11.3 Behandeling gelokaliseerd Colorectaal Carcinoom

Question 1

Wat zijn de kenmerken van een colorectaal carcinoom?

Answer 1

• 15000 in NL
• 90% >50 jaar
• 23-30% is rectumcarcinoom
• Overlijden 5000/jaar
• Ca. 50% is stadium I/II

Question 2

Wat is de 5-jaarsoverleving van Colorectaalcarcinoom (CRC)?

Answer 2

• I (T1,2, N0, M0): 80-90%
• II (T3,4, N0, M0): 70-80%
• III (Tx, N1, M0): 60-70%
• IV (Tx, Nx, M1): 5%

Question 3

Wat zijn de symptomen van een Colorectaalcarcinoom (CRC) (6)?

Answer 3

• Bloedverlies per anus
• Wisselende defecatie: Obstipatie-diarree
• Buikpijn
• Loze aandrang
• Vermoeidheid: ijzergebrek anemie
• Onverklaarde gewichtsdaling

DD Colorectaalcarcinoom -> Colonoscopie

Geen symptomen:
- Colonoscopie in kader van bevolkingsonderzoek (55-75 jaar)

Question 4

Wat is de diagnostiek bij Colorectaalcarcinoom (CRC)?

Answer 4

Stap 1: Stellen van de diagnose
- Colonoscopie (Volledige colonoscopie t/m caecum, biopten)
- Niet geïndiceerd bij diagnostiek, wel bij follow-up

Stap 2: Stageringsonderzoek
- Disseminatieonderzoek (CT Thorax/Abdomen, MRI bekken bij rectumcarcinoom)

Question 5

Wat bepaalt het tumorstadium?

Answer 5

Behandelplan:
- Curatief/palliatief
- Bij metastasen op afstand geen curatie, tenzij het beperkt is
- Type behandeling

Question 6

Hoe wordt Colorectaalcarcinoom (CRC) behandeld?

Answer 6

Verschilt bij coloncarcinoom en rectumcarcinoom

Question 7

Hoe wordt coloncarcinoom behandeld?

Answer 7

Stadium I*, II, III: Primair een operatie
*Bij een kleine T1 tumor (pT1N0M0) volstaat lokale resectie (poliepectomie)

Bij stadium III en ongunstige stadium II: Adjuvante chemotherapie

Question 8

Wat wordt er gedaan bij de oncologische operatie van de darm (Behandeling coloncarcinoom)?

Answer 8

• Hemicolectomie rechts
• Colon transversum resectie
• Hemicolectomie links
• Sigmoidresectie

Doel: Resectie tumor met drainerende klieren -> Oncologische resectie

Question 9

Waarom wordt er een resectie van de tumor met drainerende lymfeklieren gedaan bij coloncarcinoom?

Answer 9

(Micro)metastasen
- Voorkomen lymfeklierrecidief
- Stagering pN stadium

Bij stadium 3 (pTxN1M0) indicatie adjuvante chemotherapie, overlevingswinst

Question 10

Hoe gaat een colonresectie?

Answer 10

• Open of laparoscopisch
• Geen verschil qua oncologie

Question 11

Wat zijn de voordelen van laparoscopie?

Answer 11

• Sneller herstel
• Cosmetisch

Question 12

Wat zijn de kenmerken van een colectomie?

Answer 12

• 1-3 uur
• Bloedverlies: 200 cc
• Opnameduur ongecompliceerd 3-5 dagen

Question 13

Wat zijn de complicaties van een colectomie?

Answer 13

• Naadlekkage: 5-10%
• Wondinfectie: 20%
• Platzbauch: 1.5%
• Langdurige paralytische ileur/gastoparese: 10-20%

Question 14

Waarom wordt een rectumcarcinoom anders behandeld dan een coloncarcinoom?

Answer 14

Minder/geen ruimte voor ruime resectiemarge

Lymfeklier (Metastasen) in kleine bekken:
- Relatief grote kans op lokaal recidief bij ‘beperkte’ rectumcarcinoom
- Relatief grote kans op irradicale resectie bij lokaal uitgebreid rectumcarcinoom

Behandeling rectumcarcinoom o.b.v. cTN stadium:
MRI in work-up (Eerst MRI voordat de behandeling gestart wordt)

Question 15

Hoe gaat de behandeling van een rectumcarcinoom (Benoem de behandelingsstrategieën)?

Answer 15

1) Operatie zonder voorbehandeling
- Lokaal (TEM)
- Oncologische resectie

2) Operatie met voorbehandeling:
- Korte voorbehandeling: Radiotherapie 5x5 Gy (Doel voorkomen lokaal recidief)

• Lange voorbehandeling:
  Chemoradiotherapie 25x2.4 Gy + capecitabine -> Na 6 weken nieuwe MRI/CT -> Operatie 10-12 weken na laatste Radiotherapie
  (Doel: Voorkomen lokaal recidief en kleiner maken van de tumor waardoor grotere kans op radicale resectie)

Question 16

Wat is TEM?

Answer 16

Transanale Endoscopisch Microchirurgie

Bij een In-Situ carcinoom (cTis)/’gunstige’ T1

Question 17

Wat is TME?

Answer 17

Totale Mesorectale Excisie -> Rectumresectie inclusief mesorectale vet met locoregionale lymfeklieren

Wordt gedaan bij cT1-4

Question 18

Wat zijn de recidief percentages bij TME?

Answer 18

Geen TME chirurgie: Recidief 25-45%
Wel TME chirurgie: Recidief 4-9%

Question 19

Wat wordt er gedaan bij een rectumcarcinoom cT3N0, afstand MRF > 1mm?

Answer 19

TME zonder voorbehandeling

Question 20

Wat is MRF?

Answer 20

Mesorectale Fascie (Laagje buiten rectum)

Question 21

Wat wordt er gedaan bij een rectumcarcinoom cT3N1, afstand MRF > 1mm?

Answer 21

TME na 5x5 Gy radiotherapie

Question 22

Wat wordt er gedaan bij een rectumcarcinoom cT3 of cTxN2, afstand MRF < 1mm?

Answer 22

TME na chemoradiotherapie

Question 23

Wat zijn de voor- en nadelen van de Watch en Wait strategie bij rectumcarcinoom en wanneer kan dat gedaan worden?

Answer 23

Als er een complete pathologische respons is na TME en chemoradiotherapie bij cT3, afstand MRF < 1 mm rectumcarcinoom of cTxN2

Voordelen:
- Geen rectumresectie
- Geen stoma

Nadelen:
- Intensieve Follow-up: MRI/scopie
- 25% recidief <2 jaar -> Alsnog rectum resectie

Question 24

Hoe wordt cT4 rectumcarcinoom behandeld die is ingegroeid in MRF?

Answer 24

TME na chemoradiotherapie
- Eventueel Intra-Operatieve Radiotherapie (IORT)
- Multiviscerale resectie (Exenteratie)

Question 25

Welke verschillende operatie technieken zijn er bij rectumcarcinoom?

Answer 25

Low Anterior Resectie (LAR): Open/Laparoscopisch
- Mid-proximaal-distaal rectumcarcinoom

Abdominoperineale Resectie (APR): Open/Laparoscopisch
- Distaal rectumcarcinoom

Exenteratie:
- T4 of lokaal recidief rectumcarcinoom

Question 26

Wat wordt er gedaan bij een LAR?

Answer 26

1) Anastomose maken:
- 10-15% kans naadlek
- Vaak met (Tijdelijk) dubbelloops ileostoma
-> Voorkomt naadlek niet
-> Naadlek minder gecompliceerd

2) Eindstandig colostoma:
- Zeer distaal gelegen rectumcarcinoom: Hoge kans continentieklachten i.g.v. anastomose (60%)
- Preoperatief bestaande fecale incontinentie
- Ernstige co-morbiditeit (Minimaliseren operatierisico)

Question 27

Wat wordt er gedaan bij APR?

Answer 27

APR: LAR + Anus/Sfincter/Bekkenbodem
- Buikwond en perineale wond
- Altijd eindstandig colostoma

Question 28

Wat wordt er gedaan bij exenteratie?

Answer 28

Resectie van meerdere organen of compartimenten in het kleine bekken

Man heeft 2 compartimenten:
- Blaad/prostaat/vesikels en rectum

Vrouw heeft 3 compartimenten:
- Blaas, uterus/cervix/vagina en rectum

Volledige exenteratie als alle compartimenten worden weggehaald

Question 29

Wie zijn er betrokken bij exenteratie?

Answer 29

• Chirurg
• (Gyneacoloog)
• Uroloog
• Plastisch chirurg: Reconstructie vagina, perineaal defect

Question 30

Wat wordt er gedaan bij exenteratie van de blaas?

Answer 30

Er wordt een neoblaad gemaakt (Urine stoma):
- Kan worden gemaakt van stukje dunne darm: Ileumconduit, bricker
- Conconduit (Stukje dikke darm)

Question 31

Wat zijn de kenmerken van totaal exenteratie?

Answer 31

• Mediane operatieduur: 448 minuten
• Bloedverlies 6300 ml
• Ziekenhuis mortaliteit
  -> Algeheel 1%
  -> 70+ is >10%
• 67% complicaties

Question 32

Wat zijn de resultaten van de totaal exenteratie?

Answer 32

5-jaarsoverleving is 60%

Hoge morbiditeit, maar bij goede selectie van de patiënten relatief hoge survival

NB: Geen alternatieve curatieve behandeling