11.3 behandeling gelokaliseerd colorectaal carcinoom

Question 1

wat zijn kenmerken van colorectaal carcinoom?

Answer 1

15000 in NL
90% >50 jaar
23-30% rectumcarcinoom
overlijden 5000/jaar
ca 50% stadium I/II

Question 2

wat is 5 jaarsoverleving colorectaalcarcinoom?

Answer 2

I (T1,2, N0, M0): 80-90%
II (T3, 4, N0, M0 ): 70-80%
III (Tx, N1, M0): 60-70%
IV (Tx, Nx, M1): 5%

Question 3

wat zijn symptomen colorectaal carcinoom?

Answer 3

bloedverlies per anum
wisselende defaecatie: obstipatie- diarrhee
buikpijn
loze aandrang
vermoeidheid: ijzergebreks anemie
onverklaarde gewichtsdaling

DD colorectaalcarcinoom–> colonoscopie

geen symptomen
colonoscopie in kader van bevolkingsonderzoek (55-75)

Question 4

wat is dianostiek colorectaal carcinoom?

Answer 4

stap 1: stellen van diagnose
- colonoscopie (volledige colonoscopie tm coecum, biopten)
- niet geindiceerd bij diagnostiek, wel bij follow up

stap 2: stageringsonderzoek
- disseminatieonderzoek (CT-thorax/ abdomen, MRI bekken bij rectumcarcinoom)

Question 5

wat bepaalt het tumorstadium?

Answer 5

behandelplan
- curatief/ palliatief
bij metastasen op afstand geen curatie, tenzij beperkt
- type behandeling

Question 6

hoe behandel je colorectaal carcinoom?

Answer 6

verschilt bij coloncarcinoom en rectumcarcinoom

Question 7

hoe behandel je coloncarcinoom?

Answer 7

stadium I*, II, III: primair een operatie

*bij een kleine T1 tumor (pT1N0M0) voltstaat lokale resectie (poliepectomie)

bij stadium III en ongunstige stadium II: adjuvante chemo

Question 8

wat doe je bij oncologische operatie darm (behandeling coloncarcinoom)

Answer 8

hemicolectomie rechts
colon transversum resectie
hemicolectomie links
sigmoidresectie

doel: resectie tumor met drainerende klieren= oncologische resectie

Question 9

waarom resectie tumor met drainerende lymfklieren bij coloncarcinoom?

Answer 9

(micro)metastasen
- voorkomen lymfklierrecidief
- stagering pN stadium

bij stadium 3 (pTxN1M0) indicatie adjuvante chemotherapie. overlevingswinst!

Question 10

hoe gaat een colonresectie?

Answer 10

open of laparoscopisch
geen verschil oncologisch

Question 11

wat zijn voordelen laparoscopie?

Answer 11

sneller herstel
cosmetiek

Question 12

kenmerken colectomie?

Answer 12

1-3 uur
bloedverlies: 200 cc
opname duur ongecompliceerd 3-5d

Question 13

wat zijn complicaties colectomie?

Answer 13

naadlekkage 5-10%
wondinfectie 20%
platzbauch 1.5%
langdurige paralytische ileur/ gastoparese: 10-20%

Question 14

waarom behandel je rectumcarcinoom anders dan coloncarcinoom?

Answer 14

minder/ geen ruimte voor ruime resectiemarge

lymfklier (metastasen) in kleine bekken
- relatief grote kans op locaal recidief bij ‘beperkte’ rectumcarcinoom
- relatief grote kans op irradicale resectie bij lokaal uitgebruid rectumcarcinoom

behandeling rectumcarcinoom obv cTN stadium: MRI in workup (je doet een MRI voordat je behandeling start )

Question 15

hoe gaat behandeling rectumcarcinoom? benoem behandelingsstategien

Answer 15

1. operatie zonder voorbehandeling
   - lokaal (TEM)
   - oncologische resectie
2. operatie met voorbehandeling
   - korte voorbehandeling: radiotherapie 5x5 Gy (doel: voorkomen lokaal recidief)

• lange voorbehandeling: chemoradiotherapie 25x2.4 Gy +capecitabine –> na 6 weken nieuwe MRI/CT–> operatie 10-12 wk na laatste RT
  (doel: voorkomen lokaal recidief en kleiner maken van de tumor waardoor grotere kans op radicale resectie)

Question 16

wat is TEM?

Answer 16

transanale endoscopisch microchirurgie

bij een in situ carcinoom (cTis)/ ‘gunstige’ T1

Question 17

wat is TME?

Answer 17

totale mesorectale excisie = rectumresectie inclusief mesorectale vet met locoregionale lymfklieren

doe je bij cT1-4

Question 18

wat zijn recidief percentages bij TME?

Answer 18

geen TME chirurgie: recidief 25-45%
TME chirurgie: recidief 4-9%

Question 19

wat doe je bij een rectumcarcinoom cT3N0, afstand MRF > 1mm?

Answer 19

TME zonder voorbehandeling

Question 20

wat is MRF?

Answer 20

mesorectale fascie (laagje buiten rectum)

Question 21

wat doe je bij cT3N1, afstand MRF > 1 mm rectumcarcinoom?

Answer 21

TME na 5x5 Gy radiotherapie

Question 22

wat doe je bij cT3, afstand MRF < 1 mm rectumcarcinoom? of cTxN2

Answer 22

TME na chemoradiotherapie

Question 23

wat zijn voor en nadelen van de watch en wait strategie bij rectumcarcinoom en wanneer kan je dat doen?

Answer 23

als er een complete pathologische respons is na TME en chemoradiotherapue bij

Question 24

wat zijn voor en nadelen van de watch en wait strategie bij rectumcarcinoom en wanneer kan je dat doen?

Answer 24

als er een complete pathologische respons is na TME en chemoradiotherapue bij cT3, afstand MRF < 1 mm rectumcarcinoom of cTxN2

voordelen:
- geen rectumresectie
- geen stoma

nadelen:
- intensieve follow up: MRI/ scopie
- 25% recidief < 2 jaar–> alsnog rectum resectie

Question 25

hoe behandel je cT4 rectumcarcinoom die is ingegroeid in MRF?

Answer 25

TME na chemoRT - eventueel intra operatieve radiotherapie (IORT) - multiviscerale resectie (exenteratie)

Question 26

welke verscillende operatie technieken bij rectumcarcinoom?

Answer 26

low anterior resectie (LAR): open/ laparoscopisch - mid-proximaal-distaal rectumcarcinoom abdominoperineale resectie (APR): open/ laparoscopisch - distaal rectumcarcinoom exenteratie - T4 of lokaal recidief rectumcarcinoom

Question 27

wat doe je bij een LAR?

Answer 27

1. anastomose maken - 10-15% kans naadlek - vaak met (tijdelijk) dubbelloops ileostoma ---> voorkomt naadlek niet ----> naadlek minder gecompliceerd 2. eindstandig colostoma - zeer distaal gelegen rectumcarcinoom: hoge kans continentieklachten igv anastomose (60%) - preoperatief bestaande fecale incontinentie - ernstige comorbiditeit (minimaliseren operatierisico)

Question 28

wat doe je bij APR?

Answer 28

APR: LAR + anus/ sfincter/ bekkenbodem - buikwond en perineale wond - altijd eindstandig colostoma

Question 29

wat doe je bij exenteratie?

Answer 29

resectie van meerdere organen of compartimenten in het kleine bekken man heeft 2 compartimenten: blaas/prostaat/ vesikels en rectum vrouw heeft 3 compartimenten: blaas, uterus/cervix/vagina, rectum volledige exenteratie als je alle compartimenten weghaalt

Question 30

wie zijn er betrokken bij exenteratie?

Answer 30

chirurg (gyneacoloog) uroloog plastisch chirurg - reconstructie vagina - perineaal defect

Question 31

wat doe je als je bij exenteratie blaas weghaalt?

Answer 31

je maakt een neoblaas (urine stoma) - kan je maken van stukje dunne darm: ileumconduit, bricker - conconduit (stukje dikke darm)

Question 32

wat zijn kenmerken totaal exenteratie?

Answer 32

mediane operatieduur: 448 minuten bloedverlies 6300 ml ziekenhuismortaliteit - algeheel: 1% - 70+: >10% 67% complicaties

Question 33

wat zijn resultaten van de totaal exenteratie?

Answer 33

5 jaars overleving 60% hoge morbiditeit maar bij goede selectie van patienten relatief hoge survival NB: geen alternatieve curatieve behandeling