביופידבק
insomnia disorder - טיפול - המשך
- טיפול תרופתי:
- לציין לגבי כל אחת מהתרופות האלו מה מנגנון הפעולה שלה ומי מהם מומלצת לטיפול בהפרעות שינה?
- לרוב מה משך השימוש המומלץ בתרופות האלו?
- באיזה 3 תרופות ניתן להשתמש באופן כרוני?
* triazolam
* melatonin
* doxepin
* trazodone
* zaleplon
* valerian
* trypthophan
* eszopiclone
* zolpidem
* tiagabine
* ramelton
* suvorexant
* diphenhydramine
- לאיזו הפרעות ישמשו בזנו כמו triazolam or z drug like zolpidem
לעומת בזנו כמו flurazepam or quatepam? - לרוב מה יקרה כשנפסיק את התרופות?
– תרופות שמומלצות לשימוש:
triazolam - סוג של בנזו-דיאזפין אגוניסט גבארגי
z-drugs - עובדים על הרצפטור הגאבארגי בדומה לבנזודיאזפינים:
eszopiclone - מאושר לטיפול ארוך טווח
zaleplon
zolpidem - אם הוא slow release
הוא מאושר לטיפול ארוך טווח
suvorexant - אנטגוניסט לרצפטור אורקסין
ramelteon - אגוניסט לרצפטור המלטונין - מאושר לשימוש ארוך טווח
doxepin - אנטי היסטמין במינון נמוך
– תרופות שלא מומלצות לשימוש:
- trazodone - נוגד דיכאון בעל תופעות לוואי מרדימות - לא מומלץ לשימוש
- tiagabine
- diphenhydramine
- melatonin
- trypthopan
- valerian
- בנזו קצרי טווח כמו טריאזולם ישמשו למטופלים שמתקשים להירדם בעוד בנזודיאזפינים ארוכי טווח (פלורזם, קאווזפם) ישמשו למטופלים שמתעוררים באמצע הלילה
- התרופות מובילות להטבה אך לרוב התסמינים חוזרים כאשר מפסיקים את התרופות
Hyper-somnolence disorder -
- מה קורה בהפרעה הזו?
- במה יכולה להתבטא ישנוניות היתר? - 2
- מה זה recurrent Hyper-somnolence disorder
- כחלק מאיזה סינדרום יכול להופיע?
- יש ישנוניותיתר שמתבטאת באפיזודות ארוכות של שינה או בהירדמות במהלך היום
- אירועים חוזרים של ישנוניות יצר שנמשכת לפחות 3 ימים, כמה פעמים בשנה, למשך שנתיים
- klien levin syndrome
Hyper-somnolence disorder - אבחנה:
- מה 6 הקריטריונים
- A
- מה צריך להתקיים?
- למרות שינה של איזה משך?
- באיזה אחת מ-3 דרכים לפחות צריך להתקיים?
- B - השפעה על התפקוד
- C - משך ותדירות
- D + E - מה יש לשלול?
- F - אם יש הפרעות פסיכיאטריות או רפואיות אחרות - מה צריך להתקיים?
A - ישנוניות יתר למרות שינה של 7 שעות לפחות שבא לידי ביטוי באחד מהבאים:
* תקופות חוזרות של הירדמות במהלך היום
* אפיזודות שינה של מעל 9 שעות ללא תחושה מרעננת כשקמים
* קושי להישאר עירני לאחר שמעירים את המטופל
B - השפעה על התפקוד או גרימת מצוקה
C - לפחות 3 פעמים בשבוע למשך 3 חודשים
D - לא חלק מהרפעת שינה אחרת
E - לא בגלל השפעת חומרים או תרופות
- F - אם יש הפרעה פסיכיאטרית או גופנית אחרת הן אינן מסבירות באופן מספק את התלונות
Hyper-somnolence disorder - טיפול
- מה הטיפול העיקרי?
- לתת דוגמא ל 3 תרופות
תרופתי בסיטמולנטים
* Madofinil
* אמפטמינים
* רטלין
נרקולפסיה - קליניקה:
- מה התסמין העיקרי של ההפרעה?
- האם לרוב המטופל מרגיש שהוא הולך לקבל התקף?
- איך יכול למנוע את ההתקף?
- מה לרוב יש בתחילת וסוף התקף?
- מה משך ההתקף?
- איך החולה מרגיש אחרי התקף?
- בנוסף להתקפי השינה - תסמין נוסף שנפוץ
- באיזה אחוז מהחולים קורה?
- מה הקליניקה?
- מה יכול להיות הטריגר?
- האם ההכרה שמורה?
- האם בהכרח יש אובדן טונוס מלא?
- במי יותר שכיח שאין אובדן טונוס מלא - 2
- במי יותר שכיח שאין טריגר לקטפלקסיה?
- תופעות שיכולות לקרות במעבר עירות שינה:
- מה זה Sleep paralysis וממנה נגרם?
- מה זה hypnagogic & hypopompic hallucinations?
- התקפי שינה במהלך היום
- המטופל מרגיש שהולך לקבל התקף
- לעיתים יכול למנוע זאת ע”H שינות מתוזמנות במהלך היום
- לרוב בתחילת וסוף התקף יכולים להופיע חלומות
- משך ההתקף 10-20 דקות
- תחושת רעננות אחרי ההתקף
- התקפי קטפלקסיה - 50% מהחולים
- התקף של אובדן טונוס שרירים תוך שימור הכרה
- יכול להיות טריגר רגשי של צחוק, כעס או בכי
- לרוב יש אובדן טונוס דו”צ, אך בילדים או באנשים שהמחלה אצלם רק חצי שנה יכול להיות אובדן טונוס חלקי בלבד שגורם למשל לפתיחת הפה ועיוותי פנים
- בילדים ואנשים עם מחלה של פחות מחצי שנה גם נפוץ שאין טריגר
- תופעות של מעבר מערות לשינה:
- שיתוק שינה לאחר התעוררות - בגלל הימשכות שיתוק השרירים שיש בשנת ה REM
- הלוצינציות כשהולכים לישון וכשקמים משינה
נרקולפסיה - אפידמיולוגיה
- מה השכיחות?
- עד איזה גיל לרוב מתפרץ?
- 0.02-0.16%
- 3
נרקולפסיה - אטיולוגיה
- מה בעצם התהליך הפתופיזיולוגיה שגורם להתקפי הקטלפסיה ולהתקפי השינה?
- בעיה באיזה נוירונים יש שחושבים שגורמת לזה?
- באדם רגיל למה אחראיים הנוירונים האלו? - 2
- בכמה אחוזים מופחתת כמות הנוירונים האלו בחולי נרקולפסיה?
- לאיזה גן יכול להיות שקשור?
- חדירה של שנת הרם לתוך מצב הערות
- נוירוני hypocretin שאחראיים על תיאבון ועירנות
- בחולי נרקולפסיה יש 90% פחות הנוריונים האלו
- HLA-DR2
נרקולפסיה - אבחנה:
- A - מה צריך להתקיים? באיזה תדירות ולמשך כמה זמן?
- B - עוד אחד מ-3 קריטריונים שצריך להתקיים - מה הם 3 הקריטריונים?
- 1 תסמין
- 1 בדיקת מעבדה
- 1 בדיקת מעבדה קלינית
A - התקפים חוזרים של דחף בלתי נשלט לנמנום במהלך היום - לפחות 3 פעמים בשבוע למשך 3 חודשים
B - בנוסף עוד אחת מהתסמינים הבאים:
* התקפי קטפלקסיה
* רמות Hypocretin נמוכות מ100 או שליש מהתקין בסי אס אף
* rem latency של פחות מ15 דקות
או sleep latency של פחות מ 8 דקות
נרקולפסיה - אבחנה - ספסיפיירים:
- דרגת חומרה
- נקבע לפי איזה 3 תבחינים?
- קל
- בינוני
- קשה
- מספרי התקפי קטלפקסיה, מספרי התקפי ישנוניות, מידת השינה בלילה
קל - התקף קטפלקסיה פחות מאחד בשבוע, 1-2 התקפי ישנוניות ביום, שינה טובה בלילה
בינוני - התקפי קטלפקסיה כל כמה ימים ועד כל יום, מספר רב של התקפי שינה ביום, שינה פחות טובה בלילה
קשה - מחלה עמידה עם תסמינים כרוניים
נרקולפסיה - מהלך ופרוגנוזה:
- האם כרוני או חולף?
- האם לאורך החיים יש החמרה? הטבה?
- כרוני
- לרוב יש החמרה עד להגעה לפלאטו
נרקולפסיה - טיפול:
- מה תרופת הבחירה?
- איך עובדת?
- מה התסמין העיקרי שמפחיתה?
- עוד 2 תרופות שאושרו ע”י ה FDA
- pitolisant
- solriamfetrol
- מה מנגנון הפעולה של כל אחת?
- באיזה תסמין מטפלות?
- 2 קבוצות תרופות שמפחיתות קטלפקסיה?
- 2 TCA
- 1 SSRI
- למה ססרי עדיף?
- למה משמש sodium oxybate?
- איזה שינוי התנהגותי יכול להפחית התקפי הירדמות?
- Modafinil
- אלפא 1 אנטגוניסט
- מפיחתה התקפי שינה
עוד 2 תרופות שמפחיתות הירדמות
- Pitolisant - אנטגוניסט לרצפטור H3
- solriamfetrol - NDRI (noradrenaline dopamine reuptake inhibitor)
- imipramine, protyptilline
- SSRI - למשל fluxatine - מועדפים כי יש פחות תופעות לוואי
- sodium oxybate - עוזר בהתקפי קטלפסיה קשים ואף משפר את השינה ומפחית התקפי שינה
שינות יזומות במהלך היום
circadian rhythm sleep disorder - אבחנה
- מה 3 הקריטריונים
A - מה צריך להתקיים? ממה נגרם - 2?
B - למה גורם - 2
C - השפעה על התפקוד
A - בעיות שינה הנובעות מבעיות בשעון הצירקדי או בתיאום שלו מול מחזורי העירות והשינה המוכתבים ע”H הסביבה
B - גורם לעייפות יתר או נדודים שינה או שניהם
C - משפיע על התפקוד או גורם למצוקה
circadian rhythm sleep disorder – טיפול
- טיפול התנהגותי?
- בכמה זמן “נזיז” את שעות השינה כל יום?
- טיפול בחשיפה?
- רוב האפקט מגיע מאיזה אור?
- טיפול תרופתי?
- chronotherpay - הזזת שעת השינה ב-2-3 שעות כל יום כדי ליצור התאמה בין השעון הצירקדי והסביבה
- טיפול בחשיפה לאור - עיקר היתרון הוא מחשיפה לאור כחול
- מלטונין
circadian rhythm sleep disorder
- delayed sleep phase type
- מה קורה מבחינת התיאום בין המערכת הצירקדיאנית לבין תבניות יום לילה
- איך זה ישפיע על דפוסי ההירדמות וההתעוררות של המטופל?
- האם נוטים להירדם ולהתעורר באותן שעות (לא תקינות)?
- האם לאחר שנרדמים נוטים להתעורר או ישנים ברציפות?
- איך יכול לבלבל עם sleep onset insomnia?
- מאיזה תסמין סובלים במהלך היום?
- המערכת הצירקדיאנית מאחרת ביחס למחזורי עירות ושינה סביבתיים ולכן המטופל מתקשה ללכת לישון ונרדם מאוחר ומתקשה לקום מוקדם. המטופלים נותנים להירדם ולהתעורר באותן שעות פושט הולכים לישון מאוחר וקמים מאוחר
- לאחר שנרדים אין נטייה להתעורר
- יכול לבלב עם sleep onset insomnia - כי גם שם קשה להירד
- עייפות
