פרק 14 - הפרעות סומטופורמיות Flashcards
1
Q
מה משותף בכל ההפרעות הסומטופורמיות?
A
יש אינטראקציה בין גוף ונפש שיוצרת תסמינים גופניים
2
Q
השפעות של הפרעות נפשיות על תחלואה גופנית:
- באיזה סיכון אנשים עם דיכאון נמצאים בסיכון פי 2?
- איך משפיעים סימני דיכאון קשים אחרי ניתוח מעקפים או אפילו סימני דיכאון בינוניים עוד לפני הניתוח על הפרוגנוזה?
- באיזה סכנה נמצאים אנשים עם Type A personality?
- באיזה סיכון גופני נמצאים אנשים הסובלים מחרדה?
- איך תחלואה פסיכיאטרית משפיעה על סכרת?
- איך תחלואה פסיכיאטרית משפיעה על שבץ?
- אנשים עם פרקינסון או אלצהיימר - הופעה של איזה 3 תסמינים פסיכיאטריים אצלם מנבאת ירידה תפקודית או כניסה למוסד?
- איך דליריום משפיע על תוצאי ניתוח?
- איך הפרעות פסיכיאטריות משפיעות על חולי HIV?
- מחלות פסיכיאטריות בחולי סרטן?
- מה המחלה הפסכיאטרית הכי שכיחה בקרב חולי סרטן? לכמה אחוזים יש אותה?
- השניה הכי שכיחה ולכמה אחוזים יש אותה?
- לרוב המחלות האלו הן אורגניות או תגובתיות לסרטן?
- האם מחשבות אובדניות שכיחות בקרב חולי סרטן?
- האם אובדנות שכיחה בקרב חולי סרטן?
- איזה 2 התנהגויות מסוכנות נפוצות יותר במשתמשים בסמים לוריד עם מחלה נפשית?
A
- סיכון גבוה פי 2 למחלת לב איסכמית ותמותה ממנה
- דיכאון קשה אחרי ניתוח מעקפים או סימני דיכאון בינוניים לפניו - תמותה גבוהה יותר במעקב של 5 שנים
- סיכון פי 2 ל MI
- סכנה לאירוע קורונארי פי 2-5
- מפחיתה את מידת האיזון
- מפחיתה חזרה לתפקוד
- הפרעות התנהגות, תסמינים פסיכוטיים או דיכאון
- תוצאים פחות טובים
- היענות ירודה יותר לטיפול
- חולי סרטן:
- הרפעת הסתגלות - 70%
- דיכאון מגורי - 15%
- לרוב המחלות הן תגובתיות לסרטן
- מחשבות אובדניות הן שכיחות בחולי סרטן אך אובדנות לכשעצמה היא רק מעט יותר שכיחה בקרב חולי סרטן מהאוכלוסיה הכללית
- מקפידים פחות על יחסי מין בטוחים ועל שימוש במחטים נקיות
3
Q
מה הוא ה SRRS?
* מה אומרות ראשי התיבות?
* מה הוא מנסה לכמת?
* מה יחידות המידה לפיהן נמדד כל אירוע
* איזה ניקוד מעלה את הסיכון לפתח הפרעה פסיכוסומטית ומה תהיה ההפרעה הפסיכוסומטית שתתפתח?
* אדם עם איזה השקפת עולם צפוי יותר לפתח הפרעה גופנית בתגובה לסטרס ואיזה אדם פחות? אדם שכבר פיתח מחלה גופנית בתגובה לסטרס - לאדם עם איזה השקפת עולם יש סיכוי מוגבר להחלים ממנה?
A
Social Readjustment Rating Scale
- מנסה לכמת את מידת הסטרס בחיים שיש לאדם בשנה האחרונה
- נותן ציון לכל אירוע ביחדות של Life changing unit
- ציון של מעל 200 מעלה את הסיכון לפיתוח הפרעה פסיכוסומטית מסוג Psychollogically factors affecting other medical condition
* אופטימי - יפתח פחות, פסימי - יפתח יותר
* אופטימי - גם אם יפתח תהיה פרוגנוזה טובה יותר
4
Q
מדד ה SRRS
- מה 5 האירועים הסטרסוגניים הקשים ביותר
- ואיזה ניקוד מקבל כל אחד?
A
מוות של בן זוג - 100
גירושים - 73
- פרידה מבן זוג - 65
- כלא - 63
- מוות של בן משפחה קרוב - 63
5
Q
Somatic Symptom Disorder - מבוא
- במה מתעסקים החולים האלו?
- איך המטופלים מפרשים את התסמינים?
- אלו תסמינים תקינים או פתולוגיים?
- האם העיסוק הוא דלוזיונאלי?
- איך סף הכאב של מטופלים אלו?
- כמה זמן לפחות נמשך העיסוק לצורך האבחנה?
A
- בתמסינים סומטיים אותם הם מפרשים כמעידים על כך שהם סולים ממחלה שטרם אובחנה למרות שמדובר בתסמינים שפירים שיש לכל אדם פשוט לחולים האלו יש סף כאב נמוך
- העיסוק בתסמינים הוא לא רמה דלוזיונאלית
- חצי שנה
6
Q
SSD - אפידמיולוגיה
- מה שכיחות ההפרעה?
- מה השכיחות בין המינים?
- מה השכיחות בקרב סטודנטים לרפואה?
- באיזה גיל לרוב מתפרץ?
- האם גזע, מעמד חברתי, רמת השכלה, מין או מצב משפחתי משפיעים על שכיחות המחלה?
A
- שכיחות של הפרעה מלאה (0.1-1%) והפרעה חלקית (5-20%) (בסינופסיס הישן רשום פשוט 4-6%)
- שכיחות שווה בין המינים
- 3% - בעיקר בשנים הראשונות
- גילאי 20-30
- נפוץ יותר בשחורים - פרט לכך אין השפעה של פקטורים שונים
7
Q
SSD - אטיולוגיה:
- איך האנשים האלו מתייחסים ומפרשים תחושות גופניות תקינות?
- איך מודל הלמידה החברתית מפרש את התנהגות החולים?
- איך הגישה הפסיכודינאמית מפרשת את התלונות הסומטיות הרבות?
- על פי גישה זו איך התלונות הסומטיות מאפשרות למטופלים להוציא את התוקפנות האגורה בהם כלפי אחרים?
- מאיזה 2 תחושות אישיות ההתנהגות הסומטופורמית הזו מגנה? באיזה אופן?
- לאיזה רכיב בהיסטוריה המשפחתית של המטופל יש קשר?
- האם יש רכיב גנטי כלשהו?
A
- מתייחסים אליהם כאל תחושות פתולוגיות שמעידות על מחלה
- מודל הלמידה החברתית מפרש את התנהגותם כבקשה להיכנס למעמד החולה על מנת להימנע מהתמודדות עם אתגרים ובעיות שהאדם לא רוצה להתמודד איתן
- הגישה הפסיכודינאמית רואה בתלונות ביטוי לכעסים ואגרסיות כלפי האחר בגלל אכזבות או פגיעות בעבר. התלונות הסומטיות מאפשרות למטופל לבקש עזרה מהאחר ואז להעניש אותו ברגע שלא מצליח לעזור לו
- התנהגות סומטופורמית מגינה מפני תחושת אשמה או מפני תחושה בסיסית שהאדם הוא רע כיוון שהתסמינים נתפסים כעונש על כך.
- יש קשר לאלימות במשפחה
- כנראה שכן
8
Q
SSD - אבחנה:
- מה 3 הקריטריונים?
A - מה צריך להתקיים ואיך להשפיע על החיים?
B - מה צריך להיות היחס של המטופל לתלונות הסומטיות?
- באיזה 3 דרכים יכולה להתבטא הדאגה והתגובה המוגזמת?
- כמה מתוכם צריכים להתקיים?
C - לכמה זמן צריכה להתקיים ההפרעה?
- האם התסמין עצמו צריך להימשך יותר מ-6 חודשים?
A
A - קיום של סימפטום סומטי אחד או יותר שגורם למצוקה משמעותית או פגיעה בתפקוד
B - התסמין הסומטי גורר מחשבות, רגשות או התנהגויות מוגזמות ביחס לתסמין או ביחס לחרדה הבריאותית הנלווית אליו הבאה לידי ביטוי בלפחות אחד מ-3 הבאים:
* מחשבות לא פרופורציונאליות ומתמשכות לגבי חומרת התסמינים
* רגשות של פחד וחרדה לא פרופורציונאליים בנוגע למצב הבריאותי והתסמין הסומטי
* הקשה מוגזמת של זמן ואנרגיה סימפטומים או מלדאגות בריאותיות
C - ההתעסקות בסימפטומים צריכה להימשך חצי שנה, אם כי התסמינים בהם מתעסקים לאורך תקופה זו יכולים להשתנות
9
Q
SSD - ספסיפיירים
- עם כאב דומיננטי - מה זה?
- פרסיסטני - מה יגרום לתסמין סומטי להיחשב פרסיסטנטי - 3
- חומרה
- מה זה חומרה קלה?
- בינונית?
- קשה?
A
- כאשר התסמין העיקרי הוא כאב
- פרסיסטנטי: תמסינים קשים, נמשכים מעל חצי שנה וגורמים לפגיעה משמעותית בחיים
- חומרה
- רק סעיף אחד מסעיף בי מתקיים
- 2 סעיפים ומעלה מסעיף בי מתקיימים
- 2 סעיפים ומעלה מסעיף בי מתקיימים ובנוסף יש תלונות סומטיות רבות/ תסמין סומטי אחד קשה במיוחד
10
Q
SSD - מאפיינים קליניים:
- מה החולים מאמינים שיש להם?
- וכאשר לא מוצאים שום דבר בבדיקות המעבדה?
- האם האמונה היא דלוזיונאלית?
- אם ההפרעה קשורה לאיבר גוף חיצוני - לאיזה אבחנה יותר מתאים?
- מבחינת הסימפטומטים?
- איך ייטו לתאר את הסימפטומים שלהם?
- בין איזה סימפטומים הרבה פעמים יכול להיות להם קושי להבדיל?
- מאיזה 2 הפרעות פסיכיאטריות נוטים המטופלים לסבול? מה השכיחות שמטופל יסבול מלפחות אחד מהנ”ל?
A
- מחלה כלשהי שטרם אובחנה
- לא מרגיע אותם גם כשלא מוצאים שום דבר בבירור
- האמונה היא לא ברמה דלוזיונאלית
- Body Dysmorphic Disorder
- סימפטומים
- ייטו לתאר את הסימפטומים בצורה מוגזמת וצבעונית
- ייטו להתבלבל ויתקשו להפריד בין סימפטומים נוכחיים לסימפטומים שהיו בעבר
- דיכאון וחרדה - 80% מהמטופלים סובלים מלפחות אחד מאלו
11
Q
SSD - מאפיינים קליניים:
- מה 5 התלונות השכיחות כחלק מההפרעה
- 2 שקשורים למערכת העיכול?
- 1 שקשור למערכת הנשימה
- 1 שקשור לכאב
- 1 גניקולוגי
- מה יש לשלול לפני שמאבחנים SSD?
A
- בחילות והקאות
- קשיים בבליעה
- קושי בנשימה
- כאבים בגפיים
- בעיות במחזור או בהריון
- אבחנות גופניות למינהן!
12
Q
SSD - אבחנה מבדלת
- מה ההבדל העיקרי בין סומטיק סימפטום דיסאורדר לבין כל אחת מההפרעות הבאות:
- Illnes anxiety disorder?
- conversion disorder
- Body dysmorphic disorder
- גם מבחינת סוג התלונה
- וגם מבחינת היחס לתלונה
- תסמינים סומטיים שכיחים גם באנשים עם איזה 2 קבוצות של הפרעות פסיכיאטריות?
- הפרעת פאניקה
- סכיזופרניה
A
- החרדה היא בעיקר מפיתוח מחלה או מהימצאות מחלה ופחות יש התעסקות בסימפטומים
- מדובר בהופעה אקוטית של תסמין נוירולוגי ולא התעסקות מתמשכת בתסמינים סומטיים
- יותר קשור בהתעסקות במראה חיצוני ולא בתסמינים פנימיים, כמו כן לחולים עם הפרעת סומטיק סימפטום דיסאורדר יש רצון שיתעסקו במחלה לעומת אנשים עם בודי דיסמורפיק דיסאורד שיותר מתביישים בפגם שלהם ורוצים להעלימו
- תסמינים סומטיים שכיחים גם באנשים עם הפרעות חרדה או דיכאון
- אנשים עם הפרעת פאניקה לעיתים יכולה לבוא עם תסמינים סומטיים של כאבים בחזה או קוצר נשימה אך באנמנזה מדוקדקת נפיק תיאור של התקפי פאניקה
- אצלם המחשבות הן ברמה דלוזיונאלית
13
Q
SSD - מהלך ופרוגנוזה:
- מה לרוב המהלך של המחלה? אקוטי או כרוני? קבוע או עם עליות ומורדות?
- מה גורם להחמרה בתסמינים?
- איזה אחוז משתפרים משמעותית בסופו של דבר?
- האם יש שכיחות מוגברת של מחלות גופניות אחרי 20 שנים?
- 5 סיבוכים שיכולים לקרות משנית למחלה:
- 2 פסיכאטרי
- 3 רפואיים
- אם המחלה מופיעה בילדות - האם נוטה לעבור?
- מתי?
A
- מהלך כרוני עם החמרות והפוגות - ההחמרות הן בעיקר סביב סטרס ולחץ
- 50% ישתפרובסופו של דבר
- אין שכיחות מוגברת של מחלות גופניות אחרי 20 שנה
- סיבוכים:
- פיתוח דיכאון או חרדה
- בירורים מיותרים, שימוש בתרופות ותופעות הלוואי שלהם, ניתוח מיותר
- נוטה לעבור בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת
14
Q
SSD - מהלך ופרוגנוזה
– פקטורים פרוגנוסטיים חיוביים
* 1 שקשור לרקע של המטופל
* 2 שקשורים להיעדר תחלואות נוספות
* אופן הופעת התסמינים
* תגובה לטיפול
A
- מצב סוציו-אקונומי גבוה
- היעדר הפרעת אישיות או מחלה אוגנית
- הופעת תסמינים פתאומית
- תסמיני דיכאון או חרדה שמגיבים לטיפול
15
Q
SSD - טיפול
- מה יכולה להיות הגישה של המטופלים להתערבות ע”י פסיכיאטר?
- לאיזה התערבויות לעיתים יהיו יותר פתוחים?
- איך תקשורת בין הרופא המטפל והפסיכיאטר יכולה לעזור?
- איזה הנחיות צריך לתת הפסיכיאטר לרופא המטפל בנוגע ל:
- תדירות הפגישות עם המטופל
- אופן התקשורת עם המטופל
- בירורים וטיפולים למטופל
- מה הטיפול העיקרי שיש לפסיכאטר להציע?
- מה עושים בטיפול זה מבחינה התנהגותית?
- מבחינה קוגנטיבית?
- 2 מקרים בהם טיפול תרופתי יכול להועיל?
- אם מדובר בטיפול בהפרעת כאב - איזה קבוצת תרופות נעדיף?
A
- המטופלים הרבה פעמים לא פתוחים ולא מעוניינים בטיפול פסיכיאטרי
- המלצה ליוגה, הרגעות, מדיטציה לעיתים יכולים להתקבל יותר טוב ע”י המטופל מאשר הפניה לפסיכיאטר וגם להן יש ערך
- תקשורת בין הפסיכיאטר לרופא המטפל יכול לעזור לנהל את החולה, במסגרת התקשורת הפסיכיאטר מנחה את המטפל העיקרי איך לנהוג עם המטופל:
- לבצע פגישות סדירות עם המטופל במהלכן יש להתייחס לתלונותיו ולבצע בדיקה גופנית של האיזורים הרגישים
- להימנע מבירורים וטיפולים מיותרים
- להימנע מאמירות כמו “הכל בראש”
- CBT - הטיפול היעיל ביותר
- קוגנטיבית - מתמקדים בזיהוי דפוסי חשיבה שמגבירים לחרדה בנוגע לבריאות
- התנהגותית - טכניקות הירגעות והרפיה
- טיפול תרופתי נמצא כעוזר בעיקר לטיפול בתסמינים סומטיים של כאב עם העדפה לאנטי-דכאוניים טריציקליים על פני אנטי-דכאוניים חדשים כמו ססרי
- טיפול תרופתי בעיקר מומלץ במידה ויש קו-מורבידיות עם דיכאון או חרדה
16
Q
Illness anxiety disorder:
- אפידמיולוגיה
- מה השכיחות?
- גיל נפוץ?
- האם מושפע מגזע, סטטוס חברתי, רמת השכלה או מצב משפחתי?
A
4-6%
אנשים מבוגרים
- לא
17
Q
Illness anxiety disorder - אטיולוגיה
- איך מודל הלמידה החברתית מסביר את התופעה?
- איך הפסיכו-דינאמיקה מסבירה את ההפרעה?
- איזה אירועים בעבר גרמו ליצירת הדחפים העויינים? - 3
- מאיזה 2 רגשות ההפרעה מגנה על המטופל?
- מה ההערכה העצמית של החולים עם ההפרעה הזו וגם עם הפרעת תסמינים סומטיים?
- איך היסטוריה משפחתית יכולה להשפיע על החרדה של המטופל ממחלה?
A
- בקשה להיכנס לתפקיד החולה כדי להימנע מהתמודדיות שהמטופל לא רוצה בהן
- פיתוח של חרדה מפני מחלה ותסמינים סומטיים כביטוי לדחפים עויינים ואגרסיביים כלפי אחרים
- אכזבות, דחיות, אובדן
- תחושת אשמה גדולה או תחושה שהאדם קע
- נמוכה
- אם למטופל יש הסיטוריה משפחתית של מחלה מסויימת - הוא יכול לפתח חרדה סביב פיתוח של אותה מחלה.
18
Q
Illness anxiety disorder - אבחנה:
- איזה 6 קריטריונים צריכים להתקיים
A - במה צריך להתעסק המטופל ובאיזה אופן - 2 - אם קיים מצב רפואי ברקע או היסטוריה משפחתית של מחלה - האם אז עיסוק במחלה הוא לגיטימי?
B - מה השכיחות או החשיבות של תסמינים סומטיים?
C - איך מרגיש האדם?
D - איך מתנהג האדם? - 2 אפשרויות
E - משך - האם המחלה הספציפית ממנה חושש האדם יכולה להשתנות לאורך התקופה?
F - מה יש לשלול?
A
A - התעסקות מוגזמת בקיום או פוטנציאל לפיתוח מחלה. גם אם למטופל יש מחלה אורגנית שיכולה להסתבך או שיש היסטוריה של מחלה במשפחה - העיסוק הוא מוגזם
B - תסמינים סומטיים לא קיימים או קיימים במידה מועטה
C - יש חרדה גבוהה ובהלה מהמצב הבריאותי האישי
D - האדם בודק שוב ושוב את מצבו הרפואי (בודק את עצמו, הולך לרופאים) או נמנע מבדיקות אצל רופאים ובירור באופן לא אדפטיבי ומוגזם
E - חצי שנה, אך המחלה ממנה חושש המטופל שיש לו יכולה להשתנות עם הזמן
F - הפרעה פסיכיאטרית אחרת
19
Q
Illness anxiety disorder - ספסיפיירים
- מה זה care seeking type?
- care avoidant type?
A
- מחפשים טיפול ותשומת לב רפואית באופן מוגזם
- המטופל נמנע מבדיקות רפואיות ובמקורים אצל הרופא באופן מוגזם
20
Q
Illness anxiety disorder - מאפיינים קליניים:
- מה חושבים ומאמינים החולים?
- האם המחשבה היא ברמה דלוזיונאלית?
- האם היעדר תוצאות בבדיקות או בירורים ישכנע אותם?
- איזה הרגל מאפיין את החולים?
- באיזה אופן מתייחסים למידע שמוצאים באינטרנט?
- מה ההבדל העיקרי מהפרעה סימפטומים סומטית?
- האם ניתן לאבחן את המחלה גם באנשים שאשכרה יש להם מחלה
A
- שיש להם מחלה שטרם אובחנה
- המחשבה היא לא ברמה דלוזיונאלית
- לא
- מחפשים באינטרנט על מחלתם ולרוב מתייחסים למידע באופן הכי פאסימי וקטסטרופאלךי שיכול להיות
- מיעוט הסימפטומים הסומטיים
- כן אם העיסוק במחלה והחרדה ממנה אינו פרופורציונאלי לעוצמת המחלה
21
Q
Illness anxiety disorder - טיפול:
- מה הטיפול קו ראשון?
- טיפול תרופתי שיכול לעזור? מה העדויות לגביו?
- מה היחס של המטופלים לביקורים חוזרים אצל הרופא - 2
A
- CBT הוא הטיפול קו ראשון, למרות שיש עוד טיפולים פסיכותרפיים שיכולים להיות מועילים
- יש דיווחים חלקיים על יעילות של ססרי בטיפול
- חלק מהמטופלים יפיקו תועלת מבדיקות גופניות חוזרות אצל הרופא וירגישו שתלונותיהן נלקחות ברצינות בעוד אחרים דווקא יעידפו להימנע מהרופא או כאשר הרופא ינסה להרגיע אותם ירגישו שמזלזלים בתלונותיהם
22
Q
Functional Neurologic Symptom Disorder
(Conversion Disorder)
- מה התסמינים בהפרעה זו?
- האם מוסברים ע”י פתולוגיה במערכת העצבים?
- מה גורם לפיתוח התסמינים - 2
- האם התסמינים נגרמים במכוון?
- האם תסמינים של כאב בלבד או פגיעה בתפקוד המיני הם נחשבים?
- מה הרווח העיקרי שמשיג המטופל מההסתמנות?
A
- תסמינים נוירולוגים סנסוריים או מוטוריים אשר אינם מוסברים ע”י פתולוגיה במערכת העצבים
- פיתוח התסמינים הוא לרוב משני לתגובה פסיכולוגית קשה בתגובה לטראומה או לקונפליט פנימי קשה
- התסמינים אינם נגרמים במכוון
- תסמינים של כאב בלבד או בעיה בתפקוד המיני אינם נחשבים
- רווח ראשוני פסיכולוגי של לא להתמודד עם קונפליקטים ומטענים אישיים
23
Q
Conversion Disorder - אפידמיולוגיה:
- מה השכיחות:
- באוכלוסיה הכללית?
- ביעוצים פסיכאטריים בבתי החולים?
- בקרב מטופלי חוץ פסיכאטריים?
- באיזה אחוז מהאוכלוסיה היו פעם סימפטומים קונברזיביים שלא היו מספיק לצורך אבחנה של הפרעה קונברזיבית?
- גיל הופעה? - 2
- אחרי ולפני איזה גיל הופעה היא נדירה?
- איזה תסמיני המרה הם שכיחים בילדים מתחת לגיל 10 - 2?
- אם יש תסמינים של הפרעת המרה במבוגרים - במה יש לחשוד?
- הבדלים בין המינים
- האם יש?
- לאיזה צד של הגוף יש נטייה לתסמינים להופיע בנשים?
- בסכנה לאיזה הפרעה נמצאות הנשים בסיכון לפתח?
- עם איזה פתולוגיה בא באסוציאציה בגברים? יש להם סיכון מוגבר לאיזה סוג של פגיעות?
A
- שכיחות:
- פחות מ-1%
- 5-15%
- 5-25%
- 1/3
- ילדות מאוחרת או בגרות מוקדמת
- לפני גיל 7-8 או אחרי גיל 35 ההופעה היא נדירה
- בעיות בהליכה ופרכוסים
- הפרעה אורגנית
- הבדלים בין המינים
- שכיח הרבה יותר בנשים
- בנשים התסמינים נוטים להופיע בצד שמאל והן בסכנה לפתח הפרעת סומטיזציה
- בגברים יש קשר להפרעת אישיות אנטי-סוציאלית והם בסיכון מוגבר לתאונות בעבודה
24
Q
Conversion Disorder - אפידמיולוגיה - המשך
- באיזה אוכלוסיות יותר נפוץ - מבחינת:
- מקום מגורים
- השכלה ומצב סוציו-אקונומי
- רקע משפחתי
- עיסוק
A
- כפר
- השכלה ירודה ומצב סוציו-אקונומי נמוך
- רקע משפחתי של הפרעת המרה
- אנשי צבא שנחשפו למצבים קרביים
25
Q
Conversion Disorder - אטיולוגיה:
- פקטורים פסיכואנלטיים
- איך התיאוריה הפסיכו-אנליטית מסבירה את התסמינים?
- בין מה למה הקונפליקט שגורם לתסמינים?
- מה הקשר בין הקונפליקט והתסמינים שהמטופל חווה?
- איזה מסר מאפשר התסמין להעביר לסביבה?
– תיאוריית הלמידה - איך היא מסיברה את הופעת התסמינים?
A
- קונפליט בין דחפים אינסטנקטיביים לבין ערכים של הבן אדם שמתורגמים לכדי תסמין נוירולוגי. יש קשר סימבולי בין התסמינים לבין הקונפליקט - למשל מטופלת עם וגיניזמוס שמתפתח משנית לפחד לבטא דחפים מיניים אסורים
- שהאדם במצוקה וזקוק ליחס ותמיכה
- דרך של המטופל להימנע ולהתחמק מקונפליקטים שלא רוצה להתמודד איתם
