Vias Biliares Flashcards
Ducto coledoco é formado por:
Vesicula é vascularizada pela arteria
Valvulas de ____ ficam no ____e permitem entrada da bile na vesicul e evita saida de calculos
Ductos que drenam bile do figado diretamente para a vesicula:
Outro nome do infundibulo vesicular:
Acumulo de colesterol na vesicula:
Sinal do rosario pode ser encontrada em:
Adenomiomatose:
Ducto coledoco é formado por: ducto hepatico comum (formado por ducto hepatico D e E) + ducto cistico
Vesicula é vascularizada pela arteria hepatica direita 80% (ramo da srt hepat propria, que eh ramo da art hep comum, ramo do tronco celico);
Encontrada no interior do triangulo de Calot (atras do linfonodo de Calot/Mascagni, ajudando na VLP achar art cistica).
A art hepat direita irriga parte media do coledoco, a pancreatoduodenal superior posterior e a gastroduodenal irrigam parte retroduodrnal do ducto coledoco.
Veias dos ductos hepaticos e parte proximal do coledoco drenagem direto pro figado, pancreatoduodenal superior posterior para veia porta
Valvulas de Heister ficam no ducto cistico e permitem entrada da bile na vesicul e evita saida de calculos
Outro nome do infundibulo vesicular: bolsa de Hartmmann
Acumulo de colesterol na vesicula: vesicula em morango (colesterolose), cx em sintomaticos
Sinal do rosario pode ser encontrada em: colangite esclerosante 1• ou na adenomiomatose de vesicula biliar
Adenomiomatose: bandas fibroticas pro interior da VB, podendo formar polipos, x nos sintomaticos.
Obs: bile tem funcao de eliminar excesso de colesterol, absorver vitaminas lipossoluveis (nao absorve as hidrossoluveis), digestao e absorcao de gorduras/lipideos, excrecao de toxinas e metabolitos celulares
Triangulo de Calot:
Conteudo (interior)
Limites
Medial
Inferior
Superior
Triangulo de Calot:
Conteudo (interior): art cistica
Limites
Medial: ducto hepatico comum
Inferior: ducto cistico
Superior: borda inferior do figado
Calculos Biliares
Amarelo Pigmentado? Local + comum: Composiçao: FR:
Preto Pigmentado? Local + comum: Composiçao: FR:
Marrom Pigmentado? Local + comum: Composiçao: FR:
Calculos Biliares
Amarelo (75%)
Pigmentado? Nao
Local + comum: vesicula
Composiçao: colesterol (radiotransparente)
FR: mulher, obesa, idosa, HF, progesterona e estrogenioterapia, gravidez, hipotireoidismo, emagrecimento rapido, clofibrato, doenças ileais (ileo reabsorve sais biliares), NPT, ceftriaxone, octreotide, cecotonazol, eritromicina, clofibrato, clorpormazina
Preto
Pigmentado? Sim
Local + comum: vesicula
Composiçao: bilirrubinato de calcio (radiopaco)
FR: hemolise cronica (talassemia, anemia falciforme, etc), Cirrose, doenca ile, npt
Marrom
Pigmentado? Sim
Local + comum: coledoco/biliar
Composiçao: bilirrubinato de calcio (radiopaco)
FR: obstrucao (neoplasia, colangite esclerosante, cistos), infecçao (90% dos casos estao presentes, princip E coli, ascaris, etc)
Colelitiase sintomatica
Clinica
Diagnostico
1• exame
Padrao ouro
Tto, assintomatico n precisa operar, exceto se:
Ind absoluta:
Ind relativa:
Sintomaticos:
Tto farmacologico:
Visao critica de Strasberg (critical view) deve-se fazer:
Se nao conseguir:
Fazer CCT aberta se:
Complicacoes:
Pos op imediato:
Pos op tardio (<2 anos):
Colelitiase sintomatica
Presente entre 11-36% da populacao
+ mulheres entre 15-40 anos (+ multiparas, gestantes, em uso de Aco, obesas)
Clinica: dor HD <6hs, continua, + apos refeicoes e mais nada
Pacientes assintomaticos desenvolvem sintomas: 10% (5 anos), 15% em 10a, 25% em 15a, 30% em 20a
Obs: alimentos ricos em colesterol/niveis elevados de colesterol nao sao FR. Obesidade é
Fatores protetores: fibras, ativi fisica, cafeina, nozes, aas, aines, magnesio, proteinas vegetais, dieta pobre em gorduras, vit C
Diagnostico
1• exame: US (imagem hipereco com sombra acustica posterior; polipo nao tem sombra) S e E >95%
Padrao ouro: CPRE
Tto, assintomatico n precisa operar, exceto se:
Ind absoluta: vesicula em porcelana, associaçao com polipo (>1cm; >60 anos; crescimento; associado a calculo)
Ind relativa: calculo >3cm, anemia falciforme ou hemolitica (calcula preto), cx bariatrica ou transplante renal, gastrec por neoplasia gastrica, <30 anos, mulheres jovens que desejam gestar, anomalia (vesicula duplicada), NPT, DM
Sintomaticos: operar; exceto se alto risco cx
Tto farmacologico: acido ursodesoxicolico (apenas de colesterol, <1cm, baixa densidade, vesicula funcionante com cisto permeavel, melhor se <6mm)
Visao critica de Strasberh (critical view) deve-se fazer: ve trigono de Calott livre/limpo/dissecado, parte inferior da VB separada do figado, identificacao de apenas 2 estruturas entrando/saindo da VB - se n consegui opçao eh tecnica de Torek (deixar pedaço do infundibulo da VB no cistico e oque sobrou cauteriza)
Fazer CCT aberta se: cancer de VB, reserva cardiopulmonar ruim, cirrose com has portal, gravidez 3• tri, procedimentos combinados (bariatrica, etc)
Mesmo em cirrose A e B e gestantes 3 tri via de escolha é VLP - devendo-se considerar cx aberta (Rotinas)
Complicacoes:
Pos op imediato: lesao iatrog via biliar - coleperitoneo (dor HD, febre, ictericia - diag TC/US mostrando bilioma) ou obstrucao
Pos op tardio (<2 anos): calculo residual - fazer CPRE com papilotomia endoscopica; > 2 anos eh coledocolitiase
Dor abdominal HD >6hs + febre + Murphy =
Murphy + em ___%
Ictericia?
Diagnostico por:
Padrao-ouro:
Tratamento:___em ate____hs
Complicaçao + comum da colecistite aguda
Dor abdominal HD >6hs + febre + Murphy = colecistite agusa
25% dos pacientes com colelitiase desenvolverao colecistite em algum momento da vida. Bile é esteril mas infecçao eh achado comum (50%)
Murphy + em 50%
Sinal de Boas (escapula D), Kher (dor no ombro)
Ictericia? Nao, bilirrubinas normais
Diagnostico por: US (parede espessada >=5mm, calculo impactado no colo, Murphy ecografico, colecao pericolecistica
US tem S e E de 95%, tomo é inferior
Cintilo é padrao-ouro: + acurado e sensivel
Tratamento: CCT VLP em ate 72 hs +
Suporte + ATB
Tokyo Guideline: operar colecistite via VLP independente de quanto tempo (mesmo apos 72hs, nao precisa ‘esfriar processo’)
Colecistostomia percutanea se: alto risco cirurgico (instabilidade hemod, nao tolera pneumoperitoneo, comorbidades cardioresp, coagulopatia refrataria), seguida de cct em 6sem eletiva
Complicaçao + comum da colecistite aguda: gangrena 20% ! Apos perfuracao (2-10%)
Empiema: cx de urgencia
Complicacoes colecistite:
Empiema, conduta:
Gangrena + perfuraçao
+ comum no ____da vesicula (- vascularizada)
+ comum perfuraçao:
Se fistula + comum com:
Colecistite enfisemarosa:
+ em H/M, idoso, diabeticos, possivel isquemia e instalacao subita. Agente:
Dx:
Tto:
Complicacoes colecistite:
Empiema, conduta: cct de emergencia
Gangrena + perfuraçao
+ comum no fundo da vesicula (- vascularizada)
+ comum perfuraçao: bloqueada, se livre cx de urgencia
Se fistula + comum com: duodeno
Colecistite enfisemarosa:
+ em H/M, idoso, diabeticos, possivel isquemia e instalacao subita. Agente: Clostridium Welchii
Dx: pneumobilia e na parede da VB (chmpagne sign no fundo da VB), visualizado no R-x/TC
Tto: cct emergencial
Coledocolitiase
Maioria causa 1• ou 2•?
Clinica:
Vesicula palpavel ou nao palpavel?
Diagnostico: aumento bilirrubina, transaminases e FA, e exame de imagem:
Inicial:
Confirmatorio:____(de escolha),_____(padrao-ouro)
-Em toda colelitiase, avaliar risco de coledocolitiase com US, Hepatograma e Bilirrubina:
-Muito baixo risco: achados tudo normal. Conduta:
-Baixo risco: coledoco ____mm, bil entre____, alteraçao de_____. Conduta
-Alto risco: achados clinicos_____, bilir>___, US com ____,_____. Conduta
Coledocolitiase
Maioria causa 2• (90% - calculos vindos da VB/ 1• sao calculos pigmentado/marrom formados no coledoco)
Clinica: ictericia flutuante/intermitente, coluria, acolia
Vesicula palpavel ou nao palpavel? NAO
Diagnostico: aumento bilirrubina, transaminases e FA, e exame de imagem:
Inicial: US
Confirmatorio: colangioRNM (de escolha), CPRE (padrao-ouro)
-Em toda colelitiase, avaliar risco de coledocolitiase com US, Hepatograma e Bilirrubina:
-Muito baixo risco: achados tudo normal. Conduta: CCT
-Baixo risco: coledoco <5mm. Conduta: CCT e pode fazer colangio trans-op
-Risco intermed: coledoco>6mm, bil entre 1,8-4, alteraçao de FA e transaminases. Conduta: colangioRNM pre-op (pode trans)
-Alto risco: ictericia flutuante, sinais de colangite, etc, bilir>4, US com calculo no coledoco, multiplos calculos na VB. Conduta: CPRE (antes da CCT)
Tratamento Coledocolitiase:
CPRE (papilotomia endoscopica/esfincterotomia transpapilar), indicaçoes:
Quando realiza CPRE indicado realizar CCT em ate ____hs para evitar recidiva
Exploraçao cirurgica, indicaçoes:
- Transcistica:
- Coledocotomia se:
Derivaçao biliodigestiva se:
Com duodendo/jejuno?
ATB?
Tratamento Coledocolitiase:
CPRE (papilotomia endoscopica/esfincterotomia transpapilar), indicaçoes: de descoberto no pre-op (princ se colangite e na coledocolitiase em ja colecistectomizados). Obs: >70 anos pode só fazer CPRE e n fazer CCT (15% chance de serem sintomaticos pelo resto da vida)
Quando realiza CPRE indicado realizar CCT em ate 72hs para evitar recidiva
Exploraçao cirurgica, indicaçoes: descoberta no trans-op (fazer colangio) ou falha na terapia endoscopica
- Transcistica: menos invasivo que pelo ducto biliar comum. Maior chance se <6mm calculo, <6 calculos e estar entre cisto e VBP distal. Pode usar glucagon ou solucao salina para relaxar esfincter
- Coledocotomia se: coledoco >15mm, calculo unico ou multiplos >10mm e nos insucessos da remocao transcistica do coledoco. Deixar dreno de Kehr e remover em 14-21 dias.
Derivaçao biliodigestiva se: Refratario, coledoco dilatado >2cm, calculos intra-hepaticos, estenose do esfincter de oddi, coledocolitiase primaria, diverticulo duodenal.
Se faz coledoco-jejunoanastomose (se coledoco-duodenoanaatomose/cx de Madden há risco de sd do sifao/sump syndrome, sendo reserva para pacientes com idade avançada/graves pelo risco de colangite por refluxo duodendo para via biliar - tto da sump syndrome é esfincterotomia endoscopica (se refratario hepaticojejuno em Y de Roux)
ATB se obstrucao biliar + colangite; nao precisou profilaxia
Colangite aguda
Principais agentes:
Colangite piogenica: agentes, por calculos ___, associado a
Principal causa:
Nao grave/nao supurativa: triade de Charcot:
Conduta
Grave/toxica/supurativa: pentade de Reynolds:
Conduta:
Diagnostico:
Tratamento:____
Se obstruçao baixal/distal
Se obstruçao alta:
Na grave/sepse/Reynolds:
Colangite aguda
Principais agentes: E coli (principal), Klebsiella, Pseudomonas (manipulacao previa das vias biliares), clostridium, etc
Colangite piogenica: vesicula soh é compometida em 20% dos casos, E coli é o principal, por calculos intra-hepaticos, associado a Ascaris. Diag US/TC/rnm. Conduta cirurgica.
Principal causa: coledocolitiase (>60%)
Nao grave/nao supurativa: triade de Charcot: febre com calafrios + ictericia + dor em HD (ocorre em 60% dos casos, sendo febre sintoma + comum 90%)
Conduta: drenagem eletiva
Grave/toxica/supurativa: pentade de Reynolds: Charcot + hipotensao + confusao/queda do sensorio e letargia
Conduta: drenagem imediata
Diagnostico: clinico! US, colangio (cpre ou ctp) ajudam a definir tto (nao fazer na faze aguda ate que esteja em controle)
Tratamento: ATB (ampi + genta ou Ceftriaxone +- Metro) + drenagem da via biliar
Se obstruçao baixal/distal: CPRE
Se obstruçao alta: drenagem transhepatica percutanea (CTP). Se nao funcionar > coledocotomia
Na grave/sepse/Reynolds: colecistostomia (indicado na sepse biliar, inflamacao/adesao severa ou comorbidade severa do paciente)
Sindrome de Mirizzi
Ocorre em % das colelitiases:
Compressao extrinseca do ducto____ por calculo no___\
Clinica:
Aumenta risco de Ca de Vesicula?
Classificaçao de Csendes
I
II, III, IV:
Tratamento
I
II, III, IV:
Sindrome de Mirizzi
Ocorre em % das colelitiases: 0,3-3%
Compressao extrinseca do ducto hepatico comum por calculo no infundibulo (ou ducto cistico)
Clinica: colecistite cronica (dor, pode febre febre/colangite recorrente) + ictericia
Aumenta risco de Ca de Vesicula? Sim
Classificaçao de Csendes
I: sem fistula biliar
II, III, IV: com fistula biliar pegando 1/3, 2/3 e toda circunferencja do ducto, respectivamente
V fistula intestinal
Tratamento
I: CCT (pode parcial/Torek) e retirar calculo
II: suturar fistula + dreno de Kher (opcao: coledocoplastia)
III: coledocoplastia (opcao biliodig)
IV: biliodigestiva (hepaticojejuno em Y de Roux)
Evitar dissecçao do triangulo de Calot (risco de lesar via biliar).
Colecistite Aguda Alitiasica:
Causa: lama biliar (estase)
Em criancas %
FR/pensar em:
Clinica:
Diag:
Conduta:
Colecistite Aguda Alitiasica:
Causa: lama biliar (estase) e por isquemia da vesicula biliar
Em criancas 50% sao alitiasicas
FR/pensar em: pcntes em UTI, grande queimado, idosos, politrauma, NPT, pos-op de grande porte, octreotide, gravidez, vent mecanica, DM, AIDS (por CMV), neoplasia
Clinica: ~colecistite, febre + leucocitose em paciente grave
Maior risco de perfuracao e gangrena da VB
Diag: US, Cintilografia com HIDA (de escolha)/se duvida
Conduta: CCT emergencial + ATB; se grave: Colecistostomia transhepatica percutanea (guiada por US) + ATB
Calculos Intra-Hepaticos
Maioria lado D/E?
Maioria colesterol/preto/marrom?
Relacionado a/FR:
Clinica:
Diag:
Tratamento
- Calculos peq com via biliar pouco dilatada:
- Dilatacao da via biliar intra e extra hepat:
- Calculos bilaterais, com algum dos lobos com atrofia e lesao irreversivel do parenquima hep ou calculos irremoviveis ou abscessos hep:
- Opcao tto clinico:
Calculos Intra-Hepaticos
Maioria lado ESQUERDO Maioria PIGMENTADO (marrom)
Relacionado a/FR: infecçao (E coli), estenoses, caroli, colangite esclerosante, LOAC (colelitiase associada a baixa concentracao de fosfolipideos)
Clinica: De colangite
Diag: ColangioRNM (de escolha), TC c/c
Tratamento
- Calculos peq com via biliar pouco dilatada: papiloesfincteroplastis
- Dilatacao da via biliar intra e extra hepat: abertura ducto hep comum + biliodigestiva
- Calculos bilaterais, com algum dos lobos com atrofia e lesao irreversivel do parenquima hep ou calculos irremoviveis ou abscessos hep: ressecçao hepatica + biliodigestiva
- Opcao tto clinico: acido ursodesoxicolico + sinvastatina pode ser usado
Carcinoma de Vesicula Biliar:
+H/M, idade
FR:
Qual principal fator ?
Fatores protetores:
Subtipo principal:
Acomete + que regiao da VB?
Associado ao gene:
Diagnostico:
PAAF fazer ?
Carcinoma de Vesicula Biliar:
Mulheres idosas, sendo neo de via biliar + comum (5% de todos do TGI)
FR: colelitiase (princ se >3cm), vesicula em porcelana, polipos adenomatosos >1cm, obesidade, infecçao Salmonela, cisto de coledoco, colangite esclerosante 1•, Mirizzi, mulher idosa, medicamentos (ACO, isoniazida, metildopa), RCU, fistula colecistoenterica, juncao pancreatobiliar anomola, colecistire xantulogranulomatosa
Qual principal fator ? Tamanho do calculo (principalmente >3cm)
Fatores protetores: AAS, fibras, vit C, cafeina, noxes, estatinas
Subtipo principal: AdenoCa (90%), ha producao de mucina em cel em anel de sinete
Acomete + que regiao da VB? Fundica
Associado ao gene: K-ras
Diagnostico: US, RNM/TC c/c + analise histopatologica das peças.
Marcadores: CA 19-9 e CEA
PAAF fazer ? nao (disseminacao)
Tratamento Ca Vesicula Biliar:
Até T1b (muscular) é inicial/curativo
Tis ou T1a (ate lamina propria):
>T1b (invade musc):
> =T2 (invade tecido conectivo perimuscular, sem serosa ou figado):
T3:
T4:
Cirurgia alargada: opçao em ___, obrigatorio em ___, inutil em ____
Quimio neo/adjuvante se T>=
E a via laparoscopica?
E os portais?
Tratamento Ca Vesicula Biliar:
Até T1b (muscular) é inicial/curativo
Tis ou T1a (ate lamina propria): CCT simples/aberta. Apenas reextadiar com TC/RNM para avaliar possibilidade de extensao da doença.
> T1b (invade muscular = reoparar!), T2a (invade serosa sem perfurar) T2b (sem penetrar no figado): CCT ampliada/extendida/radical abrrta (CCt + hepatec em cunha/Fain local margem de 2-3cm + linfadenec do lig hepatoduodenal (melhora sobrevida a partir de T1b)
> =T3 (perfura serosa e/ou invasao do figado + + 1 orgao adjacente): CCT + hepatec seg IVb (nao IVa!) e V +- hepatec central (ressecar IV-VIII)
Pode ressecçao em bloco de estruturas acometidas (duodeno, pancreas, estomago, colon, etc) desde que possa manter margens livres.
T4 (pega vascular, Mtx distancja ou implantes peritoneais com ascite): quimio paliativa (nao operar)
E a via laparoscopica? Memos resultados mas apenas em ate T1a
E os portais? Nao mostraram resultados, por isso nao precisa ressecar (n muda sobrevida), se comprometidos ja é doença disseminada (prog nao vai alterar por ressecar os portais)
Incapacidade de esvaziamento da vesicula biliar (lentificado), é:
Diagnostico com:
Tratamento
Discinesia biliar
Diag com Cintilo com HIDA (acido iminodiacetico) ou apos refeiçao, com fraçao de ejeçao <33% em 20 minutos eh anormal apos administracao de colecistoquinina
Tto: se sintomaticos com CCT
Refratarios CPRE
