10.7 Behandeling gemetastaseerd Mammacarcinoom

Question 1

Wat zijn de klachten die veroorzaakt worden door metastasen?

Answer 1

• Moe, malaise -> Algemene metastasen
• Pijn -> Botmetastasen
• Dyspneu -> Longmetastasen
• Bloed, ontsteking -> Huidmetastasen
• Slechte eetlust, vol gevoel -> Lever metastasen
• Hoofdpijn, insult -> Hersenmetastasen

Question 2

Maakt het verschil hoe vroeg de metastasen wordt ontdekt?

Answer 2

Nee, levert niet op voor de behandelwinst

Question 3

Wat is oligometastatische ziekte?

Answer 3

Normaal bij detecteerbare afstandsmetastasen -> Geen curatie mogelijk

Een uitzondering is de oligometastatische ziekte:
- 3 metastasen in max. 2 verschillende plaatsen
- Onafhankelijk van locoregionaal recidief
NB: Heel zeldzame presentatie

Indien prognostisch gunstig:
- Poging tot in opzet curatieve behandeling -> Systemische therapie in combinatie met optimale lokale therapie

Question 4

Hoe vaak recidiveert een patiënt met mammacarcinoom?

Answer 4

20-25% van alle BrC recidiveert binnen 10 jaar
3500 patiënten in NL per jaar

Question 5

Wat is de overleving van gemetastaseerd BrC?

Answer 5

Gemiddelde overleving: 2.5-3 jaar na vaststellen M+ diagnose

5-jaars overleving:
- 2005-2009: 23%
10-jaars overleving:
- 2009: 10%

Question 6

Wat zijn de prognostische factoren op moment van diagnose M+ BrC?

Answer 6

Leeftijd:
- Gunstig: >70 jaar
- Ongunstig: <35 jaar

Histologie:
- Gunstig: Mucineus
- Ongunstig: Metaplastisch

Ziektevrije interval:
- Gunstig: >5 jaar
- Ongunstig: <2 jaar

Triple negatief BrC:
- Ongunstig: ER/PR/HER2 negatief

Oestrogeen receptor:
- Gunstig: Positief

Question 7

Wat is het doel van de behandeling van M+ mammacarcinoom?

Answer 7

Levensverlengend met kwaliteit van leven

Question 8

Wat zijn de behandelingsmogelijkheden bij M+ van BrC?

Answer 8

Systemische therapie:
- Chemotherapie: Alle patiënten in aanmerking
- Anti-hormonale therapie: Patiënten met HR+ tumoren
- Anti-HER2 therapie: Patiënten met HER2 tumoren
- Botversterkende medicatie: Alle patiënten met botmetastasen

Lokale therapie:
- Radiotherapie: Alle patiënten
- Chirurgie: Alle patiënten

Question 9

Wat is de volgorde van palliatieve systemische behandeling van M+ bij BrC?

Answer 9

• Antihormonale therapie indien HER2 positief
• Chemotherapie en indien HER2 positief ook anti-HER2 therapie
• Botversterkende medicatie bij botmetastasen

Question 10

Waarom bij voorkeur eerst anti-hormonale therapie bij M+ BrC?

Answer 10

• Even effectief als chemotherapie (Mits ER+)
• Indien effectief vaak langer effect dan chemotherapie
• Minder bijwerkingen
• Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen

Uitzondering: Visceral crisis

Question 11

Waarom bij voorkeur systemische behandeling boven de lokale therapie M+ BrC?

Answer 11

• Op afstand gemetastaseerde ziekte: Via bloed- en of lymfebanen gedissemineerd
• Zelden oligometastatisch
• Zelden alleen lokaal progressie

Uitzondering: Solitaire of oligometastatische ziekte

Question 12

Wanneer is een anti-hormonale behandeling (HTx) effectief?

Answer 12

• Alleen bij hormoongevoelig BrC

Definitie hormoongevoelig BrC:
- EU: Meer dan 10% ER of PR positieve cellen
- US: Meer dan 1% ER of PR positieve cellen

Hoe hoger % ER/PR in de tumor, hoe meer kans op effectiviteit van HTx

Question 13

Wat doet oestrogeen en waar wordt het gemaakt?

Answer 13

Ze worden premenopauzaal aangemaakt door de eierstokken
Postmenopauzaal door de bijnieren met behulp van enzym aromatase

Oestrogenen zorgen voor de borstklierontwikkeling

Question 14

Hoe worden oestrogenen geblokkeerd?

Answer 14

• Tamoxifen
• Aromataseremmers
• Ovariectomie
• LHRH agonist

Question 15

Hoe werkt tamoxifen?

Answer 15

Oestrogeenreceptor zit op mammacarcinoomcellen en bij binding van oestrogeen zorgt het voor proliferatie

Tamoxifen lijkt op oestrogeen en gaat op de ER zitten en blokkeert deze voor oestrogeen -> Geen deling -> Apoptose

Question 16

Hoe kan Therapeutic Drug Monitoring worden gedaan?

Answer 16

Door te kijken naar endoxifen spiegels
Dit is de actieve metaboliet van tamoxifen

Question 17

Hoe werkt de aromatase remmer?

Answer 17

Kan alleen worden gegeven als een vrouw postmenopauzaal is
Als ze premenopauzaal gegeven worden moeten de eierstokken verwijderd worden, anders werkt het niet

Aromatase remmer remt aromatase wat androgeen omzet tot oestrogeen

Question 18

Hoe werkt de LHRG agonist?

Answer 18

LHRH is ook wel GnRH. Bindt aan de receptoren op het oppervlak van de hypofysecellen waarna het complex de cel in migreert. Het zet de productie van LH en FSH aan

Als GnRH loslaat kan de receptor terug naar het oppervlak. Een GnRH agonist houdt de koppeling langer aan waardoor de receptoren op het oppervlak afnemen en de cel minder gestimuleerd kan worden door normaal GnRH en verminderde LH en FSH productie.

Question 19

Wat is het effect van anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd hormoonreceptor + BrC?

Answer 19

• 1e lijn anti-hormonale therapie -> Responskans 50-80% en responsduur is meestal 14 maanden
• 2e lijn: 25-40% en duurt 8 maanden
• 3e lijn: 10-20% en duurt 6 maanden
• 4e lijn: Duurt 2-4 maanden

Question 20

Wat zijn de mechanismen van resistente anti-hormonale therapie?

Answer 20

Enkele voorbeelden van resistentie (Ontwikkeling)
Farmacologisch (Medicament bereikt kankercel niet):
- Verminderde compliance
- Co-medicatie (SSRI’s bij tamoxifen)
- Voor metabolisme voor bijvoorbeeld Tamoxifen

Verandering van tumorcellen:
- Up-regulatie van alternatieve pathway
- Verlies van ER/PR receptor expressie (tot 30%)

Question 21

Wat zijn de algemene bijwerkingen van anti-hormonale therapie van BrC?

Answer 21

Climacteriele klachten

Question 22

Wat zijn de bijwerkingen van selectieve oestrogeen receptor modulatoren bij anti-hormonale therapie van BrC?

Answer 22

• Veneuze trombose
• Uterusproliferatie

Question 23

Wat zijn de bijwerkingen van aromataseremmers bij anti-hormonale therapie van BrC?

Answer 23

• Gewrichtsklachten
• Haaruitval
• Botontkalking

Question 24

Wat zijn de bijwerkingen van progestativa bij anti-hormonale therapie van BrC?

Answer 24

• Gewichtstoename
• Oedeem
• Trombose
• Acne
• Hoofdpijn

Question 25

Wat zijn de bijwerkingen van GnRH-agonist bij anti-hormonale therapie van BrC?

Answer 25

Climacteriele klachten

Question 26

Wat is de werking van chemotherapie?

Answer 26

Chemotherapie geeft DNA schade.
In een gezonde cel geeft dit toxiciteit en bijwerkingen, maar de gezonde cel zal overleven

In een kankercel zorgt de schade er of voor dat deze doodgaat of hij overleeft het ook

Question 27

Wat is het effect van chemotherapie bij M+ BrC?

Answer 27

1e lijn anti-hormonale therapie: Responskans 50-80% en responsduur is 8 maanden
2e lijn: 25-40% en duurt 4 maanden
3e lijn: 10-20% en duurt 2-3 maanden

Question 28

Wat zijn de bijwerkingen van chemotherapie (10)?

Answer 28

• Misselijkheid, braken
• Haaruitval
• Beenmergremming
• Slijmvliestoxiciteit
• Menstruatiestoornissen
• Vermoeidheid
• Zenuwbaantoxiciteit
• Huid- en nageltoxiciteit
• Pompfunctiestoornis van het hart
• Vochtretentie

Question 29

Wat kan er gedaan worden aan bepaalde bijwerkingen van chemotherapie?

Answer 29

• Misselijkheid, braken: Anti-emetica
• Haaruitval: Cold cap (Alleen bij M+)
• Beenmergremming: Groeifactoren
• Menstruatiestoornissen: GnRH agonist
• Vermoeidheid: Lichamelijke activiteit

Question 30

Hoe kunnen de bijwerkingen van chemotherapie worden beperkt?

Answer 30

Door systemische behandelopties zoals gerichte therapie Trastuzumab en PARP remmers. Geven alleen schade bij maligne cellen

Question 31

Wat wordt er gedaan bij HER2 positieve BrC?

Answer 31

HER2 receptor blokkeren met bijvoorbeeld Trastuzumab en Lapatinib

Question 32

Wat is ondersteunende therapie?

Answer 32

Bisfosfonaten doorbreken de vicieuze cirkel van tumorgroei en beschermen het bot

Dit kan ook bereikt worden door Denosumab: Antistof tegen RANK-ligand (Voorkomt botafbraak)